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Université Bordeaux II – Victor Segalen U.F.R. des sciences médicales
Année 2008 Thèse n°3080
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 21 Octobre 2008
Par
Antoine Mouton
Née le 23 juin 1977 à Neuilly sur Seine
CHIRURGIE PERCUTANEE DE L’HALLUX VALGUS :
RESULTATS D’UNE ETUDE PROSPECTIVE DE 88 INTERVENTIONS
Directeur de thèse
Monsieur le Docteur Olivier Laffenetre
Membre du jury
Monsieur le Professeur Dominique Chauveaux Président Monsieur le Professeur Thierry Fabre Juge Monsieur le Professeur Olivier Gille Juge Monsieur le Docteur Loïc Villet Juge Monsieur le Docteur Olivier Laffenetre Juge
Rapporteur
Monsieur le Professeur Alain Fabre
1
Université Bordeaux II – Victor Segalen U.F.R. des sciences médicales
Année 2008 Thèse n°3080
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 21 Octobre 2008
Par
Antoine Mouton
Née le 23 juin 1977 à Neuilly sur Seine
CHIRURGIE PERCUTANEE DE L’HALLUX VALGUS :
RESULTATS D’UNE ETUDE PROSPECTIVE DE 88 INTERVENTIONS
Directeur de thèse
Monsieur le Docteur Olivier Laffenetre
Membre du jury
Monsieur le Professeur Dominique Chauveaux Président Monsieur le Professeur Thierry Fabre Juge Monsieur le Professeur Olivier Gille Juge Monsieur le Docteur Loïc Villet Juge Monsieur le Docteur Olivier Laffenetre Juge
Rapporteur
Monsieur le Professeur Alain Fabre
2
REMERCIEMENTS :
A notre maitre et président de thèse
Monsieur le Professeur Chauveaux Professeur des universités Praticien hospitalier Chef de service Service de chirurgie orthopédique et traumatologique CHU de Bordeaux
Vous m’avez fait l’honneur de présider mon jury de thèse.
Votre culture chirurgicale mérite le respect, ainsi j’ai beaucoup appris à vos côtés et mon intérêt pour
la chirurgie de la cheville et du pied ne vous est pas étranger.
J’ai été touché par votre soutien lors de mon souhait de redevenir un jour parisien.
Soyer assuré de mon respect le plus sincère.
A notre directeur de thèse
Monsieur le Docteur Olivier Laffenetre Praticien hospitalier Service de chirurgie orthopédique et traumatologique CHU de Bordeaux
Tu m’as confié un travail qui t’est cher, j’espère ne pas t’avoir déçu.
Ton organisation et ta rigueur dans l’exercice de la chirurgie est pour moi un exemple.
Malgré mon départ j’espère pouvoir un jour retravailler à tes côtés, car ce fut un plaisir.
Sois assuré de ma profonde estime et de mon éternelle reconnaissance.
3
A nos maitres et juges
Monsieur le Professeur Thierry Fabre Professeur des universités Praticien hospitalier Service de chirurgie orthopédique et traumatologique CHU de Bordeaux
Tu as guidé mon premier travail.
Tu m’as conforté dans mon orientation professionnelle vers la chirurgie orthopédique et
traumatologique en partageant avec nous ton bon sens pratique et tes connaissances très variées.
Tes différentes initiatives ont permis la mise en place d’un enseignement de qualité dans le cadre du
DESC d’orthopédie, nous t’en sommes tous reconnaissant.
Merci d’accepter de juger ma thèse.
Monsieur le Professeur Olivier Gille Professeur des universités Praticien Hospitalier Service de chirurgie orthopédique et traumatologique
J’ai été sensible à la spontanéité avec laquelle tu as accepté de faire partie de ce jury de thèse.
Ta force de travail et ta dextérité chirurgicale sont pour nous tous un exemple.
Sois assuré de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Loïc Villet Praticien hospitalier Service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU de Bordeaux Grace à toi j’ai pu réaliser mes premières interventions percutanées, merci pour ta confiance.
Tu m’as fait le grand honneur d’accepter de juger ce travail.
Reçois ici le témoignage de ma sincère amitié et de ma profonde gratitude.
4
A notre rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur Fabre Professeur du Val de Grace Chef de service Service d’orthopédie et traumatologie de l’hôpital d’instruction des armées Robert Picqué Mon passage dans votre service restera pour moi un fait manquant de mon internat.
Grace à vous j’aurais été Médecin-Lieutenant le temps d’un semestre, plus qu’un rêve.
A vos côtés j’ai obtenu mon permis de conduire d’arthroscopie et je n’oublierais pas.
Je suis très touché que vous ayez accepté de rapporter ce travail et j’espère que nos chemins se
recroiseront souvent.
5
A Cécile, Emilie et Barnabé, nous serons bientôt à nouveau réunis, je vous aime.
A mes grands pères, Guy Bret, Anesthésiste à Nice et Robert Mouton(†), médecin de famille à Saint
Cyr l’école, cette hérédité médicale n’est pas un simple hasard.
A mon père, Albert Mouton, Chirurgien urologue à Orléans, ta réussite professionnel et honnêteté
sont pour moi un modèle.
A ma mère, tes encouragements et ton amour m’ont accompagné tout au long de mes études.
A mes frères, Olivier, Hadrien, et Martin, que jamais rien ne nous sépare.
A ma cousine Sophie.
A mon frère Bordelais, j’espère ne pas trop troubler notre équilibre avec mon départ, tu vas me
manquer.
A mes amis de Paris, JP et Maud, Ludo et Mina, Charles et Clémence, Rico et Sonia, Charlotte et
Emeric.
A la brigade, Tonton, Chati, Pitou, le Gros et Pompon
Aux White Sheeps, et à tout leurs fans.
A mes chefs de clinique et mes co-internes.
Au Docteur Patrice Tramond et à l’orthopédie libournaise, vous m’avez donné envie de faire de
l’orthopédie.
Au Professeur Thierry Judet et à toute son équipe, j’ai hâte de vous retrouver à Garches.
6
Table des matières
REMERCIEMENTS : .................................................................................................................................. 2
INTRODUCTION : ..................................................................................................................................... 9
GENERALITES : ....................................................................................................................................... 10
1 Epidémiologie : .............................................................................................................................. 10
2 Anomalies anatomiques : .............................................................................................................. 10
3 Présentation clinique : ................................................................................................................... 11
3.1 Hallux valgus juvénile ou hallux valgus congénital de la femme jeune: ............................... 11
3.2 Hallux valgus de l’homme :.................................................................................................... 12
3.3 Hallux valgus sur avant pied triangulaire : ............................................................................ 12
3.4 Hallux valgus sur pied laxe avec valgus de l’arrière pied : .................................................... 13
3.5 Hallux valgus majeur du sujet âgé : ....................................................................................... 13
4 Examen Clinique ............................................................................................................................ 14
5 L’examen radiologique : ................................................................................................................ 16
6 Les différents traitements chirurgicaux : ...................................................................................... 20
6.1 Interventions radicales : ........................................................................................................ 21
6.1.1 Résections arthroplastiques : ........................................................................................ 21
6.1.2 Arthrodèse métatarso-phalangienne du gros orteil : ................................................... 22
6.2 Interventions conservatrices respectant la MTP1 : ............................................................... 23
6.2.1 Intervention sur les parties molles péri-articulaire : ..................................................... 23
6.2.2 Ostéotomies du premier rayon pour hallux valgus ....................................................... 24
7 Historique de la chirurgie percutanée du pied : ............................................................................ 29
8 Prise en charge chirurgicale de l’hallux valgus par technique mini-invasive ................................ 31
8.1 Indications : ........................................................................................................................... 31
8.2 Matériel : ............................................................................................................................... 31
8.2.1 Les pièces à mains : ....................................................................................................... 31
8.2.2 Moteur et fraises : ......................................................................................................... 32
8.2.3 Amplificateur de brillance : ........................................................................................... 33
8.3 Anesthésie : ........................................................................................................................... 34
8.4 Installation du malade : ......................................................................................................... 34
8.5 Technique opératoire12 : ....................................................................................................... 35
8.5.1 Premier temps : réduction du volume de la tête du premier métatarsien et ostéotomie
métatarsienne ............................................................................................................................... 35
8.5.2 Deuxième temps : arthrolyse latérale ........................................................................... 38
7
8.5.3 Troisième temps : ostéotomie phalangienne ................................................................ 39
8.5.4 Quatrième temps : le pansement.................................................................................. 41
8.6 Suivi postopératoire .............................................................................................................. 42
MATERIEL ET METHODE : ..................................................................................................................... 44
1 Matériel : ....................................................................................................................................... 44
1.1 Objectif de l’étude : ............................................................................................................... 44
1.2 Critères d’inclusion : .............................................................................................................. 44
1.3 Perdus de vue : ...................................................................................................................... 45
1.4 Présentation des patients :.................................................................................................... 46
1.4.1 Age et sexe ratio : .......................................................................................................... 46
1.4.2 Répartition des interventions dans le temps : .............................................................. 47
1.4.3 Recul : ............................................................................................................................ 47
1.4.4 Côté opéré : ................................................................................................................... 47
1.4.5 Mode d’hospitalisation : ................................................................................................ 47
2 Méthodes : .................................................................................................................................... 48
2.1 Recueil de données : ............................................................................................................. 48
2.2 Analyse statistiques ............................................................................................................... 51
RESULTATS : .......................................................................................................................................... 52
1 Correction de l’angle M1P1 : ......................................................................................................... 52
2 Correction de l’angle DMAA : ........................................................................................................ 54
3 Correction de l’angle DM2A : ........................................................................................................ 56
4 Réduction de l’angle M1M2 : ........................................................................................................ 57
5 Réduction de l’angle P1P2 : ........................................................................................................... 59
6 Influence de la chirurgie sur les mobilités de l’articulation métatarso-phalangienne : ................ 60
6.1 Influence de la chirurgie sur la flexion plantaire : ................................................................. 60
6.2 Influence de la chirurgie sur la flexion dorsale : .................................................................... 61
6.3 Influence de la chirurgie sur la mobilité globale de la MTP1 : .............................................. 61
7 Complications : .............................................................................................................................. 63
8 Satisfaction subjective : ................................................................................................................. 65
9 Score Kitaoka : ............................................................................................................................... 66
10 Index métatarsien et canon de l’avant pied : ............................................................................ 67
DISCUSSION : ......................................................................................................................................... 68
1 La population : ............................................................................................................................... 68
1.1 Age et sexe ratio : .................................................................................................................. 68
8
1.2 Recul ...................................................................................................................................... 68
1.3 Caractéristiques morphologiques des avant pied de la série : ............................................. 68
1.4 Le mode d’hospitalisation : ................................................................................................... 69
2 Les corrections angulaires : ........................................................................................................... 69
2.1 L’angle M1P1 : ....................................................................................................................... 69
2.2 Le DMAA et le DM2A: ........................................................................................................... 70
2.3 L’angle M1M2 : ...................................................................................................................... 72
2.4 L’angle P1P2 : ........................................................................................................................ 72
3 Index métatarsien et canon de l’avant pied : ................................................................................ 73
4 L’influence de la chirurgie sur la mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux :74
5 Les complications : ........................................................................................................................ 74
6 Comparaison avec les autres techniques de « référence » : ......................................................... 75
CONCLUSION : ....................................................................................................................................... 77
ANNEXES : ............................................................................................................................................. 78
BIBLIOGRAPHIE : ................................................................................................................................... 81
SERMENT D’HIPPOCRATE : ................................................................................................................... 83
9
INTRODUCTION :
L’histoire de la chirurgie correctrice de l’hallux valgus est jalonnée de nombreuse description de
techniques opératoires et variantes dont le but n’est pas ici de rappeler leurs différentes modalités.
Néanmoins, après une brève présentation de cette pathologie, il semble nécessaire de faire un
rapide historique des principales interventions qui ont fait évoluer le traitement chirurgical de cette
pathologie depuis la fin du XIXème siècle et ainsi que des principales étapes ayant permis l’émergence
de la chirurgie percutané du pied.
