Résumés / Motricité cérébra166

prévenir les troubles orthopédiques et de proposer le type de siège leplus adapté dont les caractéristiques sont généralement éloignées decelles des sièges du commerce.La majorité des sujets IMC, surtout ceux dont les atteintes vont dudegré 3 au degré 4, passe jusqu’à 80 % du temps en position assise.Donc, l’importance du temps passé au cours d’une journée doit retenirnotre attention surtout en considérant les anomalies posturales et leursconséquences orthopédiques.On comprend alors l’importance de l’intervention et des traitementspréventifs, qui suivront les évaluations cliniques qui permettentd’identifier les anomalies. Les réponses éducatives et thérapeutiquess’organisent alors de manière intégrée dans une démarcheinterdisciplinaire. Nous allons présenter le cas d’un enfantquadriplégique.

doi: 10.1016/j.motcer.2009.09.009

Hip centring by postural management – Trials andOutcomesO. Picciolini a,*, V. Gasparroni b, M. Cozzaglio a, L. Messina a,

N. Portinaro c, F. Mosca a

a NICU, Fondazione IRCCS Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena –

University of Milan, Via Commenda 12, 20122 Milano, Italyb Istituti Clinici Humanitas, Dipartimento di Riabilitazionee Recupero Funzionale, Via Alessandro Manzoni, 56, 20089 Rozzano,Milano, Italyc Istituti Clinici Humanitas, Dipartimento di Neuro-OrtopediaPediatrica, Via Alessandro Manzoni, 56, 20089 Rozzano, Milano, Italy*Corresponding author.Adresse e-mail: odoardo.picciolini@mangiagalli.it

Background.– Musculoskeletal disorders and hip deformity play a keyrole on future development of motor and adaptive functions in childrenwith cerebral palsy (CP). Lateral migration of the femoral headincreases on average of 7.7% per year and may progress to hipdislocation. Conservative preservation of muscle length and balancemay prevent or reduce femoral head migration and acetabulardysplasia.A prospective comparative non-randomized study was conducted todetermine the effect of a ‘‘siège moulé’’ postural management, inassociation with a physiotherapy programme, on the progression ofhip displacement in children with CP.Thirty-five patients with bilateral CP and so-called hip at risk(MP > of 10% but < 40%) were included into the study and evaluatedby neurofunctional assessment, GMFCS, Tardieu scale and radio-logical measurements (MP migration percentage by Reimers).Eighteen children were treated with neurodevelopmental treatment(NDT) and postural management 4 hours a day, and 17 children(control group) were treated with NDT alone.Result.– A significant difference was found between migrationpercentage (MP) values of case group and control group after one year(T1) and two years of treatment (T2) ( p = 0,001) The rate of hipdisplacement was reduced by 5% in the treatment group after the firstyear and by 7% at second follow up.Conclusion.– Our data show a progressive reduction of MPvalues measured in the treated group confirming the significantbenefit from combined non surgical approach. The study supportsthe evidence that conservative management of hip deformity canbe successful if implemented before the development of hipdysplasia.

doi: 10.1016/j.motcer.2009.09.010

Le centrage des hanches au moyen de sièges moulés –

Études et résultatsO. Picciolini a,*, V. Gasparroni b, M. Cozzaglio a, L. Messina a,

N. Portinaro c, F. Mosca a

a NICU, Fondazione IRCCS Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena –

University of Milan, Via Commenda 12, 20122 Milano, Italieb Istituti Clinici Humanitas, Dipartimento di Riabilitazionee Recupero Funzionale, Via Alessandro Manzoni, 56, 20089 Rozzano,Milano, Italiec Istituti Clinici Humanitas, Dipartimento di Neuro-OrtopediaPediatrica, Via Alessandro Manzoni, 56, 20089 Rozzano, Milano,Italie*Auteur correspondant.Adresse e-mail: odoardo.picciolini@mangiagalli.it

