Club Subaquatique de Château-Thierry · 2020. 8. 25. · Adolescent 135,00 € 146,00 € 179,00 € Adultes (+ 16 ans) 143,00 € 170,00 € 203,00 € ☐ Tarifs avec Piscine*

Dossier d’inscription C.S.C.T. SAISON 2020-2021

C.S.C.T. Saison 2020-2021

Club Subaquatique de Château-Thierry

C.S.C.T https://csct.fr FFESSM N°09020569

⚠️ AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ACCEPTÉ. À remettre à Marie-Noëlle Bontemps Secrétaire avant le 26/10/2020

Mme. ☐ M. ☐ NOM …………………………………Prénom …………………………… Profession …………………………………………

Date de naissance ……………………………. Département ………………………… Lieu …………………………………………………………… Adresse : …………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..……………………………

…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………. Code postal ……………………….. Ville …………………………………………………………………………..……………………………………………..

Adresse ⓔmail : …………………………………………………… Numéro de portable : ……………………………………………………………. Dans le cas des réinscriptions, numéro de licence ………………………………………………...

Numéro de téléphone et nom de la personne à prévenir en cas d’urgence: ………………………………………………... ………………………………………………...

Renseignements OBLIGATOIRES portés sur la licence fédérale Merci de bien renseigner une adresse mail ceci afin de faciliter nos échanges et de nous permettre de vous envoyer votre convocation à l’Assemblée Générale par mail ou à défaut vous pouvez nous joindre une enveloppe timbrée.

Votre niveau de plongée actuel :

Débutant

Technique de plongée Enseignement de la

plongée Apnée

Niveau 1 PE20/PA

12

Niveau 2 PA20/PE40

Niveau 3 PA40/PA60

Niveau 4 PA40/PA60/G

P Niveau 5 Initiateur MF1 MF2

A1 ☐ A2 ☐

A3 ☐ A4 ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ IE1☐ IE2 ☐

MEF1 ☐

Choix de formation pour la saison 2020 – 2021 :

Technique de plongée Enseignement de la plongée Apnée PSP* PP**

Préparation Niveau 1





Préparation Initiateur

Préparation MF1

A1 ☐ A2 ☐

A3 ☐ A4 ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ IE1☐ IE2 ☐

MEF1 ☐

*PSP : Plongée Sportive en Piscine ** PP : Plongée Plaisir

Par ailleurs, avez-vous les qualifications suivantes :

RIFAP : Oui. ☐ Non. ☐

RIFAA : Oui. ☐ Non. ☐

ANTHEOR : Oui. ☐ Non. ☐



Documents à joindre impérativement au formulaire d’inscription :

◎ Un certificat médical*récent de non contre-indication à la pratique de la plongée subaquatique. Se reporter au paragraphe « certificat médical » en page 3.

◎ Votre attestation sur l’honneur* symptômes COVID , page 4.

◎ Votre règlement par chèque à l’ordre de C.S.C.T, tarifs en page 2.

*Documents obligatoires à remettre le jour de la rentrée pour avoir accès aux bassins !

Date : Signature :

CADRE RÉSERVÉ AU CLUB

Mode de paiement : Montant : Date : Licence saisie le : Espèce / Chèque n° Chèque n°

Assurance individuelle accident et assistance (voir paragraphe « Assurances » en page 7). Le montant de l’adhésion au club inclut l’assurance individuelle Loisir 1, mais vous pouvez choisir une autre formule. Si vous souhaitez conserver la formule actuelle, cochez oui . Si vous souhaitez une autre formule, cochez non. Les tarifs avec les différentes formules sont en page 2.

⚠️ EN AUCUN CAS LE CLUB N’ACCEPTERA D’INSCRIPTION SANS UNE ASSURANCE INDIVIDUELLE

Oui. ☐ Non. ☐

Choix de la couverture : Loisir 2. ☐ Loisir 1 TOP. ☐

Loisir 3. ☐ Loisir 2 TOP. ☐

Piscine. ☐ Loisir 3 TOP. ☐

✽✽✽ TARIFS SAISON 2020 – 2021 ✽✽✽

* Les tarifs en rouge et en gras sont ceux habituellement pratiqués par le club. Merci de cocher la formule souhaitée.

