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21/03/2018
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Dr Ottaviani
Service de Rhumatologie
Hôpital Bichat
Chondrocalcinose et goutte
Capacité de Gérontologie24 janvier 2018
Pathologies microcristallines
Goutte Chondrocalcinose Hydroxyapatite
Urate de sodiumPyrophosphate de
CalciumPhosphate de
Calcium basique
Homme +++> 50 ans
Femme +++> 50 ans
Femme +++< 50 ans
Richette, Lancet 2010Bardin, Presse Med 2011Richette, Presse Med 2011
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Chondrocalcinose
• Définition• Diagnostic
– Clinique– Microscope – Imagerie
• Radio • Écho
• Pathogénie • Traitement de la crise
Sommaire
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• Maladie articulaire secondaire à dépôts de Pyrophosphate de calcium (PPC)
• Terminologie– Chondrocalcinose: calcifications cartilages
et ménisques visibles en Rx standard– Arthrite à PPC avec ou sans
chondrocalcinose
Définition
• Présentation clinique– Asymptomatique ++– arthrite aigue à PPC– arthrite chronique à PPC– Arthrose avec PPC
Cadre nosologique
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• 7% pop° anglaise de 63 ans
• 10% pop° espagnole > 60 ans
• Asiatique<caucasien
• Homme=femme
Epidémiologie
Richette, Rheumatology 2009Neame, ARD 2003Felson, J Rheum 1989San Marti, ARD 1993
Diagnostic clinique
Arthrite d’allure microcristalline- début brutal++- signe infla locaux++
Localisation évocatrice
Age
Imagerie
+
+
+
Richette, Presse Med 2011
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Diagnostic clinique
Faiblement biréfringent, positif en lumière polarisée
Diagnostic de certitude
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Radiographies standard
Bilan radio à faire
2 genoux F+P2 mains faceBassin face
Articulations atteintes
� Calcifications articulaires et périarticulaires :
– Cartilage hyalin : fin, linéaire, parallèle– Fibrocartilages : épais, granuleux– Tendons : linéaires, dans l'axe– Synoviale, Capsule, Ligaments
Lésions élémentaires
MéniscocalcoseLigament triangulaire
du carpe
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Signe du retoucheur photo
Arthropathie scaphotrapézienne isolée
hanche symphise
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Aspect radio: pas très spécifique ni sensible pour le diagnostic de rhumatisme à PPCD
Echo > radio au diagnostic pour les articulations périphériques
Grade 2b, force de la recommandation: 78%
• Aspect en tempête de neige: non spécifique, origine microcristalline
• Calcifications intra-méniscales ou cartilagineuse en motte ou pseudo linéaires
Lésions élémentaires en écho
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Ménisque sain Méniscocalcose
Calcification cartilage trochléen
Ménisque Coude
Ligament triangulaire du carpe acromioclaviculaire
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Formes particulières
Arthrose avec PPC
Arthrite chronique
Atteinte rachidienne
Arthrose avec PPC
Sites inhabituels +++Evolution rapide
Epaules: omarthrose centréeMCPs
PoignetsCDR
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Arthrose avec PPC
SLAC wristAscension capitatumAtteinte MCP 2 et 3
Atteintes rachidiennes
65% des patients au scannerToutes les structures peuvent être atteintes
AsymptomatiqueAtteinte inflammatoire aigue pseudo-infectieux
Atteinte chronique
Chales, Rev Rhum 2013
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Sd dent couronnée
Tableau de pseudo-méningiteConfusion fébrile
Chicheportiche, Rev Rhum 2013
Dislocation vertébrale scoliose
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IRM et TDM
Spondylodiscite
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Sacroiliite
Polyarthrite chronique
Diagnostic difficile
Peut mimer PPR++ ou PR
Imagerie (Rx et echo) + immuno (FR, anti-CCP)
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Physiopathologie
Pourquoi fait-on des dépôts?
Quelles sont les mécanismes de l’inflammation?
Physiopathologie
Quelles sont les mécanismes de l’inflammation?
Pourquoi fait-on des dépôts?
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Mécanisme surcharge PPC
Mg2+
Ca2+Fer
Netter, Rev Rhum 2004
• Hyperparathyroidie primitive: albu, Ca, P, PTH et vit D
• Hémochromatose HFE1: coefficient de saturation de la transferrine
• Hypomagnésémie: thiazidiques, sd de Gitelman, grêle court
• (Hypophosphatasie)
Maladies à rechercher
8 à 57% des HPT1 ont une CCA50 à 70% des HFE1 ont une CCA
Bardin, Rev Mal Os 1988Pawlotsky, A&R 2010
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Physiopathologie
Quelles sont les mécanismes de l’inflammation?
