Claudication chuv 11 10

La claudication des membres inférieurs

Bruno TRIBOUT

Service d’angiologie

CHUV

Claudication intermittenteéthymologie : boiter

douleur, gène, sensation pénible musculaire des membres inférieursà type de crampe, courbature, faiblesse, fatigueproduite par même degré d’exercice de façon reproductibleet soulagée rapidement par repos en moins de 10mnaucun effet de la position du corpslocalisations : fesse et hanche, cuisse, mollet, pied

(seule ou combinaison)

claudication mollet : crampe, courbature (3 à 5% population adulte)claudication hanche, cuisse, fesse : crampe, courbature, faiblesse

association avec impuissance : de Lericheatteinte aorto-iliaque bilatérale

claudication pied : douleur sévère profonde du pied (arche plantaire)associée engourdissement

thromboangéite oblitérante de Buerger

TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

Présentations cliniques initiales AOMI Population atteinte d’AOMI [Âge 50 ans]

Asymptomatiques : 20 – 50% dépistage ABIasymptomatique fonction normale membre infhandicap fonctionnel progressif lié AOMI

limitation de marche au test de marche sur 6 mnDouleur atypique de membre inférieur : 40 – 50%

handicap fonctionnel progressif lié AOMIlimitation de marche au test de marche sur 6 mn

Claudication intermittente : 10 – 35%Ischémie critique : 1 – 2%

douleur ischémique de repos, troubles trophiquesComorbidités empêchant activité suffisante pour produire symptômes

angor, insuffisance cardiaqueinsuffisance respiratoire chroniquemaladies musculo-squelettiques

Déconditionnement musculaire : exercice non effectué

ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

Présentations cliniques initiales AOMI

ACC/AHA guidelines 2005 Circulation 2006;113:e463-654

Localisation claudicationselon site anatomique atteinte artérielle

Mohler ER UpToDate® 2010

localisations : fesse et hanche, cuisse, mollet, pied

(seule ou combinaison)

Claudication Atteinte artérielle

fesse et hanche aorto-iliaque

cuisse aorto-iliaque

ou art fémorale commune

2/3 supérieurs mollet art fémorale superficielle

1/3 inférieur mollet art poplitée

pied art tibiales et/ou péronière

ClaudicationCauses artérielles athérosclérose (1)

Artériopathies inflammatoires

thromboangéite oblitérante de Buerger

maladie de Horton : aortite thoracique anévrysme, dissection

maladie de Takayasu : coarctation acquise

Artériopathies congénitales et/ou du sportif

coarctation congénitale

artère sciatique persistante anévrysme : thrombose/embolie

pseudoxanthome élastique : sténose artère fémorale superficielle

kyste adventitiel artère poplitée

dysplasie fibromusculaire : artère iliaque externe

endofibrose artère iliaque externe (cycliste)

syndrome artère poplitée piégée (sportif)TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

similitudes

ClaudicationCauses artérielles athérosclérose (2)

Artériopathies médicamenteuses, iatrogènes

Ergotisme

Thrombopénie induite par les héparines avec thromboses

Radiothérapie (K col utérin) artère iliaque

Ponction artérielle – Traumatisme artériel

embolie, dissection, faux anévrysme, fistule AV, spasme

Séquelle de traumatisme membre inférieur

polytraumatisé, réduction de foyer de fracture : compression, plaie art

Embolies périphériques

origine cardiaque (FA, maladie mitrale) ; embolie paradoxale

anévrysme aorte abdominale

anévrysme artériel périphérique : poplité


Maladie poly-anévrysmale

Claudication intermittente versus Pseudoclaudication : ic différentielPseudo-claudication

maladies provoquant des douleurs du membre inférieur à l’exercice

Syndrome chronique des loges

Claudication veineuse interaction MTEV et athérosclérose

Douleur radiculaire

Canal lombaire étroit

diagnostic différentiel ou comorbidité AOMI

Arthrose de hanche

Kyste symptomatique de Baker

Arthrite pied/arche plantaire


Claudication veineuse (1)

Après TVP ilio-fémorale lors recanalisation et développement collatérales

gène, sensation pénible de serrement à la limite rupture, éclatement

atteint ensemble d’un membre, mais pire à la cuisse et à l’aine

à la marche

décroissance lente arrêt exercice

soulagement accéléré par élévation de jambe

association fréquente : œdème veineux, congestion veineuse


Claudication veineuse (2)Essai rétrospectifTVP ilio-fémorale, traitement médical, apte à déambuler, ABI normal