Contexte.– Les désordres musculosquelettiques et la déformation dela hanche jouent un rôle clé pour le développement futur desfonctions motrices et d’adaptation chez les enfants IMC. Lamigration latérale de la tête fémorale augmente en moyenne de7,7 % par an et peut progresser jusqu’à la dislocation de la hanche.Conserver la longueur musculaire et le secteur de mobilité peutprévenir ou réduire la migration de la tête fémorale et la dysplasieacétabulaire.Une étude perspective comparative non randomisée a été menéepour déterminer l’effet d’un système de gestion de la postureavec siège moulé, associé avec un programme de physiothérapie,sur la progression du déplacement de la hanche dans des enfantsIMC.Trente-cinq patients avec IMC bilatérale et hanches à risque (IR, Indexde Reimers > 10 % et < 40 %) ont été inclus dans l’étude et évaluéspar examen clinique neurofonctionnelle, GMFCS et échelle deTardieu) et mesures radiologiques (IR). Dix-huit enfants ont été traitésavec un traitement cérébromoteur (deux séances par semaine) et degestion posturale (4 heures par jour) et 17 enfants (groupe témoin) ontété traités seulement avec le traitement neurologique.Résultat.– Une différence significative a été observée entre lepourcentage de migration (MP) du groupe traité et celui du groupetémoin après un an (T1) et deux ans de traitement (T2) ( p = 0,001). Letaux de déplacement de la hanche était réduit, dans le groupe detraitement, de 5 % après la première année et de 7 % au deuxièmesuivi.Conclusion.– Nos données montrent une réduction progressive desvaleurs de MP sur le groupe traité et supportent l’évidence qu’untraitement conservatif des altérations musculosquelettiques de lahanche peut être efficace avant le développement de la dysplasie de lahanche.

doi: 10.1016/j.motcer.2009.09.011

Cinésiologie du pied pendant la marcheY. Blanc a,b,*, U. Dimanico b

a Laboratoire de cinésiologie, clinique de neurologie, hôpitauxuniversitaires de Genève, 24, rue Michelli du Crest, 1211 Genève,Franceb Laboratorio Analisi del Cammino e del Movimento, S.S.D.Neurofisiologia Riabilitativa A.S.L. CN1, Osp. S.S. Trinità Fossano,Italie*Auteur correspondant.Adresse e-mail: yves.blanc@medecine.unige.ch

Au cours d’un cycle de marche, les phases portantes et oscillantesassurent des tâches fonctionnelles définies et bien différentes. En

le 30 (2009) 164–174

Résumés / Motricité cérébrale 30 (2009) 164–174 167

phase portante, le pied doit être stable, assurer le control du genou etla propulsion. Le déroulement sagittal et médiolatéral (cardan de lacheville + sous astragalienne) et prosupination de Chopart + Lis-franc l’adaptent à l’orientation du sol. Les centres de rotation dupied sont successivement : le talon, puis la cheville et enfin les têtesmétatarsiennes et les orteils [1]. La tension du triceps surae (TS)conditionne la stabilité du genou en flexion–extension pendant lesdeux premiers roulements du pied. Pendant le 1er roulement, ducontact initial par le talon à l’appui de M5, la flexion plantaireinitiale augmente. Le rabattement du pied au sol est freiné par lacontraction excentrique synergique équilibrée du tibialis anterior(TA), de l’extensor digitorum longus (EDL) et de l’extensor hallucislongus (EHL). En même temps, ces muscles assurent la stabilité dupied en pronation – supination. Le 2e roulement, de l’appui de M5 àla levée du talon, se passe dans la cheville et couple le pied avec legenou en flexion–extension par la tension du TS. Dans sa 1re partie,les muscles ont leur point fixe sur le pied. Ils contrôlent la rotationantérieure du tibia sur l’astragale par une contraction excentrique dumollet. Le soleus est alors un facteur capital pour empêcher laflexion exagérée du genou car les extenseurs du genou sont inactifsdepuis le début du 2e roulement et le resteront jusqu’à la fin del’oscillation. Après le passage du tibia à la verticale, le TS contrôlela réextension du genou par une augmentation de la contractionexcentrique du soleus (surtout) et des gastrocnemii. Le 3e

roulement, de la levée du talon à celle du gros orteil, tourneautour des têtes métatarsiennes de M5 à M1 et des orteilscorrespondants. Soixante degré de flexion dorsale de l’articulationM1-P1 sont indispensables. Le TS assure la propulsion tout enfournissant 50 % de l’énergie nécessaire pour la flexion du genouet de la hanche en fin de phase portante. Pendant le 2e et les2/3 du 3e roulement la contraction synergiste antagoniste du tibialisposterior, des fléchisseurs longs des orteils, des peroneii assurent lastabilité mediolatérale de la jambe puis du pied. Ces muscles sontactifs jusqu’à 52–55 % du cycle de marche alors que la phaseportante se termine entre 58 et 62 %. Les muscles plantaires sontsynergistes des longs fléchisseurs d’orteils. L’extensor digitorumbrevis (EDB) est actif de la fin du 3e roulement jusqu’à la mise encharge.En phase d’oscillation, les tâches sont :� d’éviter l’accrochage de la pointe du pied ;� de prépositionner le pied pour un contact initial stable.

