Ministère des affaires sociales et de la santéMinistère de l'économie et des finances

Comité national PAERPA

14 janvier 2014

1. Ouverture par Madame la Ministre Marisol Touraine

2. Introduction par le président du comité national Do minique Libault

3. Point général sur les chantiers nationaux et région aux (DSS)

4. Présentation des indicateurs clefs des conventions (DREES)

5. Présentation du plan personnalisé de santé (HAS)

Sommaire

6. Point sur les préfigurations régionales en cours (A NAP et ARS)

7. Rétroplanning (DSS)

8. Communication

9. Questions diverses

2

� Choix des dix indicateurs clefs des conventions

� Publication le 3 décembre 2013 du Décret en Conseil d’Etat sur la transmission d’informations entre professionnels des 3 secteurs

� Adoption par le collège de la HAS du plan personnalisé

Chantiers nationaux aboutis

� Adoption par le collège de la HAS du plan personnalisé de santé (PPS) et du volet médical de synthèse (VMS)

� Finalisation de la messagerie sécurisée par l’Asip Santé

� Modélisation économique des actions mises en œuvre dans le cadre de PAERPA

� Finalisation des indicateurs de diagnostic territorial à destination des ARS

3

Focus sur le DCE sur la transmission d’information

� Ce projet de décret:� fixe la liste des professionnels auxquels les informations peuvent être transmises dans le cadre desprojets pilotes: les PS de la CCP / les membres de la CTA / les équipes de soins de ES et lesprofessionnels des établissements sociaux et médico-sociaux / les professionnels aidant à domicile/ lesassistants de service social ;

� précise que ces informations ne peuvent être transmises qu’à des professionnels ayant signé unecharte rappelant leurs obligations déontologiques et réglementaires ;

� détermine la nature des informations susceptibles d’être transmises en fonction de la catégorie

4

dont relèvent les professionnels participant à la prise en charge de la PA :

- les PS (membres de la CCP ou en établissement) : toute information médicale et sociale relativeà la personne âgée dès lors que ces informations sont présumées nécessaires et pertinentes pourdéterminer la meilleure prise en charge sanitaire ;- les membres de la CTA et les assistants de service social : informations d’ordre social etadministratif relatives aux membres de la CCP et à la personne âgée elle-même (listées dans ledécret) ;- les professionnels participant au suivi social et médico-social (en dehors de la CTA): informationsde la grille AGGIR / toute information ou prescription nécessaire et pertinente (hygiène de vie,habitudes alimentaires, etc.) .

� Autoriser l’accès aux données du SNIIRAM pour les ARS : examen du projet d’arrêté par la CNIL le 16 janvier

� Définir les cibles du PPS de façon opérationnelle (HAS, ANAP, experts, DSS)

Chantiers nationaux en cours

� Définir les thèmes, les professionnels et les populations cibles de l’éducation thérapeutique : saisine HAS sur l’élaboration d’un cahier des charges d’ici fin février

� Former les professionnels des territoires aux outils et pratiques PAERPA : en hors quota pour les professionnels de santé libéraux

5

� Elaborer des conventions type : hébergement temporaire en EHPAD, dispositif intégré de retour à domicile après hospitalisation (PAERPA-Prado-ARDH), convention avec hôpital, etc.

� Mettre en place des systèmes d’informations adaptés aux besoins

• État des lieux des SI dans les 5 territoires pilotes avec appui

Chantiers nationaux en cours

• État des lieux des SI dans les 5 territoires pilotes avec appui ANAP

• Elaboration d’un circuit pour accès des professionnels sociaux à la messagerie Asip

• Contacts des éditeurs pour l’entrée dans l’espace de confiance

• Travail en cours de structuration des données des documents HAS pour intégration dans les logiciels à moyen terme

6

• 10 indicateurs clés

• => rendre visibles et lisibles les actions et objectifs PAERPA

• 5 indicateurs de process et 5 indicateurs de résultat

Les indicateurs clefs des conventions

• 5 indicateurs de process et 5 indicateurs de résultat

• Ces indicateurs clés seront complétés par une batterie plus complète d’indicateurs élaborés dans le cadre du copil évaluation

7

1. Indicateurs sur l’amélioration de la pertinence du recours à l’hôpital

Améliorer l’organisation en amont de l’hospitalisation

1. Taux d'hospitalisations non programmées en MC (nb de personnes hospitalisées aumoins une fois avec la définition ATIH des séjours non programmés) –Objectif à terme : l’élargir aux personnes qui recourent aux urgences sans hospitalisation ensuite

2. Proportion des résidents d’EHPAD disposant d’un dossier de liaison d’urgence (DLU)La publication du DLU par la HAS est prévue fin juin 2014. D’ici là, le champ de cet indicateur pourraêtre élargi aux fiches de liaison.