Dans notre série prospective de 88 interventions percutanées de correction de l’hallux valgus,
réalisées dans le service du Professeur Chauveaux au CHU de Bordeaux, nous avons étudié les
résultats cliniques et radiologiques afin de démontrer la fiabilité et la reproductibilité de cette
technique opératoire.
10
GENERALITES :
1 Epidémiologie : L’hallux valgus est la déformation la plus fréquemment rencontrée en pathologie de l’avant pied. On
note chez les malades opérés une telle déformation une largue prédominance féminine (1 homme
pour 40 femmes environ).
L’âge moyen de survenue est situé selon les séries entre 40 et 50 ans, mais certaine forme
particulière se rencontre bien avant, au moment de l’adolescence, de la même façon, la négligence
de certains hallux valgus peut conduire à une prise en charge beaucoup plus tardive.
Comme le suggère certaines études15 cette pathologie survient plus fréquemment chez les femmes
blanches que dans la population noire qu’elles soient citadine ou rurale.
De même, il existe une forme d’hérédité de cette déformation31
2 Anomalies anatomiques : Un hallux valgus va associer à des degrés divers un valgus du gros orteil associé à une déviation en
dedans du premier métatarsien.
Le valgus du premier orteil va entrainer22 :
Une pronation de la première phalange
Une flexion plantaire
Une inclinaison latérale
Une hallomégalie
Le métatarsus varus va lui entrainer22 :
Une augmentation du volume de la tête du premier métatarsien.
Une métatarsalgies statiques secondaires
Ces anomalies morphologiques en fonction de leur importance vont entrainer des symptômes
différents et des motifs de consultation variés qui vont de la simple gêne esthétique, en passant par
le conflit douloureux de la saillie de la tête métatarsienne ou la douleur d’un hallux valgus
arthrosique, jusqu’aux complications d’un hallux valgus évolué (métatarsalgies de transfert, cor sur la
face dorsale d’un deuxième orteil en griffe)
11
3 Présentation clinique : On distingue sur le plan radio-clinique 5 types d’hallux valgus essentiellement, sachant que ces différents tableaux ne sont pas exhaustifs, et que certains hallux valgus seront difficile à classer car ils présentent des caractéristiques radio-cliniques de plusieurs types.
3.1 Hallux valgus juvénile ou hallux valgus congénital de la femme jeune: Ce type d’hallux valgus est caractérisé par la précocité de son apparition, avant 15 ans. On retrouve une déviation première de l’orteil avec un bunion douloureux et l’absence de pathologie des rayons latéraux. Sur le plan radiologique il existe une dysplasie majeure de la première articulation métatarso-phalangienne, qui se traduit par un DMAA augmenté, une disparition de la crête inter-sésamoïdienne, un arrondissement de la tête de M1 et une atrophie du sésamoïde latéral. On note par contre une bonne congruence articulaire.
Fig. 1 : Hallux valgus congénitale de la femme jeune
12
3.2 Hallux valgus de l’homme : Il est toujours congénital et survient plus tardivement vers 40 à 50 ans. On retrouve également une déviation première de l’orteil avec un bunion secondaire douloureux. La déformation se situe également au niveau du DMAA.
Fig. 2 : Hallux valgus de l’homme
3.3 Hallux valgus sur avant pied triangulaire : Typiquement retrouvé chez une femme jeune (40ans) sur un pied laxe. La déformation du premier rayon en hallux valgus est associée à un quintus varus. Il existe un bunion douloureux fréquemment associé dans un second temps à une pathologie des rayons latéraux. Sur le plan radiologique, il existe un important métatarsus varus de M1 et un métatarsus varus de M5, par contre il n’existe pas de dysplasie de la MP1 et donc un DMAA < 7°, mais une incongruence articulaire.
Fig. 3 : Hallux valgus sur avant pied triangulaire
13
3.4 Hallux valgus sur pied laxe avec valgus de l’arrière pied : Il s’agit souvent d’une forme aggravée de l’hallux valgus sur avant pied triangulaire. On retrouve donc l’association d’un avant pied triangulaire, d’un valgus de l’arrière pied et le plus souvent un pied plat acquis. L’hyper-laxité expose ce type d’hallux valgus à un taux plus important de récidive.
Fig. 4 : Hallux valgus sur pied laxe avec valgus de l’arrière pied
3.5 Hallux valgus majeur du sujet âgé : Il s’agit le plus souvent d’une des formes précédentes qui a été négliger et qui a évoluer vers l’aggravation. Ainsi on retrouve un hallux valgus majeur, le plus souvent bien toléré, chez une femme âgée, associé dans la majeure partie des cas à des pathologies des rayons latéraux (griffes, supradductus du deuxième rayon, luxation des métatarso-phalangiennes, métatarsalgies). Le DMAA est inférieur à 7° et il existe toujours une incongruence articulaire.
Fig. 5 : Hallux valgus majeur du sujet âgé
Cette classification permet de proposer des alternatives thérapeutiques différentes en fonction des désordres architecturaux à l’origine de l’hallux valgus. Il faut, pour certains auteurs, associé à cette classification la présence d’une arthrose de la MTP1 qui, si elle a une traduction clinique, pourra faire modifier la proposition thérapeutique.
14
4 Examen Clinique
L’hallux valgus est une pathologie fréquente, qui revêt différents aspects cliniques qu’il est important
de connaitre et qui guideront l’attitude thérapeutique, toujours aidé par les examens
complémentaires.
Le mode de présentation et la plainte qui amène le patient à consulter sont essentiels ainsi que
l’importance de la gêne fonctionnelle.
On décrit schématiquement 5 tableaux39 :
1. Hallux valgus avec conflit douloureux médial : Le traitement sera donc celui de l’hallux valgus
isolé
2. Hallux valgus avec douleur articulaire : en fonction de l’enraidissement articulaire, il faudra
envisager soit une correction de l’hallux valgus avec ostéotomie accourcissante du premier
rayon soit une arthrodèse de la MTP1
3. Hallux valgus et métatarsalgies : La correction de l’hallux valgus devra corriger un probable
défaut d’appui de la tête de M1 par ostéotomie abaissante qui supprimera le plus souvent
l’hyper-appui des rayons latéraux
4. Métatarsalgies et hallux valgus : Le traitement devra comprendre non seulement la
correction de l’hallux valgus mais aussi un geste sur les rayons latéraux
5. Griffe d’orteils avec hallux valgus : le traitement de la griffe devra être associé au traitement
de l’hallux valgus afin de faire de la place pour ce deuxième orteil et ainsi éviter les récidives.
On recherchera systématiquement à l’examen clinique une hyperkératose sous les têtes des
métatarsiens latéraux, témoin d’un hyper-appui sur ces têtes.
Fig. 6 : Hyperkératose plantaire traduction d’un hyper-appui
L’examen clinique sera sensibilisé par la pratique systématique d’un examen podoscopique et parfois
baropodométrique.
15
Fig. 7 : Examen baropodométrique mettant en évidence un hyper-appui localisé
entre les têtes des 2ème
et 3ème
métatarsien
On recherchera également au cours de cet examen clinique à préciser la réductibilité éventuelle de la
déformation ainsi que l’enraidissement de l’articulation métatarso-phalangienne par la mesure des
mobilités de celle-ci.
Fig. 8 : Mesure de la flexion dorsale puis de la flexion plantaire lors de l’examen clinique
16
5 L’examen radiologique :
Devant un hallux valgus, il faut savoir demander les examens complémentaires indispensables à la
décision thérapeutique.
Ainsi il faut demander systématiquement des clichés de radiographie standard de face et de profil en
charge, ainsi qu’une incidence de Walter-Muller, cliché réalisé par un appui sur les têtes des
métatarsiens avec un rayon tangent à la surface d’appui.
L’analyse de ces différents clichés permet de préciser le type d’hallux valgus, et de planifier une
éventuelle intervention chirurgicale.
Sur le cliché de face en charge, on détermine différents éléments :
o L’angle du valgus métatarso-phalangien (M1-P1) : il est normalement inférieur à 10°
o L’angle du métatarsus varus (M1-M2) : il est normalement compris entre 6° et 9° à l’âge
adulte.
o L’angle de la surface articulaire distale du premier métatarsien, décrit par les anglo-
saxons sous l’acronyme DMAA (Distal Metatarsal Articular Angle) ou PASA (Proximal
Articular Set Angle) : il est formé par l’axe de la diaphyse du premier métatarsien et par la
tangente à la surface articulaire distale du premier métatarsien. Il est normalement
d’environ 7°.
o L’angle DM2A qui correspond à l’angle formé par la surface articulaire distale de M1 avec
l’axe de M2, axe mécanique du pied, sa valeur doit être proche de 0°.
Fig. 9 : Différents angles permettant l’évaluation radiologique d’un hallux valgus
17
o L’angle de Meschan : il est formé par la ligne passant par l’extrémité distale de M1 et de
M2 et par la ligne passant par les extrémités de M2 et M5. Il est normalement inférieur à
135°
Fig. 10 : Angle de Meschan
o On déterminera également l’index métatarsien40 : On parle d’“index minus” si le premier
métatarsien est plus court, d’“index plus minus” si les deux premiers métatarsiens sont
de longueur égale, enfin d’“index plus” si le premier métatarsien est plus long que le
second. Cet index est différent des canons de l’avant pied (Egyptien, Carré, et Grec) qui
concerne la longueur des orteils dans leur ensemble ; il peut ainsi exister par exemple
des pieds égyptiens avec un index métatarsien minus en cas d’hypertrophie de la
première phalange.
Fig. 11 : Index métatarsien
18
o La congruence de l’articulation : elle est appréciée par le caractère parallèle des lignes
tangentes aux surfaces articulaire distale de M1 et proximale de P1
o La présence d’une arthrose de la MTP1 et/ou de l’articulation cunéo-métatarsienne
o En cas de métatarsalgies de transfert, on cherchera à apprécier le recul nécessaire des
rayons latéraux afin de respecter les critères de Maestro (décroissance de longueur des
métatarsiens latéraux selon une décroissance progressive de raison 2)
Fig. 12 : Critères de Maestro
o On recherchera un hyper-phalangisme
o On quantifiera l’importance de l’exostose
o On appréciera également la présence d’un quintus varus radiologique
Sur le cliché de profil en charge, on détermine :
o La présence d’un pied plat ou d’un pied creux par la mesure de l’angle de Djian14 et de la
pente calcanéenne, on appréciera aussi la cassure de la ligne de Méary
Fig. 13 : Angle de Djian-Annonier (1) et angle talus-premier métatarsien de Méary (2)
19
Sur le cliché de Walter-Muller, on détermine :
o La position de la sangle sésamoïdienne par rapport à la tête de M1 (5 stades de Malerba)
o Dans une moindre mesure, il permet d’apprécier la position des têtes des métatarsiens,
et ainsi observer des hyper-appuis et des défauts d’appui.
Fig. 14 : Position de la sangle sésamoïdienne selon Malerba
12
20
6 Les différents traitements chirurgicaux :
La correction de l’hallux valgus ne laisse pas de place aux traitements hygiéno-diététiques qui ne
seront qu’un moyen d’attente ou un préalable à une chirurgie, quelque soit la technique utilisée.
En effet, dans l’attente de la chirurgie ou lorsque celle-ci est impossible à cause de l’importance des
lésions cutanés, il peut être alors licite de proposer un traitement hygiéno-diététique basé sur le port
de chaussure large et plate adapter à la morphologie de l’avant pied afin de limiter les conflits avec la
chaussure.
De nombreux traitements chirurgicaux ont été proposé par de multiples auteurs depuis la fin du
XVIIIème siècle, ainsi en 1965, Kelikian relevait déjà plus de 100 opérations, dont 60 variantes.
