CM 10DE LA GROSSESSE À LA NAISSANCE

Pale Justine – Sage-femme

08/01/2020

GÉNÉRALITÉS

LE CLASSEMENT DES MATERNITÉS

Fonction de la possibilité de prise en charge pédiatrique du nouveau-né par

l’établissement.

➢ Niveau I : > 37 SA

➢ Niveau II a / II b : > 32 SA et > 1500g

➢ Niveau III

GROSSESSE

A) DIAGNOSTIC D’UNE GROSSESSE

1) Clinique

➢ Interrogatoire • Aménorrhée, nausées, trouble urinaire …

➢ Inspection

• seins (tendus, veines), vulve gonflée

➢ Palpation

• taille utérus ( mandarine 6SA, pamplemousse 12SA)

➢ Examen (signe de Hégar)

SIGNE DE HÉGAR

2) Paraclinique

➢ -HCG

• Urinaire positif 3 à 4 SA,

• Plasmatique positif dés 9 jours

➢ Échographie à partir de 5 SA

• Embryon 6 SA

B) LES GRANDES ÉTAPES DU DÉVELOPPEMENT

1) La période embryonnaire

Dure 56 jours soit 8 semaine formation des organes

a) Les étapes de l’embryogénèse

➢L’ovulation

➢La fécondation : formation œuf diploïde (fusion des gamètes)

➢La segmentation

➢La migration

➢L’implantation

➢Le développement de l’œuf

B) Le bouton embryonnaire

Il se divise en 3 feuillets :

➢ L’ectoblaste tissus nerveux, téguments

➢ L’endoblaste appareils digestif et respiratoire

➢ Le mésoblaste squelette, muscles, reins, appareil circulatoire, tissu conjonctif

2) La période fœtale

De la 9ème semaine à la naissance croissance des organes

C) LES MODIFICATION PHYSIOLOGIQUES DE LA FEMME ENCEINTE

1) La fonction digestive

Atonie intestinale constipation fréquente

2) La fonction pulmonaire

➢Modifications anatomiques

➢Augmentation de la fréquence respiratoire

➢Augmentation de 15% des besoins en oxygéne

3) La fonction cardio-vasculaire

➢Position du cœur modifiée

➢Débit cardiaque augmenté (à terme 6L/min)

➢Augmentation de la fréquence cardiaque

➢Légère diminution de la tension artérielle en décubitus dorsal

➢Augmentation des pressions veineuses périphériques (membres inférieurs)

4) La fonction rénale

➢ Modifications anatomiques

Dilatation des bassinets et des uretères

NB: stase + compression uretères droit IU pyélo

➢ Modifications fonctionnelles

Augmentation du débit sanguin (200 à 250 ml/min)

Augmentation de la filtration glomérulaire (50%)

5) Les modifications hématologiques

➢ Augmentation du volume sanguin

➢ Hyperleucocytose (entre 10 000 et 15 000 Gb)

➢ Thrombopénie

➢ Diminution du taux d’hémoglobine (risque d’anémie ++)

IMPORTANT

Hypercoagulité de la femme enceinte risque de phlébite +++

avant et jusqu’à 2 mois après l’accouchement

D) SUIVI MÉDICO-LÉGAL ET DROIT DES PARENTS

1) Le suivi de grossesse

L’article L.2122.1 (du code de la santé publique) prévoit 7 consultations prénatales obligatoires et 1 consultation post-natale.

➢ première consultation au 1er trimestre puis 1 consultation par mois➢ la consultation post-natale aura lieu dans les 6 à 8 semaines après l’accouchement

CONSULTATIONS PRÉNATALES : 1 / MOIS

Examen clinique

➢ TA, état maternel➢ Mouvements actifs fœtaux, liquide amniotique, métrorragie➢ SFU, SFHTA➢ Bruits du cœur foetal➢ Palpation et hauteur utérine➢ +/- toucher vaginal

Examens paracliniques

➢ Albuminurie, glycosurie➢ PV strepto B entre 32 et 37 SA➢ Bilan sanguin :

