Dr E. Eyssartier

Chirurgie et simulation

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Pourquoi enseigner la chirurgie

par simulation ?

Historiquement enseignement de la chirurgie :

enseignement facultaire

formation pratique hospitalière par compagnonnage (bloc opératoire, lit du patient)

Actuellement diminution de la rentabilité de la formation pratique :

Hétérogénéité des stages1

Défaut d’encadrement 2, par augmentation du nombre d’internes

Réduction du temps d’apprentissage :

• repos compensateur3

• Nombreux DU et DIU

1. Daelmans HE, Hoogenboom RJ, Donker AJ, et al. Effectiveness of clinical rotations as a learning environment for achieving competences. Med Teach

2004;26:305—12.

2. Remmen R, Denekens J, Scherpbier A, et al. An evaluation study of the didactic quality of clerkships. Med Educ 2000;34:460—4.

3. Kort KC, Pavone LA, Jensen E, et al. Resident perceptions of the impact of work-hour restrictions on health care delivery and surgical education: times for

transformational change. Surgery 2004;136:861—71.

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Pourquoi enseigner la chirurgie

par simulation ?

Modèle anglo saxon : American College of Surgery Programme Fundamentals of Laparoscopic Surgery5 :

validation recommandée pour obtenir une certification en chirurgie digestive6

Probable évolution identique en France dans quelques années

Programme d’accréditation des centres de simulation

Raisons économiques : Bloc opératoire doit être rentable

Diminution du temps des interventions incompatible avec formation des internes.

Ethique : …« Jamais la première fois sur le patient »…

5. SAGES. Fundamental of Laparoscopic Surgery (FLS) program. Available from: http://www.flsprogram.org. Accessed 2008.

6. Okrainec A, Soper NJ, Swanstrom LL, et al. Trends and results of the first 5 years of Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) certification testing. Surg Endosc 2011;25:1192—8 [In press].

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Particulièrement vrai : Pour la laparoscopie, la vidéoscopie :

• 3D – 2D

• Axe des instruments

• Espace de travail (surtout en pédiatrie…)

• Ergonomie

gestuelle NON naturelle, nécessite des automatismes non physiologiques…

Pour la chirurgie pédiatrique :• Chirurgie généraliste

• Pathologies rares (fréquences : 1/2000 à 1/5000).

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Pourquoi enseigner la chirurgie

par la simulation ?

Efficacité de l’apprentissage par simulation démontrée : Chipman J (J. Am. Coll. Surg. 2009)

• Geste technique simple :

• ...... Jeunes internes = internes confirmés

Boehler ML (J. Am. Coll. Surg. 2007)

• Drainage thoracique, anastomose digestive, exerese cutanée, cholecystectomie

coelio.

• …… Etudiants entrainés = internes

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Cursus idéal

Cursus obligatoire > à la demande8

Curriculum précis: Séances régulières9, courtes (<2 h)

Avec instructeur

Curriculum normé

Critères de validation / chaque exercice8

1ères années d’internat10 puis selon spécificité.

8. Van Dongen K Surg. Endosc. 2008

9. Stefanidis D J. Surg. Educ. 2010

10. Chipman J J. Am. Coll. Surg. 2009

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Est-ce utilisé en France ?

Formation au laboratoire d’anatomie ou sur simulateurs recommandée par Académie de Chirurgie depuis 20057

Cas de la chirurgie pédiatrique :

En 2013 : Enquête auprès des internes inscrits au DESC et post internat de chirurgie infantile :

Questionnaire simple envoyé par mail : 5 questions

Mailing liste : Association des Chirurgiens Pédiatres en Formation

Questionnaire envoyé 3 fois, à 15 jours d’intervalle.

7. Hollender L. Surgery in France. Recommendations of the National Academics of Medicine and Surgery. Bull Acad Natle Med Acad

Natl Med 2005;189:1289—303.

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Résultats de l’enquête

Seulement 34% réponse… 52% post internat / 48 % internes

83% viscéraux

Les centres de simulation n’étaient pas connus 1 sur 6 à Lille

1 sur 4 à Besançon

1 sur 2 à Lyon

Simulation obligatoire pour 14% des personnes, toutes pendant l’externat.

Internes Vicéral

CCA Viscéral

Internes Othopédie

CCA Orthopédie

} Savaient qu’il y avait un centre de simulation dans leur ville

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Résultats

21 personnes (43%) avaient eu accès à des simulateurs de type pelvi

traineur ou à des séances de dissection

5 personnes y avaient consacré plus de 10 heures

1 plus de 20 heures

0

0 à 10h

10 à 20h

> 20h

Temps consacré à la

simulation sur pelvi traineur

ou dissection

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Donc…en 2013

Enseignement de la chirurgie infantile par la simulation peu

développé

Principaux intéressés… peu intéressés !!

Orthopédistes se pensaient non concernés (biais induit par les

questions ?)

Peu de temps consacré à la simulation

05/01/2018

En 2017

Mise en place d’un cursus de simulation NATIONAL et

OBLIGATOIRE dans le DESC de chirurgie infantile :

Première session en décembre 2016

Organisation en inter-régions : 8 centres (y compris Antilles-

Guyane)

2 jours / an, à la même date dans tous les centres

Pour les internes à orientation viscérale ET orthopédie

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

En 2017

Programme :

Savoir faire :

• Enseignement normé de suture fine (suture au 6/0 et

7/0) par exercices sur supports prothétiques.