☐ Tarifs avec Loisir 1 ☐ Tarifs avec Loisir 2 ☐ Tarifs avec Loisir 3 Enfant (- 12 ans) 67,00 € 72,00 € 89,00 €

Adolescent 116,00 € 121,00 € 138,00 € Adultes (+ 16 ans) 140,00 € 145,00 € 162,00 €

☐ Tarifs avec Loisir 1 TOP ☐ Tarifs avec Loisir 2 TOP ☐ Tarifs avec Loisir 3 TOP

Enfant (- 12 ans) 86,00 € 97,00 € 130,00€ Adolescent 135,00 € 146,00 € 179,00 €

Adultes (+ 16 ans) 143,00 € 170,00 € 203,00 €

☐ Tarifs avec Piscine*

Enfant (- 12 ans) 58,00 € Adolescent 107,00 €

Adultes (+ 16 ans) 131,00 €

* Ce tarif ne permet pas une activité en milieu naturel et au-delà de 6m (voyage club, sorties lacs, fosses…). Possibilité de règlement en deux fois. Nous acceptons les chèques ANCV coupon sport. Renseignez-vous auprès de vos CE.

⚠️ À partir du 26 octobre 2020, l’accès au bassin sera réservé aux seuls membres à jour de leur licence 2020-2021.



Certificat médical d’Absence de Contre-Indication à la pratique des activités subaquatiques

Je soussigné(e) Docteur, Exerçant à,

médecin O généraliste O du sport O fédéral n° :

O diplômé de médecine subaquatique O autre :

Certifie avoir examiné ce jour : NOM :

Né(e) le : Prénom :

et ne pas avoir constaté, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations, de contre-indication cliniquement décelable à la pratique :

□ de l’ensemble des activités subaquatiques EN LOISIR

Ou bien seulement (cocher) : □ DES ACTIVITÉS DE PLONGÉE EN SCAPHANDRE AUTONOME

□ DES ACTIVITÉS EN APNÉE

□ DES ACTIVITÉS DE NAGE AVEC ACCESSOIRES

de la ou des activité(s) suivante(s) EN COMPÉTITION (spécifier en toute lettre) :

avec un certificat nécessitant un médecin fédéral, du sport ou qualifié (cocher) :

□ TRIMIX Hypoxique □ APNÉE en PROFONDEUR > 6 mètres en compétition

□ Pratique HANDISUB □ Reprise de l’activité après accident de plongée

NOMBRE DE □ COCHÉE(S) (obligatoire) :

Remarque(s) et restriction(s) éventuelle(s) (en particulier pour l’encadrement en plongée subaquatique…) :

Un certificat est exigible toutes les 3 saisons (si renouvellement sans discontinuité de la licence) pour les disciplines : Nage avec

Palmes, Nage en Eau Vive, Tir sur Cible, Hockey Subaquatique, Apnée jusqu’à 6 mètres. Pratique de l’activité jusqu’à expiration de la licence. Un certificat est exigible tous les ans pour la pratique de la Plongée Subaquatique (Plongée en Scaphandre en tous lieux

et en Apnée au-delà de 6 mètres).

Sauf en cas de modification de l’état de santé ou d’accident de plongée, qui suspend la validité de ce certificat. Il est remis en main propre à l’intéressé ou son représentant légal.

Pour consulter la liste des contre-indications à la pratique des activités subaquatiques fédérales et les préconisations de la FFESSM relatives à l’examen médical, disponibles sur le site de la Commission Médicale et de Prévention Nationale : http://medical.ffessm.fr

Fait à : Signature et cachet :

date :

⚠️ SEUL CE FORMAT DE CERTIFICAT SERA ACCEPTE

AUTO-QUESTIONNAIRE PRATIQUANT/ENCADRANT AVANT LA REPRISE DES ACTIVITÉS SUBAQUATIQUES DANS LE

CONTEXTE DE LA PANDÉMIE AU COVID 19 AUTO-QUESTIONNAIRE POUR LE PRATIQUANT ou ENCADRANT à l’ADMISSION

Depuis le début du confinement, avez-vous présenté un épisode de … OUI NON

1- Fièvre (Température sup. ou égale à 38°c sur plusieurs prises ) ?

2- Toux récente ou une toux aggravée sur plusieurs jours ?

3- Gêne respiratoire récente ou aggravée ?

4- Douleur dans la poitrine ou un essoufflement anormal ?

5- Douleurs abdominales, des nausées ou de la diarrhée ?

6- Maux de gorge ou un écoulement nasal ?

7- Fatigue importante et anormale ?

8- Maux de tête inhabituels ?

9- Perte du goût et/ou de l’odorat ?

10- Variations anormales de la fréquence cardiaque ou des palpitations ?

Avez-vous … OUI NON

11- Été testé positif au Covid 19 ?