• 1ère CPN sérologies VIH, Syphilis, Hépatite B et C, Rubéole, Carte groupe sanguin, RAI, GAJ

• Toxoplasmose si négative• Rubéole si négative 20 SA• CPN 6ème mois RAI, HGPO, NFS• CPN 8ème – 9ème mois BPO

Echographies

➢ Datation entre 6 et 8 SA

➢ T1 entre 11 et 13+6 SA

➢ T2 entre 22 et 24 SA

➢ T3 entre 32 et 34 SA

2) Les droits des parents

a) Le congé maternité

La durée légale du congé maternité est fixée par le code du travail (article L122.26)

Pendant la

grossesse

Apres la

naissance

1er et 2ème

Naissance6 10

3ème enfant et

plus8 18

Grossesse

gémellaire12 22

Grossesse

multiple de plus

de 224 22

b) Le congé paternité

En application de l’Article L.122.25.4 du code du travail, le congé paternité est de 11 jours consécutifs à poser dans les 4 mois suivant la naissance

3 jours de congé légal de naissance s’ajoutent

En cas de naissance multiple, le congé est de 18 jours

NB: la demande se fait par lettre recommandée 1 mois avant le début des congés

PRÉPARATION À LA NAISSANCE ET À LA PARENTALITÉ

A) LES RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

« La femme enceinte ne doit pas manger pour 2 »

1) Le régime alimentaire

Besoins énergétiques entre 2000 et 2400 cal (2000 en dehors de la grossesse)

Alimentation riche en fer (foie, légumes verts, légumes secs)

Vitamines (crudités, produits frais)

Certains aliments à éviter : crustacés, coquillages, charcuterie, abats, tripes, fromages au lait cru …

2) Prévention pour les patientes non immunisées pour la toxoplasmose

➢ Bien cuire les viandes

➢ Bien rincer ses légumes

➢ Eviter les contacts avec les chats

3) Tabac et Alcool

➢Tolérance zéro

4) Sur le plan intestinal

Lutter contre la constipation contractions utérines

5) Les soins dentaires

Pas de contre indication (plutôt conseillés) porte d’entrée aux infections

6) Travail

La grossesse n’est pas une maladie

Aménagement du temps de travail

Congé maternité

7) Les rapports sexuels

Possible pendant la grossesse mais à éviter en cas de menace d’accouchement prématuré

8) Les voyages

En fonction du terme (pas d’avion après 32 SA)

9) Le sport

Eviter les sports violents

B) LA PRÉPARATION À LA NAISSANCE

1) Le déroulement

Pas obligatoire mais recommandée

8 séances prévues / remboursées

Dès le 4ème mois

Buts:

Apprivoiser et maitriser le moment de l’accouchement

Moment d’écoute et de partage

Pouvoir répondre aux questions des patientes

2) Les différentes méthodes

➢ Classique

➢ Sophrologiques

➢ Haptonomie

➢ Yoga

➢ Piscine

➢ Chant

L’ACCOUCHEMENT

A) DÉFINITION

Ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence :

➢ la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles

➢ à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de 5 mois (soit 22 SA) et/ou un poids de 500g

B) LES DIFFÉRENTES ÉTAPES DU TRAVAIL

1) L’effacement et la dilatation

2) L’expulsion

3) La délivrance

• Décollement

• Expulsion

• Hémostase

C) CAS PARTICULIERS

1) Les extractions

2) La césarienne

D) LA PÉRIDURALE

But : introduire une solution d’anesthésique local dans l’espace péridurale

Installation :

➢ Chaleur / fourmillements

➢ Vasodilatation des veines des pieds

➢ Diminution des sensations douloureuses

➢ Risque d’hypotension

SUITES DE COUCHES IMMÉDIATES

A) SURVEILLANCE MATERNELLE

Examen toutes les 15 min :

➢ TA, pouls

➢ Etat de conscience maternelle

➢ Rétractation (atonie utérine)

➢ Lochies (hémorragie, caillots)

➢ Membres inférieurs (si péridurale motricité)

