Clostridium difficile Point de vue du bact©riologiste Dr Fabien Garnier Laboratoire de Bact©riologie-Virologie-Hygi¨ne CHU Dupuytren, Limoges

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  • Clostridium difficile Point de vue du bactriologiste Dr Fabien Garnier Laboratoire de Bactriologie-Virologie-Hygine CHU Dupuytren, Limoges
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  • Historique 1893 : observation princeps de colite pseudo-membraneuse (CPM) (Finley et al.) 1935 : Description de Bacillus difficilis (flore digestive denfants) (Hall et OToole) 1938 : genre Clostridium (Prvot) 1978 : Rle de Clostridium difficile dans les CPM (Bartlett et Larson)
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  • Clostridium difficile (1) Bacille Gram positif Anarobie strict Mobile en gnral (cilliature pritriche) Sporule : spore subterminale (parfois terminale), ovale et dformante Souches toxinognes : pathognes Souches non toxinognes : non pathognes
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  • Clostridium difficile (2) Sporulation : Rponse un environnement dfavorable : froid, dessication, UV, RX antiseptiques et antibiotiques Bactries Spore (forme vgtative) (forme de repos) sporulation germination Rsiste : Ethanol (expo de 30 45 min) Chaleur (10 min 180C) Solution hydro-alcooliques Variation de PH Traitement : eau de javel 0,5 % de chlore actif pendant 10 min
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  • Habitat Ubiquitaire :le sol leau (rivire, lacs, mer, piscine) vgtaux crus intestin de lhomme et de nombreux animaux Portage : *Enfant de moins de 2 ans : 25 80% de porteurs sains *Adultes : 2 3% de porteurs sains 10 20% lHpital Taux augment par les ATB
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  • Pouvoir pathogne Responsable de30% des cas de diarrhes post-antibiotiques 50 80% des cas de colites associes aux ATB 95% des cas de CPM Cause la plus importante de diarrhe nosocomiales dorigine bactrienne Manifestations cliniques varies Rechutes frquentes Particularit : pathologies rares chez les enfants de moins de 2 ans malgr la prsence de souches toxinognes (absence de rcepteurs ou immaturit des rcepteurs)
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  • Clinique Diarrhe simple post-antibiotique : modre, signes gnraux absents endoscopie : muqueuse normale ou rosive amlioration clinique en 2-3 jours aprs arrt des antibiotiques Colites Pseudo-membraneuses : diarrhe liquide abondante fivre et hyperleucocytose dshydratation extracellulaire, entropathie exsudative endoscopie : lsions aphtodes jauntre parses ou confluentes complications : choc septique, mgacolon toxique, perforation, dcs Evolution et gravit dpend du taux dIgG circulantes et dIgA locales
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  • Facteurs de virulence Facteurs de virulences majeurs :Toxines A et B, entrotoxique et cytotoxiques portes par mme locus de pathognicit Toxines binaire : toxine ADP-ribosylante Facteurs de virulence potentiels : adhsines, flagelles, enzymes hydrolytiques (hyaluronodases, protases Souches toxinognes Souches non toxinognes
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  • Physiopathologie Microbiote intestinale Rupture de leffet de barrire Colonisation par C. difficile Multiplication Toxines + Toxines - Asymptomatique Diarrhes, CPM Rcurrences (rechutes, r-infestations) Gurison Contamination exogne (spores) Antibiothrapie ge, maladies sous-jacentes, hospi Anticorps + - Dcs 1 2%
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  • Facteurs favorisant (1) Antibiothrapie :Tous ont t incrimins large spectre actif sur la flore digestive anarobie une seule dose suffit Frquent : aminopnicilline +/- acide clavulanique cphalosporines clindamycine fluoroquinolones Peu frquent :macrolides autres pnicillines cotrimoxazole Rare :mtronidazole vancomycyne
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  • Facteurs favorisant (2) Autres thrapeutiques :chimiothrapie anticancreuses laxatifs anti-acides lavements Age (> 65 ans) :modifications de la flore diminution de limmunit maladies sous-jacentes Hospitalisation : dure du sjour services de long sjour Manuvre et chirurgie gastro-intestinale
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  • Transmission Contamination : oro-fcale Origine endogne : portage intestinal Origine exogne : *Mains du personnel mdical et paramdical *Environnement de porteurs sains et de malades sol, mobilier, boutons toillettes, salle de bain *Matriel mdical Thermomtres, stthoscopes, endoscopes..