3. Taux de recours aux urgences des résidents d’EHPAD

Améliorer l’organisation en cours d’hospitalisation et en aval de celle-ci

4. Taux de réhospitalisation à 30 jours en MC

5. Nombre de journées d’hospitalisation/population cible du territoire en MC

8

L’implication des professionnels

6. Nombre de professionnels ayant suivi une formation PAERPA ou fléchéePAERPA/nombre de professionnels du territoire

Les outils de la coordination

7. Nombre de professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux disposant d’une

2. Indicateurs sur les modalités et les outils de la coordination des parcours

7. Nombre de professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux disposant d’unemessagerie sécurisée intégrée dans l’espace de confiance de l’ASIP Santé/nombrede professionnels du territoire

8. Nombre de PPS ouverts

Les appuis à la coordination

9. Nombre d’appels traités et visites physiques reçues par la coordination territorialed’appui (CTA)

9

10. Pourcentage de personnes prenant plus de 10 molécules différentes (au

3. Indicateur sur la diminution du risque iatrogénique

10. Pourcentage de personnes prenant plus de 10 molécules différentes (au moins 3 délivrances dans les 12 derniers mois) des personnes à domicile (hors EHPAD)

10

Ministère des affaires sociales et de la santéMinistère de l'économie et des finances

Plan personnalisé de santé

Comité National PAERPA

14 janvier 2014

Objectifs du PPS

�Organiser la planification des parcours

�Formaliser la mobilisation des professionnels en équipe de �Formaliser la mobilisation des professionnels en équipe de santé pluriprofessionnelle

�Valoriser la coordination par un professionnel de proximité : MT ou acteur de la CPC

12

1) Désigner un coordonnateur du PPS

2) Identifier les situations à problèmes sur la base d’une évaluation globale de la situation

médicale, psychologique et sociale de la personne

3) Prioriser les situations où une intervention est à la fois nécessaire et possible

4) Recueillir les préférences et attentes du patient, et en tenir compte

10 points clés pour réaliser un plan personnalisé de santé

13

4) Recueillir les préférences et attentes du patient, et en tenir compte

5) Négocier des objectifs communs avec le patient

6) Planifier des interventions pour atteindre ces objectifs

7) Désigner des effecteurs chargés de la réalisation de ces interventions

8) Déterminer des critères permettant d’évaluer les processus et les résultats

9) Fixer des dates de révision des interventions

10) Organiser des procédures d’alerte en cas de problème intercurrent

Volet 1 : données démographiques

14

Volet 2 : plans de soins et d’aides

15

Checklist d’aide

16

Travaux complémentaires

� Spécification technique du PPS par l’ASIP Santé afin qu’il puisse être inséré dans le DMP et les logiciels professionnels

• version Word téléchargeable sur www.has-sante.fr

� Elaboration de mémos pour préciser la prise en charge médico-psycho-sociale des situations à problèmes identifiées dans la check-list

� Elaboration (GT en cours)

• des critères d’indication du PPS

• du cahier des charges de l’ETP.

