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FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0305 – Appareil Locomoteur Pr SALMON S3 – 15/10/2021 CANIVET Bertille & WONE Lisa Correction : DUMESNIL Cassandra

CM 8 : Sémiologie Médicale Le cours était avant très pratique, le prof examinait des élèves afin de montrer différentes manœuvres ce n’est plus le cas aujourd’hui. Le collège de rhumatologie a donc mis en place des diaporamas très bien faits qui sont sur moodle (il est conseillé par le prof d’aller les voir). Le but du CM est donc de faire un résumé de la sémiologie de l’appareil locomoteur. Cependant, il n’y aura pas de détails de manœuvre sur la hanche, l’épaule ou le genou.

Introduction

Définition

- Étude des signes, des symptômes (= plaintes du malade) des maladies. C’est la base pour comprendre un patient, il faut l’écouter puis l’examiner, l’observer pour confirmer notre hypothèse faite à partir d’une plainte fonctionnelle.

- À chaque maladie correspond un certain nombre de signes qui vont nous permettre de reconnaître ces maladies.

- L’écoute et l’observation sont primordiales. Il faut savoir faire parler le patient qui ne parlera pas de lui-même pendant 10 min, il faut poser des questions.

- Pour savoir ce qui est pathologique, il faut voir beaucoup de malades et pour

comprendre ce que c’est, il faut connaître le « normal », le sain. (Le prof insiste sur le fait de savoir se palper soit même et savoir le faire sur d’autres personnes avec des morphotypes différents).

- L'examen clinique doit être centré sur le malade et non sur la maladie. - La sémiologie est importante pour chaque stage hospitalier. Il faut avoir un

minimum de connaissances. Ce n’est pas acquis, il faut du temps. En stage on s’imprègne de l’expression, des postures, des personnes plus expérimentées que nous. Plusieurs années sont nécessaires pour acquérir une bonne maitrise de l’examen clinique, c’est un exercice difficile, mais toujours perfectible et essentiel. Il ne sera jamais totalement remplacé par la technologie.

- « La sémiologie n’est pas qu’une matière pour l’examen. »

Bases de la sémiologie

Examen clinique

Interrogatoire + examen physique

Examens

complémentaires

Biologie (prise de sang, ponction articulaire, imagerie) + radiologie / médecine !! Ne pas confondre radiologie (associe radiographie, IRM, scanner, écho) et radiographie).

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- La sémiologie est la 1ère étape du diagnostic. - Selon les spécialités il faut savoir plus ou moins savoir poser les questions. Cette étape est

très importante en neurologie ou rhumato par exemple. - En général, l’interrogatoire fait 50% du diagnostic, l’examen physique 25% et les examens

complémentaires 25%. En rhumato, l’interrogatoire représente 80% du diagnostic.

Conditions d’interrogatoire

à Non commenté par

le prof

- Frapper à sa porte - Vous présenter et expliquer ce que vous vous apprêtez à faire - S’assurer que le patient est disponible (pas en cours de repas, toilette) - Le plus souvent faire sortir l’entourage sauf nécessité de traduction en

pédiatrie - Respect de l’intimité, patient bien couvert - Vérifier si lunettes, prothèses auditives sont utilisées - Tête du lit relevée - Être assis au même niveau ou un peu plus haut, bon contact visuel (éviter

de se mettre sur le côté) - Bonne distance (0,9m - 1,2m) : espace privé vs espace social - Pas les bras croisés - Si vous abaissez le rail de protection (le relever à la fin) - Vocabulaire adéquat et langage adéquat adapté à la personne - Écouter plus, parler moins et interrompre rarement - Observer (expressions faciales, corporelles) - Plutôt quand, où, comment que pourquoi. Car le patient vient chercher

la réponse au pourquoi.

Rhumatologie

Définition

- La rhumatologie est une spécialité médicale qui s'intéresse au diagnostic et au traitement des maladies de l'appareil locomoteur, c'est-à-dire des maladies des os, des articulations, des muscles, des tendons et des ligaments.

- Elle regroupe des pathologies pouvant touchant les plus jeunes comme les plus âgés.

Articulation

L’articulation comprend 2 surfaces cartilagineuses séparées par un liquide synovial, une capsule articulaire ou membrane synoviale (qui produit le liquide synovial). Il y a aussi l’os sous-chondral (sous le cartilage) et parfois des ménisques et ligaments de renfort.

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Tendon

• Les tendons eux, s’insèrent sur l’os. • La région péri-articulaire ou abarticulaire : des muscles et tendons péri-articulaires, s’insérant souvent à proximité des nerfs et vaisseaux de voisinage, des viscères parfois pour la racine des membres, les phanères. • Différentes zones peuvent être touchées donc il y a un grand nombre de pathologies d’ordre rhumatoïde.

