CIN I persistant : Attendre – traiter – qui et quand

CIN I persistant :

Attendre – traiter – qui et quand ??Attendre – traiter – qui et quand ??

J. MarchettaColposcopie en Pays de la Loire

CGMO

Qu’est ce qu’une CIN I ?

CGMO

Sachez le bien Mesdames et Messieursla CIN I n’est plus …

Depuis la nouvelle publication de l’OMSla CIN I s’appelle :

lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade

comme en cytologie.Elle n’est donc plus considérée comme une lésion précancéreuse directeCGMO

Lorsque vous recevez un résultat anatomo-pathologique

faisant état d’une CIN I

il n’est pas du tout certain

que votre patiente présente une dysplasie !!

C’est dans cette catégorie de pathologie cervicale

qu’il existe le + de risque de diagnostic par excèsqu’il existe le + de risque de diagnostic par excès

Tout processus réactionnel avec hyperplasie basaloïde

(inflammation, régénération, dystrophie, atrophie …)

peut en imposer pour une CIN ICGMO

CIN 1CGMO

condylome

CIN I

CGMO

SUR-EXPRESSION DE LA P 16 *

CGMO

SUR-EXPRESSION DE LA P 16 *

identifie les CIN dues à des HPV-HR

assure la reproductibilité du diagnostic des CIN I

* R. Klaes : Am J Surg Pathol 2002 / S.N. Agoff : Mod Pathol 2003

est un facteur pronostic d’évolutivité

CGMO

Traiter les Bas Grades ?

CGMO

QU’APPRENDS – JE !!?

On coniserait

dans notre bon pays de France

des bas grades chez des femmes jeunes des bas grades chez des femmes jeunes !!!

CGMO

en lisant les

« recommandations pour la pratique clinique »éditées en Août 2007

(RCP Prévention du cancer du col de l’utérus – Roman Rouzier)

les CIN I ont entrainé en 2004 :

6637 hospitalisations

3693 conisations139 hystérectomies

coût : 9 000 000 d’eurosCGMO

Total indication < 35 ans < 30 ansConisations bas grade

______________________________________________________

ANGERS 268 41 (15 %) 14 (34 %) 8 (19,5 %)

PARIS 321 121 (37 %) 55 (45,5 %) 29 (24 %)

« référent » 51 8 (15,7 %) 0 0

CGMO

Si on conise

de quoi avons-nous peur ?

des conséquences obstétricales des conisationsCGMO

1 femme sur 4 que vous cônisezsera enceinte

1 femme sur 4 que vous cônisezsera enceinte

CGMO

ACCOUCHEMENTS PREMATURES

Série 1 Série 2 Série 2

Pop. Conisée 18,7 % 12,3 % 8,9 %

Pop. Générale 6,8 % 4,9 % 3,1 %

< 34 sem. < 32 sem

P ≤ 10-4

J,Marchetta – étude multicentrique CHU de l’Ouest 2004CGMO

Les analyses semblaient objectiver de façon évidente que

la morbidité s’atténue pour les cône < 2 cm,

s’estompe pour les cônes < 1,5 cm

et s’éteint pour les cônes < 1 cm.et s’éteint pour les cônes < 1 cm.

CGMO

Les analyses semblaient donc objectiver de façon évidente que

la morbidité s’atténue pour les cône < 2 cm,

s’estompe pour les cônes < 1,5 cm

et s’éteint pour les cônes < 1 cm.et s’éteint pour les cônes < 1 cm.

Mais cela ne semble pas complètement vrai

toute résection du col expose aux complications gravidiquesCGMO

Hauteur de la conisation & acct prématuré

> 10 mm

Kyrgiou – Arbyn (méta-analyse) Lancet 2007

CGMO

Hauteur de la conisation & acct prématuré

≤ 10 mm > 10 mm

Kyrgiou – Arbyn (méta-analyse) Lancet 2007

CGMO

Malgré l’affinement de nos techniques( en 10 ans la conisation au bistouri froid a été

« balayée » et celle au laser oubliée ) au profit de l’anse diathermique

le problème de la prématurité reste préoccupant

CGMO

LESIONS DE BAS GRADE :

« pitié pour les cols !! »CGMO

Ne pas traiter les Bas Grades ?

