COLISÃO em VÔO Cel. Rufino/CENIPA Vôo 1907 Fabric. USA Immatr. et équipage. BRA N600XL Fabric. BRA Immat. e équipage USA 29/SEPT/2006 16:56 h (Collision

Cel. Rufino/CENIPA

COLISÃO em VÔO COLISÃO em VÔO

Vôo 1907

Fabric. USA

Immatr. et équipage. BRA

N600XL

Fabric. BRA Immat. e équipage USA

29/SEPT/2006 16:56 h

(Collision en vol)

TRADUCTION LIBRE PAR MERMOZ01 ©

Cel. Rufino/CENIPA


OBJECTIFS DE L’ENQUETE:

Identifier les facteurs ayant contribué à cet accident dans un but exclusif de prévention

“Le seul objectif de l’enquête sur un accident ou un incident est la prévention. Il n’est pas de son ressort de définir les culpabilités ou les responsabilités civiles.”

Ref. Item 3.1, Annexe 13 de la Convention de l’ OACI.

DES RECOMMENDATIONS EN MATIERE DE SECURITE DES VOLS seront élaborées en vue d’éviter la répetition de tels accidents ou incidents

ou risques d’accident.


Cel. Rufino/CENIPA


ZONES D’INVESTIGATION:

FACTEUR HUMAIN:Complexe biologique de l’être humain; Aspects physiologiques et psychologiques.

FACTEUR MATERIEL:Les avions et leurs systèmes. (conception et fabrication)

FACTEUR OPERATIONNEL:L’être humain;Ambiance opérationnelle;Les avions;Systèmes opérationnels.


Cel. Rufino/CENIPA


Autres:Représentants accrédités.Opérateurs.Fabricants des avions et composants.Controle du traffic aérien et des infrastructures aéroportuairesAutres organismes concernés.

PRESIDENT

COORDINATEUR

FACTEURS HUMAINS FACTEURS MATERIELS FACTEURS OPERATIONNELS

ASPECTS PHYSIOLOGIQUES

ASPECTS PSYCOLOGIQUES


Cel. Rufino/CENIPA


INVESTIGATION

DUREE PREVUE:(10 mois)

Phase 1: Collecte des données. (45j) Phase 2: Analyse. (90j) Phase 3: Conclusions préliminaires et ébauche de rapport. (120j) Phase 4: Conclusions finales et recommandations. (30j) Phase 5: Rapport final. (30j)


Cel. Rufino/CENIPA


LES FAITS:1. Vol N600XL Le plan de vol déposé pour l’avion N600XL, partant de São José dos Campos pour Manaus, prévoyait le niveau 370, jusqu’à la verticale de Brasília. De Brasília au point TERES, il prévoyait le niveau 360. Du point TERES à Manaus, il devait remonter au niveau 380.

Le N600XL a décollé à 14:51h (HB) et à 15:33h(HB) il a atteint le niveau 370, comme prévu au plan de vol présenté, pour la première étape jusqu’à Brasília.

Ce niveau de vol a été maintenu jusqu’au moment de la collision.



Cel. Rufino/CENIPA


LES FAITS:2. Vol 1907 Le vol 1907, partant de Manaus, a demandé le niveau 370.

Il a décollé à 15:35h (HB) et a atteint le niveau 370 à 15:58h (HB), en suivant la route UZ6, conditions maintenues jusqu’au moment de la collision.

Il n’y a pas eu de problèmes de communication entre le vol 1907 et les organes de contrôle A quelque moment du vol que ce soit.

Il n’y a eu aucune perte de contact radar du vol 1907 sur les écrans du Centre Amazone, jusqu’à son transfert vers le Centre Brasília.


Cel. Rufino/CENIPA


LES FAITS:3. Contrôle de Traffic Aérien A 15:51h (HB), dernier contact bilatéral entre le N600XL et le Centre Brasília. (Freq. 125.05 MHz)

A 15:55h, le N600XL est à la verticale du VOR de Brasília, maintenant le niveau 370 et s’engage sur la route UZ6, sans demander ou recevoir une quelconque instruction du Centre Brasília.

A 16:02h, les informations du N600XL ont disparu de l’écran du radar secondaire qui indique entre autres l’altitude précise de l’appareil.