I. L’interrogatoire

Interrogatoire

Éléments à demander

(indispensables pour une bonne

observation médicale)

- Antécédents (médicaux, chirurgicaux, traumatiques, familiaux, gynéco-obstétriques, psychiatriques)

- Habitus = mode vie (métier, sport, droitier/gaucher, activité physique et niveau, l’endroit où ils vivent, habitudes alimentaires, tabac, sexualité…)

- Allergies - Traitements en cours - Histoire de la maladie, anamnèse - Renseignements administratifs

Deux raisons les plus fréquentes de visite en rhumato

- Une douleur - Une gêne, mouvements que le patient ne peut plus faire au

quotidien. Caractéristiques de

la douleur (important pour l’examen +++)

- Siège - Type - Horaire - Chronologie - Irradiation - Intensité - Facteurs déclenchant, soulageants, aggravants - Traitements déjà entrepris - Évolution sous traitement - Circonstances de survenue - Retentissement fonctionnel

è Permettent de faire des hypothèses

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Les 3 grandes questions Où ? Quand ? Comment ?

Siège et irradiation : important de montrer avec un doigt sinon pas assez précis, trop général. « Montrez-moi avec l’index » En général les douleurs descendent, elles ne montent pas. Bien situer pour localiser l’articulation atteinte

Horaire (point primordial en rhumato) :

- Mécanique (positionnel) : plus je me sers de l’articulation, plus j’ai mal. Le matin : ok, pas de raideur matinale Le soir : douleur La nuit : pas de réveils Améliorée par le repos, aggravée par l’effort

- Inflammatoire (non positionnel) : plus je suis en activité, plus ça va Le matin : raideur pendant 1h = dérouillage matinal Le soir : chaud, amélioration/disparition douleur La nuit : réveils Améliorée par l’activité, aggravée par le repos

Chronologie : - Aigue : < 3 mois - Chronique : > 3 mois

Par crises ? Permanente ? Paroxystique ? Facteurs déclenchants, aggravants, soulageants ? Circonstances d’apparition ?

- Type : Crampes, lourdeurs, élancement, décharge, fourmillement, pesanteur ; nociceptive ou neuropathique

- Intensité : Quantifier ENA (Échelle numérique analogique de 0 à 10) EVA (Échelle visuelle Analogique en millimètre sur une échelle allant de 0 à 10 cm avec à 0 : absence de douleur et 10 cm : la douleur maximale imaginable

- Retentissement fonctionnel : Conséquences sur la vie quotidienne et/ou socioprofessionnelles (arrêt de travail, il existe différents indices fonctionnels en fonction de la pathologie présentée)

Les types de douleurs 2 grands types de douleurs :

- Nociceptive (après un coup par exemple), DNA = 1, 2 ou 3 - Neuropathiques (brûlures, fourmillements…), DNA sup ou = à 4 è On utilise le score DN4 (questionnaire) pour considérer qu’une douleur est neuropathique ou

nociceptive.

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Tableau non commenté

II. Les signes généraux Ce sont les manifestations témoignant du retentissement de la maladie sur l'ensemble de l'organisme, sans aucune caractéristique d'organe. Ne traduisent pas nécessairement une maladie particulière mais les conséquences de plusieurs maladies sur l'état général du patient (Perte de poids, fatigue, alimentation…).

- Poids - Taille - Température - Diurèse - Pression artérielle - Sueurs, frissons à Altération de l’état général

On retrouve les 3A :

- Asthénie = Fatigue - Anorexie = perte d’appétit - Amaigrissement = nombre de kg et en combien de temps

III. Examens Physiques

L’examen physique utilisait les 5 sens jusqu’à une certaine époque, aujourd’hui le goût a été enlevé. Cependant, avant on goûtait les urines, les crachats (c’est d’ailleurs comme ça qu’on a découvert que la tuberculose était contagieuse !) On utilise donc les 4 autres sens :

- La vue : inspection du patient, de ses capacités à bouger, à marcher, à se déshabiller

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- Le toucher : la palpation, la percussion (digestif, pulmonaire), la mobilisation, l’auscultation - L’ouïe : Écouter le patient - L’odorat : de temps en temps

Notre attitude en tant que médecin ou étudiant est très importante, il faut être respectueux et digne, ne pas juger le patient. (ex du prof : ne pas lire le journal dans le fauteuil du patient lorsqu’on lui annonce un cancer par exemple). L’inspection :

- Le patient est déshabillé, toisé et pesé. On examine la marche, le squelette axial, les articulations périphériques et les enthèses puis on réalise un examen somatique complet. L’examen de l’articulation pathologique doit être comparatif avec l’articulation symétrique présumée saine. à Important pour un examen bilatéral et comparatif.

- Elle recherche un trouble de l’axe du membre ou un trouble de la marche comme la boiterie d’esquive.

- Elle apprécie la morpho globale de l’articulation : normale, déformée, attitude vicieuse (flessum), ex du genou valgum/varum

- Observation de la marche - Observation d’une attitude antalgique - Observation de déformations - Un gonflement/oedème, une coloration anormale des téguments, une rougeur à tous les

signes de l’inflammation - Amyotrophie = perte du muscle (pathologie chronique)

La palpation recherche :

- Des points douloureux en regard des repères anatomiques, - Une modification de la chaleur locale (en utilisant le dos de la main), - L’existence d’une synovite par comblement des « creux anatomiques », - La distension de l’articulation par un épanchement intra-articulaire - Des signes inflammatoires locaux

« Coup de vent cubital »

Amyotrophie Nodules (souvent observés chez les personnes âgées)

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- De la douleur (on essaie de la reproduire pour comprendre) - Signe du glaçon présent dans le choc rotulien (recherche d’un épanchement intra-articulaire) - Symétrique ou asymétrique ? - Axial (crâne, rachis, cage thoracique) ou périphérique ?