Toutes ces techniques doivent répondre au même cahier des charges, rétablir une architecture de
l’avant-pied la plus proche la normale. Certains gestes seront commun à toutes ces interventions
pour corriger la sub-luxation de l’articulation métatarso-phalangienne, d’autres permettront de
corriger des désordres architecturaux congénitaux ou acquis.
Il ne s’agit pas ici de dresser un catalogue exhaustif de ces différentes techniques, nous ne citerons
que les interventions devenues célèbres par leurs caractéristiques originales et innovantes. Nous
décrirons d’abord les interventions radicales puis les interventions conservatrices en séparant celles
qui ne concerne que les parties molles et celles qui contiennent une ostéotomie du premier rayon.
21
6.1 Interventions radicales :
Ces interventions corrigent les troubles architecturaux, au pris d’une atteinte irréversible de
d’articulation métatarso-phalangienne.
On distingue ainsi les résections arthroplastiques et les arthrodèses de la MTP1
6.1.1 Résections arthroplastiques :
6.1.1.1 Résections du coté métatarsien :
On peut citer les interventions de Hueter9, de Mayo27 et d’Albrecht16. Elles furent des échecs avec un
important taux de complication dû soit à un raccourcissement trop important de M1 exposant à un
syndrome d’insuffisance du premier rayon, soit à une raideur douloureuse de la MTP par insuffisance
de résection.
Fig. 15 : Intervention de Heuter Fig. 16 : Intervention de Mayo Fig. 17 : Intervention d’Albrecht
6.1.1.2 Résection du coté phalangien :
Il s’agit de la populaire intervention de Keller19, décrite en 1904, et qui fut encore fréquemment
pratiqué jusqu’à la fin des années 1980. Le principe de la technique repose sur l’association d’une
libération latérale de la sangle sésamoïdienne à une résection de la moitié proximale de la première
phalange du gros orteil, suivi d’une plastie capsulaire interne de renforcement.
Les inconvénients de cette technique étaient la nécessité d’une résection optimale, car trop
importante elle entrainait un défaut d’appui avec métatarsalgie externe par « orteil mou et ballant »,
tandis que trop économique elle exposait à une raideur douloureuse.
22
Fig. 18 : Intervention de Keller
De plus et malgré quelques modifications techniques29, l’intervention de Keller donnait 70% de
résultats moyens et mauvais.
6.1.1.3 Résection mixtes :
Citons l’intervention de Girdlestone qui associait celle de Keller et de Mayo avec interposition
capsulaire au prix de raideur douloureuse très invalidante
Fig. 19 : Intervention de Girdlestone
6.1.2 Arthrodèse métatarso-phalangienne du gros orteil :
Elle s’adresse essentiellement aux hallux valgus évolués avec atteinte arthrosique. Le but de
l’intervention est transformer une articulation douloureuse et souvent peu mobile, en une
articulation fusionnée, non douloureuse et stable.
Les caractéristiques géométriques d’une arthrodèse efficace furent déterminés comme les suivants :
10 à 15° de valgus et 15 à 20° de flexion dorsale pour un homme et 20 à 25° pour une femme.
Cette arthrodèse métatarso-phalangienne donne de très bons résultats fonctionnels.
La réduction du métatarsus varus se fait par effet de resserrement transversal lié à l’action des
tendons longs du gros orteil qui agissent comme une corde d’arc métatarso-phalangien.
On note par contre une moindre efficacité de ces arthrodèses lorsqu’il existe une ankylose de
l’articulation de la cheville ou de l’inter-phalangienne du gros orteil, qui doivent donc être réalisées
quand ces articulations sont intactes.
23
Fig. 20 : Intervention de Mac Keever
28
6.2 Interventions conservatrices respectant la MTP1 :
C’est intervention comportent toujours 2 temps : le premier est une arthrolyse latérale associé à une
plastie capsulaire interne ; le second correspond à la correction des déformations architecturales soit
par des plasties ligamentaire soit par des ostéotomies.
6.2.1 Intervention sur les parties molles péri-articulaire :
6.2.1.1 Intervention de Mac Bride4 :
Cette opération consiste en un transfert tendineux des muscles adducteurs oblique et transverse,
ayants un effet valgisant sur le gros orteil et dont l’insertion se fait sur la base de P1 et le sésamoïde
latéral, sur le col du premier métatarsien afin de réduire le métatarsus varus. La réduction de l’hallux
valgus est alors assurée par la retension capsulaire médiale qui aura également un effet de
resanglage des sésamoïde sous la tête du premier métatarsien.
Fig. 21 : Intervention de Mac Bride
Cette technique, utilisée isolément, montra ses limites dans ses indications (faibles déformations sur
des pieds carrés ou grecs voir petits pieds égyptiens) et l’association d’une ostéotomie phalangienne
permit d’élargir ces indications aux hallux valgus par hallomégalie sur pieds égyptiens, tout en
diminuant l’hyperpression articulaire, facteur d’arthrose.
24
Les inconvénients de cette intervention résident dans ces complications : la récidive, souvent dû à
une détérioration de l’amarrage du tendon, et l’hallux varus par hypercorrection dont on trouve une
explication dans les arthrolyses externes trop généreuses, l’hypercorrection du métatarsus varus et
la résection trop importante de l’exostose.
6.2.1.2 Intervention de Petersen :
Elle consiste un peu comme dans le Mac Bride, à libérer la capsule en latéral, mais la réduction du
métatarsus varus est cette fois confié à un point inter-capsulaire entre les deux première
articulations métatarso-phalangiennes. Malheureusement les risques d’hallux varus restent assez
fréquents dans cette technique.
6.2.2 Ostéotomies du premier rayon pour hallux valgus
6.2.2.1 Ostéotomies de la première phalange de l’hallux :
C’est l’ostéotomie de varisation d’Akin1 qui fut modifiée de nombreuses fois pour aboutir à
différentes ostéotomie associant à des degrés divers une varisation, un raccourcissement, et une
supination.
Fig. 22 : Intervention d’Akin
Rapidement, elle fut jugée insuffisante pour corriger l’hallux valgus et ne fut remis au goût du jour
qu’en association avec l’intervention de Mac Bride ou les ostéotomies métatarsiennes.
6.2.2.2 Ostéotomies du premier métatarsien :
Elles sont toujours associées à une arthrolyse métatarso-phalangienne et parfois à une ostéotomie
phalangienne ou du premier cunéiforme.
Ostéotomies distales cervico-céphaliques16 :
Elles sont nombreuses et ont toutes pour objectif de corriger le DMAA en réorientant la surface
articulaire distale du premier métatarsien. On peut citer l’ostéotomie de Baker qui consiste en une
ostéotomie de fermeture interne extra-articulaire, l’ostéotomie de Reverdin reprenant celle de Baker
mais au niveau céphalique dans l’exostosectomie, celle de Hohmann qui ajoute une translation
externe du fragment distal, et enfin l’ostéotomie en chevron décrite par Austin comprenant
également une arthrolyse et un raccourcissement phalangien.
25
Fig. 23 : Intervention de Baker Fig. 24 : Intervention de Reverdin
Fig. 25 : Intervention d’Austin
2
Ostéotomies proximales basi-métatarsiennes :
Egalement nombreuses, elles corrigent très bien le métatarsus varus mais ont pour principal défaut
d’orienter encore plus en dehors la surface articulaire distale du premier métatarsien.
On distingue : les ostéotomies d’ouverture interne avec greffon (Trethovan), les ostéotomies de
fermeture de la base (Loison-Balacescu), les ostéotomies en chevron de la base(Kotzenberg), les
ostéotomies planes-obliques (Lelièvre)
Fig. 26 : Intervention de Trethovan Fig. 27 : Intervention de Loison-Balacescu
26
Fig. 28 : Intervention de Kotzenberg
Fig. 29 : Intervention de Lelièvre
Ostéotomies bipolaires métatarsiennes :
Elle associe une ostéotomie de fermeture médiale de type Baker, à une ostéotomie basale
d’ouverture interne par encastrement du greffon prélevé dans l’ostéotomie distale. Elle est connue
en France sous le nom d’ostéotomie de Schnepp36.
Fig. 30 : Intervention de Schnepp
27
Ostéotomies diaphysaires :
Historiquement, la première ostéotomie diaphysaire fut celle de Ludloff qui consiste en une
ostéotomie longitudinale oblique vers le bas de dorsal en plantaire et de proximal en distal, puis Mau
décrivit l’ostéotomie inverse qui se rapproche du trait du Scarf41.
Fig. 31 : Intervention de Ludloff
Fig. 32 : Intervention de Mau
Fig. 33 : Intervention de Scarf
L’ostéotomie de Scarf fut décrite dans la première moitié du XXème siècle, et popularisée dans les
années 90 par Weil puis Barouk. Elle associe une longue ostéotomie longitudinale à deux courtes
ostéotomies frontales. Son succès réside certainement dans les possibilités de correction de cette
ostéotomie. En effet, on peut en faisant varier l’orientation des traits obtenir à l’envie un
abaissement, un raccourcissement, voir un allongement, et en fonction du déplacement appliqué au
fragment distal une translation avec ou sans rotation dans le plan horizontal. De plus la longueur de
l’ostéotomie longitudinale favorise la consolidation et la stabilité immédiate du montage permet de
reprendre l’appui précocement.
28
6.2.2.3 Ostéotomies du premier cunéiforme :
Elle consiste en une ostéotomie d’ouverture interne afin de corriger l’orientation de l’interligne
cunéo-métatarsien. Elle est souvent associée à une réduction du métatarsus varus par une
intervention sur les parties molles.
Fig. 34 : Intervention de Joplin
6.2.2.4 Arthrodèses cunéo-métatarsiennes :
On les décrit dans le cadre des métatarsus varus avec arthrose majeure de l’articulation cunéo-
métatarsienne ou d’hyper-mobilité articulaire basale.
Fig. 35 : Intervention de Lapidus
23
29
7 Historique de la chirurgie percutanée du pied :
L’objectif de la chirurgie de l’avant-pied est la correction des différents éléments pathologiques à
l’origine d’une déformation et pas seulement de leur résultante. C’est vers ce même objectif que
tend la chirurgie percutanée.
L’évolution de la chirurgie orthopédique moderne se fait vers des techniques mini-invasives ou
percutanées dont les objectifs sont multiples. Non seulement la diminution de l’agression des tissus
mous doit permettre d’obtenir des suites opératoires plus simples et de diminuer la période de
convalescence postopératoire mais aussi de diminuer l’incidence des complications dues à un abord
chirurgical « classique ». Cependant les objectifs de correction des différents éléments pathologiques
restent les mêmes. Certaines de ces nouvelles techniques ont déjà fait preuve de leur efficacité
comme pour l’arthroscopie ou la chirurgie rachidienne mini-invasive. De même la chirurgie mini-
invasive de la hanche ou du genou s’est fortement développée au cours de ces dernières années et
suscite un intérêt croissant.
La chirurgie percutanée du pied, bien que connaissant elle-aussi une curiosité croissante ces
dernières années, a intéressé de nombreux chirurgien et spécialiste du pied depuis les années 1950.
Ainsi, le premier a développé l’idée d’une chirurgie sous-dermique pour l’avant-pied fut Morton
Meyer Polokoff (1908-2001) qui développa de nombreux instruments miniaturisés (ciseaux, lancet…)
et utilisa le courant galvanique pour le traitement des affections unguéales, avant de mettre au point
des râpes miniaturisées, assez similaires à celles utilisées en chirurgie plastique pour la réalisation de
rhinoplastie, afin d’envisager la réduction des différentes exostoses rencontrées en pathologie du
pied. Ces gestes se limitaient donc aux traitements de pathologies unguéales et à la réduction
d’exostoses mais ne corrigeaient pas les désordres architecturaux responsables des principales
pathologies rencontrées par les chirurgiens. A sa mort, en Mars 2001, Polokoff fut décrit par le New
York Times comme un pionnier de la chirurgie du pied et « the father of minimal incision surgery ».
Au cours des années 60, Bernard S. Weinstock permit l’utilisation de fraises à l’aide d’un moteur
électrique permettant la réalisation de geste plus complexe.