17

D’autres travaux en lien avec PPS

� Fiches points clés et solutions

� Matrice de maturité MSP/PSP et réseaux

� DataSets de Bonnes Pratiques 18

1. Intervention de l’Anap, Marie-Dominique Lussier, re sponsable des parcours

2. Point sur la région Centre, M. Philippe Damie, Dire cteur général d’ARS

3. Point sur la région Midi-Pyrénées, Mme Monique Cava lier, Directrice

générale d’ARS

4. Point sur la région Lorraine, Mme Marie-Hélène Mait re, Directrice générale

Point sur les préfigurations régionales en cours

adjoint d’ARS

5. Point sur la région Pays-de-la-Loire, M. Grimonprez , Directeur de l’efficience

de l’offre de soins de l’ARS

6. Point sur la région Ile-de-France, M. Echardour, Dé légué territorial de l’ARS

19

POINT D’ÉTAPE DES ACCOMPAGNEMENTS ANAP DANS PAERPA

Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

Mardi 14 janvier 2014 – Comité national PAERPA

L’ANAP est chargée par son conseil d’administration, sur demande conjointe du SG MAS et de la DSS,

d’accompagner les territoires retenus dans l’expérimentation PAERPA.

1) Apporter un appui méthodologique à l’équipe projet ARS

2) Apporter un appui et des outils pour permettre un suivi au long cours du projet

Les six objectifs de l’accompagnement de l’Anap

21

3) Participer à l’évaluation du dispositif général

4) Capitaliser

5) Outiller et organiser les groupes de travail thématiques

6) Assurer un reporting national auprès des instances concernées

Les principes de l’accompagnement Anap

• L’Anap garantit le cadrage aux cotés des ARS des principes et calendriers de

l’expérimentation PAERPA : contacts hebdomadaires entre les ARS, l’Anap et ses

équipes de consultants

• Elle apporte un soutien méthodologique aux ARS (gouvernance, lettre

d’engagement, diagnostic territorial, conventionnement, etc.)

22

• Elle garantit une harmonisation des informations transmises et de la

formalisation des diagnostics territoriaux en vue de l’évaluation DREES- IRDES

• Elle assure la cohérence de son intervention avec les autres projets de son COP

portant sur l’organisation territoriale des parcours de santé :

– les réorganisations territoriales aux côtés des ARS Bretagne, Bourgogne et

Champagne-Ardenne

– SRIS

– Les parcours de santé mentale

Vague 1

Ile de France

Pays de la Loire

Lorraine

Midi Pyrénées

Centre

Novembre 2013 – Janvier 2014 : signature des lettres d’engagement et mise en

place de la gouvernance (tables stratégique et tactique)

Janvier – Mars 2014 : travaux sur le diagnostic : analyse des données et entretiens

avec les acteurs de terrain

Mars – Avril 2014 : validation des diagnostics territoriaux partagés

Mai – Juin 2014 : opérationnalisation des feuilles de route et formalisation des

conventions

Calendrier de l’accompagnement Anap

23

Centre conventions

Vague 2

Bourgogne

Limousin

Aquitaine

Nord Pas de Calais

Janvier 2014 : rencontres des équipes ARS et Anap : partage des avancements et

programmes de travail pour le 1er trimestre 2014

Les quatre ARS ont déjà débuté les travaux de concertation

Juin 2014 : validation des diagnostics territoriaux partagés

Automne 2014 : signature des conventions et lancement des feuilles de route

Capitalisation de l’accompagnement Anap

Mise à disposition d’outils :

Cartographie des financements

Cartographies des SI, des rôles et missions des professionnels et

structures sur les territoires

Cadre de diagnostic territorial

24

Capitalisation

Anap

Cadre de diagnostic territorial

Lettres d’engagement et conventions

Pilotage du projet : cadrage, suivi et gestion des risques

Animation et /ou Participation aux groupes transverses nationaux :

SI

Evaluation

PPS

Formation

Expérimentation PAERPA dans le Sud-est de l’Indre et LoireSud-est de l’Indre et Loire

Etat d’avancement – 24/01/2013

Mr DAMIE – DGARS Centre

Le territoire retenuLe territoire retenu

Expérimentation centrée sur le Lochois composée de 8 cantons (97 communes)Population totale: 103 741 hbts

Population cible: 12 087 PA de + de 75 ans, soit 11,7 % de la population totale

398 PS dont 82 MG

Forte mobilisation des acteurs locaux:

27

locaux:

- Expérimentation DMP/VMS –Amboise/Bléré,

- Pôle de santé pluridisciplinaire sur le Lochois,

- CLS Pays côté sud Touraine,- Une offre médico-sociale et

sociale coordonnée,- Des filières gériatriques en

cours de structuration (2 CH).