CGMO

De quoi avons-nous peur ?

de l’évolution vers le cancer ?CGMO

Etre clair sur le sens d’une CIN I

ce n’est pas « le pied à l’étrier » vers le cancer du col

Kc col

vers le cancer du col

CGMO

2

3Surtout n’allez pas expliquer

à votre patiente

1

2à votre patiente

qu’elle est à la 1ère marche …

avant le plongeon fatal …CGMO

Ce n’est pas comme ça l’histoire :

les bas grades

ça régresse

et avec une fréquence non négligeable … !et avec une fréquence non négligeable … !

CGMO

« la surveillance doit être préférée à tout traitement

en cas de CIN I (au moins 18 mois)

car la valeur péjorative des CIN I semble empiriquesemble empirique

car 73 % vont régresser spontanément »*

* R. Rouzier : RPC Prévention du cancer du col de l’utérus – prise en charge des CIN I (version Août 2007)

CGMO

Les régressions

CGMO

Auteurs population délai régression % aggravation%________________________________________________________

Östor 1993 57

Monteiro 2 ans 59,4Moscicki 2004 12 mois 61

Vous lirez dans toutes les bonnes revuesconcernant l’évolution des bas grades :

Moscicki 2004 12 mois 6136 mois 91

Schlecht 2003 48 mois 77Sastre 2004 24 mois 62

Saw 5 ans 64,2Syrjänen 18 mois 53 CGMO

L’âge est impliqué

dans le taux des régressions :

CGMO


Östor 1993 57

Monteiro 2 ans 59,4Moscicki 2004 12 mois 61



Moscicki 2004 12 mois 6136 mois 91

Schlecht 2003 48 mois 77Sastre 2004 24 mois 62



Östor 1993 méta-analyse 57

Monteiro adolescentes 2 ans 59,4Moscicki 2004 13 – 22 ans 12 mois 61



Moscicki 2004 13 – 22 ans 12 mois 6136 mois 91

Schlecht 2003 < 35 ans 48 mois 77Sastre 2004 > 35 ans 24 mois 62


Mais aussi le statut HPV

est impliqué dans le taux des régressions

CGMO

Dynamique de la régression vers la normale :

très dépendante du statut HPV*

la régression est temporellement + longue si HPV +

- HPV-HR (+) : 18,7 mois

- HPV-non onco : 7,8 mois

- HPV-HR (-) : 7,6 mois- HPV-HR (-) : 7,6 mois

Les lésions persistent + longtemps et progressent + vite

si HPV-HR +

*Schlecht J Natl Cancer Inst 2003CGMO

% éliminé à 2 ans(95% IC)

% éliminé à 3 ans(95% IC)

HPV-6 (n = 103) 98%(97.9-98.5)

98% (97.9-98.5)

Disparition de l’infection HPV selon le type

(97.9-98.5) (97.9-98.5)

HPV-11 (n = 13) 100%(─)

100%(─)

HPV-16 (n = 142) 69%(58.9-79.2)

85%(75.0-91.5)

HPV-18 (n = 62) 78%(64.0-91.4)

91%(84.6-94.9)

Insinga RP, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev . 2007;16:709-715CGMO

Le test HPV – HR n’a aucun intérêt en triage

(positif dans 83 % des bas grades)

Il trouve sa placedans les bilans de surveillancedans les bilans de surveillancepour évaluer le taux de régression

* Moscicki AB – Lancet 2004

CGMO

Les aggravations :