En 1968, Brown décrivit l’ablation d’une épine calcanéenne à l’aide d’une telle instrumentation et
ouvrit réellement la voie à la réalisation de geste de plus en plus sophistiqué.
Ainsi parallèlement au développement du matériel, qui vit l’apparition de différentes fraises
permettant la réalisation de véritables ostéotomies, de nombreux auteurs (Pritt, Robert, Strauss,
Addante, Hymes, Partel, White…) décrivirent de nombreuses techniques permettant le traitement
des principales pathologies de l’avant-pied.
C’est ainsi qu’au cours des années 80 et 90 Stephen Ischam proposa sa technique pour le traitement
de l’hallux valgus17 empruntant partiellement à Reverdin son ostéotomie et réalisant à l’aide de fraise
en percutanée. Il réserva cette technique à certains types de déformations et les résultats furent
excellents mais non publiés.
30
Simultanément en Europe, et particulièrement en Espagne de nombreux chirurgiens commencent à
utiliser les techniques percutanées pour la chirurgie de l’avant-pied. Ainsi en Allemagne, Bosch
développe une technique percutanée en modifiant l’ostéotomie de Hohmann, il réalise l’ostéotomie
et la synthèse par broche de Kirschner en percutané. Aussi en Italie Magnan et Montanari publie les
résultats de cette technique.
En fin, depuis les années 90, en Espagne, M. de Prado et P. L. Ripoll (Hôpital San Carlos, Murcia)
utilise l’ostéotomie d’Isham-Reverdin et en étende les indications. A l’origine du développement de
ces techniques en France notamment, il participe à de nombreux cours et congrès sur le sujet. Avec
la collaboration de Pau Golano il réalise l’ouvrage de référence concernant la chirurgie percutanée du
pied : « Cirugia percutanéa del pie » (Masson)12.
En France la diffusion de ces techniques est accélérée par la création du GRECMIP11 et l’organisation
annuelle de cours théoriques et pratiques.
Le premier congrès de chirurgie mini-invasive du pied se déroula en 2007 à Arcachon et fut présidé
par le docteur Olivier Laffenetre.
31
8 Prise en charge chirurgicale de l’hallux valgus par technique mini-
invasive
Cette technique, bien que réduisant à leur minimum la taille des incisions, suit le même cahier des
charges que pour les techniques plus traditionnelles, à savoir : la réduction du volume de la tête
métatarsienne, la réorientation de la surface articulaire distale du premier métatarsien, l’arthrolyse
latérale de la MTP1 et la réorientation de P1.
8.1 Indications : Le choix de cette technique doit faire respecter les indications précises que sont :
Une chirurgie de première intention
Un métatarsus varus inférieur à 16°
La congruence de la première articulation métatarso-phalangienne (MTP1)
Un hallux valgus inférieur à 30° (angle M1P1)
Mobilité de l’articulation MTP1 normale (Flexion dorsale ≥ 90°)
Cependant comme nous en discuterons plus tard au cours de ce travail, certains auteurs élargissent
ces indications est des déformations plus importante. Nous n’en avons pas l’expérience.
8.2 Matériel : La chirurgie percutanée du pied fait appel à une instrumentation adaptée
8.2.1 Les pièces à mains :
8.2.1.1 Bistouri :
Il permet la réalisation de voies d’abord réduites. Nous utilisons un porte-lame et des lames Beaver®,
qui ont l’avantage d’inciser dans l’axe du bistouri sur une largeur de 2 mm environ.
Fig. 36 : Bistouri de type Beaver®
32
8.2.1.2 Décolleur et élévateur :
Ils ont pour but de décoller les parties molles de l’os afin de travailler à son contact. L’élévateur étant
moins agressif que le décolleur, il sera plutôt utilisé pour la chambre et décollement en regard de la
MTP1 alors que le décolleur le sera pour l’ostéotomie de P1.
Fig. 37 : Décolleur
8.2.1.3 Râpes :
Leur but est d’extraire les débris osseux, et non pas de râper, produit lors de la réduction de volume
de la tête métatarsienne. Elles présentent des orientations et des tailles différentes.
Fig. 38 : Râpe
8.2.2 Moteur et fraises :
Le moteur doit comporter une pièce à main dont l'axe de rotation est parallèle à celui du moteur. Le
couple doit être important. La vitesse de rotation doit pouvoir être modulée au pied à l'aide d'une
pédale adéquate. Elle doit rester lente (maximum : 8 000 tours/minutes).
Fig. 39 : Moteur axial avec bague de réduction de vitesse
33
Des fraises spécifiques ont été dessinées, qui permettent en fonction de leur forme de réaliser
ostéotomie ou résection osseuse.
Fig. 40 : Fraises
8.2.3 Amplificateur de brillance :
Chaque étape de la procédure doit être contrôlée par un amplificateur de brillance. Nous utilisons un
mini-amplificateur permettant de réduire de façon très significative les radiations (10 à 100 fois
moins de rayons qu'un ampli classique).
Fig. 41 : Mini-amplificateur de brillance
34
8.3 Anesthésie : Le plus souvent il s’agit d’une anesthésie locorégionale associant un bloc tibial, pédieux et coronal
antérieur du médio-pied ou parfois un bloc poplité.
Cette procédure associé à la mise en place d’un cathéter relié à un diffuseur élastomérique permet
de limiter la quantité d’antalgique nécessaire en postopératoire et d’envisager ce traitement en
ambulatoire.
Fig. 42 : Réalisation d’un bloc sciatique
écho-guidé au creux poplité Fig. 43 : Diffuseur élastomérique
8.4 Installation du malade : Le patient est installé en décubitus dorsal. Le pied opéré dépasse de la table alors que le membre
inférieur controlatéral est fléchi à 90°. Cette technique ne nécessite pas de garrot de membre
inférieur. On installe l'amplificateur du côté du pied opéré afin de contrôler les gestes osseux et de
régler les ostéotomies.
Fig. 44 : Modalités d’installation pour une chirurgie percutanée de l’avant pied
35
8.5 Technique opératoire12 :
8.5.1 Premier temps : réduction du volume de la tête de M1 et ostéotomie
métatarsienne
Une incision est réalisée à l'aide du bistouri Beaver© dans le coin inféro-médial de la tête du
métatarsien, juste au-dessus de la partie postérieure des sésamoïdes. Elle mesure environ de 3 à 5
mm et part de la peau jusqu'au contact osseux. Arrivée sur l'os, la lame réalise un premier
décollement des parties molles sur la face médiale de la tête, favorisé par la réalisation de
mouvements d'essuie-glace à l'aide du bistouri puis du décolleur. Des dissections réalisées au
laboratoire d’anatomie sur préparations anatomiques dîtes fraiches, on permit de montrer l’absence
de risque pour les structures vasculo-nerveuses de voisinage représentées par le nerf digital plantaire
propre médial de l’hallux et le nerf digital dorsal médial de l’hallux.
Fig.45 : Voie d’abord médiale et décollement intracapsulaire
Une fois la chambre de travail obtenue, les fraises de dégauchissage (gros diamètre) réduisent l'os de
l’exostose en purée. Cette résection est contrôlée par la palpation manuelle de la face médiale du
métatarsien et à l'aide de l'amplificateur. Elle doit s'arrêter à la surface articulaire fonctionnelle
capitale, en tenant compte de la valeur de l'angle articulaire distal métatarsien. L'utilisation des
fraises doit être très soigneuse et respecter certaines règles. La vitesse de rotation doit être minimale
entre 5 000 à 10 000 tours minute maximum, afin de ne pas brûler les tissus mous et endommager
l'os.
Fig. 46 : Réduction du volume de la tête de M1
36
Fig. 47 : Contrôle scopique de la réduction du volume de la tête de M1
Une fois la réduction du volume de la tête métatarsienne obtenue, on réalise la correction de l'angle
articulaire distal métatarsien (ou PASA ou DMAA ou angle a) par l'ostéotomie de Reverdin-Isham. On
utilise une fraise longue d'ostéotomie, introduite par la même voie d'abord médiale. Son extrémité
supérieure est positionnée à l'aplomb de la surface articulaire supérieure qui est repérée par
l'amplificateur sur le profil, la fraise doit réaliser une ostéotomie plane oblique de 45° de distal dorsal
à plantaire proximal, et parallèle à la surface articulaire distale. Elle respecte la corticale latérale et
réalise ainsi une ostéoclasie par manœuvre externe (hallux en abduction et flexion plantaire forcées).
Elle corrige ainsi à la fois l'angle articulaire distal métatarsien (DMAA) et une partie de la pronation
capitale.
Fig. 48 : Ostéotomie d’Isham-Reverdin
37
Fig. 49 : Contrôle scopique de l’ostéotomie d’Isham-Reverdin
Fig. 50 : Description de l’ostéotomie d’Isham Reverdin (www.drisham.com)
A l'issue, les débris osseux sont retirés à l'aide de la pression digitale et par l'intermédiaire des râpes
adaptées.
38
Fig. 51 : Evacuation des débris osseux
Fig. 52 : Lavage articulaire avec injection de sérum physiologique
sous pression afin d’évacuer les débris osseux
8.5.2 Deuxième temps : arthrolyse latérale
A l'aide du Beaver©, on réalise une incision dorsale en regard de l'articulation métatarso-
phalangienne de l'hallux 2 à 3 mm en dehors du tendon long extenseur. La lame du bistouri doit être
parallèle à l'axe de M1 et longe l'articulation dans un premier temps. E n restant à proximité du bord
latéral du tendon du muscle long extenseur de l’hallux on minimise ainsi le risque de lésion du nerf
inter-métatarsien du 1er espace, issu du nerf fibulaire profond.
Fig. 53 : Voie d’abord de l’arthrolyse latérale
39
Une fois passée la moitié de l'épaisseur de la tête, on rentre dans l'articulation en tournant la lame à
90° de rotation latérale. Le déplacement de la lame du bistouri réalise la ténotomie de l'adducteur du
I et la capsulotomie plantaire qui vont permettre de rechausser P1 sur la tête de M1.
Fig. 54 : Arthrolyse latérale
Cette étape doit impérativement être réalisée après l’ostéotomie du premier métatarsien afin de
pouvoir contraindre celle-ci en ramenant l’articulation métatarso-phalangienne en rectitude.
8.5.3 Troisième temps : ostéotomie phalangienne
Une troisième incision est réalisée sur le côté dorso-médial du tiers proximal de la métaphyse de P1,
en dedans du tendon extenseur, lame orientée parallèle à l'os. On remplace la lame par la rugine et
l'on passe au contact du tiers proximal de la métaphyse. On contrôle le bon positionnement des
instruments sous scopie. La même fraise d'ostéotomie remplace la rugine et réalise une ostéotomie
de varisation de la base de P1 en conservant la corticale latérale, ostéotomie dite de Akin1. On ferme
ensuite l'ostéotomie par manœuvre externe d'abduction de l'hallux et l'on contrôle sous ampli de
brillance la fermeture du trait d'ostéotomie.
40
Fig. 55 : Contrôle du bon positionnement de la fraise avant l’ostéotomie phalangienne
Fig. 56 : Version percutanée de l’ostéotomie phalangienne selon Akin
Fig. 57 : Contrôle de la fermeture de l’ostéoclasie de P1
Les trois voies d'abords peuvent ensuite refermées par des points simples au vicryl rapide ou au fil
monobrin non résorbable (la voie dorsale d'arthrolyse peut être laissée non suturée). Dans notre
pratique nous ne réalisons plus aucune fermeture cutanée.
41
8.5.4 Quatrième temps : le pansement
Dans la mesure où il n'y a pas de matériel d'ostéosynthèse, la confection du pansement est capitale
car c'est lui qui permet de maintenir les corrections osseuses réalisées (pansement en 8, laissé en
place 8 jours). Il doit impérativement être fait par le chirurgien en salle d'opération et doit être suivi
d'un contrôle scopique immédiat de face et de profil.