N= 39 ; médiane âge : 46 ans

délai exploration après TVP : 5 ans [1 – 23 ans]

Claudication veineuse, définitiondouleur, courbature, crampe du mollet ou cuissepersistante, pénible survenant durant exercice sur tapis roulants’aggravant avec durée exercice, régressant au repos

Exercice marche sur tapis roulant : 3,5 km/h ; pente 10%durée maximale de 10mn 600m- survenue douleur : distance initiale claudication

17/39 44% médiane= 130m- arrêt pour douleur : distance absolue claudication

6/39 15% médiane= 241mReflux veineux superficiel et profond 81% ; superficiel seul 19%

Delis KT Ann Surg 2004;239:118-126

Claudication veineuse (3) post-thrombotique veineux ilio-fémoral : mécanismes

obstruction (flux sortant) hypertension veineuse

incompétence valvulaire (reflux veineux)

perturbation pompe veineuse du mollet

post-thrombotique veineux ilio-fémoral : symptômes

œdème

claudication veineuse

modifications cutanées

ulcère

Claudication veineuse : mécanismes à l’exercice

flux entrant artériel

flux sortant veineux fixé ou résistances déterminées collatérales veineuses

Résultante : hyperpression veineuse pendant exercice

Delis KT Ann Surg 2004;239:118-126

Syndrome chronique des loges pseudo claudication


douleur à type de serrement à la limite rupture, éclatement

localisée au mollet

après beaucoup d’exercice chez athlètes très musclés

décroissance lente à arrêt exercice

plutôt améliorée par élévation de jambe

Syndrome chronique des loges

Inadéquation des aponévroses : volume muscle à effort loge exiguë

Pression intra-tissulaire dans compartiment musculaire clos

Ischémie microcirculatoire localisée souffrance neuro-musculaire

♂ ou ♀ ; 20 – 30 ans, sportif : course à pied, sports collectifs

reprise entraînement physique inadapté

Symptômes : douleur bilatérale à type de tension, crampe, brûlure,

rythmée par activité physique, parfois survenue retardée après effort

persiste de façon prolongée après arrêt effort

Examen clinique

hernies musculaires après effort, pouls distaux normaux

Epreuve effort : localisation douleur, tension douloureuse loge mollet

atteinte (ant, ext, post supf, post pd, jambier post)

ic Pression intra-tissulaire, intra-musculaire : repos, 1mn après effort

Larroque P EMC-Cardiologie-Angéiologie 2004;1:413-425

Douleur radiculaireclaudication neurologique

douleur nette, vive, lancinante

suit habituellement le trajet d’un dermatome

débute presque immédiatement à marche ; induite position assise ou debout

ressentie partie distale membre inf ou mollet

sensation de parcours descendant postérieur du membre

plutôt qu’au sein des muscles du mollet

pas d’amélioration par repos ; peut être présente au repos

et seulement aggravée par exercice

soulagement par position allongée et en réglant la position du dos

histoire de lombalgies

Neuropathie périphérique chez diabétique


Douleurs radiculairesLombalgiesSymptomatiquesLombalgies symptomatiques extra-rachidiennes

irradiation abdomino-génito-crurale

Sciatique symptomatique extra-rachidienne

Cruralgie symptomatique extra-rachidienne

Causes viscérales (2%) : anévrysme aorte abdominale dépistage

Deyo RA N Engl J Med 2001;344:363-370 Bontoux D Livre de l’interne Rhumatologie 2002Wheeler SG UpToDate® 2010

Canal lombaire étroitclaudication neurogène (1)se tenir droit extension lombaire : lordose

induit rapidement

sensation pénible, gène, faiblesse, engourdissement, paresthésies

hanches, cuisses, fesses selon dermatomes

provoquée marche ou se tenir droit pendant même durée

soulagement non obtenu par arrêt sauf si changement de position

en flexion lombaire : penchée en avant sur quelque chose ou assis

histoire de lombalgies


Canal lombaire étroitclaudication neurogène (2)

