La maladie de Lyme · CAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1 La maladie de Lyme Prescrire 1993, 1994, fev. 2006 (tire tic) La CC de la SPILF du 13 déc. 06… (nombre des diapo de ce diaporama

CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 11

La maladie de LymeLa maladie de Lyme

Prescrire 1993, 1994, fev. 2006 Prescrire 1993, 1994, fev. 2006 (tire tic)(tire tic)

La CC de la SPILF du 13 déc. 06…La CC de la SPILF du 13 déc. 06… (nombre des diapo de ce diaporama (nombre des diapo de ce diaporama sont empruntées à la SPILF : merci)sont empruntées à la SPILF : merci)


Borréliose de Lyme :Borréliose de Lyme :démarches diagnostiques,démarches diagnostiques,

thérapeutiques et préventivesthérapeutiques et préventives

Paris, 13 décembre 2006Paris, 13 décembre 2006

Patrick CHOUTETPatrick CHOUTET


15 mm

Ixodes ricinus in vitro

Collection Philippe Parola

Adulte femelle mâle

nymphe

larve


Ixodes ricinus in vivo !!


Rappel clinique : 3 stadesRappel clinique : 3 stades (id syphilis) (id syphilis)

00 : piqûre de tique (inaperçu 2/3) : piqûre de tique (inaperçu 2/3)incubation moyenne 7 jours (3 à 32)incubation moyenne 7 jours (3 à 32) Stade primaireStade primaire : ECM : ECM Stade secondaireStade secondaire qq semaines ou mois plus qq semaines ou mois plus

tard : tard : Atteinte cutanéeAtteinte cutanée NeurologiqueNeurologique CardiaqueCardiaque

Stade tertiaireStade tertiaire qq mois ou années plus tard : qq mois ou années plus tard : atteinte rhumatologique….atteinte rhumatologique….


Lundi matin….Lundi matin…. Monsieur BORR Hélios, est allé hier faire sa Monsieur BORR Hélios, est allé hier faire sa

promenade dominicale en forêtpromenade dominicale en forêt

Il vous montre, très inquiet, une belle tique Il vous montre, très inquiet, une belle tique fort mal placée (au choix !)fort mal placée (au choix !)

OptionsOptions Il consulte 3 jours plus tardIl consulte 3 jours plus tard Il est piqué par 5 tiquesIl est piqué par 5 tiques Il est une femme, une femme enceinte, un enfant…Il est une femme, une femme enceinte, un enfant…


En cas de piqûre (cas standard)En cas de piqûre (cas standard)

Détection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiquesDétection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiques

• Examen minutieux du revêtement cutané (C)Examen minutieux du revêtement cutané (C)

EE

• Extraire la tique par une technique mécanique Extraire la tique par une technique mécanique

(risque de transmission existe dès les premières heures d’attachement (risque de transmission existe dès les premières heures d’attachement et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B)et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B)

ee

• Éviter les substances « chimiques » (C) Éviter les substances « chimiques » (C) (risque de régurgitation)(risque de régurgitation)

((

• Désinfecter le site de la piqûreDésinfecter le site de la piqûre

• Surveiller la zone pour dépister un érythème migrantSurveiller la zone pour dépister un érythème migrant


EXTRACTION D’UNE TIQUE [1](vous disposez d’un tire tic)

O. Patey


EXTRACTION D’UNE TIQUE [2](impossible de mettre la main sur le tire tic !)

O. Patey


Et c’est tout ?Et c’est tout ?

Antibio ?Antibio ?

Sérologies ?Sérologies ?

Cas standard ET options ?Cas standard ET options ?


Après la piqûre ?Après la piqûre ?

L’antibioprophylaxie L’antibioprophylaxie systématique après systématique après piqûre de tique n’est piqûre de tique n’est pas recommandée++pas recommandée++


Après la piqûre ?Après la piqûre ?

Pas de sérologie : Pas de sérologie : inutile voire inutile voire délétère !!délétère !!


