Évaluation d’une clientèle orpheline: l’exemple de la clinique des réfugiés

du CSSS de Laval

Nancy Marcotte, IPSPL

Lucie Gignac, Infirmière clinicienne

Avec la collaboration de Marie-France Dubois Conseillère cadre en soins infirmiers

Octobre 2013

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Introduction

La clinique des réfugiés nous paraît intéressante car elle présente une organisation du travail qui favorise le plein exercice des rôles infirmiers et dont le modèle pourrait être exporté pour l’évaluation et le suivi de plusieurs types de clientèles en 1ère ligne

Plan de la présentation

Objectifs Contexte Organisation de la clinique Histoire de cas Expérience d’implantation

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Objectifs

Comprendre les opportunités et défis rencontrés dans la mise sur pieds de la clinique des réfugiés

Connaître la portée du rôle d’infirmière clinicienne dans l’évaluation d’une clientèle

Comprendre un exemple de partenariat infirmière

clinicienne-IPSPL-médecin optimisé

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Contexte Pourquoi un CSSS doit-il accueillir des réfugiés: Depuis 1969, le gouvernement du Québec souscrit à la

Convention des Nations Unies relative aux réfugiés Depuis 2002, les réfugiés publics ne peuvent êtres refusés en

raison de leur état de santé En 2004, la réforme introduit le principe de responsabilité

populationnelle et demande aux CSSS de prendre en compte les besoins de santé des personnes les plus vulnérables

Contexte

Le ministère de l’immigration et des communautés culturelles (MICC) du Québec répartit les réfugiés dans chacune des régions administratives

En 2012-2013, la province accueillait 1 873 réfugiés publics

au total

À Laval, un nombre de 95 réfugiés publics était planifié pour l’année 2012

Pour 2013-2014 le nombre de réfugiés pourrait s’élever à 150

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Quelques définitions

L’immigrant immigre de façon volontaire et planifiée Le demandeur d’asile sollicite la protection du pays d’adoption pour des motifs de persécution dans son pays Le réfugié est un demandeur d’asile dont le statut de réfugié a été obtenu et qui est reconnu comme une personne à protéger Le réfugié public a obtenu un statut avant d’arriver au pays Il provient de pays en guerre, vivant des conflits humanitaires, des catastrophes naturelles (ex.: Irak, Syrie, Afrique, Haïti, etc.)

*La clinique du CSSS de Laval s’adresse seulement aux réfugiés publics

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Historique de la clinique En 2011, au CLSC Ste-Rose (CSSS de Laval):

Accueil des réfugiés présentant des problèmes de santé uniquement

Aucune structure ni personnel dédié, seule une IPS pour faire

l’évaluation de santé et gérer l’épisode de soins Augmentation du nombre d’usagers et de la complexité des cas

Septembre 2012, nouvelle directive du MSSS; toutes les régions

du Québec doivent offrir un bilan de santé et bien-être à tous les réfugiés publics de leur région

Création de la clinique Automne 2012

Structure: 1 infirmière clinicienne (5 jours/ semaine) 1 travailleuse sociale (3 jours/ semaine) 1 agente administrative (5 jours/ semaine) 1 IPSPL (1 jour/semaine) Partenariat avec 3 médecins, au besoin

Mandat: Assurer un bilan de santé physique et psychologique pour

tous les réfugiés du territoire

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Une clientèle vulnérable

Conditions de vie précaires à plusieurs niveaux: socio-sanitaire, économique, proximité (camps), etc.

Clientèle atteinte de maladies tropicales, infections parasitaires, ITSS, maladies chroniques…

Vaccination parfois inexistante ou inadéquate

Victime de négligence, violence, traumatisme, stress/anxiété, dépression, etc.

Différences culturelles, linguistiques, analphabétisme, etc.

Cheminement d’une famille

♀ Karina Ortiz, 38 ans et ♂ Manuel Lopez, 40 ans Réfugiés publics de Colombie, transit en Équateur x 2 ans Aucun enfant Langue espagnole Aucun problème de santé identifié par le ministère de l’immigration et des communautés culturelles (MICC )

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Cheminement d’une famille

Ils sont référés au CSSSL par le MICC Ils sont accueillis sur le territoire lavallois par le Carrefour d’intercultures de Laval (CIL) L’offre de service du CSSSL comprend le bilan de santé et le bilan bien-être sans prise en charge Un interprète sera requis pour chacune des rencontres Le bilan bien-être comprend 3 rencontres avec un intervenant psychosocial, en individuel et en couple 12

Cheminement d’une famille Le bilan de santé

L’infirmière clinicienne effectue le bilan de santé: Collecte de données Examen physique

Examen gynécologique chez la femme

Mise à jour de la vaccination ou primo-vaccination Enseignement selon les besoins Application de l’ordonnance collective Inscription de l’usager au GACO pour médecin de famille Référence à l’IPSPL pour toutes anomalies Rôle de liaison PRN

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Madame Karina Ortiz Interventions de l’infirmière

Madame Ortiz n’a pas de préoccupation en lien avec sa santé Collecte de données:

Ligature tubaire 2005 Examen physique:

Caries probables pas inflammation ni de douleur Sécheresse de peau Cérumen oreille gauche, tympan visualisé et normal

Examen gynécologique: sans particularité

Col utérin normal et souple, sans douleur à l’examen bi-manuel Cytologie cervicale/endocervicale et dépistage gonorrhée/

chlamydia

Madame Karina Ortiz Interventions de l’infirmière

Résultats de laboratoires dans les valeurs cibles TCT négatif

Vaccination dans le passé, pas de carnet disponible

Recommandations : Hydratation de la peau Application de gouttes d’huile minérale dans l’oreille gauche Consultation chez un dentiste Consultation préventive en optométrie Mise à jour de la vaccination à la clinique des réfugiés Inscription au GACO Consulter dans une clinique médicale sans rendez-vous au besoin

Aucune référence à l’IPSPL 15

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Monsieur Manuel Lopez Interventions de l’infirmière

Monsieur Lopez, 40 ans est préoccupé par une douleur persistante à l’épaule droite depuis deux semaines. Il effectuait des travaux lourds à la fondation où sa conjointe et lui s’étaient réfugiés en Équateur Collecte de données:

Antécédents de diabète type II chez la mère Douleur épaule droite x 2 semaines, intermittente, intensité variable Sommeil affecté par la douleur à l’épaule N’a pas consulté de médecin Peu de soulagement avec « Paracétamol bid » PRN Diminution de sa vision lointaine x 1 an

Monsieur Manuel Lopez

Interventions de l’infirmière

Examen physique: IMC 28, TT 98 cm, sédentarité Snellen OD 20/20 et OG 16/20

Résultats de laboratoires dans les valeurs cible, TCT négatif Vaccination dans l’enfance, pas de carnet disponible Recommandations:

Saines habitudes de vie 0-5-30 Consultation en optométrie Consultation préventive chez le dentiste Mise à jour de la vaccination ici à la clinique Inscription GACO

Usager référé à l’IPSPL pour douleur persistante épaule droite

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Monsieur Manuel Lopez Interventions de l’IPS

Histoire de la douleur PQRSTU, traumatisme, nombre d’épisode, douleur nocturne etc. Examen physique de l’épaule droite

Inspection: aucun anomalie Palpation: douleur sur le dessus de l’épaule droite Mouvements: actifs ( douleur et abduction limitée à 45 degré) et

passifs ( douleur et abduction limitée à 90 degré) Rotation interne et externe: (douleur et mouv. peu limités) Mouvements contre résistance: douleur augmentée et force diminuée légèrement

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Monsieur Manuel Lopez Interventions de l’IPS

Comparaison avec épaule gauche Examen du cou et du coude normaux Examen neurologique sommaire: force N, sensibilité N,

ROT=N Tests spécifiques: jobb positif, speed négatif

Impression clinique: tendinite de l’épaule plus probable

Plan de traitement: repos, glace/chaleur, AINS 7 jours, physio PRN

Suivi: consulter au SRV médical si problème persiste dans 1 semaine

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Famille Ortiz et Lopez

Évaluation de la TS indique qu’ils ont été témoins de meurtre en Colombie et qu’ils ont dû fuir car ont été menacés de mort

Depuis qu’ils sont au Québec, se sentent en sécurité Aucun symptômes d’ESPT présents Couple avisé de consulter au SRV médical si une détresse

psychologique apparaissait Lors du bilan de santé avec l’infirmière clinicienne, ils ont

mentionné bien dormir et avoir un bon moral

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Famille Ortiz et Lopez

Services requis par ce couple: MICC CIL, agent de liaison Clinique des réfugiés

Autres services et partenaires si requis: Plateaux techniques Spécialités médicales Services généraux: services sociaux et santé SAD court terme SMA, FEJ Organismes communautaires et communautés culturelles

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Fonctionnement de la clinique

Visite 1 La travailleuse sociale rencontre la famille à domicile Visite 2 L’infirmière clinicienne débute le bilan de santé Visite 3 et suivantes PRN L’infirmière clinicienne complète le bilan de santé + lecture TCT et débute la vaccination RDV avec IPS au besoin et référence au médecin PRN En continu L’agente administrative réserve l’interprète + coordonne les RDV Communication entre les membres de l’équipe en tout temps

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Les défis de la clinique

L’interprétariat (la disponibilité des ressources humaines et financières)

L’accès à des soins non couverts par la RAMQ (réfugiés sur l’aide-sociale) mais requis suite au bilan (ex.: optométriste, dentiste, prothèses auditives, etc.)

Le manque de ressources communautaires pour venir en aide à une clientèle vulnérable

L’éloignement géographique de la clinique L’accès à des formations qui répondent aux besoins des

intervenants

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Le tandem infirmière clinicienne-IPS:

L’autonomie professionnelle au service d’une population

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Pré-requis pour l’implantation d’un tandem inf-IPS

1. Soutien organisationnel 2. Hiérarchisation des rôles

professionnels 3. Encadrement clinique Formation Outils cliniques développés

4. Collaboration et engagement

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1. Soutien organisationnel

Point de départ: Un besoin reconnu (une clientèle orpheline, une pénurie de ressources médicales….) Un milieu ouvert qui favorise l’autonomie et l’innovation L’implication de la Direction des soins infirmiers Un minimum de budget: on s’en sort pas!