12- Été en contact prolongé (+ de 15 mn à moins d’1 m) dans les 15 derniers jours avec une personne testée positive au Covid 19 ou en présentant des symptômes ?

Si réponse NON à toutes les questions, admission possible dans les conditions identiques à celle d’avant l’apparition du Covid 19 Si réponse OUI à une des questions, nécessité de consulter un médecin avant la reprise ou le début des activités sportives et subaquatiques dans le respect de l’annexe médicale produite à cet effet par la FFESSM. ✄ Attestation à remettre à la structure d’accueil Je soussigné reconnais : - Avoir pris connaissance de l’auto-questionnaire Covid 19 et n’avoir indiqué « Oui » à aucune des questions posées. - Avoir été informé qu’en l’état des connaissances sur le Covid 19, d’éventuelles séquelles liées à cette contamination

pourraient générer des conséquences dans le cadre de la pratique des activités subaquatiques.

Nom : Prénom : Date : Signature :



DROIT À L’IMAGE

Je soussigné(e)……………………………..(NOM), ………………………………………….(Prénom),

(Éventuellement) Responsable légal de l’enfant …………………………………………………, membre du Club Subaquatique de Château-Thierry,

☐ Autorise

☐ N’autorise pas

Que mon image soit diffusée sur le site du club https://csct.fr, ainsi que sur la page Facebook du club.

Fait à ………………………….. , le ………………………… Signature

https://csct.fr/



AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL POUR LES MINEURS

Je soussigné(e) (Nom, Prénom) ........................................................................ demeurant............................................................................................................... ...................................................................................................

agissant en qualité́ de responsable, père, mère, tuteur, autorise :

Nom : .......................................... Prénom : ............................................... Né(e) le :

..........................................................................

à pratiquer la plongée subaquatique ainsi que les activités annexes au sein du club subaquatique de Château-Thierry en toute connaissance des risques encourus. De plus, j’accepte que les responsables du club ou ses moniteurs autorisent, en mon nom, une prise en

charge médicalisée vers un service approprié en cas de besoin.

Fait à ......................................................., le ......................... Signature

Assurances

Conformément à l’Article 38 de la Loi n°84-610 sur le sport, le C.S.C.T informe ses adhérents de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance type « Loisir 1 » couvrant tous les dommages corporels auxquels peut les exposer cette pratique sportive. Sans cette assurance complémentaire, les plongeurs ne sont pas couverts en cas d’accident corporels sans tiers responsable. Assurance en responsabilité civile :

Tous les licenciés à la FFESSM bénéficient des garanties en R.C du contrat groupe FFESSM. Cette assurance ne couvre en aucun cas les dommages corporels sans tiers responsable.

Assurance individuelle accident optionnelle : Lors d’un accident sans tiers responsable, la victime ne peut prétendre à aucune indemnité ni remboursement sauf

à justifier d’un contrat d’assurance individuelle accident. Les détails et les tarifs des assurances individuelles accident sont présentés dans les tableaux suivants.



MENTION D’INFORMATION EN MATIÈRE DE DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL

Les informations recueillies via le présent formulaire font l’objet d’un traitement de données à caractère personnel,

mis en œuvre par l’Association. Les données à caractère personnel collectées ne seront pas transmises aux personnes extérieures à l’Association et ne font l’objet d’aucun transfert vers un État non-membre de l’Espace Économique

Européen. Vos données à caractère personnel recueillies dans le cadre de votre adhésion à l’Association pourront être conservées pendant une durée maximale de 5 ans à compter de votre adhésion.

Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un

droit d’accès et de rectification sur les données vous concernant. Vous disposez également d’un droit d’opposition, pour des motifs légitimes, au présent traitement.

En outre, nous vous informons qu’il vous est possible de définir les directives relatives à la conservation, à l’effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès. Vous pouvez exercer ces

droits en écrivant au Président de l’Association à l’adresse [email protected] ou à l’adresse postale suivante : Président du CSCT, Le Citélium, ZI de la Moiserie 02400 CHÂTEAU-THIERRY.

De plus, vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique

et des Libertés), 3 place de Fontenoy – TSA 80715 Paris Cedex 07.

Par la signature du présent document, vous autorisez l’Association à conserver les données personnelles vous concernant, qui ont été collectées de manière loyale et licite, pour une finalité déterminée, dans les conditions précisées ci-dessus. Conformément aux dispositions légales, l’Association s’engage à notifier à l’autorité de contrôle

toute violation de données à caractère personnel vous concernant et à vous en informer.

Fait à ………………………………… , le ………. / ………. / ……….

Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »

Signature des parents pour l’adhérent mineur



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