Fig.58 : Confection du pansement maintenant les différentes ostéotomies
Nous avons progressivement modifié nos habitudes pour la réalisation de ce pansement et évolué
vers la confection d’un pansement mouillé qui lors de son séchage réalise en véritable contention qui
est laissé en place pendant 15 jours.
42
8.6 Suivi postopératoire
Dans la majorité des cas, l'intervention est réalisée au cours d'une hospitalisation ambulatoire : le
patient regagne son domicile le soir même avec une chaussure médicale (semelle rigide) qu'il
conservera pendant 2 à 3 semaines. L'appui complet est autorisé d'emblée mais il faudra ménager
des plages de repos avec le pied surélevé.
Fig. 59 : Chaussure médicale à semelle rigide
Au quinzième jour, le patient est revu : le pansement est retiré, les points non résorbables sont ôtés.
Une orthoplastie de maintien en silicone (Sicasil©) est confectionnée. Un contrôle radiographique est
ensuite effectué, orthèse en place.
Fig. 60 : Contrôle radio-clinique à 15 jours de l’intervention
Le patient sort avec un maintien de la palette métatarsienne par une bande élastique autoadhésive.
Il sera ensuite revu à un mois pour un deuxième contrôle radio-clinique fait, cette fois-ci, en charge
et orthèse retirée. La chaussure postopératoire aura été remplacée deux semaines avant par une
43
chaussure de type sport souple. Le patient est ensuite revu entre trois et quatre mois pour le
troisième contrôle radio-clinique. Le rythme ultérieur de surveillance est variable, en général annuel.
44
MATERIEL ET METHODE :
1 Matériel :
1.1 Objectif de l’étude :
Cette étude prospective mono-centrique regroupe et analyse 88 interventions chez 71 patients
réalisées pour cure l’hallux valgus dans le service d’orthopédie et traumatologie du Professeur
Chauveaux entre 01/02/2002 et le 17/10/2007.
Le but de cette étude est de répondre aux questions suivantes :
La chirurgie percutanée du premier rayon, pour l’hallux valgus, est-elle fiable et
reproductible ?
La correction radiologique est-elle satisfaisante ?
Quelles sont les complications à attendre d’une telle procédure et comment peut-on les
éviter?
Que peut-on attendre d’une telle intervention en termes de satisfaction subjective et
objective des patients ?
1.2 Critères d’inclusion :
Toutes les interventions percutanées réalisées bénéficient d’un suivi prospectif.
Afin de pouvoir bénéficier d’une telle procédure l’analyse radiologique du pied en charge est
indispensable et doit respecté les critères suivants :
Une chirurgie de première intention
Un métatarsus varus inférieur à 16°
La congruence de la MTP1
Un hallux valgus inférieur à 40° puis depuis fin 2003 inférieur à 30°, 12 hallux valgus
supérieur à 30° ont été intégré dans la série mais ceux-ci était totalement réductible, nous
en analyserons les résultats.
Une mobilité de l’articulation MTP1 normale (Flexion dorsale ≥ 90°), cependant 4 cas ont
été inclus dans l’étude au début de notre expérience
Cette intervention a été réalisée à 187 reprises depuis 2002.
45
Les patients inclus dans l’étude sont des patients qui ne présentaient pas de métatarsalgie
nécessitant une prise en charge des rayons latéraux. Il ne s’agit donc que de chirurgie isolé du
premier rayon.
Ainsi, sur les 187 hallux valgus opérés par technique mini-invasive, seul 123 n’associaient pas de
geste sur les rayons latéraux.
De plus l’objectif de cette étude est d’analyser les résultats à moyen terme et c’est pour cette raison
que le recul minimal nécessaire pour être inclus dans l’étude est de 12 mois.
Ainsi 28 patients ne présentaient pas le recul suffisant pour être inclus dans l’étude.
Au total 95 interventions réalisées chez 77 patients ont été inclus dans notre étude.
1.3 Perdus de vue :
Sur ces 77 patients ont été considérés comme perdus de vue les patients qui ne s’était pas présenté à
une consultation de contrôle depuis plus de 1 an.
Au total nous avons donc dénombré 6 patients perdus de vue soit 7,7 % de notre effectif.
L’analyse de la série a donc été effectuée sur 88 interventions réalisées chez 71 patients.
Tous les patients on été revu en consultation au cours de l’année 2008 et pour 2 d’entre eux vivant à
grande distance de notre établissement et ayant été revue cliniquement a plus de 3 ans de leur
chirurgie, le recueil de données a été effectué courrier (radiographie de pied de face en charge,
autoévaluation du score de Kitaoka (Annexe 1), et photographies de l’articulation MTP1 en flexion
dorsal et flexion plantaire).
46
1.4 Présentation des patients :
1.4.1 Age et sexe ratio :
La série contient 71 patients âgés en moyenne de 53,1 ans au moment de l’intervention dont seul 3
sont des hommes.
Il s’agit de 68 femmes âgées en moyenne de 53,3 ans avec des extrêmes de 17,3 à 80,5 ans et de 2
hommes âgés en moyenne de 49,3 ans avec des extrêmes de 42,6 à 57,3 ans.
Le sexe ratio s’élève alors à 0,044 homme pour une femme.
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%50,00%
Age < 35 ans 35 ans < Age < 55 ans
55ans < Age
10,23%
43,18%46,59%
Répartitions des interventions en fonction de l'âge du patient
96%
4%
Sexe Ratio
Femmes Hommes
47
1.4.2 Répartition des interventions dans le temps :
Les 88 interventions ont été réalisées entre 2002 et 2007 et se répartissent de la façon suivante :
1.4.3 Recul :
Le recul moyen de la série est de 37,53 mois avec un écart type de 20,11 mois et des valeurs
extrêmes allant de 11,20 à 80,53 mois.
1.4.4 Côté opéré :
Ces interventions concernaient 46 pieds droits et 42 pieds gauches.
1.4.5 Mode d’hospitalisation :
La plupart des patients ont bénéficié d’une intervention réalisée en chirurgie ambulatoire.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2002 2003 2004 2005 2006 2007
13 1412
20
17
12
Répartition des interventions dans le temps
80%
20%
Mode d'hospitalisation
Ambulatoire Hospitalisation
48
2 Méthodes :
2.1 Recueil de données :
Lors de cette étude prospective nous avons décidé de recueillir en préopératoire les données
radiologiques et cliniques suivantes :
Données radiologiques sur cliché de face en charge :
Fig. 61: Angle M1P1
Fig. 62: Angle DMAA:
Fig. 63: Angle DM2A:
Fig. 64 : Angle M1M2 :
49
Ces mesures angulaires ont été effectuées sur clichés numérisés à l’aide du logiciel d’édition d’image
libre de droit GIMP 2.4.7, de même que l’index métatarsien.
Données cliniques :
o Mesure de la flexion dorsale de l’articulation métatarso-phalangienne de
l’hallux
Fig. 65 : Flexion dorsale
o Mesure de la flexion plantaire de l’articulation métatarso-phalangienne de
l’hallux
Fig. 66 : Flexion plantaire
50
o De même la satisfaction du patient a été notée :
Score subjectif : Très satisfait / Satisfait / Déçu / Mécontent
Score objectif (KITAOKA), noté sur 100
Fig. 67 : Score de Kitaoka
o Pour les 2 malades qui n’ont pu être revus en consultation du fait de leur
éloignement géographique, l’évaluation du score de Kitaoka a été réalisée à
l’aide d’un questionnaire (Annexe 1).
o Le canon de l’avant pied a été noté : Egyptien, carré ou Grec.
Fig. 68 : Canon de l’avant pied : 1) égyptien ; 2) grec ; 3) carré
51
o Pour chaque malade, les complications éventuelles ont été recueillies ainsi
qu’une éventuelle reprise chirurgicale.
Ces mesures ont été réalisées à chaque consultation de contrôle et celles notées au dernier recul ont
été comparées aux données préopératoires.
2.2 Analyse statistiques
L’expression des résultats a été réalisée en :
- Variables quantitatives : moyenne, écart type et extrêmes
- Variables qualitatives : effectifs et pourcentage
La comparaison des résultats de ces moyennes a été permise par la réalisation de tests de Student
appareillés après vérification des conditions d’application et un seuil de 0,001 a été retenu comme
seuil de significativité statistique.
52
RESULTATS :
1 Correction de l’angle M1P1 : Les mesures de l’angle M1P1 ont été réalisé en traçant la droite passant par le centre de la tête et le
centre de la base métatarsienne en préopératoire et plus long recul.
La valeur moyenne de l’angle M1P1 en préopératoire est de 26,13° avec un écart type de 5,02° et des
extrêmes allant de 14° à 40°. Les 10 pieds inclus dans l’étude malgré un angle M1P1 compris entre
30° et 40° présentait une déformation réductible.
Avant fin 2003, 12 patients ont été opéré avec un angle M1P1 compris entre 30 et 40°.
La valeur moyenne de l’angle M1P1 en postopératoire est de 12,65° avec un écart type de 6,08° et
des extrêmes allant de 2° à 36°.
La différence observée entre les moyennes des angles M1P1 en préopératoire et en postopératoire
est statistiquement significative (p<0,001).
La réduction moyenne de l’angle M1P1 est de 13,47° en moyenne avec un écart type de 6,46° et des
valeurs extrêmes allant de 0° à 27°.
Soit une réduction de l’angle M1P1 de 51% avec un écart type de 21,6% et des valeurs allant de 0% à
87%.
0
10
20
30
40
50
60
70
Préopératoire Dernier recul
0
28
8
46
68
1312
1
Correction de l'angle M1P1
M1P1<10 10<M1P1<20 20<M1P1<30 30<M1P1
53
Fig. 69 : Patiente de 50 ans au moment de l’intervention,
qui passe de 23° à 5° à 67 mois de recul
Il n’existe pas d’hallux varus postopératoire dans notre série et aucun hallux valgus n’a été aggravé
par l’intervention.
Seule une patiente n’a pas modifié son angle M1P1 et reste à 26°.
Parmi les 12 malades présentant un hallux valgus compris entre 30° et 40°, on passe de 34,33° à
14,58° en moyenne soit une réduction de 19,58°. Ce qui correspond à une réduction de l’angle M1P1
de 57,98% avec un écart type de 20,30% et des valeurs allant de 10% à 75%.
Une patiente qui présentait un angle M1P1 de 40°, opéré au début de la série, a bénéficié d’une
intervention radiologiquement insuffisante puisque M1P1 restait supérieur à 35° en postopératoire.
Cependant la patiente considère l’intervention comme un succès avec 73 mois de recul.
On a donc dans cette sous série une réduction supérieure à la série globale que ce soit en valeur
absolue ou en pourcentage de l’angle M1P1 dans le cas où celui-ci est compris entre 30° et 40° en
préopératoire. Ces cas ont donc une bonne influence sur les résultats de l’angle M1P1.
54
2 Correction de l’angle DMAA : Le DMAA a été calculé en préopératoire et au plus long recul en mesurant l’angle entre la diaphyse
métatarsienne de M1 et la tangente au sommet de la surface articulaire distale sur des clichés en
charge.
La valeur moyenne du DMAA en préopératoire était de 14,49° avec un écart type de 4,24° et des
extrêmes allant de 0° à 28°.
La valeur moyenne du DMAA en postopératoire est de 7,78° avec un écart type de 6,92° et des
extrêmes allant de -14° à 40°.
La différence observée entre les moyennes des DMAA en préopératoire et en postopératoire est
statistiquement significative (p<0,001).
Il existe dans notre série un cas d’hypercorrection avec un DMAA à -14°.
Au total, la réduction de l’angle DMAA après chirurgie percutanée de l’hallux valgus est de 49,60% en
moyenne.
La réduction moyenne de l’angle DMAA est de 6,70° en moyenne avec un écart type de 6,40° et des
valeurs extrêmes allant de -17° à 24°.