Pourquoi fait-on des dépôts?
Production d’IL-1β ++++
Activation caspase 1
NLRP3-dépendanteMartinon F. et al, Nature 2006
Cristaux et IL-1β
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NFKB Inflammation
Colchicine
Corticoïdes AINS
Anti-IL-1
Rock KL P et al, Nat Rev Rheumatol 2012
Inflammation microcristalline
• AINS: CI • Colchicine: rein• Glaçage• CTC en cure courte ou I° locale +++• (Anti-IL1) hors AMM, avis spécialisé
Traitement de la crise
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• AINS: en faible dose• Colchicine: 0.5 à 1mg/j• Plaquénil ou MTX (hors AMM)
Traitement préventif des crises
Chondrocalcinose: conclusions
Maladie fréquente
Importance de l’imagerie dans le diagnostic
Polymorphisme clinique
Rôle de l’IL-1 dans l’inflammation
Dépister maladies associées: HPT1 +++
Pas de ttt permettant la dissolution des cristaux de PPC
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Goutte
• Définition• Epidémiologie• Diagnostic positif:
– Clinique et imagerie• Traitement:
– Crise– hypouricémiant
Sommaire
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DéfinitionConséquence du dépôt de cristaux d’urate de sodium
lié à une hyperuricémie prolongée
Uricémie > seuil de solubilité (plasma: 416
µmol/l)
Evolution
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• 1 à 2 % des adultes des pays industrialisés sont touchés
• L’arthrite la plus commune chez l’homme
• En France: 600 000 à 800 000 patients.
1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. , 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. ,3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.43
Epidémiologie
Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-72.
Hommes
Femmes
80
60
40
20
0<25 45–54 55–64 65–74 75–84 ≥8525–34 35–44
Groupes d’âge (ans)
Pré
vale
nce
pour
100
0 ha
bita
nts
� Augmentation de la prévalence avec l’âge : plus de 7% des hommes et près de 3% des femmes de plus de 75 ans (UK)
44
Epidémiologie
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Pourquoi fait-on des dépôts?
Quelles sont les mécanismes de l’inflammation?(cf. chapitre chondrocalcinose)
Physiopathologie
LA GOUTTE EST DUE À UNE HYPERURICÉMIE CHRONIQUE
Graessler Arthritis Rheum 2006; 54: 292-30046
• Mais seulement environ 10 % des hyperuricémiques ont une goutte
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� Normative Age StudySuivi de 2046 hommes initialement sains pendant 14,9 années
Campion Am J Med 1987; 82: 421-6
360 µmol/l
47
Uricémie et risque de goutte
• Goutte primitive : > 90 % des cas
– Défaut d’excrétion urinaire: >80%– Goutte enzymopathique– Néphropathie uratique familiale
• Gouttes secondaires
– Médicaments (diurétiques+++)
– Hémopathies chroniques
– Insuffisance rénale
Etiologies de la goutte
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200 400 600 800 1000Uricémie µmol/l
�A uricémie équivalente, l’excrétion d’urate est inférieure chez le patient goutteux
25 à 30 % des parents du premier degré: hyperuricémie
L’uricémie et l’uricurie sont génétiquement déterminées
90 % des gouttes primitives: défaut d’excrétion urinaire d’urate
Excrétion d’urate dans la goutte primitive
TRANSPORTEURS IMPLIQUÉS DANS LA GÉNÉTIQUE DE LA GOUTTE
Pas de dépistage génétique indiqué
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� The Health Professional Follow-up Study � 51 529 hommes de 40-70 ans en 1986 :
� Diagnostic de goutte : 2 782 (5,2 %)� Etude prospective (1986-1994) sur les 47 150 restants
� Le risque de goutte augmente avec l’apport de :� Purines alimentaires : protéines animales� Alcool : spiritueux, bières surtout (avec ou sans alcool)� Calories et surpoids� Fructose (sodas sucrés)
Choi et al NEJM 2004; 35: 1093-103 Lancet 2004; 363(9417):1277-1281. BMJ 2008; 336: 309-12.
