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Pierre Zachary Pierre Zachary Plateau Technique du Laboratoire Saint-Morand, AltkirchPlateau Technique du Laboratoire Saint-Morand, Altkirch
Laboratoire de Bactériologie, CHU, StrasbourgLaboratoire de Bactériologie, CHU, Strasbourg
BORRELIOSE DE LYME
BIOGROUP BAS RHIN17 JANVIER 2010
LA BORRELIOSE DE LYME
Ce qui est plutôt rassurant !Maladie bactérienne (Borrelia burgdorferi sensu lato)
Pas de résistances aux ATB connues
Ce qui en fait une entité clinique complexe !Manifestations cliniques très polymorphes
Variabilité inter-individuelle (sites et gravité)
Ce qui rend son éradication illusoire et sa prévention difficile !Zoonose (animaux des forêts et prairies)
Maladie vectorielle (tiques de type Ixodes en France)
La Bactérie et le Vecteur
Classification des spirochètes d’importance médicale
Ordre des spirochaetales
Famille des Spirochaetaceae
Famille des Leptospiraceae
Genre Treponema
Genre Borrelia
Genre Leptospira
Borrelia associées à la borréliose de Lyme
Borrelia responsables des fièvres récurrentes
Borrelia burgdorferi
Le Vecteur
Cycle d’Ixodes ricinus
- 4 stades : œufs, larves, nymphes et adultes.
- Cycle de 2 ans.
- Danger pour l’homme : stade nymphal (petite taille et contamination importante).
La piqure de tique
Manque dans > 50 % des casPoint de piqûre sur le corps pas toujours visuellement accessibleRepas sanguin ne dure de 3 à 9 jours (Larve / Nymphe / Adulte)
Face à une piqure :
Extraire la tique - DésinfecterSurveiller cliniquementPas d’AB « curative » systématiquePas de sérologie
Eléments de clinique
Différentes phases de la Borréliose
Phase Primaire (1ères manifestations cliniques après la primo-infection) Erythème migrant, « syndrome grippal »
Phase SecondaireManifestations neurologiques +++,
arthriteGuérison
Traitement
Phase TertiaireManifestations dermatologiques +++,
arthrite
Evolution naturelle possible
Evolution naturelle possible
Guérison
Traitement
ERYTHEME MIGRANT
Très précoce (2j) Extension centrifuge Temporaire
Après des semaines ou des mois d ’évolution
EM multiple : stade primo-secondaire
Acrodermatite Chronique Atrophiante (ACA)
Tardive Adultes +++ Inflammation avec atrophie
LYMPHOCYTOME BORRELIEN
Précoce Régression spontanée Sites privilégiés
Aréole mammaire
ADULTE
Lobe de l’oreille
ENFANT
Apparition après quelques mois (grosses articulations)Peu douloureuxPas de destruction osseuse
MANIFESTATIONS ARTICULAIRES
Très précoces (primo-infection) ARTHRALGIES
Plus ou moins tardives MONO OU OLIGO-ARTHRITE
MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
Neuroborréliose précoceMéningo-radiculite +++
Radiculite (douleurs rad sévères)
Méningite (lymphocytose, hyperprotéinorachie)
Localisation crânienne
Paralysie faciale (Enfant +++)
Myélite aigues
Rare
Trouble sensitifs
Encéphalite : exceptionnelle
SYNDROME POST LYME !!!
Profil psychologique complexe (Femme +++)
Cliniquement : asthénie +++, algies diffuses
Contexte d’apparition : après une ou plusieurs antibiothérapie(s) bien menée(s) pour une borréliose de Lyme
Rôle de l’agent pathogène suspecté (borrélies) non démontré
Une nouvelle antibiothérapie ne modifie pas l’évolution
Impasse médicale à gérer
Hypothèses Mécanismes autoimmunitaires ?Mécanismes psychosomatiques ?