0
10
20
30
40
50
60
Préopératoire Dernier recul
046
57
43
17
26
411
42 2
Correction du DMAA
DMAA<0 0≤DMAA<10 10≤DMAA<15
15≤DMAA<20 20≤DMAA<25 25≤DMAA
55
Fig. 70 : Patiente de 57 ans qui passe de 13° à 5° avec 1 an de recul
56
3 Correction de l’angle DM2A : Le DM2A a été calculé en préopératoire et au plus long recul en mesurant l’angle entre la diaphyse
métatarsienne de M2 et la tangente au sommet de la surface articulaire distale sur des clichés en
charge.
La valeur moyenne du DM2A en préopératoire était de 4,48° avec un écart type de 5,03° et des
extrêmes allant de -15° à 18°.
La valeur moyenne du DM2A en postopératoire est de -0,30° avec un écart type de 6,52° et des
extrêmes allant de -16° à 30°.
La différence observée entre les moyennes des DM2A en préopératoire et en postopératoire est
statistiquement significative (p<0,001).
Il persiste dans notre série le cas d’hypercorrection qui obtient un DM2A postopératoire de -15°.
La réduction moyenne de l’angle DM2A est de 4,97° en moyenne avec un écart type de 7,02° et des
valeurs extrêmes allant de -17° à 23°.
0
10
20
30
40
50
60
70
Préopératoire Dernier recul
16
28
41
61
27
8
17
5
Correction du DM2A
DM2A<-10 -10<DM2A<-5 -5<DM2A<5 5<DM2A<10 10<DM2A
57
4 Réduction de l’angle M1M2 : L’angle M1M2 été calculé en préopératoire et au plus long recul en mesurant l’angle entre la
diaphyse métatarsienne de M1 et la diaphyse métatarsienne de M2, l’axe de chaque métatarsien
étant déterminer par la ligne passant par le centre de sa base et le centre de sa tête, sur des clichés
en charge.
La valeur moyenne de l’angle M1M2 en préopératoire était de 11,50° avec un écart type de 2,49° et
des extrêmes allant de 4° à 16°.
La valeur moyenne de l’angle M1M2 en postopératoire est de 9,09° avec un écart type de 2,32° et
des extrêmes allant de 4° à 15°.
La différence observée entre les moyennes des angles M1M2 en préopératoire et en postopératoire
est statistiquement significative (p<0,001).
La réduction moyenne de l’angle M1M2 est de 2,40° en moyenne avec un écart type de 2,85° et des
valeurs extrêmes allant de -6° à 10°.
Soit une réduction de l’angle M1M2 de 18%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Préopératoire Dernier recul
1 1
13
54
74
33
Correction de l'angle M1M2
M1M2 < 5 5 < M1M2 < 10 10 < M1M2
58
Fig. 71 : Patiente de 50 ans au moment de l’intervention à 24 mois de recul,
qui passe de 10° à 7° pour l’angle M1M2
Fig. 72 : Patiente de 54 ans au moment de l’intervention à 22 mois de recul
qui passe de 15° à 8° pour l’angle M1M2
59
5 Réduction de l’angle P1P2 : L’angle P1P2 été calculé en préopératoire et au plus long recul en mesurant l’angle entre la diaphyse
phalangienne de P1 et la diaphyse phalangienne de P2, l’axe de chaque phalange étant déterminer
par la ligne passant par le centre de sa base et le centre de sa tête, sur des clichés en charge.
La valeur moyenne de l’angle P1P2 en préopératoire était de 10,03° avec un écart type de 3,99° et
des extrêmes allant de -2° à 20°.
La valeur moyenne de l’angle P1P2 en postopératoire est de 8,23° avec un écart type de 4,11° et des
extrêmes allant de -5° à 20°.
Malgré un biais de mesure évident lié à la faible longueur des phalanges, la différence de entre les
angles P1P2 mesurés en préopératoire et au dernier recul sont statistiquement significatif (p<0,001).
0
10
20
30
40
50
60
Préopératoire Dernier recul
811
26
44
54
33
Réduction de l'angle P1P2
5 > P1P2 5 < P1P2 < 10 10 < P1P2
60
6 Influence de la chirurgie sur les mobilités de l’articulation
métatarso-phalangienne :
6.1 Influence de la chirurgie sur la flexion plantaire : Les mobilités articulaires de la métatarso-phalangienne de l’hallux ont été noté cliniquement avant
et après la chirurgie par l’opérateur et notées en flexion dorsale et flexion plantaire par rapport à la
position neutre.
La valeur moyenne de la flexion plantaire en préopératoire était de 22,56° avec un écart type de
12,36° et des valeurs extrêmes allant de 10° à 80°.
La valeur moyenne de la flexion plantaire en postopératoire était de 16,59° avec un écart type de
11,53° et des valeurs extrêmes allant de 0° à 70°.
Cette différence entre les valeurs préopératoires et postopératoires est statistiquement significative
(p<0,001).
Il existe donc une perte significative de flexion plantaire de 5,96° de moyenne, soit une réduction de
26% de la mobilité en flexion plantaire de la MTP1 après chirurgie percutanée.
0
10
20
30
40
50
60
Flexion plantaire préopératoire
Flexion plantaire postopératoire
19
48
59
33
10 7
Influence de la chirurgie percutanée sur la flexion plantaire
FP≤10° 10°<FP≤30° 30°<FP
61
6.2 Influence de la chirurgie sur la flexion dorsale : La valeur moyenne de la flexion dorsale en préopératoire était de 85,23° avec un écart type de 11,19°
et des valeurs extrêmes allant de 10° à 100°.
La valeur moyenne de la flexion dorsale en postopératoire était de 77,61° avec un écart type de
17,89° et des valeurs extrêmes allant de 10° à 100°.
Cette différence entre les valeurs préopératoires et postopératoires est statistiquement significative
(p<0,001).
Il existe donc une perte significative de flexion dorsale de 7,61° de moyenne avec un écart type de
12,97° et des valeurs extrême allant de -20° à 60°, soit une réduction de 8,93% de la mobilité en
flexion dorsale après chirurgie percutanée.
6.3 Influence de la chirurgie sur la mobilité globale de la MTP1 : Au total, sur le plan de la mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne, elles étaient en
moyenne en préopératoire à 107,78° avec un écart type de 13,91° et des valeurs extrêmes allant de
70° à 150°, contre en moyenne 94,20° en postopératoire avec un écart type de 21,27° et des valeurs
extrêmes allant de 20° à 150°.
0102030405060708090
Flexion dorsale préopératoire
Flexion dorsale postopératoire
1 6618
81
64
Influence de la chirurgie percutanée sur la flexion dorsale
FD≤40° 40°<FD≤70° 70°<FD
62
Il existe donc une diminution globale des mobilités de la MTP1 de 13,57° avec un écart type de
16,36° et des valeurs extrêmes allant de -20° à 80°, soit une réduction de 12,60% de la mobilité au
dernier recul après chirurgie percutanée.
0
10
20
30
40
50
60
70
Mobilité préopératoire Mobilité postopératoire
10
40
70
43
8 5
Influence de la chirurgie percutanée sur la mobilité de la MTP1
90°<Mobilité 90°<Mobilité<120° 120°<Mobilité
0
10
20
30
40
Perte de mobilité
27 2833
Réduction de l'amplitude articulaire après chirurgie percutanée
Diminution de l'amplitude articulaire≤0°
0°<Diminution de l'amplitude articulaire≤10°
10°<Diminution de l'amplitude articulaire
63
7 Complications : Au cours des consultations de contrôle, il a été noté les éventuelles survenues au décours ou à
distance de l’intervention, ainsi que la nécessité d’une reprise chirurgicale.
Il a donc été noté :
6 raideurs gênantes dont 2 ont nécessitées une reprise pour arthrolyse.
9 brûlures qui ont guéries spontanément par cicatrisation dirigée avec pansement
gras.
5 insuffisances d’exostosectomie dont 2 on nécessité une reprise par technique
percutanée.
5 métatarsalgies de transfert dont une a entrainée une fracture de contrainte de M2
et a bénéficié d’une reprise par ostéotomie percutanée de type DMMO.
4 arthroses radiologiques de l’articulation métatarso-phalangienne du premier rayon
actuellement en surveillance.
1 thrombose veineuse profonde ayant nécessitée la mise en place d’un traitement
anticoagulant pour une durée de 3 mois.
Au total on note qu’il existe dans la série 25 complications ayant entrainées 5 reprises chirurgicales.
Le taux de reprise s’élève alors 5,6%.
Fig. 73 : Exemple d’arthrose radiologique
Fig. 74 : exemple d’arthrose avec insuffisance
d’exostosectomie
64
Fig. 75 : Patiente de 64 ans qui à vu la tête de M1 se translater légèrement en médial augmentant ainsi l’angle M1M2 qui passe de 10° à 14°. Ceci augmente géométriquement l’insuffisance du premier rayon.
Fig. 76 : Même patiente, qui a présenté une fracture de contrainte sur le 2
ème rayon et a nécessité
une reprise de sa palette (3-4-5) par ostéotomie percutané type DMMO consolidée à 4 mois.
65
8 Satisfaction subjective : L’évaluation de la satisfaction subjective a été réalisée en demandant aux patients quelle était leur
opinion vis-à-vis de l’intervention parmi les propositions suivantes : Très satisfaisant, satisfaisant,
déçu ou mécontent.
On retrouve alors 92% de patients satisfait et très satisfait et 3,4% de patients mécontent.
0
10
20
30
40
50
60
Très satisfait Satisfait Déçu Mécontent
58
23
4 3
Satisfaction subjective
66
9 Score Kitaoka : L’évaluation du score fonctionnel d’avant pied a été réalisée en consultation en préopératoire et au
dernier recul en utilisant le score de l’AOFAS décrit par Kitaoka21.
Les résultats sont notés sur 100.
La valeur moyenne en préopératoire du score de Kitaoka était de 56,59/100 avec un écart type de
7,45/100 et des valeurs extrêmes allant de 34/100 à 72/100.
La valeur moyenne au dernier recul du score de Kitaoka est de 89,56/100 avec un écart type de
12,81/100 et des valeurs allant de 47/100 à 100/100.
La différence observée entre les moyennes des score de Kitaoka en préopératoire et au dernier recul
est statistiquement significative (p<0,001).
Il existe donc une amélioration du score de Kitaoka de 32,97/100 en moyenne avec un écart type de
15,07/100 et des valeurs allant de -15/100 à 63/100.
L’amélioration du Kitaoka est alors de 58% en moyenne avec un écart type de 0,35% et des valeurs
allant de -25% à +180%.
Il n’existe que 2 patientes qui ont vue leur Kitaoka régresser et une d’entre elles est cependant
satisfaite de l’intervention.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Préopéatoire Dernier recul
15
1
73
12
0
75
Evolution du Score de Kitaoka aprés chirurgie percutanée
Kitaoka < 50 50 < Kitaoka < 80 80 < Kitaoka
67
10 Index métatarsien et canon de l’avant pied : L’évaluation de l’index métatarsien et du canon de l’avant pied ont été fait par l’opérateur en
consultation en préopératoire et au dernier recul.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Canon préopératoire Canon au dernier recul
37
21
29
43
22 24
Evolution de la répartition des canons de l'avant pied
Egyptien Carré Grec
0
10
20
30
40
50
60
70
Index métatarsien en préopératoire
Index métatarsien au dernier recul
94
20 22
59 62
Evolution de la répartition des index metatarsien
Index plus Index plus minus Index minus
68
DISCUSSION :
1 La population :
1.1 Age et sexe ratio :
La population de cette série est comparable aux populations décrites dans la littérature15,25,34, en
termes d’âge (53,18 ans de moyenne) et de sexe ratio (68 femmes pour 3 hommes soit près de 96%
de femme).
1.2 Recul
Le recul moyen est de 37,53 mois. Il est important pour cette intervention dont la pratique en Europe
est récente, mais, bien que ce délais soit suffisant pour considérer la correction comme acquise, il
serait intéressant de poursuivre l’étude de ces patients afin de quantifier l’importance des récidives
tardives et de déterminer si les corrections obtenues avec cette procédure sont superposable en
termes d’efficacité dans le temps au autres techniques présentant un recul plus important.