Comparaison symptômes neurogène vasculaire

douleurcrampe

engourdissement/picotements

Selon Situations

marche oui oui

marche en flexion oui non

(en poussant chariot)

droit debout au repos non oui

assis, allongé oui oui

marche en pente, montée escaliers non/moins oui

marche en descente oui/plus oui

bicyclette avec dos en flexion non oui

Bicyclette avec dos en extension oui oui

Levin K UpToDate® 2010

Arthrose de hanchepseudoclaudicationdouleur, gène, sensation pénible

localisée à hanche, cuisse, fesses

majorée au démarrage

produite par exercice variable d’un jour à l’autre selon niveau activité

ne cesse pas rapidement à l’arrêt en position debout (en charge)

cesse seulement lentement en décharge :

assis, allongé, penché sur canne ou contre un mur

peut être présente au repos


Douleur de hanche (1)Douleur projetée : hanche, pelvis rachis lombaire, sacroliaque

claudication vasculaire genou

Douleur postérieure hanche ou fessière rachis lombaire, sacroiliaque

Douleur antérieure cuisse

articulation hanche (provoquée par rotation passive)

fracture engrainée tête/col fémoral

fémur proximal (provoquée en exerçant couple sur fémur)

Douleur antérieure hanche ou aine

articulation hanche : arthrose de hanche,

ostéonécrose tête fémorale (infarctus osseux)

fracture engrainée tête/col fémoral

hernie inguinale/crurale ; adénopathie inguinale

douleur viscérale/pelvienneAnderson BC UpToDate® 2010

Douleur de hanche (2)Douleur latérale progressive aggravée par pression directe

bursite trochantérienne tendinite: moyen fessier – tenseur fascia lata

douleur matinale modérée intolérance décubitus latéral

pression directe : 1 pouce postérieur et supérieur au grand trochanter ; profondeur 7-8 cm

Anderson BC UpToDate® 2010

Douleur de hanche (3)Examen clinique

Démarche

Marche sur talons et orteils

Tolérance à position accroupie

Rotation passive interne et externe

Palpation bourse trochantérienne


Arthrose de hanche: coxarthrose (1)Symptômes : douleur antérieure, aine, inguinale

survenue progressive

liée augmentation activité, améliorée incomplètement par repos

en poussée raideur et douleur matinale < 30mn

douleur nocturne ou au repos

Examen clinique : sensibilité locale antérieure

limitation amplitude mouvements

douleur provoquée par rotation externe ou interne

Dissociation imagerie Symptômes

Critères ic ACR 1991 : douleur hanche et au moins 2 critères

- VS < 20 mm/h

- ostéophytes fémoraux ou acétabulaires

- pincement interligne articulaire (supérieur, axial, médial)

Altman R Arthritis Rheum 1991;34:505-514Lane NE N Engl J Med 2007;357:1413-1421 Anderson BC UpToDate® 2010

Arthrose de hanche : coxarthrose (2)Radiographies en charge

Pincement interligne < 2 mm (N= 4 – 5mm)

Ostéosclérose condensante os sous-chondral en regard pincement

Ostéophytose périarticulaire

Altman R Arthritis Rheum 1991;34:505-514Lane NE N Engl J Med 2007;357:1413-1421 Anderson BC UpToDate® 2010

Kyste de Baker symptomatiquepseudoclaudicationsensation gonflement, irritation, sensibilité

creux poplité descendant dans le mollet

avec exercice

présent au repos

non intermittente


Douleur ou pression du creux poplité


Epanchement intra-articulaire important du genou

hyperpression en flexion force le liquide vers arrière : herniation post

formation de kyste poplité de Baker depuis épanchement chronique

pression exercée sur muscle gastrocnémien

branches du nerf sciatique

vaisseaux veine > artère

Symptômes : douleur locale, étroitesse, plénitude, pression

œdème, sciatique

gène à flexion : distance talon-fesse ; masse liquidienne palpable

Complication : rupture kyste poplité dans muscles du mollet : pseudo-TVP

œdème sous genou

petit hématome en regard malléole interne : signe du croissant

TVP, anévrysme poplité

Anévrysme artériel poplité (1)