CGMO


Östor 1993 méta-analyse 57 11

Monteiro adolescentes 2 ans 59,4 3,1Moscicki 2004 13 – 22 ans 12 mois 61

Fréquence de l’évolution des CIN I

Moscicki 2004 13 – 22 ans 12 mois 6136 mois 91 3

Schlecht 2003 < 35 ans 48 mois 77 13Sastre 2004 > 35 ans 24 mois 62 21

Saw 5 ans 34,2 10,7De Brux 18 mois 53 8CGMO

Vraie CIN I

NF. Schlecht en 2003 (J Natl Cancer Inst)A.Moscicki en 2004 (Lancet)

F.Santos en 2006 (Acta Obstet Gynecon Scand)RG. Praetorius en 2006 (Am J Obstet Gynecol)

Etude du ALTS Group en 2000 (J Natl Cancer Inst)Etude du ALTS Group en 2000 (J Natl Cancer Inst)

tous (à peu près) d’accord : 11% de passage à un grade sup.

CGMO

Type d’HPV et potentiel évolutif des lésions

Castle et al., 2009 :

suivi de 2000 patientes sans lésions cervicales initialement

2 tests HPV + à un an d’intervalle :

36 % de haut grade quand persistance d’HPV 16

28 % de haut grade quand persistance d’HPV 1828 % de haut grade quand persistance d’HPV 18

15 % si autre HPV HR

Pas de lésion de haut grade si tests positifs pour génotypes différents (= pas de persistance)CGMO

3 groupes d’HPV

Groupe 2

HPV HR 39, 51, 56, 59

et 68

Groupe 3

HPV BR

Groupe 1

HPV HR 16, 18, 31, 33,

35, 45, 52 et 58


Groupe

d’HPV

Probabilité de progression

sur 5 ans (%)

Probabilité de régression

sur 2 ans (%)

Groupe 1 20,5 51,6

Groupe 2 6 68,7

Groupe 3

ou HPV -

1,7 77,4

Matsumoto , Int J Cancer, 2010 CGMO

3 groupes d’HPV

Groupe 2

HPV HR 39, 51, 56, 59

et 68

Groupe 3

HPV BR

Groupe 1

HPV HR 16, 18, 31, 33,

35, 45, 52 et 58


Groupe

d’HPV

Probabilité de progression

sur 5 ans (%)

* femmes < 30 ans

Probabilité de régression

sur 2 ans (%)

Groupe 1 20,5 (*16,9) 51,6

Groupe 2 6 (*0 ) 68,7

Groupe 3

ou HPV -

1,7 (*0 ) 77,4

Matsumoto , Int J Cancer, 2010 CGMO

CIN1-génotype viral et risques d’évolution vers

le CIN3

FCV= LSIL et biopsie= CIN1-2 (n=570)

Risque (%) de CIN3 à 5 ans

PREDICTING PROGRESSION OF CERVICAL PRECURSOR LESIONS:

A PROSPECTIVE COHORT STUDY. P03-19.CGMO

INCIDENCE CUMULEE DE CIN 3+

chez 13.230 femmes sur une période de 10 ans

résultat du test HPV à l’inclusion

20%

25%

TAU

X D

’INC

IDE

NC

E C

UM

ULE

DE

CIN

3

HPV16 +HPV18 +/HPV16 -HPV+ / HPV16/18 -HPV -

0%

KH

AN

ET

AL.

J N

AT

L C

AN

CE

R I

NS

T 2

005

5%

10%

15%

0,0 4,5 15,0 27,0 39,0 51,0 63,0 75,0 87,0 99,0 111,0 119,5

DUREE DE SUIVI (MOIS)

TAU

X D

’INC

IDE

NC

E C

UM

ULE

DE

CIN

3

CGMO

HPV et vitesse d’aggravation:

CGMO

Mais en faitce que vous voulez savoirc’est la vitesse d’évolutivité des lésions

CGMO

Pour commencer

faisons chinois

Zhang SK – Cancer Epidemiol Jul n2014

1997 patientes

35 à 45 ans

CIN I CIN II 2,98 ansCGMO

ASCUS vers Bas grade

HPV + = 67 mois

HPV - = 88 mois

Bas grade vers Haut grade

HPV + = 73 mois

HPV - = 83 mois

Schlecht JAMA 2002 – 2404 patientes – 118 BG

Apparait donc la notion d’impact du statut viral ++

21 mois de

différence

10 mois de

différence

CGMO

Evolutivité

d’un frottis d’infection « productive » (CIN I)

à une situation d’infection « transformante » (CIN II ou III)

HPV 16 : 41 mois

Autre HPV : 46,4 mois

Trottier ; Cancer Epidemiol 2009

Autre HPV : 46,4 mois

CGMO

Juste 1 citation : Cruickshank an all ; University of Aberdeen

BJOG Jun 2014

« For women with low grade cervical cytology, therisk of a high grade CIN within 3 years of a normalcolposcopy examination is low . Women can becolposcopy examination is low . Women can bereassured that, even with a positive HPV test, therisk of developing CIN 2 or worse is sufficiently lowto return to the routine 3-years recall »CGMO

Conduite pratique:

Tient compte :1- de l’âge1- de l’âge2- de la colposcopie3- du statut HPV

CGMO

Il y a 3 populations :

< 25 ans 25 - 40 ans > 40 ans

Celles qui ont > 40 ans :Auxquelles il faut tout faireCar c’est sûrement plus grave>40 ans CIN I-ECAD: 27% CIN III

Celles qui ont < 25 ans :Auxquelles il ne faut rien faireCar c’est pas graveau moins pendant 18 mois*

1

*ANAES révision 2002

Celles qui ont entre 25 et 40 ans :Qu’on ne peut pas laisser comme ça

Car ça peut être + graveCGMO

La colposcopie :

2

CGMO

est un moment pathétiquepour le colposcopisteCGMO

il s’agit souvent de femmes jeunesil s’agit souvent de femmes jeunesvolontiers nulligestes

et ici pas de « bouée de sauvetage »pas de conisation-diagnostic CGMO

Et il peut y avoir du haut grade dans le bas grade !!

CGMO

« bas grade »

27 ans 1 accoucht

CGMO

CGMO

29 ans 1 accoucht

CGMO

27 ans 1 accoucht

« TAG I »

2 biopsies – 2 CIN ICGMO

Doute iciCGMO

Doute ici

Biopsie : CIN IICGMO

CGMO

CGMO

CGMO

3

Le statut HPV

On a compris :

il ne faut pas attraper le 16 !!il ne faut pas attraper le 16 !!

CGMO

CGMO

R. Rouzier résume bien la CàT dans: RPC Prévention du cancer du col de l’utérus – prise en charge des CIN I l’utérus – prise en charge des CIN I (version Août 2007)

Publié aussi dans JGOBR fév. 2008CGMO

DG cyto – colpo – histo de Bas grade :

Avant 40 ans :

La conisation n’est pas indiquée

même si la jonction n’est pas entièrement visible même si la jonction n’est pas entièrement visible

en colposcopie

CGMO

CGMO

CGMO


Contrôle à 12 mois :

cyto et/ou test HPVcyto et/ou test HPV

négatif

suivi par cyto annuelleCGMO



aggravation de la cytologieaggravation de la cytologie

colposcopieCGMO



persistance frottis BGpersistance frottis BG

test HPV +

Contrôle 6 mois après(donc 18 mois après 1er diagnostic)

traitement proposé selon aspects colpoCGMO

Moralité …Moralité …

- Il y a du HG dans le BG (Charte de Qualité !!)

- Il y a des risques dans le BG :de méconnaître une dysplasiede sur-traiter une dystrophie

- Le typage HPV n’est pas la solution en triage

- L’âge est un facteur décisionnel majeur

- Se raccrocher à :colpo satisfaisantetrépied concordanttest HPV dans le suivi

CGMO

CGMO

Documents

CIN I persistant : Attendre – traiter – qui et quand