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Associtation Horizons Jeunes - 13 Place Geoffroy Velten - 67170 Brumathtél. 03 88 68 02 81 - www.horizonsjeunes.fr - association@horizonsjeunes.fr

Pays de la ZornCom. Com. BrumathPays de HanauCom. Com. SavernePays de NiederbronnPays du Val de Moder

Du 7 au

10 Ju

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015

pour les

13-1

5 ans

70€/

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jeune

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Mutzenhouse

RENSEIGNEMENTS /// INSCRIPTION /// Raid Aventures 2015

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PARTICIPATION : Possibilité de régler avec les Bons CAF et les chèques ANCV.Les règlements par chèques sont à libeller à l‛ordre de l‛association jeunesse de votre secteur(Voir coordonnées en première page du document).CARTE DE MEMBRES : Voir avec vos secteurs le cas échéant.

ACTIVITES : parcours et animations sportifs, ludiques et culturels. (Défi d‛escalade, canoë, run and bike,arc-athlon, jeu de piste, course d‛orientation et bien d‛autres défis et surprises ...).

CONSTITUTION DES EQUIPES : équipes de 3 participants. Les équipes peuvent être mixtes.

TROUSSEAU / AVOIR AVEC SOI : 1 VTT en parfait état avec 1 casque, 1 chambre à air de rechange, 1 boite de rustine, 1 pompe. 1 petit sac à dos avec 1 maillot de bain avec 1 petite serviette, 1 bidon d‛eau ou bouteille, 1 tee-shirt de rechange, 1 imperméable type K-WAY, 1 casquette, 1 crème solaire, lunette de soleil , pansements compeed, 1 gilet fluo.

TROUSSEAU COMPLEMENTAIRE DANS UN SAC (étiquetter le sac avec votre nom et celui de l‛équipe) : af-faires de rechanges sportives pour 2 jours, un vêtement chaud pour les soirées fraiches, affaires de toillette, sac de couchage, tapis de sol, lampe de poche, 1 paire de chaussures de sport de rechange. Pas plus !

CONSEIL VESTIMENTAIRE : prévoir uniquement des tenues sportives et de saison estivale (pas de jeans).RECOMMANDATION : 1 téléphone portable par équipe si cela est possible (prévoir également le chargeur).

APTITUDE PHYSIQUE : il est recommandé au participant d‛avoir une condition physique respectable afin de réaliser le Raid Aventures. Pour cela, nous encourageons les jeunes d‛une même équipe à réaliser ensemble quel-ques sorties à vélos (10 à 20 km), footings et autres activités physiques à leur convenance. Cela leur permettra également de mieux se connaître et de favoriser une stratégie d‛équipe au cours du Raid.

INSCRIPTION : - la fiche d‛inscription et la fiche sanitaire de liaison, - un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive, - une attestation de natation spécifique aux activités nautiques,

Envoi commun des bulletins d‛inscriptions de l‛équipe avec le nom de l‛équipe au secteur d‛origine géographique. (voir coordonnées en première page du document).

RENCONTRES D‛INFORMATION : vous serez contactés par la structure jeunesse de votre territoire

EVENEMENT DE CLOTURE : une remise des prix est organisée à l‛issue du raid. Merci d‛indiquer sur le bulle-tin d‛inscription votre participation le cas échéant, à la petite restauration.Nous vous transmettrons une invitation plus détaillée concernant cet évènement de clôture suite à l‛inscription.

Chère aventurière, cher aventurier AVANT de venir au Raid Aventures

- Détermine avec tes comparses le nom de ton équipe- Réalise 3 plaques (par participant) de 10 x 5 cm (en carton, en contre plaqué..) en y inscrivant le nom de ton équipe que tu fixeras sur ton vélo, sur ton sac principal et sur ton petit sac à dos.- Réalise avec ton équipe une pencarte en bois de 20 x 10 cm en fixant au milieu de la largeur un pic de 30 cm de haut, le tout entièrement peint avec une couleur de votre choix. Pencarte sur laquelle vous indiquerez le nom de votre équipe.

Pour les 10-12 ans : une Initiation au canoë et la réalisation de l‛ attestation de natation spécifique aux activi-tés nautiques, seront organisées le dimanche 28 juin au lac de Brumath.Secteur Brumath : 9-11h. Secteur Monswiller : 11-13h. Secteur Niederbronn : 13-15h. Secteur Hanau : 15h-17hSecteur Zorn : 17h-19h. Attention, les crénaux commencent aux heures justes.