Et les optionsEt les options

Faible niveau de preuvesFaible niveau de preuves

Pas de consensusPas de consensus

L’exemple par antibiolorL’exemple par antibiolor

Les propositions de la CC de la SPILF…Les propositions de la CC de la SPILF…


Les propositions de la CC de la SPILF…Les propositions de la CC de la SPILF…

• Le Risque élevéLe Risque élevé– piqûres multiples piqûres multiples (combien ?) (combien ?)– long délai d’attachement long délai d’attachement (durée ?) (durée ?)– fort taux d’infestation des tiques (quel taux ?)fort taux d’infestation des tiques (quel taux ?)– GrossesseGrossesse

• ModalitésModalités– Doxycycline PO : 200 mg Doxycycline PO : 200 mg monodose monodose (A)(A)

((

– Amoxicilline PO : 3 g/j Amoxicilline PO : 3 g/j 10 à 14 j10 à 14 j (B)(B)

((


Monsieur HAIRY TaimcroMonsieur HAIRY Taimcro

Il vous montre une curieuse lésion qui ne Il vous montre une curieuse lésion qui ne le gène pasle gène pas

Options : Options : Il se souvient avoir été piquéIl se souvient avoir été piqué Il ne se souvient pasIl ne se souvient pas Il est allergique à la péni….Il est allergique à la péni….


D. Lipsker

CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1717D. Lipsker

CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1818D. Lipsker


DiagnosticDiagnostic

ECM : La clinique +++ECM : La clinique +++

= la lésion dermato (piqûre = la lésion dermato (piqûre ou non)ou non)


L’ECML’ECM

Pas de sérologie : Pas de sérologie : inutile voire inutile voire délétère !!délétère !!


TT phase primaire de la borréliose de Lyme TT phase primaire de la borréliose de Lyme (B)(B)

10 jours500 mg x 1/j Azithromycine3e ligne si CI 1re et 2e

lignes ou allergie

14-21 jours500 mg x 2/jCéfuroxime-axétil2e ligne

14-21 jours100 mg x 2/jou Doxycycline

14-21 jours1 g x 3/jAmox1e ligne

ADULTE

DURÉEPOSOLOGIEANTIBIOTIQUE


La bio : pas terrible? La bio : pas terrible?

ECM : mauvaise sensibilité+++ (50%) = ECM : mauvaise sensibilité+++ (50%) = pas de place pour la bio+++pas de place pour la bio+++

Toutes phases : Spécificité médiocreToutes phases : Spécificité médiocre


La bio : problématiqueLa bio : problématique

Trop prescriteTrop prescrite Souvent à tortSouvent à tort Génère Génère

Angoisses (médecin et patient)Angoisses (médecin et patient) Investigations inutilesInvestigations inutiles Diagnostics erronésDiagnostics erronés Traitements inappropriésTraitements inappropriés Surcharge de travail pour les infectiologues du Surcharge de travail pour les infectiologues du

CHU !!CHU !!


Question 2 - Place des méthodes biologiques dans le Question 2 - Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestationsdiagnostic des différentes manifestations

de la borréliose de Lyme ?de la borréliose de Lyme ?

Détection d’anticorpsDétection d’anticorps Dépistage : ELISADépistage : ELISA Confirmation : Western blotConfirmation : Western blot

AutresAutres Culture, PCR : laboratoires spécialisésCulture, PCR : laboratoires spécialisés HistologieHistologie


Recommandations pour le diagnostic biologique en Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques fonction des formes cliniques (C)(C)

Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic

Examens optionnels

Érythème migrant

AUCUN examen AUCUN

Neuro-borréliose précoce

- Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie

- Sérologie positive dans le LCR, parfois retardée dans le sang

- Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques

- Culture et PCR du LCR- Séroconversion ou

ascension du titre sérique des IgG

Lymphocytome borrélien

- Aspect histologique du lymphocytome - Sérologie positive (sang)