1.3 Caractéristiques morphologiques des avant pied de la série :
On note que dans la série il existe une bonne homogénéité pour les angles M1P1 et M1M2 dû fait
des critères d’inclusion qui excluent les grands hallux valgus et les métatarsus varus importants.
Cependant on constate un nombre important de pieds présentant un DMAA augmenté ou très
augmenté, en effet dans la série, 82 pieds sur 88 présentaient un DMAA augmenté dont 39 étaient
supérieur à 15°, cette caractéristique de la série est à mettre en parallèle avec l’ostéotomie d’Isham-
Reverdin particulièrement adaptée à la correction de cette anomalie de l’orientation de la surface
articulaire.
Il en est de même pour le DM2A, moins utilisé dans la littérature mais reflétant probablement plus
fidèlement la déviation de la surface articulaire par rapport à l’orientation globale du pied en s’axant
sur le 2ème rayon, plus fixe, qui constitue l’axe mécanique du pied.
Cependant ce concept de DMAA, interprété sur les radiographies de face en charge fait l’objet de
discussion. En effet pour certains auteurs5, cette appréciation de la dysplasie articulaire devrait
uniquement être faite au cours de l’intervention par sa visualisation. Pour nous l’important est de
savoir s’il existe une anomalie de ce DMMA ou pas afin d’envisager une correction de celle-ci, mais la
mesure précise sur la radiographie est bien entendu difficilement reproductible, bien que réalisées
par informatique30.
69
1.4 Le mode d’hospitalisation :
L’importance de la part d’intervention réalisée en ambulatoire est croissante dans notre série. En
effet la quasi-totalité des interventions sont actuellement réalisés en ambulatoire si le domicile du
patient n’est pas trop éloigné du C.H.U.
Ceci a été permis par l’instauration de protocole antalgique adapté, associé à la mise en place d’un
cathéter poplité relié à un diffuseur élastomérique permettant l’administration en continue de
Ropivacaïne au domicile du patient pendant les 48 premières heures.
Cependant la réalisation de ce geste en chirurgie ambulatoire pose un problème de coût en pratique
libérale du fait de la non prise en charge du matériel à usage unique couteux (fraises) nécessaire pour
la réalisation de cette intervention. Ainsi d’autres praticiens du groupe GRECMIP ne réalise aucune
intervention percutanée en ambulatoire. Ceci pourrait être modifié par la prise en compte du progrès
technique et économique que représente ce mode d’hospitalisation lors de réexamen des actes
côtés en chirurgie ambulatoire dans la T2A.
2 Les corrections angulaires :
2.1 L’angle M1P1 :
C’est l’angle de l’hallux valgus. La diminution de ce valgus métatarso-phalangien est en moyenne de
13,47° avec 81% de M1P1 inférieur à 20°, et amène à considérer cette procédure comme fiable dans
ces indications pour la correction de l’hallux valgus. En effet seule une patiente a présenté une
correction franchement insuffisante avec un angle M1P1 qui reste mesuré à 36°. En effet cette
patiente opérée fin 2002 présentait un hallux valgus congruent et réductible de 40°. Elle est la 6ème
patiente de la série et l’exostosectomie réalisée parait assez insuffisante au regard de celle que nous
réalisons actuellement. On note également sur les clichés une aggravation du DMAA de façon
importante. Cependant la satisfaction de cette patiente, médecin généraliste de profession, n’est pas
altérée par de tels résultats radiologiques puisque le score de Kitaoka passe de 53/100 à 75/100 et
que la patiente est satisfaite de l’intervention.
70
Fig. 77 : Radiographie préopératoire et à 73 mois de recul d’une
patiente présentant un angle M1P1 de 36° postopératoire
En réalité il s’agit plus d’une erreur technique que d’une véritable erreur d’indication du fait de
l’importance de son hallux valgus.
En effet, dans l’expérience espagnole, nous verrons que les indications diffèrent et que les
corrections apportées sont proches de celle de notre série.
2.2 Le DMAA et le DM2A:
L’angle formé par l’axe diaphysaire de M1 et celui de la surface articulaire distale de ce même
métatarsien (DMAA ou PASA) est la mesure la plus fréquemment employée dans la littérature6 pour
rendre compte de ce vice architectural congénital prédisposant à l’hallux valgus. Cependant
l’utilisation de l’angle formé par cette même surface articulaire et l’axe de M2 (ou DM2A)7, a pour
intérêt de rendre plus fidèlement compte de l’orientation de la surface articulaire par rapport à
l’orientation globale du pied, M2 étant peu mobile dû fait de son encastrement dans le médio-pied.
La correction du DMAA est importante dans la série, en effet la correction moyenne est de 6,70°. On
retrouve en postopératoire un DMAA entre 0 et 15° dans 88% des pieds. Cependant il existe dans
notre série 4 cas (5%) d’hypercorrection du DMAA, avec un cas extrêmes à -14° sans hallux varus, au
prix d’une certaine incongruence articulaire.
71
Fig. 78 : Hypercorrection du DMAA
Ces 4 cas ont tous eu lieu au début de notre expérience et sont à rapprocher de la courbe
d’apprentissage de toute nouvelle technique chirurgicale.
Pour le DM2A, les résultats sont aussi parlants, puisqu’en préopératoire 61% des pieds présentaient
un DM2A supérieur ou égal à 5°, alors qu’en postopératoire 70% des patients avaient un DM2A
compris entre -5° et +5°. L’ostéotomie d’Isham-Reverdin est donc une ostéotomie efficace pour
corriger ces hallux valgus dont la déformation prédomine dans l’orientation de la surface articulaire
de la tête métatarsienne.
De plus une notion intéressante, développée par le Dr. Bénichou3, nous fait penser que la correction
du DMAA comme du DM2A est encore plus importante que ne le laisse penser les résultats
statistiques. En effet, l’importance de l’exostosectomie réalisée dans la chirurgie percutanée est telle
qu’elle a pour conséquence, due fait de la réduction médiale de la surface articulaire, d’augmenter
artificiellement les DMAA et DM2A. La correction apportée par l’ostéotomie d’Isham-Reverdin est
alors, non pas à calculer par rapport aux mesures préopératoires, mais en se basant sur le nouveau
DMAA ou DM2A mesuré après réduction du volume céphalique. Ceci souligne bien l’important
pouvoir correcteur apporté par cette ostéotomie.
Fig. 79 : Aggravation artificielle du DMAA par réduction
du volume médial de la tête de M1
72
2.3 L’angle M1M2 :
La correction de l’angle M1M2 est statistiquement significative, bien qu’elle soit modérée. Il parait
en effet surprenant que l’ostéotomie de Reverdin-Isham soit responsable d’une telle modification de
cet angle car elle n’a pas d’action de translation de la tête par rapport à l’axe de M1.
Il est alors intéressant de rapprocher ce résultat de la théorie du « tout articulaire » de M. Bénichou3.
Dans son article, celui-ci l’oppose à la théorie du tout osseux qui prévaut dans les techniques plus
classique d’ostéotomie de type Scarf, Chevron et base dont le but est avant tout de restaurer une
architecture convenable en réalisant le réalignement des pièces osseuses par la réalisation
d’ostéotomie.
Dans la chirurgie mini-invasive, il attire l’attention sur le fait que l’arthrolyse réalisée comprend non
seulement une libération des attaches sésamoïdienne et phalangienne du muscle adducteur de
l’hallux mais également une section du ligament sésamoïdo-phalangien latéral. Cette section a pour
effet de libérer le sésamoïde latéral de son attache phalangienne et ainsi de placer le sésamoïde
médial sur l’axe de l’articulation métatarso-phalangienne.
Cette libération plaçant le sésamoïde latérale au centre de l’articulation va alors entrainer une
nouvelle répartition des forces s’exerçant sur cette dernière et conduire à une correction dynamique
de l’angle M1M2.
Fig. 80 : Médialisation des forces s’exerçant sur la MTP1
2.4 L’angle P1P2 : Bien que l’angle P1P2 soit difficilement mesurable de façon fiable dû fait que l’axe diaphysaire de ces
deux phalanges soit soumis à l’appréciation de l’observateur, la différence observée dans notre série
est statistiquement significative.
Ceci est dû à l’ostéotomie d’Akin qui réaligne les surfaces articulaire de P1 et modifie ainsi la mesure
du valgus inter-phalangien.
73
3 Index métatarsien et canon de l’avant pied :
La répartition des index métatarsiens se fait vers une augmentation de la proportion de pied
présentant un index plus au détriment des pieds présentant un index minus.
Ceci peut être mis en parallèle avec le raccourcissement géométrique du premier métatarsien
observé dans l’ostéotomie d’Isham-Reverdin.
Fig. 81 : Effet raccourcissant de l’ostéotomie d’Isham-Reverdin
Cette observation est encore plus importante pour le canon de l’avant pied qui se déplace d’une
majorité de pieds égyptiens et carrés vers une majorité de pieds carrés et grecs.
En effet il faut ajouter à la diminution de longueur de M1 celle de P1 entrainée par l’ostéotomie
percutanée de Akin1.
Fig. 82 : Effet raccourcissant de l’ostéotomie percutanée de P1
74
4 L’influence de la chirurgie sur la mobilité de l’articulation
métatarso-phalangienne de l’hallux :
La raideur postopératoire est la complication la plus fréquemment rencontré lors du traitement
chirurgical d’un hallux valgus par technique percutanée. Il existe un enraidissement moyen de 13,5°
et la proportion de patient dont la raideur articulaire au dernier recul est supérieure à 10° est de
37,5% avec un cas extrêmes ayant une réduction de mobilité de 80°. Le rôle de la persistance de
débris osseux issus de l’exostosectomie réalisée en intra-articulaire peu être évoqué pour expliquer
cette raideur, ainsi que le peu de raccourcissement que génère la réalisation d’une ostéotomie
d’Isham-Reverdin par rapport à des techniques comme le chevron ou le Scarf.
Cependant il est intéressant de mettre ces résultats en parallèle avec les conséquences d’une
chirurgie classique de l’hallux valgus. En effet, certains auteurs, dans des études récentes, font
remarquer que la fermeture capsulaire médiale, réalisé lors cette chirurgie, si elle n’est pas réalisée
en position neutre stricte a une influence sur la raideur de la MTP1 identique à celle observé dans
notre série33. Dans une étude récente20 réalisée sur 82 interventions de type chevron, les auteurs
retrouvent aussi une diminution significative de la mobilité de la MTP1.
Aussi, l’expérience espagnole, sous l’égide du Dr. De Prado12, ne semble pas retrouver de tels
résultats sur les mobilités articulaires. L’explication de cette différence entre nos résultats peut
probablement être expliquée par le fait que ces derniers ont étendu leurs indications à des hallux
valgus différents de ceux inclus dans notre série. En effet, ils utilisent la procédure percutanée pour
des hallux valgus importants, parfois non congruents, voir arthrosiques, et avec un métatarsus varus
supérieur au 16° de notre série. Ceci a pour conséquence de devoir réaliser des ostéotomies d’Isham-
Reverdin emportant un coin médial plus important, entrainant géométriquement une plus
importante diminution de la longueur du métatarsien et ainsi une réduction des contraintes
s’exerçant sur l’articulation métatarso-phalangienne.
5 Les complications :
Dans la série, 25% des complications concernent les métatarsalgies de transfert dont deux cas sur les
six ont nécessité une reprise chirurgicale (voir fig. 75 p63). Cette complication est survenue de façon
significative dans le début de notre expérience et semble diminuée par l’association plus
systématique au traitement du premier rayon d’ostéotomies des rayons latéraux de type DMMO
lorsque la formule métatarsienne est peu altérée. En effet la faible morbité de cet ostéotomie
percutané des rayons latéraux associée à sa facilité de réalisation10, nous a poussé à élargir les
indications d’ostéotomies de la palette métatarsienne.