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  • Sensibilit aux ATB (1) Bta-lactamines :Amino-pnicillines : S carboxy-pnicillines : S Urdo-pnicillines : S Cfoxitine : R Cfottan : R Imipnme : 10% de R Cphalosporines : R Macrolides : Erythromycine : 20 80% de R Clindamycine : 45 65% de R
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  • Sensibilit aux ATB (2) Fluoroquinolones : Moxifloxacine R de 10 80% Nitro-imidazole : Mtronidazole R dans 0 5% Glycopeptides : Vancomycine 0 3% de sensibilit diminue
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  • Diagnostic (1) Clinique : diarrhe fivre hyperleucocytose Endoscopique (CPM) Histopathologique de colite
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  • Diagnostic (2) Microbiologique : Qui?> 2 ans > 65 ans patients hospitaliss Quand?diarrhes antibiothrapie (pendant, 8 10 semaines aprs) Comment?Coprocultures avec demande spcifique de recherche de C. difficile et de ses toxines A et B
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  • Diagnostic (3) Selles Culture de C. difficileRecherche de toxines A et/ou B Test de cytotoxicitEIABiologie molculaire Identification Antibiogramme Milieu CCFA (cyclosrine, cfoxitine et fructose) 3 phnotypes : A-/B- A+/B+ A-/B+
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  • Schma dcisionnel Toxines sur les selles + Culture + Culture - Infection Si infection probable Refaire la culture Culture + Culture - - Toxines Pas dinfection + Infection -
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  • Traitement Arrt de lantibiothrapie incrimine Mtronidazole : 250 500 mg X 3 ou 4 / j per os pdt 10j Vancomycine : 125 500 mg X 3 ou 4 / J per os pdt 10j +/- Saccharomyces boulardii 1 g/j Si rechute, nouvelle cure pdt 10 14 jours Si nouvelles rechutes, doses dcroissantes puis intermittentes de Vanco Efficacit du traitement sur arguments cliniques, pas de contrle bactriologique
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  • Typage Srogroupage :protine de paroi agglutination des souches avec un antiserum 11 srogroupes (A, B, C, D, F, G, H, I, K, S et X) RAPD : gnotypage par amplification arbitraire Champ puls (PFGE) : digestion ADN total par endonuclase migration lectrophortique PCR ribotypage : 150 ribotypes amplification de la rgion intergnique 16S-23S profil lectrophortique Toxinotypage : 24 toxinotypes amplification de 3 rgions digestion et profil lectrophortique
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  • Nouveau visage de C. difficile Augmentation de lincidence au Canada puis aux USA : X 8 au Qubec entre 1994 et 2004 X 3 aux USA depuis 1996 Augmentation de la frquence des formes svres : X 3 de la lthalit Augmentation des checs thrapeutiques sous mtronidazole Augmentation des rechutes Apparition et prdominance dun clone hypervirulent : Ribotypage O27 Toxinotypage III Hyper production de toxines A et B Dltion de 18 pb dans tcdC Toxine binaire Rsistant aux fluoroquinolones et aux macrolides
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  • C. difficile en Europe Royaume-Uni : 2003-2004 augmentation incidence avec pic en 2006 75 hpitaux Pays-Bas : 1er pidmie Avril-juillet 2005, 11 hpitaux en 2006 Belgique : 2005 augmentation de lincidence, 11 hpitaux en 2006 Prdominance du clone hypervirulent : Ribotypage O27 Toxinotypage III Hyper production de toxines A et B Dltion de 18 pb dans tcdC Toxine binaire Rsistant aux fluoroquinolones et aux macrolides
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  • C. difficile en France (1) Mars 2006 : signalement de cas groups dans le Nord 41 cas entre janvier et mai 2006 dont 31 IN ;griatrie soins de suite caractrisation des souches pour 22 patients 16 identiques : toxinotype III, PCR-ribotype 027
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  • C. difficile en France (2) Bilan au 4 avril 2007 41 ES avec 550 cas 3 ES ont signal 282 cas (55%) Services de griatrie ou rducation Age mdian : 82 ans Sex-ratio H/F= 0,49 70 formes svres (14%) 108 patients dcds (21%) : Dcs imputable (au moins partiellement) pour 23 (4%)
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  • Typage 410 souches types au CNR 266 (64,9%) correspondent au clone hypervirulent 027 Ont t isoles de 35 tablissement de sant
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  • Prvention et contrle Dtection rapide dinfection C. difficile toxinogne Prcaution contact avec isolement technique et gographique Dcontamination des surfaces leau de javel Lavage des mains Traitement des porteurs sains est inutile
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  • Conclusion Diffusion dune souche de C. difficile Hautement pathogne Diagnostic rapide Alerte rapide Traitement appropri Juste utilisation des antibiotiques Mesure dhygine pour limiter sa diffusion

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