13-15 ans (né de 2000 à 2002)Mardi 7 juillet9h au parking du l‛espace culturel Zornhoff à MonswillerFinal vendredi 10 juillet18h au Stade du Haut Barr à Saverne70 € par participant

10-12 ans (né de 2003 à 2005)Mercredi 15 juillet8h au stade de foot de Mutzenhouse

Final vendredi 17 juillet18h au même endroit60 € par participant

Raid 1

Raid 2

Fait le ......................, à...................................................Signature des parents : Signature du jeune :

Si vous ne souhaitez pas que votre enfant soit filmé et photographié, merci de nous transmettre un courrier spécifique

Ces images seront utilisées lors des expositions et projections publics ou cablées organiséespar les 5 secteurs jeunesse participant au Raid Aventures

LE RESPONSABLE LÉGAL

Je soussigné(e), (père, mère, tuteur) ....................................... .................................................................autorise mon enfant :Nom - Prénom :............................................................................ .........Date de naissance : ......................................................Téléphone portable du jeune : ................................................................. e-mail : ............................................................................

à participer au Raid 1 Raid 2 Nom de l’équipe : ..........................................................

N° de téléphone portable de l’équipe : .............................................

RECEPTION DE CLOTURE

Consommera des repas sur place .........................oui nonNbre de personnes (approximatif) : ................................

Afin de vous proposer des tarifs adaptés à la réalité des budgets familiaux, nous percevons des prestations des services de la CAF. Pour cela, nous sommes dans l’obligation d’enregistrer les éléments ci-dessous. Merci d’y attacher une attention particulière

Nom - Prénom: ..................................................................................................................................................................................

Adresse : ........................................................................... CP :........................................... Commun : ..........................................

Tél. (domicile) : .......................................................Tél. (travail ou en cas d’urgence) : ...................................................................E-mail des parents : ....................................................................................................................

Père Mère Tuteur

Co-équipiers :Nom prénom : ...............................................................Nom prénom : ...............................................................

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Les chèques sont à libellerà l’ordre de

votre secteur jeunesse

Merci de préciser :Employeur du père (ou tuteur) : ...................................................................................................................Empoyeur mère : ..........................................................................................................................................

Régime général ou local : N° d’allocataire CAF (7 chiffres) __/__/__/__/__/__/__/ou Régime spécial :

MSA, précisez n°: ........................... EDF - GDF SNCF Travailleur frontalier France Autre :...............................

Esp Chèque Chèque ANCV Bon CAFTableau réservéà l’organisateur

FICHE SANITAIRE DE LIAISON ///

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX

CONCERNANT L ‘ENFANT :L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? Oui NonSi oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

INDIQUEZ CI-APRÈS :Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.........................................................................................................................................................................................................................................................................

RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, dentaires, etc. Précisez.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

RESPONSABLE DE L’ENFANT :Nom, Prénom : ..............................................................Adresse pendant le séjour : …………………………………............................................................................................................................................................................Téléphone fixe, portable, domicile : ...............................................................................................................................................................................................................Nom et Tél. du médecin traitant (facultatif) : ..................................................................................................................................................................................................

Je soussigné, ........................................................responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.

Date : ........................ Signature :

Vaccins Obligatoires Oui Non

Date des derniers rappels

Vaccins recommandés Dates

Diphtérie Hépatite B

Tétanos Rub. Oreil. Roug.

Poliomyélite Coqueluche

DT Polio Autres à préciser

Tétracoq

BCG

VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant)

Nom, Prénom : ……………………...............................…

Date de naissance : .........………………………………… Garçon Fille

Dates et lieu de séjour : ……………………………………

Cette fiche permet de recueillir des informations utilespendant le séjour de l’enfant ; elle évite de vous démunir de son carnet de santé.

Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de non contre-indication. Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.

Allergies : o asthme Oui Nono médicamenteuses Oui Nono alimentaires Oui Nono autres : .................................................................

Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) : ....................................................................................................................................

Rubéole Oui NonVaricelle Oui NonCoqueluche Oui NonRougeole Oui NonScarlatine Oui Non

Angine Oui NonOtite Oui NonOreillons Oui NonRhumatisme articulaires Oui Non

L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?