Les instances de pilotage du Les instances de pilotage du PAERPA mises en place en 2013

Volonté, en amont, d’associer les principaux décide urs, acteurs de santé et usagers

- Co-présidence ARS/CG 37- Membres : CPAM d’Indre-et-Loire, DRSM, MSA Berry-Touraine, RSI du Centre,

Fédération URPS, CARSAT, CISS

Lettre d’engagement, signée le 22/10/2013, par l’en semble des membres du Comité stratégique

Le Comité stratégique PAERPA – 22/10/2013

29

Engagements - Participer aux instances de pilotage,- S’impliquer dans la réalisation du diagnostic territorial et de la convention

territoriale- Apporter leur expertise et associer leurs professionnels et partenaires,- Contribuer et soutenir les actions attendues qui viseront à fluidifier le parcours

des personnes âgées en risque de perte d’autonomie,- Contribuer au suivi et à l’évaluation de l’expérimentation,- Prendre part à la diffusion de l’information

Le Comité stratégique PAERPA – 22/10/2013

Pré-identification de 4 axes de travail en lien ave c les axes du PRS à conforter au regard du diagnostic partagé en cours

1. Prévenir et identifier les risques de rupture dans le parcours de santé de la PAERPA

• Définition partagée des critères de fragilité,• Harmonisation des pratiques,• Mobilisation des aides sociales et médico-sociales (individuelle et collective) dans

une logique de parcours

30

une logique de parcours

2. Optimiser la coordination et la coopération des opérateurs de santé pour et autour de la PAERPA

• Formalisation des coordinations : CCP et CTA • Structuration des filières gériatriques des 2 centres hospitaliers en lien avec le

CHRU (établissement de référence)• Déploiement de la télémédecine

Le Comité stratégique PAERPA – 22/10/2013

3. Développer et structurer la circulation d’inform ations dans un espace de confiance et sécurisé

• Capitalisation sur l’expérimentation ASIP/GCS Télésanté/URPS pour déployer le DMP et la MSS,

• Développement et structuration des SI des exercices coordonnés (CTA, MAIA, MSP, PSP,…),

4. Promouvoir un parcours de santé viable de la PA

31

4. Promouvoir un parcours de santé viable de la PA• Définition et priorisation des actions innovantes• Reporting et évaluation médico-économique de l’expérimentation• Capitalisation sur les différents volets du modèle organisationnel et économique

du dispositif

Principales décisions

- Création d’un Comité tactique PAERPA – MAIA commun (convergence delogiques d’intégration et de coresponsabilités des acteurs, de missions et deterritoire (Nord-Est et Sud Est du département))

- Création d’un bureau tactique – 10/12 membres max- Création d’un groupe de travail « Diagnostic et évaluation du parcours

de la PA » – Assurance maladie/CG- Déploiement progressif du dispositif sur le territoire :

Le Comité stratégique PAERPA – 22/10/2013

32

- Déploiement progressif du dispositif sur le territoire :- Cantons Sud de Loches : Ensemble du cahier des charges PAERPA- Cantons Nord de Loches : SI et filière gériatrique

Calendrier : Minimum 3 réunions par an

Le Comité tactique PAERPA-MAIA – 18/12/2013

Composition : Ensemble des représentants des champshospitaliers, ambulatoires, médico-social et social (institutionnels,représentants d’usagers, centres d’information et d’aide, établissements sanitaires,services d’aide à domicile, structures d’hébergement, libéraux…)

� 45/50 acteurs de santé

Principales décisions :- Bureau tactique : 13/01/2013-

33

-- Organisation d’un séminaire de travail afin d’identifier les besoins et

les ruptures de parcours (21/01/2013)

Calendrier :- Comité tactique : 2 mois, 2 mois ½- Bureau tactique : Tous les mois, mois ½

Travaux en cours et à venirTravaux en cours et à venir

Etat d’avancement du diagnostic territorial

Des éléments de diagnostic à structurer suite aux différents travaux des acteurs sur la fin d’année :

- Equipe projet PAERPA – Entretiens avec l’ensemble des membres du Comité stratégique, groupes de travail brainstorming avec les PS du PSP, les 2 CH + acteurs (MAIA, CLIC, MDS Loches,…)