La borréliose de Lyme en Alsace
Manifestations cliniques(n = 996)
E.M. (86%)
Manifestations disséminées(14%)
Manifestations disséminées(n = 136)
ACA12%
Atteintes cardiaques4%
Neuroborrélioses(48%)Arthrite de Lyme
(27%)
LB(10%)
Observatoire Alsace 2002-03
Associations Clinique-Espèce
Espèces Manifestations cliniques
Prédominantes
Borrelia burgdorferi
sensu stricto Rhumatologiques
Borrelia burgdorferi
sp garinii Neurologiques
Borrelia burgdorferi
sp afzelii Dermatologiques
Diagnostic Biologique de l'infection
Importance du diagnostic biologique selon selon la ou les manifestations (inutile dans
l’érythème migrant typique indispensable dans le diagnostic d’ACA)
Pas de diagnostic porté sur la seule base d ’une sérologie positive +++
Le diagnostic de la borréliose de Lyme est avant tout CLINIQUE
Démarche du diagnostic sérologique 16e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse, Borréliose de Lyme, SPILF,
Décembre 2006
Sérologie de dépistage (ELISA)
Négative
Conclusion : absence d'anticorps spécifiques
Positive
Test de Confirmation (Western-blot)
Conclusion : absence d'anticorps spécifiques
Négatif
Conclusion : présence d'anticorps spécifiques
Positif
Recommandations pour le diagnostic biologique
en fonction des formes cliniques
Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au
diagnostic
Examens optionnels
Erythème
Migrant
AUCUN examen AUCUN examen
Neuroborréliose précoce
-réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie
- sérologie positive dans le LCR
- Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques
-culture et PCR du LCR
-Séroconversion ou ascension du tite sérique des IgG
Lymphocytome
Borrélien
- aspect histologique du lymphocytome
- sérologie positive (sang)
- culture et PCR du prélèvement cutané
Recommandations pour le diagnostic biologique
en fonction des formes cliniques
Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au
diagnostic
Examens optionnels
Arthrite -sérologie positive dans le sang à titre habituellement élevé (IgG)
- liquide articulaire inflammatoire
- culture et PCR sur liquide et/ou tissus synovial
NB chronique - Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques
- culture et PCR du LCR
ACA - Aspect histologique évocateur
- sérologie positive à titre élevé (IgG)
- culture et PCR du prélèvement cutané
En cas d'Erythème Migrant
Sérologie : Pas d'indication- Apparition tardive des Ac (M:3s ; G:4-6s)- Si G(+) : quelle interprétation ?- Mise en évidence d'une séroconversion (6 – 8 s) Retard diagnostic et thérapeutique- Traitement précoce Pt entraîner une synthèse d'IgM sans séroconversion
Diagnostic direct (culture/BM) : Peu d'indication- Manifestations cliniques atypiques- Visée épidémiologique et d'étude
En cas de Neuroborréliose
Au niveau sanguinNeuroborréliose aiguë débutante : M(+) et G(+/-) Augmentation du taux des IgG entre 2 sérums si 1er trop précoce.
Au niveau du LCR
Sérologie IgG(+) dans le LCR ++
Lymphocytose ++ (attention aux PF et stades précoces)
Détermination de l'index de synthèse intrathécale spécifique ++++
Diagnostic à la phase tertiaireACA/Arthrite
- Diagnostic = clinique + sérologie ± histologie (ACA)
- Séronégativité = chercher un autre diagnostic ++
- Habituellement, taux élevé en Ig G
- IgM (+) dans 15 % des cas, SANS signe de gravité
- Persistance des Ac même après traitement efficace
Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication.
- les sujets asymptomatiques ou présentant des signes mineurs ;
- le dépistage systématique des sujets exposés ;
- une piqûre de tique sans manifestation clinique ;
- l’érythème migrant typique ;
- le contrôle sérologique systématique des patients traités.
Suivi après traitement
EM- Clinique +++ (disparition EM et pas d'autres manifestations)- Sérologie de contrôle : inutile (séroconversion inconstante)- Décroissance lente des anticorps
Manifestations disséminées
- Clinique +++ (réévaluation à 2 mois après traitement)- sérologie de contrôle : NON- Non réponse au traitement (pb de tt ou de diagnostic)- Tt tardif guérison lente +/- séquelles
SERODIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYMELimites des tests sérologiques
Performances très variables des réactifs Évaluations pour les tests de dépistage commerciaux Cinétique d’apparition et de détection des Anticorps
Performances analytiques de sensibilité « moyenne » des réactifs Rôle des borrélies (immunosuppression locale et masquage des Ag)
Tests de confirmation (western blot) : absence de consensus
Diversité des antigènes Diversité de la répartition souches en fonction de l’aire géographique Aucune évaluation pour les western blots commerciaux
Absence de marqueurs d’évolutivité utilisable en routine
Cinétique des anticorps (post traitement) : variabilité +++ Marqueurs « évoqués » : marquage CD57, test de prolifération lymphocytaire (LTT)… Avidité des IGG : neuroborréliose précoce +++
Séroprévalence locale
Très grande variabilité : <1 % (PACA) à 10 % (Alsace) Populations très « à risques » : forestiers (>30 %), vie en milieu rural
SERODIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYMELimites des tests sérologiques
Étude comparative des trousses de Étude comparative des trousses de dépistage (2005)dépistage (2005)
RécapitulatifRécapitulatif
REACTIFS UTILISES AU LABORATOIRE SAINT MORAND
LE DEPISTAGE LIAISON® (DiaSorin®)
Originalité du réactif
Antigènes recombinants du complexe vlse
Souche Bb sensu stricto (B31) et Bb garinii (PBi)
LA CONFIRMATION EUROIMMUN® (BioAdvance®)
Composition du réactif
Extrait d’une souche de Bb afzelii (pKo)
Enrichissement en vlse (Bb ss, B31)
Western blot Bio Advances (Euroimmun®) au Laboratoire Saint Morand : logiciel Euroscan ®
Les pics en bleu correspondent à des modifications par rapport à l’interprétation du logiciel.
Intensités des différents pics
Interprétation du logiciel
RESULTATS D’ANALYSES A SAINT MORAND
Eléments obligatoires et/ou souhaitablesRéférence du réactif utilisé
Seuil décisionnel ou valeurs de
référence
Conclusion ou interprétation des
résultats
Indications sur la souche utilisée
Sensibilité et spécificité des
réactifs en fonction de la
cliniques
RESULTATS D’ANALYSES LABO S
Absense de seuil entre résultat négatif et équivoque et équivoque et positif !!!!!!
Scoring très optimiste pour affirmer une positivité (mais suit les recommandations du fournisseur)
Conclusion un peu minimaliste
Seuil de positivité non-conforme aux recommandations du
fabricant.