Alemany J Textbook of angiology 2000

anévrysme aorte abdominale : recherche autre anévrysme

anévrysme artériel périphérique : poplité 70% cas > fémorale commune

bilatéral 50% cas

♂ 60 – 70 ans

Pouls particulièrement bien palpable > masse pulsatile creux poplité

Compression : veine poplitée, branches du nerf sciatique

Rupture inhabituelle

Risque majeur : Thrombose/embolisation

destruction lit aval jambier à bas bruit

ischémie chronique, ischémie critique, ischémie aiguë

syndrome orteils pourpres

Anévrysme artériel poplité (2)

Douleur de genou : 4 questions (1)1) Douleur : extrinsèque (projetée) intrinsèqueProjetée : genou hanche, fémur, rachis lombo-sacré, sacro-iliaque

douleur mal localisée au genou claudication vasculairedouleur irradiant au genou depuis hanche, rachis lombaireforce, mobilité comparative, absence épanchement, absence instabilité

Intrinsèque au genoudouleur aggravée descente escaliers, sensibilité localiséeforce, mobilité comparative, épanchement, instabilité/dérobement2) Traumatisme aigu : haute énergie faible énergie (faux pas, chute)

sujet âgé, polyarthrite rhumatoïde, épanchement récurrent ou chroniquefracture/dislocation et lésions péri-articulaires artère poplitée3) Source : péri-articulaire articulaire mixte

Périarticulaire Localisée : antérieure, postérieure, interne, externeArticulaire en faveur : épanchement articulaireMixte : gonarthrose

4) Nature : mécanique inflammatoire réveil nocturne, dérouillage matinal

Anderson RJ UpToDate® 2010

Douleur de genou (2)Examen clinique : test des fonctions globales

Démarche

Marche sur talons et orteils

Position accroupie

Marche accroupie : dandinement en canard


Arthrose de genou : gonarthrose (1)Symptômes absence réveil nocturne, raideur/dérouillage matinal < 30mn- douleur provoquée par activité, marche prolongée ; cède au repos- descendre escaliers, sauter, position assise prolongée genou fléchiextension soulage douleur : signe du cinéma atteinte fémoro-patellaire- instabilité/dérobementExamen clinique gonarthrose fémoro-patellaire douleur antérieure, sensibilité/crépitement provoqué à pression rotule : rabotgonarthrose fémoro-tibiale interneangulation, déformation en varusdouleur et sensibilité interligne articulaire interne > externe

raideur, flexion incomplète, flessum crépitement flexion/extension passiveépanchement intra-articulaireassociation lésions ménisque et ligament croisé antérieur

Altman R Arthritis Rheum 1986;29:1039-1049Felson DT N Engl J Med 2006;354:841-848 Anderson BC UpToDate® 2010

Arthrose de genou : Gonarthrose (2)Examen clinique

palpation interligne articulaire

compression rotule : douleur, crépitement


Arthrose de genou : gonarthrose (3)Critères ACR 1986 : au moins 3 sur 6

- Âge > 50 ans

- Raideur matinale < 30mn

- Crépitement

(lors frottement cartilage rugueux)

- Sensibilité osseuse

- Hypertrophie osseuse

- Aucune chaleur palpable

Dissociation imagerie Symptômes

Altman R Arthritis Rheum 1986;29:1039-1049

Investigations dans claudication (1)



Ankle/Brachial Indexic AOMI si ABI 0,9

Artères calcifiées incompressiblesâge, diabète, insuffisance rénalePAS cheville > 200 mmHgABI > 1,3



Toe/Brachial IndexDic AOMI si TBI < 0,7


TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007, Mohler ER UpToDate® 2010

Test d’exercice sur tapis roulant couplé ABI3,5 km/h pente 10 à 12%

jusqu’à apparition de douleurjusqu’à limite de temps de 5 mn

soit 600m en vitesse moyenneModification ABI : repos versus effort

mesure par intervalle de 1mn pendant 5 mn après exercice

Dic AOMI si ABI effort 15 – 20%Claudication sévère PAS cheville < 50mmHg

claudication versus pseudo-claudicationclaudication avec ABI repos normal

sténose iliaque isolée


McPhail IR J Am Coll Cardiol 2001;37:1381-1385

Flexions plantaires actives du pied répétéesdebout sur les orteilsgenoux en extensionjusqu’à 50 flexions

ABI moyen active pedal plantarflexiontreadmill : tapis roulant

Corrélation r = 0,95

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Claudication chuv 11 10