- Diagnostic du Contrat Local de Santé du pays sud Côté Touraine (CLS) : 4 nov. 2013

- Diagnostic MAIA – 60 % des acteurs du territoire rencontrés (déploiement depuis 09/13 sur le territoire)

-

35

- Diagnostic du Projet Territorial de Santé (ARS) – Décembre 2013- L’Observatoire de la fragilité (CARSAT) – Décembre 2013- Bilan du Schéma Gérontologique Bien Vieillir (Conseil Général) – 29

novembre 2013

Et à compléter sur la base d’entretiens individuels et collectifs en lien avec l’ANAP (Cabinet EQR)

Diagnostic partagé en cours

Cartographie des acteurs finalisée :

- Identification de l’ensemble des institutionnels et des opérateurs de santé du territoire

Cartographie des Systèmes d’Information et des financements en cours – 1ères versions finalisées

Travaux en cours

- Volet SI : Déploiement du DMP et de la MSS dans les centres

36

- Volet SI : Déploiement du DMP et de la MSS dans les centres hospitaliers, les EHPAD (DLU) et les PS libéraux

- Volet intégration/coordination : CTA/MAIA, annuaire, guichet intégré,…

- Volet prévention : Prévention des chutes – Fédération des URPS

- Volet parcours : Travaux Assurance maladie/CG sur les profils des PA

- Volet filières gériatriques : Etat des lieux/identification des besoins

Cartographie des risques

Multiplicité des acteurs et des initiatives locales � Une force mais également un risque à travailler

- Travail sur la coordination des acteurs et des dispositifs/actions (déploiement, temporalité,…)

- Démobilisation des acteurs- Importance d’un référent dans chaque institution / représentation- Importance de la temporalité de déploiement des actions- Importance d’une communication régulière sur l’état d’avancement

Appropriation des différents leviers du PAERPA

37

Appropriation des différents leviers du PAERPA- En attente de l’avancée des chantiers nationaux (DMP, PPS, ETP,..)- Quel positionnement par rapport aux acteurs locaux sur l’appropriation et

l’organisation des différents leviers du PAERPA (PPS, CTA, CCP,…)

Communication- Bien articuler les communications nationales et territoriales PAERPA

auprès des professionnels et usagers

Merci de votre attention

la santé

5ème Comité national PAERPA14 janvier 2014

Lettre engagement

PAERPA

� Lettre d’engagement signée le 28 octobre 2013

� Les signataires : ARS, CG65, CPAM 65, CARSAT Midi-Pyrénées, MSA, RSI,

DRGDR, CORERPA Midi-Pyrénées, URPS médecins, URPS IDE, URPS pharmaciens, URPS

masseurs kiné, URPS chirurgiens dentistes.

40

� 3 grands axes de travail concourant à la préservation de l’autonomie

���� Le maintien à domicile : par le développement la Coordination Clinique de Proximité,

le suivi à domicile, la sécurisation des sorties d’hospitalisation

���� Les hospitalisations : moins souvent, moins en urgence, moins longues

���� La consommation de médicaments : moins de poly-médication, moins de iatrogénie

PAERPA

Gouvernance du projet-pilote

COPIL

Parcours de santé des PA

Présidé par l’ARS

Equipe Territoriale Vieillissement

Prévention de la Dépendance

Projets Gérontopôle (Fragilité / Iatrogénie,

IQUARE…)

Gériatre référent

Comité opérationnel et

d’intégration

Coordination Clinique de Proximité

Coordination Territoriale

d’Appui

MSP, Pôles de santé, Animation de bassin

Tables Tactique MAIA

Gériatre référent

ARS, CG, AM/AV

CCP : MG, IDE,

Kiné, Pharmacien, Dentiste

CTA : MAIA, Réseau, CLIC, HAD

ES, EHPAD, SSIAD, SAAD

Représentant des PA & des familles

Niveau décisionnel Niveau opérationnel

ARS Midi-Pyrénées

Conseil Général 65

Assurance Maladie et Assurance

Vieillesse

Les URPS

CORERPAGroupe

technique

Calendrier

PAERPA

� 16 septembre 2013 : installation du Comité de Pilotage Parcours de santé des PA