Outre la flexion de la hanche et du genou, l’accrochage est évité grâceà une réduction de la flexion plantaire de la cheville combinée à uneextension des orteils 1 à 4 par une contraction concentrique desmuscles TA, EDL, EHL, et EDB de la fin de l’appui jusqu’au 1/3 del’oscillation. En fin d’oscillation, le pré-positionnement en pro -supination dépend de la contraction quasi isométrique, équilibréeentre le TA et l’EDL. L’EDB assure le prépositionnement de P1 desorteils 1 à 4. Normalement aucun des fléchisseurs plantaires n’est actifen oscillation et jusqu’à la fin du rabattement du pied sur le sol.Toutefois, les lésions du moto-neurone supérieures perturbent ceschéma. Les 3 composants du TS se contractent alors séparément dèsla mi ou fin de l’oscillation.Pendant une marche à vitesse confortable, pieds nus sur sol plat,l’étendue des amplitudes articulaires mesurées est: cheville FD/FP 10/0/278, sous astragalienne varus/valgus 5/0/58, métatarso - phalan-gienne du gros orteil FD/FP 60/0/08. La mobilité de Chopart + Lis-franc est estimée prosupination 5/0/58. L’angle de progression du pied/ligne de marche est de 6 (4–10) en rotation externe; son exagération et/ou une cassure dans le medio pied génère « l’insuffisance des bras delevier » [2]. Elle induit une diminution voire une absence de

propulsion qui modifie la cinématique et la cinétique du genou.Remarque : toutes les activités musculaires évoquées ont étéenregistrées par électromyographie cinésiologique.Trois des cinq critères de Gage pour une marche normale concernentdirectement le pied stabilité en appui, absence d’accrochage du pieden oscillation, prépositionnement correct en oscillation. Ils constituentdes orientations de traitement pour obtenir :� un pied plantigrade et stable en appui ;� un pivot stable à la cheville pour la progression du corps ;� un membre stable pour permettre l’oscillation du côté opposé ;� un ensemble pied ;� TS (soleus) couplant efficacement le pied et le genou.

Références[1] Perry J. Gait analysis. Normal and pathological function. Slack ed:Thorofare; 1992, [pp. 35–37].[2] Gage JR. Gait analysis in cerebral palsy. Clinics in Develop-mental Medecine no 121. Mac Keith Press ed: 1991, [pp. 106, 109–

115].

doi: 10.1016/j.motcer.2009.09.012

Development and morphology of the cerebral palsymuscle after repeated botulinium injections: Are wesure about what we’re doing?M. Gough *, A. Shortland

One small Step Gait Laboratory Guy’s Hospital, St Thomas’ Street,London SE1 9RT, UK*Corresponding author.Adresse e-mail: Martin.Gough@gstt.nhs.uk

Botulinum toxin A (BoNT-A) is used increasingly as a means oftreating spasticity in children with cerebral palsy with the aim ofimproving function and preventing or delaying the development ofdeformity. It is considered to have a temporary effect on spasticityand is not considered to have any permanent adverse effects onmuscle even with repeated longterm use [1]. A recent prospectivestudy [2] suggested however that BoNT-A does not preventdeformity and may instead promote deformity in children withcerebral palsy.What do we mean by spasticity? Lance [3] defined it as a ‘velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes’ and emphasized that thedefinition did not include impaired voluntary movement and anabnormal posture. We presently assess spasticity by passive motion ofthe joints but this has shown be unreliable [4]. If spasticity could beidentified, isolated and reduced, could that lead to an improvement infunction? Spasticity does not appear to be related to gait or function –

strength instead appears to account for most of the variation in grossmotor function in cerebral palsy [5]. Spasticity is only a component ofthe problem: the negative features of the upper motor neuronesyndrome, such as weakness and reduced selective motor control, maybe more relevant clinically [6]. Even the muscle hypertonia we assessmay not be due to spasticity. Children with cerebral palsy haveprolonged muscle activation and relaxation times [7] together with aninability to recruit all available motor units or to contract the motorunits available at maximum frequencies [8,9], which leads to intrinsicchanges in the muscles. Lieber has reviewed these changes [10] andshown that there are intrinsic changes in muscle stiffness withalteration in sarcomere compliance and in the compliance ofextracellular tissues. Ponten et al. have found changes in myosinheavy chain composition in children with cerebral palsy, which further