Alimentation et goutte
Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
Risque augmenté
Risque diminué
Ris
que
rela
tif d
e G
outte
1,411,51
0,96
0,56 0,58
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Viande(n = 161)
Fruits de Mer et poissons
(n = 171)
Végétaux riches en
purine(n= 133 )
Produits laitiers
(n = 102)
Produits laitiers allégés
(n = 101)
Alimentation et goutte
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Choi HK, et al. Lancet 2004; 363(9417):1277-1281.
2,51
1,6
1,05
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Bière(n=45)
Alcools(n=64)
Vin
(n=18)
Ris
que
rela
tif d
e G
outte
Risque augmenté
Risque diminué
� Facteurs de risque de Goutte modifiables : l’ alcool
53
Alimentation et goutte
5-6/sem 1/jour > 2/ jour
Sodas sucrésP = 0,002
1,24(1 - 1,28)
1,45(1,02-2,08)
1,85(1,08-3,16)
Sodas lightP = ns
1,09 (0,86-1,38)
1,07(0,83-1,38)
1,12(0,82-1,52)
Choi BMJ 2008; 336: 309-12
� Consommation de Sodas et Goutte
Alimentation et goutte
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Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
1
1,40
2,35
3,26
1
2
3
4
5
21-22,9 23-24,9 25-29,9 30-34,9 ≥35
4,41
BMI (kg/m2)
Ris
que
rela
tif d
e G
outte
55
Poids et goutte
Insu rénale et risque de goutte
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• Eléments d’orientation– Terrain et co-médication– Localisation– Mode de début brutal– Rougeur locale
• Certitude diagnostique– Présence de cristaux d’urate de sodium– Tophus
Diagnostic positif
Monoarticulaire au début1ère crise: MTP1 dans 50%
Epaules et hanches: exceptionnelles
Diagnostic positif
21/03/2018
30
Forme particulière: goutte des diurétiques
Femmes +++Thiazidiques et anseDoigts +++
Diagnostic positif: certitude
TOPHUS Cristaux d’urate
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• Si impossibilité d’analyser le liquide articulaire
• Aide au diagnostic clinique de goutte
Score < 4: pas goutteScore > 8 : goutte dans 80%
• Aide au diagnostic positif et différentiel• Discussion thérapeutique
• Radio indispensable• +/- Echographie • Autres: anecdotique
Imagerie
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• Gonflement des tissus mous
Dhanda, Clin Radiol 2011Perez-Ruiz, ART 2009
Radiographies standard: lésions non spécifiques
• Tophus: • ovoïde, asymétrique,• visible si > 5mm• Peut se calcifier (Insu
rénale++)
Dhanda, Clin Radiol 2011Perez-Ruiz, ART 2009
Radiographies standard: lésions évocatrices
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– Érosions• Associé à tophus• Ovale ou ronde• Bien circonscrite• Excentré et parallèle à l’axe de
l’os• Extra ou intra-articulaire à
distance du centre de l’articulation
• Ostéophytes en pont+++• Préservation de l’interligne++
Dhanda, Clin Radiol 2011Perez-Ruiz, ART 2009
Radiographies standard: lésions évocatrices
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• Normale ou non spécifique en phase précoce
• Lésions classiques:– Tardives– Diagnostic déjà fait
Dhanda, Clin Radiol 2011Perez-Ruiz, ART 2009
Radiographies standard: problématique
Intérêt diagnostic différentiel et discussion d’un traitement hypouricémiant
Imagerie: échographie ++
• Aspect en tempête de neige: non spécifique, origine microcristalline
• Spots hyperéchogène: dans les tophus ou synoviale
• Tophus: hypo à hyperéchogène avec spots hyperéchogène
• Double contour: aspect hyperéchogène de la surface du cartilage
• Erosions avec tophus à l’intérieur
Ottaviani et al, JBS 2012
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• Crise
• Hypouricémiant
• Des maladies associées
Traitement de la goutte
• Crise
• Hypouricémiant
• Des maladies associées
Traitement de la goutte
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Khanna, Arthritis Care & Res 2012
Anti-IL1
Recommandations
• Colchicine:– Sujets âgés– Adaptation dose– Diarrhée= surdosage
• AINS: svt CI chez patient âgé• CTC: 30mg/j pdt 4j relais colchicine• Anti-IL1: pas d’AMM, après avis
spécialisé
Traitement de la crise
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• Posologie maximale limitée à 3 mg/j• Beaucoup plus active quand donnée tôt• Ne diminue pas l’uricémie +++
• Intolérances digestives, cutanées, sanguines, neuromusculaires, favorisées par :
– Insuffisance rénale– Interactions médicamenteuses:
• Macrolides et pyostacine (contre-indication)• Jus de pamplemousse (24h)
• Potentialise les AVK• Une petite dose peut suffire (EULAR):
– 0.5 mg X 3/j en attaque– 0.5 mg à 1 mg/j au long cours
Vidal 2009, Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-1324.73
Colchicine
Clairance Ttt d’attaque TTT d’entretien
Cl > 90 0.5 à 1mg X 3 0.5 à 1 mg/j
Cl: 60-90 0.5 X 3 0.5 à 1 mg/j
Cl: 30-60 0.5 X 2 0.5/j
Cl: 15-30 0.5 /j 0.5 mg 1j/2
Cl< 15 0.5 mg 1j/2 0.5 mg 1j/3 ou 4
Dialysé 0.5 les JSD 0.5 les JSD
Colchicine: en pratique
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• Crise
• Hypouricémiant
• Des maladies associées
Traitement de la goutte
Recommandations américaines
Tophus clinique ou imagerieCrise récurrente >ou= 2
Lithiase uriqueInsuffisance rénale > ou = 2
Allopurinol ou febuxostat+
Modifications style de vie
Prévention crises au moins 6 moisJusqu’à disparition tophus
Objectif: uricémie < 360 µmol/l (60mg/l)
Khanna, A&R 2012
+
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• Débuter le traitement 2 à 4 sem après sédation de la crise.