➢ Globe vésicale

➢ Lien mère-enfant

B) SURVEILLANCE NOUVEAU-NÉ

1) Adaptation à la vie extra-utérine (vigilance ++)

➢ Installation en peau à peau (voies aériennes dégagées)

• retrouve sensation in-utéro (cœur de la mère, chaleur, odeur, …)

➢ Surveillance cardio-repiratoire : coloration (bleu à la naissance puis rose au bout de 10 min)

➢ Limitation des pertes énergétiques

➢ Alimentation débutée précocement (signes éveil nouveau-né)

➢ Surveillance de l’élimination : selles et urines

➢ Au moindre signes d’alerte arrêt peau à peau pour examen fait par la sage-femme

2) Score Apgar

3) Détresse respiratoire

Salle de réanimation :

➢ Séchage, bonnet, stimulation

➢ Aspiration

➢ Ventilation masque (appel pédiatre) voir intubation

➢ MCE

➢Drogues (adrénaline, atropine,…)

2) Examen du nouveau-né avant sortie de salle

➢ Fontanelle, os du crane

➢ Implantation yeux et des oreilles

➢ Fente labio-palatine, reflexe succion

➢ Clavicules

➢ Abdomen

➢ Pouls fémoraux

➢ Organes génitaux externes

➢ Mains et pieds

➢ Luxation congénitale des hanches

➢ Réflexes archaïques

➢ Fermeture tube neurale (recherche spina bifida)

➢ Auscultation cardio-pulmonaire

➢ Au moindre doute : appel du pédiatre et examen noté dossier nouveau-né car médico-légale

SUITES DE COUCHES

A) DÉFINITION

Il s’agit de la période qui suit l’accouchement et qui prend fin au retour desmenstruations

B) SURVEILLANCE MATERNELLE

Examen quotidien :

➢ Conjonctives (pâleur signe anémie)

➢ Seins (crevasses, engorgement, montée de lait …)

➢ Rétractation (saignements, endométrite)

➢ Lochies (infection, hémorragie)

➢ Membres inférieurs (phlébite)

➢ Signes urinaires (IU)

➢ Transit (gaz, selles)

➢ baby-blues (physiologique 3ème jour)

➢ TA, T°

C) SURVEILLANCE NOUVEAU-NÉ

1) Adaptation à la vie extra-utérine

➢ Surveillance cardio-repiratoire : coloration, Sat et pouls à J2

➢ Limitation des pertes énergétiques : T° si hypothermie mise en peau à peau

➢ Surveillance alimentation : tétées régulières et efficaces, alimentation à la demande et à l’éveil (risque de déshydratation)

➢ Surveillance de l’élimination : selles et urines

➢ Surveillance de l’ictère : bilirubine sanguine ou flash et +/- photothérapie

➢ Surveillance poids

➢ Lien mère-enfant et parents-enfants ++

2) Examens du nouveau-né

a) Examen à J1

➢ Fait par le pédiatre

➢ Auscultation cardio-pulmonaire : souffle cardiaque, malformations, pneumothorax

➢ Examen des fontanelles : recherche hypertension intra-craniène

➢ Réflexes du nouveau-né

➢ Fente labio-palatine, frein de langue

➢ Malformation ou malposition (pieds,mains) ou luxation congénitale des hanches

➢ Clavicules intactes

➢ Organes génitaux externes

➢ Arguments en faveur malformations génétiques

➢ +/- examen complémentaire (BI, bilirubine, radio, echo, …)

b) Examen de sortie – J3

➢ Fait par le pédiatre – idem J1

➢ Etablissement certificat médical de santé du 8ème jour

➢ Test de guthrie : dépistage des maladies rares

• La phénylcétonurie (PCU)

• L’hypothyroïdie congénitale (HC)

• La drépanocytose

• L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS)

• La mucoviscidose

D) DÉCLARATION DE NAISSANCE

A la naissance, un certificat d’accouchement sera établit :

• Identité de la mère (nom marital, de jeune fille, prénom, date de naissance)

• Date et heure de naissance

• Lieu de naissance

Les parents ont 5 jours pour aller à l’Etat civil de la mairie du lieu de naissance pour faire établir l’acte de naissance.