� 28 octobre 2013 : signature lettre d’engagement

� 23 janvier 2014 : Comité Opérationnel & d’Intégration (COI)

� Présentation V0 du diagnostic territorial avec les consultants Capgemini

� Recensement des actions

42

� Recensement des actions

� Février - mars 2014

� COI : élaboration d’un plan d’actions V0

� COPIL : validation du plans d’actions VF

� Avril : Signature de la convention territoriale

� A partir de mai : suivi de la mise en œuvre de la convention

Calendrier

PAERPA

� Etapes en cours & livrables

� Novembre – mars 2014 : diagnostic

� Livrable : diagnostic territorial quantitatif et qualitatif

� Décembre – mars 2014 : identification des actions

43

� Livrable : feuille de route

� Décembre – Avril 2014 : concertation avec les acteurs

� Livrable : convention territoriale

� Mai 2014 : suivi du projet

� Livrable : tableau de bord de suivi de la convention

Points de vigilance

PAERPA

� Respect du calendrier si mise à disposition des processus, outils et méthodes

� Difficultés à promouvoir le PPS

� Lisibilité de la clé de répartition des 100 €

� Modalités et critères d’inclusion

� Modalités de partage entre les acteurs

44

� Toujours pas d’accès aux données SNIIR-AM/DCIR

� Capacités de déploiement des SI (messagerie sécurisée, DMP/PPS)

� Difficultés d’établir une cartographie des financements sans partager le

diagnostic territorial et le plan d’actions en concertation avec les autres acteurs

� Problème de liquidation avance FIR PAERPA 2013

� Indicateurs

personnes âgéesparcours de santé

Comité national PAERPAComité national PAERPA

Mardi 14 janvier 2014

• Gouvernance du projet

• Gouvernance validée début janvier 2014

• Lettre d’engagement signature en janvier (document simultané)

47Comité National PAERPA -ARS Lorraine

• Installation du copil fin janvier début février

48Comité National PAERPA -ARS Lorraine

49Comité National PAERPA -ARS Lorraine

• Diagnostic et feuille de route

• Elaboration du diagnostic en cours, intégrant données AM

• Démarche participative d’écriture de la feuille de route avec mise en place de GT en février

• Plusieurs axes de réflexion (diapo suiv)

50Comité National PAERPA -ARS Lorraine

• Plusieurs axes de réflexion (diapo suiv)-Les points clés

-Les systèmes d’information

-L’accompagnement de l’évolution des pratiques professionnelles des acteurs

� Groupe « Coordination clinique de proximité »

� Groupe « Coordination territoriale d’appui »

� Sous-groupe « activités »

� Sous-groupe « organisation et moyens »

Groupe « Filière gérontologique »

6 groupes de travail projetés pour l’élaboration de la feuille de route

51Comité National PAERPA -ARS Lorraine

� Groupe « Filière gérontologique »

� Groupe « Place/le rôle des EMS (FL/EHPAD dont AT,AJ, UHR,...) dans le parcours de la PA

� Groupe « Repérage de la fragilité »

� Groupe « Prévention »

• POINT D’ÉTAPE DE LA DÉMARCHE

52Comité National PAERPA -ARS Lorraine

• POINT D’ÉTAPE DE LA DÉMARCHE EN PAYS DE LA LOIRE

Comité de Pilotage du 14 janvier 2014F. Grimonprez – Directeur de l’Efficience de l’Offre

• Schéma global du prototypeTerritoire de santé - La

MayenneLes fonctions d’appui à la coordination territoriale

1. Accueillir et informer les aînés2. Evaluer les besoins des aînés3. Adapter le lieu de vie4. Organiser la sortie de l’hôpital 5. Gérer les situations complexes 6. Accéder aux ressources du système de santé7. Orienter – Concertation pluri- professionnelle

53Comité National PAERPA -ARS Lorraine

La coordination clinique de proximité

Les conditions de l’intégration des acteurs

• La gouvernance territoriale

Mise en œuvre d’une gouvernance populationnelle sur les territoires- Niveau stratégique départemental (territoire de santé)

-305.147 habitants

-31.460 ≥ 75 ans (10,3%)

- Niveau de l’intégration des acteurs et projets (infra) [x3]