• Début à faible dose et augmenter progressivement jusqu’à l’uricémie <360 µmol/l)
• Prévenir les crises pendant les 6 premiers mois (minimum)– Faible dose de colchicine (0,5-1 mg/j selon fonction rénale)– Faible dose d’AINS ou de Coxib
• Ne pas arrêter l’hypo-uricémiant en cas de crise
• Traiter la crise précocément
Traitement hypouricémiant
PegloticaseRasburicase
• Inhibiteurs de synthèse– Allopurinol ++
– Febuxostat ++
• Uricosuriques– Probénécide
• Analogue Uricase– Pegloticase (AMM en attente)– (Rasburicase)
Traitement hypouricémiant
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• Inhibiteur de la xanthine oxydase • Efficacité dose-dépendante (� 60 µmol/l par
100 mg)• Posologie initiale : 100mg/j, augmentée toutes
les 2/3 semaines jusqu’à atteindre l’uricémie cible (< 60mg/l ou 360 µmol/l)
• Echecs de l’allopurinol : – Non compliance– Insuffisance rénale et réduction des doses– Intolérance/DRESS
Traitement hypouricémiant:allopurinol
ALLERGIE À L’ALLOPURINOL
• Facteurs de risque– Insuffisance rénale, diurétique– Posologie élevée– Antécédent d’intolérance cutanée à l’allopurinol
• Facteurs de gravité– Age élevé– Insuffisance cardiaque– Réintroduction
� Syndrome d’hypersensibilité à l’Allopurinol (DRESS)
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� Posologies d’allopurinol recommandées en fonction de la clairance à la créatinine
Clairance à la créatinine Posologie d’Allopurinol
> 100 ml/mn
80 à 100 ml/mn
40 à 80 ml/mn
20 à 40 ml/mn
< 20 ml/mn
400 mg/j*
300 mg/j
200 mg/j
100 mg/j
100 mg 1jour/2
Vidal 200981
* jusqu’à 800mg/j
Traitement hypouricémiant:allopurinol
• 80 à 120 mg /j
• Pas de modifications de posologie jusqu’à 30ml/min de clairance
• Si insuffisance rénale: 1ère intention
• Plus cher que l’allopurinol
Traitement hypouricémiant:febuxostat
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• Crise
• Hypouricémiant
• Des maladies associées
Traitement de la goutte
• Bilan cardiovasculaire fortement recommandé +++
• Obésité: perte de poids: � U de 10%
• HTA: losartan ou Inhib Calcique (pouvoir hypouricémiant)
• Hyper TG: fibrate (pouvoir hypouricémiant)
• HyperChol: atorvastatine (pouvoir hypouricémiant)
Traitement des comorbidités
Patient à haut risque cardiovasculaireMorbidité et mortalité CV augmentée dans la goutte +++
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Maladie fréquente et mal prise en charge
Importance de l’imagerie (échographie) dans le diagnostic précoce
Diagnostic trop tardif
Rôle de l’IL-1 dans l’inflammation
Dépister maladies cardiovasculaire associées
Maladie curable +++: dissolution des cristaux sous traitement hypouricémiant
Goutte: conclusions
Merci pour votre attention