Avec les documents suivants : certificat d’accouchement, livret de famille, cartes d’identités, reconnaissance anticipée (si elle a été faite), justificatif de domicile de moins de 3 mois.

Passer ce délai, ils devront saisir le tribunal de grande instance

ALLAITEMENT

A) INSTALLATION DE LA LACTATIONPendant la grossesse :

• Préparation des seins (tubercules de Montgomery, réseau veineux, …)

• Colostrum

Après la naissance :

• Diminution de la progestérone

• Stimulation succion (8 à 10 tétées par jour dont au moins 1 entre 00h et 3h)

B) HORMONES DE LA LACTATION• Prolactine production de lait

• Ocytocine éjection du lait

C) FACTEURS INFLUENÇANT LA LACTATION

• Fatigue

• Stress – Anxiété

• Condition accouchement (hémorragie, césarienne, …)

• Prématurité

• Poids du nouveau-né

D) LES COMPLICATIONS• Crevasses

• Engorgement

• Lymphangite

• Galactophorite

• Abcès

1) Les crevasses

➢ Clinique :• Apyrétique

• Douleurs centrées sur la mamelon , tétées douloureuses

➢ CAT• Poursuite de l’allaitement

• Pas de nettoyage + séchage mamelon après chaque tétées

• Lanoline ® et surtout lait de fin de tétées

• Réexpliquer et encadrer une tétée pour vérifier le positionnement

2) L’engorgement

➢ Clinique :

• Fébricule

• Douleurs mammaires BILAT non soulagées par la tétée

• Seins durs, tendus, très douloureux

• Pas de signe inflammatoire

➢ CAT

• Poursuite de l’allaitement

• Douche chaude, massage circulaire

• RASSURANCE = banal et régresse en 48h

• Antalgique, ibuprofène ®

3) La lymphangite

➢ Clinique :

• 5 – 10 jours du post-partum

• BRUTAL

• Inflammatoire UNI latéral

✓ face externe du sein, traînée rosâtre jusque aisselle + ADP axillaire

• Signe du Budin négatif

➢ CAT

• Poursuite de l’allaitement avec vidange complète du sein

• Antalgique + AINS

• Si > 48h ou lésions mammaires visibles = ATB type Bristopen ® 8jrs

4) La galactophorite = abcès non collecté

➢ Clinique :

• 10 – 15 jours post-partum

• PROGRESSIF

• 38 – 38,5 °c

• Douleurs ensemble du sein + ADP axillaire homolatérale

• Signe du Budin positif

➢ CAT

• Hospitalisation

• Biologie (NFS, CRP, Hémoc, prélèvement écoulement + ATBgramme)

• ATB per os

• Arrêt allaitement temporaire coté atteint (tire-lait jusqu’à guérison)

5) L’abcès = complique galactophorite négligée ou mal traitée

➢ Clinique :

• Galactophorite avec :

✓ Douleurs pulsatile ++, insomniante

✓ 39 °c

✓ Inflammation ++

✓ Masse collectée fluctuante

➢ CAT

• Hospitalisation

• Biologie (NFS, CRP, Hémoc, prélèvement écoulement + ATBgramme, coagulation)

• Prise en charge chirurgicale : incision, prélèvement, lavage et drainage

• ATB IV

• Arrêt allaitement définitif

E) CONTRE INDICATIONS À L’ALLAITEMENTRARES

➢ Désir de la patiente +++

➢ Maternelles

• ATCD de psychose puerpérale

• VIH, tuberculose active

• Patho locale sein : herpès, abcès, gale

➢ Nouveau-né

• Malformation palais

• Intolérance au lactose

NON !!!