54Comité National PAERPA -ARS Lorraine

-Nord - 94.289 hab.1.665 ≥ 75 ans (12,4%)

-Centre – 138.684 hab.12.234 ≥ 75 ans (8,8%)

-Sud – 72.174 hab.7.561 ≥ 75 ans (10,5%)

Une gouvernance définie par une charte- Délibération du CG [16.XII.13]

• La gouvernance territorialeComité stratégique

Sa composition - Une co-présidence : Président du Conseil Généra / DG de l’ARS

- Les financeurs : Assurance maladie, MSA, RSI, CARSAT, les complémentaires

- Les élus signataires d’un CLS (*)

- Les acteurs de l’appui à la coordination territoriale (*)

- Les représentants des professionnels de santé et personnes qualifiées (*)

55Comité National PAERPA -ARS Lorraine

- Les représentants des professionnels de santé et personnes qualifiées (*)

Ses objectifs- Arrêter les orientations stratégiques d’intervention favorisant les parcours de

santé des aînés

- Coordonner les politiques en faveur des aînés

- Orienter les financements

- Analyser l’évolution des besoins [études prospectives]

- Valider et arbitrer les propositions des comités d’intégration

(*) Comité stratégique – Formation plénière

• La gouvernance territorialeComité d’intégration - CIAP

Sa composition - Animé par le pilote de la Maïa

- Professionnels de santé de ville (représentants locaux désignés par les URPS)

- Professionnels du secteur hospitalier (dont EMG)

- Professionnels du secteur médico-social

- Professionnels de l’aide à domicile

56Comité National PAERPA -ARS Lorraine

- Professionnels de l’aide à domicile

- Représentants de chaque fonction d’appui à la coordination territoriale

Les objectifs des Comité d’Intégration des Acteurs et des Projets- Piloter et suivre la mise en œuvre opérationnelle du prototype

- Définir le « code de la route » du territoire d’action assurant une meilleure coordination des acteurs et des parcours des aînés plus fluides :protocoles, documents de travail, outils, procédures, etc.

ARS Île-de-France

Comité national PAERPA14 janvier 2014

Gilles ECHARDOURDélégué territorial de Paris ARS Ile-de-France

Contexte socio-démographique du territoire Parisien

Données de l’APUR ( INSEE 2010)

en % Paris 9ème 10ème 19ème PAERPA

Population totale 2 243 718 60 144 95 381 186 590 342 115

▬ La population du territoire PAERPA est relativement « jeune » par rapport à la populationparisienne, elle-même plus jeune que la population francilienne et nationale.

Depuis 1999, la population âgée de 75 ans et + diminue dans les 9ème et 10ème tandis qu’elle afortement augmenté (+20%) dans le 19ème, tendance qui devrait se poursuivre.

58

Population totale 2 243 718 60 144 95 381 186 590 342 115

Population des 75 ans et + 166 099 3 353 4 227 10 967 18 547

Part des 75 ans et + 7,40% 5,40% 4,40% 5,90% 5,40%

Evolution 1999-2010 des 75 ans et + 7,00% -16,00% -13, 00% 21,00% 3,80%

Contexte socio-démographique (suite)

Données de l’APUR ( INSEE 2010)

en %Paris 9ème 10ème 19ème PAERPA

% vivant seul (INSEE 2009) 50,50% 51,60% 49,20% 49,10% 4 9,60%

% bénéficiaire de l’APA à domicile (DASES 2010)

8,90% 9,70% 11,40% 14,20% 12,70%

59

(DASES 2010)

% 60 ans et + bénéficiaire de Paris Solidarité (CASVP 2011)

7,40% 2,50% 3,20% 4,10%

% Bénéficiaire du minimum vieillesse au RG (ORS IDF 2009)

3,90% 3,70% 6,70% 7,70% 6,70%

Revenu fiscal médian par unité de consommation (INSEE 2009)

26 057 25 356 19 300 18 400 19 863

▬ Le 9ème arrondissement est dans une situation relativement privilégiéepar rapport aux 10ème et 19èmes, plus homogènes entre eux,

Contexte socio-démographique

60

▬ Le 19ème présente des statistiques «dégradées» en termes d’indice deprécarité/fragilité à l’échelle de Paris et proches des communes limitrophesde la Seine-Saint-Denis.