• Enseignement laparoscopique sur FLS et Lapmentor®

• Evaluation de chaque interne (score OSATS). :

visualisation de son niveau et nécessité ou non d’un

entrainement répété

Savoir être :

• Consultations standardisées (6 scénarii)

• Simulation pluriprofessionnelle

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Plateau technique nécessaire

Locaux :

Salle d’enseignement permettant d’accueillir 6 postes

de travail

Salle de consultation

Bloc opératoire

05/01/2018

Plateau technique nécessaire

Matériel :

3 types de simulateurs :

• FLS®

• PLS®

• « supports » pour chirurgie ouverte (Bricorama®!)

Loupes ou miscroscope

Mannequins pédiatriques (bébé et enfant)

Consommable…

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Plateau technique nécessaire

Moyens humains :

Au moins un coordonateur local et un formateur

Acteurs…

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Donc…

La simulation s’est considérablement

développée en chirurgie pédiatrique :

Au moins un centre disposant de locaux suffisamment

équipé dans chaque inter région

Au moins 3 formateurs diplômés dans chaque inter

région (sauf Antilles-Guyanne).

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Formations « chirurgie » à Angers

Prise de conscience depuis quelques années

Chefs de services intéressés par le développement de la simulation : 9 disciplines représentées lors des premières

réunions…

5 disciplines utilisent réellement la simulation

Nécessité de validation des acquis pratiques

Mise en place petit à petit Initialement : ~30 invités, 10 présents ; dernières

réunions, 3 présents…

Soutien de la faculté

Soutien du bureau des internes

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Moyens à disposition

Matériel : 21 kits de suture

7 mannequins de sondage urinaire

7 mannequins pour injection

9 bassins de gynécologie

6 mannequins de ponctions artérielles

6 FLS®

2 PLS ®

Lap Mentor®

Table d’anatomie

Mannequins haute fidélité

05/01/2018

Moyens à disposition

Locaux :

3 salles de procédural

Une salle de bloc opératoire

…/…

Humains :

2 chirurgiens diplômés en simulation

1 chirurgien anatomiste consultant présent au centre (50%)

Tous les chefs de clinique ont bénéficié d’une formation

spécifique (2h) avant de faire les enseignements

procéduraux aux externes

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Formations mises en place

Séminaire de formation des internes de chirurgie (4 éditions) Premier semestre

Avant le début de leur 1er stage

Procédural exclusivement pour le moment

Mise en place d’une formation de laparoscopie A intégrer au DES de chirurgie générale

Pour les internes angevins dans un premier temps

4 à 6 séances par semestre

Curriculum à valider

Formation des externes aux sutures, à l’habillage, à l’instrumentation simple

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Formations mises en place

Formation continue : Formation des IBODE :

• Scénari pour travail de la sécurité au bloc opératoire

• Check liste

• Formations procédurales sur le matériel (coelioscopie, endoscopie)

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

En cours de réflexion

Mise en place d’un modèle de plicature gastrique pour Entraînement des jeunes

utilisation de SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery)

05/01/2018

En cours de réflexion

Scénari multidisciplinaires• Travail en équipe

• Destiné aux internes de chirurgie

• Destiné aux équipes de BO (Chirurgiens, IBODE, anesthésistes, IADE…)

• Check list, accidents (choc aux AL…)

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Difficultés

Formation initiale

Présence des internes malgré sollicitations

• Lors des sessions proposées aux internes angevins

• Lors des cours de DESC

…/…

Achat du consommable (Association ?) car matériel

atypique

Consommateur de « temps - enseignants »

(1 instructeur pour 3 internes)

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Difficultés

Formation continue des chirurgiens

Emplois du temps souvent chargés

Beaucoup de services fonctionnant avec des astreintes (pas de

repos compensateur)

Motivation des séniors

• Facile pour le procédural (nouvelles techniques, formation du

personnel…)

• Plus difficile pour le travail d’équipe…

• « C’est Mon bloc opératoire »

Matériel dont disposent les centres souvent peu adapté

(le chirurgien simule plus que les autres)

05/01/2018

Difficultés

Formation continue des IBODE :

Libération des professionnels pour formations non

obligatoires

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Et le matériel ?

Des dizaines de propositions :

05/01/2018

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Plateformes de simulation de

coeliochirurgie

Simulateurs informatiques

Exercices graduels de

• Manipulation d’instruments, avec ou sans retour de force

• Réalisation de sutures

• Utilisation de caméra 0 ou 30°

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Plateformes de simulation de

coeliochirurgie

Logiciels d’exploitation des données pédagogiques :

• Courbes graphiques retraçant la répétition d’un exercice

et les résultats de l’exercice :

• Temps total

• Amplitude des gestes

• Vitesse des gestes

• …/…

• Possibilité de revisualiser l’exercice

• Possibilité d’exporter l’exercice en format vidéo

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Plateformes de simulation de

coeliochirurgie

Plateforme Web proposant

• La gestion en ligne des utilisateurs (assuidité ) et

sessions de formation

• Des proposition de curriculum types / sur mesure

• Intégration dans les curriculum de matériel didactique

(pdf, vidéos)

• Accessibilité en ligne (e-learning).

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Plateformes de simulation de

coeliochirurgie

Interventions simulées :

Cas cliniques avec modules pédagogiques intégrant

des planches d’anatomies consultables pendant la

réalisation de l’intervention

Chirurgie digestive, gynécologique, bariatrique,

urologique…

Chirurgie robotique

Possibilité de contrôler à distance la survenue de

complications (hémorragie, réveil du patient…)

05/01/2018

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Dr E. Eyssartier 05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Dans l’avenir…

Simulateurs en réalité virtuelle

pour la chirurgie ouverte

Planification d’interventions

complexes avec « répétition »

des interventions

Utilisation de réalité augmentée

(travaux en cours)

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Simulation « Low Cost »…

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Simulation Low cost

=

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Simulation Low cost

=

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

=

=

05/01/2018

Dr E. Eyssartier

Des Questions ?

05/01/2018