Nom selon le nombre d’articulations gonflées :

- Monoarthrite : 1 articulation - Oligoarthrite : 2 ou 3 articulations - Polyarthrite : 4 et +

On mobilise les articulations et on regarde. La palpation doit se faire avec douceur, car elle est souvent douloureuse. Commencer toujours par les articulations présumées saines et examiner en dernier l’articulation la plus douloureuse. Dans la mesure du possible, elle doit comporter des mesures d’angle de mobilité, appréciée avec un goniomètre. Elle est réalisée en mobilisant les deux segments de membre, l’un par rapport à l’autre, dans toutes les directions physiologiques (bilatérale et comparatif). Il existe 3 types de mobilisation qui permettent de déterminer une origine articulaire ou péri-articulaire :

- Passive : on fait faire au patient (on manipule nous même l’articulation) à si diminution : articulaire

- Active : le patient fait lui-même à si diminution : péri-articulaire (ex : muscle qui ne marche pas)

- Contrariée : on met une résistance à vérification du tonus = testing neurologique - Actif et passif diminués = articulaire - Actif diminué et passif normale = péri-articulaire

Tableau non commenté

Signe du glaçon Épanchement à la 3e IPP (InterPhalangienne

Proximale)à doigt en fuseau

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On finit toujours l’examen rhumatologique par un examen neurologique et vasculaire pour les diagnostics différentiels et les signes de gravité. Cela permet d’établir l’état des muscles, des artères et des veines à proximité de l’articulation atteinte et de rechercher une maladie générale en lien avec l’atteinte articulaire : l’examen général est indispensable (cardiopulmonaire, cutanéomuqueux, ganglionnaires, neurologiques...).

IV. Pathologies

Arthralgie = douleur articulaire Arthrite = inflammation de l’articulation à Différent de l’arthrose = usure localisée du cartilage (selon âge, poids, génétique, trauma)

Bursite = péri-articulaire à actif

diminué, passif conservé

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Tout cela pour différencier, remarquer l’inflammation ou non. Moyen pour différencier à la radio :

- Arthrose : POGO = Pincement de l’interligne localisé, Ostéophyte (pression sur le genou par exemple dont la réaction est la construction d’os), Géode (trou dans l’os en regard de la zone d’hyperpression), Ostéocondensation sous-chondrale (os se condense sous le cartilage)

- Arthrite : PIFE = Pincement de l’interligne diffus (concerne toute l’articulation), Irrégularité et Flou de l’interligne, Érosion (trou centré sur la corticale)

Arthrose Arthrite

Douleur mécanique < 2000 éléments

Douleur inflammatoire : Signes inflammatoires locaux > 2000 éléments (voir photos ci-dessus du diapo)

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Annales

Question 1 : Concernant l'imagerie de l'arthrose, quel(s) signe(s) n'en fait (font) pas partie ?

A) Pincement articulaire global B) Ostéophytes C) Géodes sous-chondrales D) Ostéosclérose sous-chondrale E) Ostéolyse corticale

Réponse : AE

Question 2 : Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) d'imagerie en faveur d'une arthrite ?

A) Le pincement articulaire diffus B) Les géodes sous-chondrales C) Les érosions osseuses D) L’aspect peigné de l'os E) La présence d'une synovite

Réponse : ACE

Question 3 : Un examen rhumatologique :

A) Doit être complété par un examen neurologique B) Doit être complété par un examen vasculaire C) Doit comporter uniquement une étape d’inspection et de mobilisation D) Doit être effectué sur un patient habillé E) N’examine que le côté pathologique

Réponse : AB

Question 4 : Parmi les affirmations suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

A) Dans la mobilisation passive, le mouvement de l'articulation est obtenu par des contractions musculaires volontaires du sujet

B) Dans la mobilisation passive, le mouvement est obtenu sans participation du patient C) Une limitation de la mobilisation active et passive oriente vers une pathologie articulaire D) Une limitation de la mobilisation active et passive oriente vers une pathologie péri-articulaire E) Dans la mobilisation contrariée, l’examinateur demande au patient de réaliser le mouvement

et exerce une force contraire

Réponse : BCE

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Question 5 : Devant toute douleur, il est important de rechercher :

A) Le siège B) L’horaire C) L’irradiation D) L’intensité E) Les facteurs déclenchants

Réponse : ABCDE

Question 6 : Une douleur d'horaire mécanique se caractérise par :

A) Une douleur maximale en fin de journée B) Des réveils nocturnes aux changements de position C) Une amélioration à l’activité ou au réchauffement D) Des réveils nocturnes notamment en deuxième partie de nuit E) Un dérouillage matinal inférieur à 15 minutes

Réponse : ABE