Mamelons ombiliqués, chirurgie mammaire, petits seins

Infections chroniques et allaitement

➢ VIH

• Risque de transmission

• 15% si VIH + avant grossesse

• 30% si infection récente

➢ Hépatite C

• Pas de CI

➢ Hépatite B

• Pas de CI si sérovaccination à la naissance

Allaitement possible

Certains ATB (macrolides, métronidazole)

Héparine, HBPM

Propanolol

Bricanyl

Insuline

Hormone Thyroïdienne

Paracétamol, Spasfon

AINS

Allaitement contre indiqué

ADO

Antithyroïdien de synthèse

Lithium

AVK

Morphine

…

Médicaments et allaitement

F) RECOMMANDATION

OMS

➢ Allaitement maternel exclusif jusqu’au 6 mois de l’enfant

➢ Débuter le sevrage au moment de la diversification alimentaire

CONTRACEPTION

A) DÉFINITION

Regroupe toutes les méthodes empêchant la rencontre entre le spermatozoïde et

l’ovule empêche la fécondation

B) LES MÉTHODES NATURELLES➢ La méthode Ogino-Knauss

➢ La méthode de la courbe de

température

➢ La méthode Billings

➢ Le système personna

➢ La méthode du retrait ( 7% )

➢ La méthode MAMA

C) LES MÉTHODES LOCALES

1) Les barrières chimiques

Les spermicides (crèmes, éponges, ovules)

2) Les barrières mécaniques

Les préservatifs internes et externes

Le diaphragme / la cape

D) OESTROPROGESTATIFS

➢ Les pilules

➢ Le patch

➢ L’anneau

E) PROGESTATIFS➢ Les pilules

➢ L’implant

G) DISPOSITIFS INTRA-UTÉRINS

➢ Progestatif

➢ Cuivre

H) STÉRILISATION À VISÉE DÉFINITIVE

➢ Femmes : ligature des trompes

➢ Hommes : vasectomie

I) CONTRACEPTION D’URGENCE

➢ « Pilule du lendemain »

➢ Norlevo à prendre dans les 72h

➢ Ella one à prendre dans les 5 jours

➢ A prendre le plus tôt possible

➢ Test de grossesse 3 semaine après

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

A) GÉNÉRALITÉS

➢ La légalisation Loi Veil (1975)

➢ La loi définitive Loi Veil-pelletier (1979)

➢ Réforme de cette dernière le 4 Juillet 2001

B) DÉFINITION

IVG :

Interruption d’une grossesse en cours car la patiente « se trouve

placée par son état dans une situation de détresse ».

C) LE CADRE LÉGAL ET CONDITIONS

➢ 1) Demande formulée par la patiente elle-même

➢ 2) Possible jusqu’à 12 semaines de grossesse (soit 14 SA)

➢ 3) Une consultation médicale

➢ 4) Un entretien ( psychologue ou conseillère conjugale )Obligatoire pour les mineures

➢ 5) L’IVG doit être réalisé par un établissement agréé

D) LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES

1) La méthode médicamenteuse

Jusqu’à 7 SA

2) La méthode par aspiration

➢ Sous anesthésie générale

➢ Sous anesthésie locale

RÔLE DE L’INFIRMIER

MISE EN SITUATION (1)

Je suis enceinte et je saigne.

Que faites-vous ?

MISE EN SITUATION (2)

Je suis enceinte et j’ai une tension

artérielle à 16/10.

Que faites-vous ?

MISE EN SITUATION (3)

Je suis enceinte et je perds du liquide.

Que faites-vous ?

MISE EN SITUATION (4)

Je suis enceinte et j’ai des contractions.

Que faites-vous ?

MISE EN SITUATION (5)

Je suis enceinte et j’ai une douleur dans le

mollet.

Que faites-vous ?

MISE EN SITUATION (6)

Je suis à J4 de mon accouchement, j’allaite

et j’ai les seins tendus, très douloureux, les

tétées ne me soulage pas

Que faites-vous ?

MISE EN SITUATION (7)

J’allaite depuis 2 jours, je vous appelle en

disant que je souhaite arrêter l’AM car tétée

très douloureuse et bouts de seins qui

saignent.

Que faites-vous ?

MISE EN SITUATION (8)

Mon enfant à 20 jours, j’ai un sein très

douloureux rouge et chaud, je chauffe a

39°c et mon lait est jaune

Que faites-vous ?