Cel. Rufino/CENIPA


LES FAITS:3. Contrôle de Traffic Aérien Entre 15:51 (HB) eT 16:26h (HB), il n’y a eu aucune tentative de contact, ni de la part du N600XL, ni du Centre BrasiliaA 16:30 (HB) le radar primaire qui donne la position géographique a perdu contact avec le N600XL pendant 2 min. A partir de 16:26 (HB), le Centre BR lance 07 (sept) appels: 16:26h (16:30:56h) (16:53:39h) 16:27h (16:32h) (16:30:40h) 16:34h


Cel. Rufino/CENIPA


LES FAITS:3. Contrôle de Traffic AérienA 16:38:00 (HB) le radar primaire du Centre Brasília perd définitivement le contact du N600XL, jusqu’à son transfert vers le Centre Amazône.

A 16:53:39 (HB), le Centre Brasília lance un dernier appel, qui reste sans réponse, pour informer le N600XL de contacter le Centre Amazone sur la fréquence 123.32Mhz ou, alternativement sur 126.45Mhz.


Cel. Rufino/CENIPA


LES FAITS:4. Vol N600XLA 16:48:16 (HB), le N600XL entame une série de 12 (douze) appels vers Centro Brasília:16:48:16h 16:51:08h16:48:40h 16:51:24h16:49:33h 16:51:41h16:50:08h 16:52:10h16:50:28h 16:52:42h16:50:48h 16:52:59h

A 16:53:39 (HB), le N600XL capte le dernier appel de Centro Brasília, l’informant de contacter Centro Amazone, mais ne comprend pas les fréquences.


Cel. Rufino/CENIPA


LES FAITS:4. N600XLa 16:53:57 (HB), le N600XL répond à l’appel de Centro Brasília en demandant de répéter les deux derniers chiffres (les décimales) de la première fréquence indiquée, mais le Centre n’a jamais reçu ce message. A partir de cet instant, le N600XL lancera 7 appels vers le Centro Brasília:16:54:16h 16:55:43h16:54:40h 16:56:41h16:55:00h 16:56:53h16:55:16h

A 16:56:54h(HB), c’est la collision.


Cel. Rufino/CENIPA

COLISÃO em VÔO COLISÃO em VÔO LES FAITS:

5. Considerations générales Le Centro Amazone n’a jamais perdu contact avec le vol Gol1907 jusqu’à son transfert vers le Centro Brasilia Il n’y a aucun enregistrement indiquant que le N600XL ait demandé un changement d’altitude après qu’il ait atteint le niveau 370. Il n’y a aucun enregistrement indiquant qu’un contôleur aurait informé le N600XL d’un changement de niveau après le dernier échange bilatéral avec le Centro Brasilia (Ndt: à 15h51) Les deux appareils se sont heurtés alors qu’ils volaient en directions opposées au niveau 370 sur la route UZ6


Cel. Rufino/CENIPA


Coordonnées Geográfiques

10º 44’ S / 053º 31’ W

16:56:54h

(19:56:54 Z)

Le vol 1907 disparait de l’écran primaire

Approximativement à 20km au nord-ouest du point NABOL.

NIVEAU DE VOL: 370


Cel. Rufino/CENIPA


LES FAITS:

Le système TCAS (Systeme embarqué pour éviter les collisions en vol) présent sur les deux appareils, n’a pas émis d’alerte de présence de traffic ou d’instruction de manoeuvre d’évitement vers aucun des deux équipages.

Il n’y a aucune indication qu’un des membres d’équipage d’un des deux avions ait eu une perceotion visuelle de l’approche de l’autre appareil.

Les enregistreurs de vol ne montre aucune indication d’une manoeuvre d’évitement de la part d’un des deux équipages.


Cel. Rufino/CENIPA


LES FAITS: A 16:56:54h (HB) une collision s’est produite probablement au niveau des ailes gauches des deux appareils.

Après la collision, le vol 1907 devient incontrolable et piqque immédiatement vers le sol.

Les enregisteurs de données de vol du 1907 (CVR et DFDR) ont cessé de fonctionner à l’altitude de 7887 pieds (2400 m)

A partir de ce moment, le N600XL a lancé 9 appels vers le Centro Brasília:16:57:47h 17:02:40h 17:04:03h16:58:09h 17:03:11h16:58:47h 17:03:41h17:01:45h 17:03:50h


Cel. Rufino/CENIPA


Cel. Rufino/CENIPA


UZ6

CAP 155°

DISPARITION DU VOL 1907

FL 370 11,210m)

Zone de dispersion des débris

TRAJECTOIRE JUSQU4AU POINT D’IMPACT AVEC LE SOL 130° / 3,48 NM (6,2 Km)


Cel. Rufino/CENIPA


Point de chute de la partie centrale

du B737

Poste de pilotage

Extrémité de l’aile droite

Stabilisateur partie gauche

DériveMoteur gauche

Partie supérieure arrière

Fuselage partie gauche

Moteur gauche

Stabilisateur partie droite

Dernièr sens de déplacement enregistré sur le radar : Cap

130°

459 m

535 m

Camps de base des sauveteurs


Cel. Rufino/CENIPA

COLISÃO em VÔO COLISÃO em VÔO LES FAITS:

A 16:59:50 (HB), environ trois minutes après l’impact, le Centro Amazônico voit apparaître le code d’identification et l’altitude du N600XL sur le radar secondaire.