Culture et PCR du prélèvement cutané

Atteinte cardiaque - Sérologie positive (sang) Sur avis spécialisé


La Paralysie faciale : l’exceptionLa Paralysie faciale : l’exception

PF périphérique isolée =>PF périphérique isolée =>

SérologieSérologie

+ => traitement per os(C)+ => traitement per os(C)


SuiviSuivi

Stade primaireStade primaire CliniqueClinique Évolution possible > un moisÉvolution possible > un mois

Stades secondaire et tertiaireStades secondaire et tertiaire CliniqueClinique Plusieurs semainesPlusieurs semaines Pas de contrôle sérologiquePas de contrôle sérologique Formes tardives : discuter la prolongation ou la Formes tardives : discuter la prolongation ou la

reprise de l’antibiothérapiereprise de l’antibiothérapie


Situations au cours desquelles Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication (C) la sérologie n’a pas d’indication (C)

• Sujets asymptomatiquesSujets asymptomatiques• Dépistage systématique des sujets Dépistage systématique des sujets

exposésexposés• Piqûre de tique sans manifestation cliniquePiqûre de tique sans manifestation clinique• Érythème migrant typiqueÉrythème migrant typique• Contrôle sérologique systématique des Contrôle sérologique systématique des

patients traités patients traités


Question 1 - Sur quels éléments cliniques et Question 1 - Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic

de la borréliose de Lyme ?de la borréliose de Lyme ?

Stade tertiaireStade tertiaire Neuro-borréliose tardiveNeuro-borréliose tardive

• Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonalesensitive axonale

• Anomalies du LCR, synthèse locale Ac (C)Anomalies du LCR, synthèse locale Ac (C) Acrodermatite chronique atrophianteAcrodermatite chronique atrophiante Arthrites aiguës (genou++)Arthrites aiguës (genou++) récidivantes ou récidivantes ou

chroniqueschroniques Syndrome post-Lyme ?Syndrome post-Lyme ?

Asthénie, algies diffuses, plaintes Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitivescognitives

L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution (B)(B)


Le TTLe TT

ECM : Amox 3 à 4 g/j 14 joursECM : Amox 3 à 4 g/j 14 jours Alternative : doxycyclineAlternative : doxycycline

Phase II : Ceftriaxone 2g/j 21 joursPhase II : Ceftriaxone 2g/j 21 jours Alternative : doxycyclineAlternative : doxycycline

Phase III : id mais durée 1 moisPhase III : id mais durée 1 mois


Echec thérapeutiqueEchec thérapeutique

Formes I et II :Formes I et II : erreur diagnostique ?erreur diagnostique ?

Forme III : guérison svt incomplèteForme III : guérison svt incomplète


Prévention primaire en zone d’endémiePrévention primaire en zone d’endémie

Protection mécanique Protection mécanique vêtements longs et fermés (C)vêtements longs et fermés (C)

Répulsifs cutanés Répulsifs cutanés sauf enfant < 30 moissauf enfant < 30 mois DEET, IR 35/35, citrodiol (C)DEET, IR 35/35, citrodiol (C) Femme enceinte : IR 35/35Femme enceinte : IR 35/35

Répulsifs vestimentaires Répulsifs vestimentaires (C)(C) Perméthrine (sauf jeune enfant)Perméthrine (sauf jeune enfant)


A retenirA retenir ECM : diagnostic cliniqueECM : diagnostic clinique

Le tire ticLe tire tic

Sérologies : avec circonspection !Sérologies : avec circonspection !

Piqûre de tique isolée : ni sérologie, ni traitement..sauf exception Piqûre de tique isolée : ni sérologie, ni traitement..sauf exception (grossesse, retrait tardif)(grossesse, retrait tardif)

J’hésiteJ’hésite Je consulte antibiovilleJe consulte antibioville Je n’y trouve pas la réponse : 03 83 76 44 89Je n’y trouve pas la réponse : 03 83 76 44 89

Documents

La maladie de Lyme · CAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1 La maladie de Lyme Prescrire 1993, 1994, fev. 2006 (tire tic) La CC de la SPILF du 13 déc. 06… (nombre des diapo de ce diaporama