CISPRILOR 19 sept 09. Lyme. J.Birgé 1 La maladie de Lyme Prescrire 1993, 1994, fev 2006 (tire tic) Prescrire 1993, 1994, fev 2006 (tire tic) La CC de la

CISPRILOR 19 sept 09. Lyme. J.BirgéCISPRILOR 19 sept 09. Lyme. J.Birgé 11

La maladie de LymeLa maladie de Lyme

Prescrire 1993, 1994, fev 2006 Prescrire 1993, 1994, fev 2006 (tire tic)(tire tic)

La CC de la SPILF de décembre La CC de la SPILF de décembre 06…06…

(nombre des diapo de ce (nombre des diapo de ce diaporama sont empruntées à la diaporama sont empruntées à la SPILF : merci)SPILF : merci)


Borréliose de Lyme :Borréliose de Lyme :démarches diagnostiques,démarches diagnostiques,

thérapeutiques et préventivesthérapeutiques et préventives

Paris, 13 décembre 2006Paris, 13 décembre 2006

Patrick CHOUTETPatrick CHOUTET


15 mm

Ixodes ricinus in vitro

Collection Philippe Parola

Adulte femelle mâle

nymphe

larve


Ixodes ricinus in vivo !!


Rappel clinique : 3 stadesRappel clinique : 3 stades (id syphilis) (id syphilis)

0 : piqûre de tique (inaperçu 2/3)0 : piqûre de tique (inaperçu 2/3)incubation moyenne 7 jours (3 à 32)incubation moyenne 7 jours (3 à 32)

Stade primaire : virose banale + ECM (75 %)Stade primaire : virose banale + ECM (75 %)

Stade secondaire qq semaines ou mois plus tard : Stade secondaire qq semaines ou mois plus tard : Atteinte cutanéeAtteinte cutanée NeurologiqueNeurologique CardiaqueCardiaque

Stade tertiaire qq mois ou années plus tard : Stade tertiaire qq mois ou années plus tard : atteinte rhumatologique….atteinte rhumatologique….


En cas de piqureEn cas de piqure

Détection et retrait rapide d’une ou plusieurs Détection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiquestiques

• Examen minutieux du revêtement cutané (C)Examen minutieux du revêtement cutané (C)• Extraire la tique par une technique mécanique Extraire la tique par une technique mécanique

(risque de transmission existe dès les premières heures (risque de transmission existe dès les premières heures d’attachement et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B)d’attachement et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B)

• Éviter les substances « chimiques » (C) Éviter les substances « chimiques » (C)

(risque de régurgitation)(risque de régurgitation)• Désinfecter le site de la piqûreDésinfecter le site de la piqûre• Surveiller la zone pour dépister un érythème migrantSurveiller la zone pour dépister un érythème migrant


EXTRACTION D’UNE TIQUE [1](vous disposez d’un tire tic)

O. Patey


EXTRACTION D’UNE TIQUE [2]EXTRACTION D’UNE TIQUE [2](impossible de mettre la main sur le tire (impossible de mettre la main sur le tire

tic !)tic !)

O. Patey


Après la piqure ?Après la piqure ?

L’antibioprophylaxie L’antibioprophylaxie systématique après systématique après

piqûre de tique n’est piqûre de tique n’est pas recommandée++pas recommandée++


Quelques cas particuliers Quelques cas particuliers Il consulte 3 jours plus tardIl consulte 3 jours plus tard

Il est piqué par 5 tiquesIl est piqué par 5 tiquesIl est une femme, une femme enceinte, un enfant…Il est une femme, une femme enceinte, un enfant…

Faible niveau de preuvesFaible niveau de preuves

Pas de consensusPas de consensus

L’exemple par antibiolorL’exemple par antibiolor

Les propositions de la CC de la SPILF…Les propositions de la CC de la SPILF…


Les propositions de la CC de la SPILF…Les propositions de la CC de la SPILF…

• Le Risque élevéLe Risque élevé– piqûres multiples piqûres multiples (combien ?) (combien ?)– long délai d’attachement long délai d’attachement (durée ?) (durée ?)– fort taux d’infestation des tiques (quel taux ?)fort taux d’infestation des tiques (quel taux ?)– GrossesseGrossesse

• ModalitésModalités– Doxycycline PO : 200 mg Doxycycline PO : 200 mg monodose monodose (A)(A)– Amoxicilline PO : 3 g/j Amoxicilline PO : 3 g/j 10 à 14 j10 à 14 j (B)(B)


DiagnosticDiagnostic

ECM : La clinique +++ECM : La clinique +++ = la lésion dermato = la lésion dermato

(piqûre ou non)(piqûre ou non)

Phases secondaires et tertiaires : l’aide de la Phases secondaires et tertiaires : l’aide de la biologie : anticorps ?biologie : anticorps ?