L’insuffisance de l’exostosectomie a également été rencontrée au début de la série et il semble
qu’une exostose importante allant jusqu’à la surface articulaire médiane en dehors de la phalange
soit un gage de qualité et n’expose pas à ce type de complication.
75
Les quatre cas d’arthrose sont actuellement en surveillance et n’ont pas nécessité de reprise
chirurgicale par arthrodèse. La participation de la persistance des débris osseux de l’exostosectomie
intra-articulaire est ici aussi probablement en cause.
Il n’a pas été noté d’infection de site opératoire dans la série et les brulures cutanées décrite lors des
premiers cas d’hallux valgus percutané11, semble avoir disparu par la mise en place de procédure
réduisant la vitesse de rotation des fraises qui ne doit en aucun cas dépasser 8 000 tours par minute.
La complication principale retrouvée dans cette chirurgie est donc, une fois la courbe
d’apprentissage nécessaire écoulée, la raideur postopératoire. Cependant il faut noter que peu de
patients s’en plaignent et que seul une malade a du être reprise pou arthrolyse.
6 Comparaison avec les autres techniques de « référence » :
Peu de séries ont été présentées concernant la chirurgie percutanée de l’hallux valgus, cependant
nous pouvons comparer les résultats de 4 d’entre elles avec nos résultats.
En 2003, C. de Lavigne et O. Laffenetre, en collaboration avec le GRECMIP, présentait la série
des 60 premiers cas français. Il retrouvait alors une réduction de l’angle M1P1 de 50%, du
DMAA de 4° environ et de l’angle M1M2 de 25%.
En 2003 également, M. de Prado32 rapporte son expérience de cette chirurgie percutanée
dans une série de 64 cas, dans la revue espagnole d’orthopédie et traumatologie. Il
retrouvait alors une réduction de l’angle M1P1 de 71%, du DMAA de 9,5° et de l’angle M1M2
de 35%.
Puis en 2005, les résultats du suivi prospectif des 100 premiers cas français étaient
présentés. Ils retrouvaient une réduction de l’angle M1P1 de 59%, du DMAA 7,5° et de
l’angle M1M2 de 14%.Ils retrouvaient également un taux de brûlures de l’ordre de 13% au
début de l’expérience du fait d’une vitesse de rotation trop importante.
En 2007, lors du symposium sur cette chirurgie percutanée de l’hallux valgus, était présentés
les résultats d’une étude multicentrique réalisée entre San Carlos (Murcia - Espagne), le
C.H.U. de Bordeaux, la clinique mutualiste de Mérignac, la clinique du parc à Toulouse et
l’hôpital Ambroise Paré de Boulogne. Il retrouvait dans cette série de 156 cas une réduction
de l’angle M1P1 de 50%, du DMAA de 7° et de l’angle M1M2 de 20%. Le score de Kitaoka
passait de 52/100 en préopératoire à 92/100 au dernier recul (13 mois en moyenne) et 87%
des patients étaient satisfaits et très satisfaits.
Cette série prospective mono-centrique présente un recul important pour cette technique
récemment introduit en France.
De plus les critères d’inclusion stricte et l’absence de geste associé sur la palette métatarsienne, à la
différence des séries précédentes, permettent d’évaluer plus précisément l’ostéotomie d’Isham-
Reverdin.
On peut ainsi la comparer à différentes séries utilisant des techniques plus conventionnelles.
76
Ainsi les différentes séries8,13,26,35,37,38 d’interventions utilisant des ostéotomies en chevron
retrouvaient une réduction de l’angle M1P1 de 43% à 67% selon les séries, du DMAA de 9° à 23° et
de l’angle M1M2 de 23% à 60%.
De même les séries18,24 utilisant des ostéotomies de type Scarf, retrouvaient une réduction de l’angle
M1P1 de 38% à 83%, du DMAA de 11° à 14° et de l’angle M1M2 de 40% à 43%.
Année
Type d'ostéotomie de M1 M1P1 M1M2 DMAA
Markbreiter26 Foot & Ankle Int. 1997 Chevron 63% 64% -
Tollison37 Foot & Ankle Int. 1997 Chevron 67% 39% -
Coughlin8 Foot& Ankle Int. 1999 Chevron 65% 60% 9° à 23°
Trnka38 JBJS 2000 Chevron 43% 38% -
Schneider35 JBJS 2004 Chevron 50% 37% -
Deenik13 Foot & Ankle Int. 2007 Chevron 43% 23% -
Jones18 JBJS 2004 SCARF 38% 40% 11° à 14°
Lorei24 Clin Orthop Relat Res 2006 SCARF 83% 43% -
Notre série 2008 Isham-Reverdin 51% 18% 6,7° Fig. 83 : Comparaison des corrections angulaires en fonction du type d’ostéotomie de M1
Cependant ces différentes études concernaient des pieds dont les critères radiographiques ne sont
pas identiques aux pieds de notre série. La comparaison est donc difficile, mais il semble que, dans
les indications précitées, la chirurgie percutanée donne des résultats comparables aux autres
techniques dites « conventionnelles » pour l’angle M1P1 et qu’elle a peu d’effet sur l’angle M1M2,
mais si on envisage une correction de cet angle, alors l’ostéotomie d’Isham-Reverdin n’est pas
indiquée.
77
CONCLUSION :
Dans notre expérience, la réalisation de chirurgie mini-invasive de l’hallux valgus semble efficace et
reproductible. Cependant le respect des indications, à savoir une chirurgie de première intention
pour un hallux valgus congruent présentant un métatarsus varus inférieur à 16° et un angle M1P1
inférieur à 30°, est selon nous impératif au moins dans un premier temps et l’extension de ces
indications demandera une expérience importante pour l’opérateur et la réalisation de nouvelles
études confirmant la pertinence des résultats au-delà de ces indications.
L’intérêt de cette procédure réside dans le fait qu’elle diminue de façon significative la douleur
postopératoire et peut ainsi être réalisée en ambulatoire. La réalisation d’une chirurgie complète de
l’hallux valgus par 3 incisions de 2 à 3 mm chacune ajoute à cette efficacité sur la douleur une
dimension esthétique non négligeable chez des patientes de plus en plus jeune et qui hésite de
moins en moins à se faire opérer en raison de la diminution de cette douleur, de la durée
d’immobilisation et donc globalement d’une réhabilitation plus rapide.
Les critères d’inclusion limitent cependant cette technique à des hallux valgus peu important avec un
faible métatarsus varus. Ceci amène à envisager la réalisation de véritable ostéotomie épiphysaire de
type chevron en percutané avec une fixation par vis adaptée. Les premiers cas ont été réalisés au
cours des derniers mois et les résultats semblent encourageants.
Fig. 84 : Exemple de vissage percutané d’un chevron
Le caractère prospectif de cette série ainsi que la pureté de ces résultats dû fait de la présence d’un
seul centre et d’un seul opérateur pour tous les patients en font toute l’originalité et la puissante. Il
reste alors à poursuivre l’étude de ces malades à un recul plus important et à réaliser des études
multicentriques afin de démontrer la reproductibilité inter-opérateur de cette chirurgie innovante.
78
ANNEXES :
Annexe 1 :
Questionnaire KITAOKA simplifié – HVPC
Attention : ne cochez qu’une seule case par question
Nom : ……………………………………………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………………………
Coté : Droit Gauche
Question n°1 :
La douleur au niveau de votre gros orteil est :
Absente Légère, ou occasionnelle Moyenne ou quotidienne Vive, presque toujours présente
Question n°2 :
Concernant une éventuelle limitation de vos activités
physiques, est-elle :
Aucune limitation Pas de limitation des activités quotidiennes telles que le travail Limitation des activités quotidiennes et des loisirs Limitation sévère des activités quotidiennes et des loisirs
79
Question n°3 :
Vos possibilités de chaussage :
Chaussure à la mode Chaussure de Confort Chaussure orthopédique
Question n°4 :
Auto-examen de l’articulation métatarso-phalangienne du gros
orteil (articulation entre le pied et la première phalange du gros orteil):
La mobilité de cette articulation est :
Normale ou limitation légère (75° ou plus) Limitation moyenne (30 à 74°) Limitation sévère (moins de 30°)
Question n°5 :
Mobilité de l’articulation interphalangienne (entre les 2 phalanges du gros
orteil) :
Pas de limitation Limitation sévère
80
Question n°6 :
Ces 2 dernières articulations sont-elles pour vous :
Stable Instable
Question n°7 :
Existe-il une callosité gênante au niveau de ces articulations :
Oui Non
Question n°8 :
L’alignement de votre gros orteil est-il :
Bon, bien aligné Assez bon, quelques degrés de mauvais alignement, pas de gène Médiocre, mauvais alignement évident
Question n°9 :
Au total vous êtes :
Très Satisfait(e) Satisfait(e) Déçu(e) Mécontent(e) Merci des quelques instants que vous aurez bien voulu consacrer à ce petit questionnaire.
81
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83
SERMENT D’HIPPOCRATE :
Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de
l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination
selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies,
vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne
ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leur raisons et de leurs conséquences. Je
ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas
influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à
l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je
ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je
n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;
que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque.
TITRE DE LA THESE :
Chirurgie percutanée de l’hallux valgus : Résultats d’une étude prospective de 88 interventions.
Percutaneous surgery of hallux valgus : Results of a prospective study of 88 feet.
RESUME :
INTRODUCTION: Cette étude clinique prospective consécutive, réalisée de façon continue dans un centre unique, rapporte l’expérience d’un seul operateur, a propos de 88 interventions réalisées de février 2002 a octobre 2007 chez 71 patients. MATERIEL ET METHODES: La procédure utilisée a associe une exostosectomie, une ostéotomie métatarsienne de type Isham-Reverdin, une arthrolyse latérale percutanée, et une ostéotomie phalangienne. Les critères d’inclusion dans cette étude étaient une chirurgie de l’hallux valgus de première intention, un métatarsus varus inferieur a 16°, une congruence de l’articulation métatarso-phalangienne du premier rayon et un hallux valgus inferieur a 30° avec une flexion dorsale de la MTP1 > 90°. Le recueil des données préopératoires et au dernier recul concernait les angles M1P1, M1M2, DMAA, DM2A, et P1P2, la flexion dorsale et la flexion plantaire de la MTP1, le canon de l’avant pied, l’index métatarsien et la satisfaction subjective et objective (Score de Kitaoka). RESULTATS: Le recul moyen est de 37 mois (12-80). L’âge moyen au moment de l’intervention était de 53,1 ans et la proportion de femmes 96%. Tout les angles mesurés sont significativement améliorés (p<0,001) Les mobilités articulaires de la MTP1 sont en moyenne diminuées de 13,58° (p<0,001) En dehors de cette raideur les complications les plus fréquemment rencontrées sont les brulures cutanées, les insuffisances de réduction de volume de la tête et les métatarsalgies de transfert. Il existe également une insuffisance de correction de l’angle M1P1 et 4 cas d’hypercorrection du DMAA. On note 92% de bon et très bons résultats et le score de Kitaoka passe de 56/100 a 90/100. DISCUSSION: Les corrections angulaires sont satisfaisantes, surtout pour les DMMA et DM2A. Certaines complications sont évitables:
- Une meilleure analyse de la formule métatarsienne entrainant une association d’un traitement percutané des rayons latéraux permettrait la diminution du taux de métatarsalgies secondaires.
- La raideur importante constatée mais peu handicapante semble être améliorée parle lavage articulaire abondant permettant l'évacuation des débris osseux issus de l'ostéotomie d'Isham-Reverdin.
CONCLUSION: Cette technique donne donc de bons résultats dans les hallux valgus congruents avec faible déformation (M1P1 et M1M2) et sera d’autant plus efficace que la déformation résulte d’une augmentation du DMAA.
MOTS CLES :
Hallux valgus, percutanée, pied, chirurgie mini-invasive, raideur articulaire, DMAA, Distal metatarsal articular
angle.