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2. Hiérarchisation des rôles

Le plein exercice de son rôle professionnel + le bon professionnel pour la bonne tâche, au bon moment

L’infirmière clinicienne: Complète la collecte de données Effectue l’examen physique Initie les tests de dépistage selon une ordonnance collective et

guides en vigueur ( ITSS, PIQ etc.) Elle assure la mise à jour de la vaccination selon PIQ Elle coordonne l’épisode de service et agit à titre de pivot Elle réfère la clientèle dans les services appropriés, s’il y a lieu

2. Hiérarchisation des rôles

L’infirmière praticienne spécialisée (IPS): Selon l’article 36.1, les activités médicales consistent à: Prescrire des examens diagnostiques Utiliser des techniques invasives ou présentant des risques de

préjudice Prescrire des médicaments et d’autres substances Prescrire des traitements médicaux Utiliser des techniques ou appliquer des traitements médicaux

invasifs ou présentant des risques de préjudice

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2. Hiérarchisation des rôles

L’infirmière praticienne spécialisée (IPS): Examen pour usager symptomatique ou ayant un problème de

santé connu Traitements médicaux au besoin Partenariat avec une équipe médicale Référence aux spécialistes au besoin (via le médecin partenaire) Discussion de cas avec TS, infirmière clinicienne, médecin et

spécialistes Formation suggérée en ESPT, maladies infectieuses

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Clientèle

sans symptôme et sans diagnostic connu

Problème de santé courant

ou maladie chronique connue ou suspectée

Besoin de prise en charge

en spécialité (Cancer, hépatite, VIH, Tb,

etc.)

Problème réglé par le

médecin

Problème réglé par

l’IPS

Problème nécessitant l’implication du médecin

IPS : Examen médical selon la problématique

IPS : Test de dépistage et Bilan complémentaire au besoin

Référence au spécialiste

Infirmière Réfère à l’IPS avant d’initier le bilan de santé pour ajouts d’analyses au bilan de base et autres ex: ECG, TA séquentielle etc.

Bilan de santé normal et

résultats des tests dans les

valeurs cibles

Anomalies au bilan de santé et/ou résultats des tests anormaux

Discussion de cas avec l’IPS

Référence au médecin

Infirmière est informée et assure la gestion de l’épisode de soins

Prise en charge par spécialiste

Infirmière Collecte de données Examen physique, gynécologique Tests diagnostiques et de dépistage selon symptômes (O.C., guides, PIQ, etc.) Vaccination Counseling pertinent

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3. L’encadrement clinique

La formation de l’infirmière clinicienne Formations de l’OIIQ sur l’examen clinique (bébé/ enfant/ adulte) Formation (à l’interne) en vaccination pour le PIQ Formation (à l’interne) pour l’examen gynécologique et test de Pap Supervision directe par l’IPS pour examen physique

10 examens supervisés adulte 5-10 examens supervisés bébé-enfant 10 examens gynécologiques supervisés

Formation sur la clientèle multiethnique et les besoins en santé (CSSS de la Montagne)

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3. L’encadrement clinique

Les outils cliniques développés Ordonnances collectives: Initier un bilan de santé chez la clientèle asymptomatique de la clinique des réfugiés Autres ordonnances collectives à développer ex: bilan sanguin complémentaire en cas d’HTA connue Formulaire d’évaluation infirmière: Bilan de santé – Réfugié 5 ans et plus (Collecte de données et formulaire d’examen clinique combinés) L’ABCdaire du suivi périodique de l’enfant 0 à 5 ans est utilisé pour cette clientèle

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4. Collaboration et engagement

Petite équipe; communication plus fluide Intervenants motivés et intéressés Gestionnaires engagés Réunions d’équipe régulières Connaissance et respect du rôle de chacun Ouverture à développer des liens à l’interne et avec les

partenaires communautaires S’outiller pour mieux intervenir

Tandem infirmière clinicienne- IPSPL

En quoi notre tandem est novateur: Clientèle 0-100 ans Famille Problème de santé ou pas Nouveaux arrivants Clientèle souvent polytraumatisée

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Références utilisées

Agence de santé et des services sociaux de l’Estrie (2011). Développement de stratégies rationnelles et efficientes de dépistage des problèmes de santé de la population immigrante provenant de pays en voie de développement.

Agence de santé et des services sociaux de Laval (2012). Interventions préventives recommandées pour le bilan de santé des usagers de la clinique des réfugiés.

Agence de santé et des services sociaux de Montréal (2012). L’évaluation médicale périodique (EMP).

Pottier K. et al (2011). Evidence-based clinical guidelines for imigrants and refugees, Canadian medical Association journal, 183 (12).

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QUESTIONS ???