A 17:00:30 (HB), le Centro Amazônico lance un appel vers le N600XL, sans obtenir de réponse.

A 17:01:22 (HB) le N600XL tente d’établir la communication avec le Centro Amazônico, par l’intermédiaire du vol Polar 71, pour obtenir une procédure d’atterrissage sur l’aéroport Campo de Provas Brig. Veloso. (Ndt: la base militaire de Cachimbo)

A 17:02:10 (HB), le Centro Amazônico commence à recevoir les informations du N600XL sur son radar secondaire avec le code d’urgence 7700.


Cel. Rufino/CENIPA


LES FAITS:

A 17:03:11 (HB) le N600XL s’annonce en situation d’urgence sans obtenir de réponde du Centro Brasília, et entame une procédure pour un atterrissage d’urgence. Le Centro Amazônico lance 4 nouveaux appaels vers le N600XL, sans réponse:17:10:41h 17:11:00h17:10:50h 17:12:44h

A 17:13:16 (HB) le Polar 71 établi la communication avec le Centro Amazônico et annoce la situation d’urgence du N600XL.


Cel. Rufino/CENIPA


6. ACTIONS PRISES:

Récupération des données des enrgistreurs de vol du N600XL et du vol 1907.

Interrogations et examens médicaux des pilotes du N600XL. (02/10)

Requisition de tous les enregistrements de données du Contrôle de Traffic Aérien relatives à l’accident. (02/10)


Cel. Rufino/CENIPA


ACTIONS PRISES (CONT.) :

V2rification préliminaire des équipements de navigation du Legacy. (07/10/06).

Vérification des débris du 737-800 sur les lieux de l’accident.

Lecture et traitement des données des enregistreurs de vol des aéronefs, excepté de l’enregistreur vocal (VCR) du vol 1907 par le TSB à OTTAWA Canada. Analyse préliminaire des notes écrites et des transcription d’enregistrements des communications entre les appareils et les organes de contrôle.


Cel. Rufino/CENIPA


ACTIONS PRISES (CONT.) :

Vérification des équipements retirés des débris du vol 1907.

Envoi de l’enregistreur vocal du vol 1907 au TSB d’Ottawa. Vérification des données relatives aux visualisations radar enregistrées par les agences de contrôle de l’espace aérien dans les installations de “Cindacta 1” à Brasilia et de “Cindacta 4” à Manaus.


Cel. Rufino/CENIPA


7.PROCHAINES ACTIONS

Analyse des équipements radio, navigation, transpondeur et TCAS des deux appareils en laboratoire. Entrevues avec les contrôleurs de traffic aérien.

Discussions relatives au traffic aérien aux USA, sur invitation de la FAA pour analyser entre autres les normes requises pour les pilotes américains volant à l’étranger.

Discussions et entrevues avec les opérateurs .


Cel. Rufino/CENIPA


RESUME DE LA SITUATION ACTUELLELa collecte des données n’est pas encore complète et les analyses font apparaître des points clés liés entre autres :

Au fonctionnement du transpondeur et des équipements radio de l’appareil N600XL.

A la compétence et à la préparation des pilotes du N600XL pour effectuer ce vol en territoire Brésilien.

Aux aspects relatifs aux normes et procédures du Contrôle de Traffic Aérien actuellement en usage au Brésil et dans le Monde.

Aux systèmes et équipements de communication et de surveillance du Contrôle de Traffic Aérien.


Cel. Rufino/CENIPA


RESUME DE LA SITUATION ACTUELLE(CONT.)

A CE STADE, TOUTE TENTATIVE DE CONCLUSION EST PREMATUREE.

DES RECOMMANDATIONS POURRAIENT ETRE EMISES AVANT LES CONCLUSIONS DEFINITIVES DE L’ENQUETE.

LES DONNEES FACTUELLES ET LES RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA SECURITE DES VOLS SERONT DIFFUSEES PUBLIQUEMENT.


Cel. Rufino/CENIPA


Page d’acceuil

gol1907.pfiquet.be

Documents

COLISÃO em VÔO Cel. Rufino/CENIPA Vôo 1907 Fabric. USA Immatr. et équipage. BRA N600XL Fabric. BRA Immat. e équipage USA 29/SEPT/2006 16:56 h (Collision