D. Lipsker


D. Lipsker


D. Lipsker


Le TTLe TT

Prévention (répulsifs)Prévention (répulsifs) Extraction de la tique dans les 48 heures Extraction de la tique dans les 48 heures

(méthode non consensuelle mais intérêt (méthode non consensuelle mais intérêt du "tire tic")du "tire tic")

Piqûre de tique ou Piqûre de tique ou séroconversion isolée = isolée = Pas Pas de traitement, saufde traitement, sauf Grossesse : amox 3g/j, 7 joursGrossesse : amox 3g/j, 7 jours Retrait tardif ? (antibiolor)Retrait tardif ? (antibiolor)


TT phase primaire de la borréliose de Lyme TT phase primaire de la borréliose de Lyme (B)(B)

10 jours500 mg x 1/j Azithromycine3e ligne si CI 1re et 2e

lignes ou allergie

14-21 jours500 mg x 2/jCéfuroxime-axétil2e ligne

14-21 jours100 mg x 2/jou Doxycycline

14-21 jours1 g x 3/jAmoxicilline1e ligne

ADULTE

DURÉEPOSOLOGIEANTIBIOTIQUE


Après la piqûre ?Après la piqûre ?

Pas de sérologie : Pas de sérologie : inutile voire inutile voire délétère !!délétère !!


La bio : pas terribleLa bio : pas terrible

ECM : mauvaise sensibilité+++ ECM : mauvaise sensibilité+++ (50%) = pas de place pour la bio++(50%) = pas de place pour la bio++++

Toutes phases : Spécificité médiocreToutes phases : Spécificité médiocre


Question 2 - Place des méthodes biologiques Question 2 - Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes dans le diagnostic des différentes

manifestationsmanifestationsde la borréliose de Lyme ?de la borréliose de Lyme ?

Détection d’anticorpsDétection d’anticorps Dépistage : ELISADépistage : ELISA Confirmation : Western blotConfirmation : Western blot

AutresAutres Culture, PCR : laboratoires spécialisésCulture, PCR : laboratoires spécialisés HistologieHistologie


La bio : problématiqueLa bio : problématique

Trop prescriteTrop prescrite Souvent à tortSouvent à tort Génère Génère

Angoisses (médecin et patient)Angoisses (médecin et patient) Investigations inutilesInvestigations inutiles Diagnostics erronésDiagnostics erronés Traitements inappropriésTraitements inappropriés Surcharge de travail pour les infectiologues du Surcharge de travail pour les infectiologues du

CHU !!CHU !!


Situations au cours desquelles Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication (C) la sérologie n’a pas d’indication (C)

• Sujets asymptomatiquesSujets asymptomatiques• Dépistage systématique des sujets Dépistage systématique des sujets

exposésexposés• Piqûre de tique sans manifestation Piqûre de tique sans manifestation

cliniqueclinique• Érythème migrant typiqueÉrythème migrant typique• Contrôle sérologique systématique des Contrôle sérologique systématique des

patients traitéspatients traités


Le TTLe TT

ECM : Amox 3 à 4 g/j 14 joursECM : Amox 3 à 4 g/j 14 jours Alternative : doxycyclineAlternative : doxycycline

Phase II : Ceftriaxone 2g/j 21 joursPhase II : Ceftriaxone 2g/j 21 jours Alternative : doxycyclineAlternative : doxycycline

Phase III : id mais durée 1 moisPhase III : id mais durée 1 mois


Echec thérapeutiqueEchec thérapeutique

Formes I et II :Formes I et II :

erreur diagnostique ?erreur diagnostique ?

Forme III : guérison svt incomplèteForme III : guérison svt incomplète


Prévention primaire en zone Prévention primaire en zone d’endémied’endémie

Protection mécanique Protection mécanique vêtements longs et fermés (C)vêtements longs et fermés (C)

Répulsifs cutanés Répulsifs cutanés sauf enfant < 30 moissauf enfant < 30 mois DEET, IR 35/35, citrodiol (C)DEET, IR 35/35, citrodiol (C) Femme enceinte : IR 35/35Femme enceinte : IR 35/35

Répulsifs vestimentaires Répulsifs vestimentaires (C)(C) Perméthrine (sauf jeune enfant)Perméthrine (sauf jeune enfant)


A retenirA retenir ECM : diagnostic cliniqueECM : diagnostic clinique

Le tire ticLe tire tic

Sérologies : avec circonspection !Sérologies : avec circonspection !

Piqûre de tique isolée : ni sérologie, ni traitement..sauf Piqûre de tique isolée : ni sérologie, ni traitement..sauf exception (grossesse, retrait tardif)exception (grossesse, retrait tardif)

J’hésiteJ’hésite Je consulte antibiovilleJe consulte antibioville Je n’y trouve pas la réponse : 03 83 76 44 89Je n’y trouve pas la réponse : 03 83 76 44 89

Documents

CISPRILOR 19 sept 09. Lyme. J.Birgé 1 La maladie de Lyme Prescrire 1993, 1994, fev 2006 (tire tic) Prescrire 1993, 1994, fev 2006 (tire tic) La CC de la