Rappel du diagnostic de l’offre Les constats les plus significatifs concernant l’offre:

0

1

2

3

4

5

6

Médecine de ville

Infirmier libéral

Kinésithérapeute

libéral

Lits MCOHAD

SSIAD

Réseaux et structures

de coordination

61

Lits SSR

Lits USLD

Places EHPAD

Point faible : Hébergement et soins de longue durée

Points forts : MCO, Soins et aides à domicile (infirmiers libéraux, SIAAD, HAD…)

Point de vigilance absolue : la baisse des médecins généralistes dont l’ampleur

sera prochainement précisée par les travaux de DEMOMED

Le prolongement et le renforcement du contrat de territoire local à travers le programme Paerpa

▬ Le travail accompli dans le cadre du contrat de territoire (janvier2013 – après 2 ans de travaux) a permis de constituer un espace dedialogue, des actions communes entre des acteurs dans un territoiremarqué par des besoins de coordination et en recherche desolutions

62

▬ La recherche de solutions innovantes doit se faireprogressivement à la lumière :

� du cadrage national,� de la dimension expérimentale du projet,� des besoins de son évaluation.

Les acquis▬ La création d’un environnement de coopération régul ier entre professionnelsDéveloppement d’une culture commune et de partage de constats, des atouts et desdifficultés des parcours des personnes âgées sur le territoire.

Mise en place de groupes de travail réguliers , chacun centré sur une problématiquede la prise en charge, sanitaire et médico-sociale, de la personne âgée:

- Education à la santé et éducation thérapeutique- Stratégies alternatives de recours par défaut aux urgences

63

- Stratégies alternatives de recours par défaut aux urgences- Accès aux soins en filière- Suivi médical et accompagnement à domicile- Prise en charge en structures d’hébergement…..

▬ Stimulation d’un territoire et des acteurs autours « d’inno vation » en faveurdes personnes âgées et des professionnels.

Exemples d’actions en cours ou mises en œuvre

� Création de fiches de liaison « inter-services » propre aux partenaires du territoire des9è, 10è et 19è arrondissements pour le signalement de situations préoccupantes (risque derupture du parcours de santé)

� Construction d’un nouvel annuaire « Pages Géronto » en ligne dédié aux professionnels duterritoire (en phase finale de développement)

� Partenariat Pompiers/SAMU/CLIC pour traiter les urgences médico-sociales

64

� Numéro de téléphone direct médecins de ville / praticien hospitalier (demande d’expertise,programmation d’une hospitalisation,…)

� Procédure de sortie d’hospitalisation et d’étayage au domi cile et réduction des délais demise en place des allocations et aides à domicile (expérimentation sur l’APA U avec leDépartement de Paris, échanges avec la CNAV pour l’ARDH)

�Travaux sur l’intervention de professionnels extérieurs au sein des structuresd’hébergement

Les limites

▬ La place et les incitations envisagées auprès des acteurs hospitaliers ▬ Les niveaux et allocations des incitations financières sur un territoire disposant de nombreux « offreurs » ▬ Incertitude sur la mobilisation des acteurs du 1er recours et les outils de mises en œuvres autour du PPS

65

et les outils de mises en œuvres autour du PPS▬ L’articulation avec un territoire parisien disposant de Maia▬ Capacité de suivi infra-territorial des mesures nouvelles engagées

Les objectifs de PAERPA IDF

▬ La prise en charge coordonnée de proximité

▬ L’évolution significative des systèmes d’information

▬ Une mobilisation différente du secteur médicosocial

66

▬ Une mobilisation différente du secteur médicosocial

▬ Un implication innovatrice des partenaires hospitaliers

▬ Une démocratie sanitaire renforcée

Rétroplanning de la mise en œuvre conventionnelle

Sept.-déc. 2013

Lettre d’engagement

Préparation du conventionnement Mise en œuvre

-Identification des acteurs

Convention

Fin T1 2014

- Communication auprès des professionnels de santé

1er PPS

Début T1 2014

67

-Identification des acteurs du cahier des charges (porteurs de la CTA/CCP)-Cartographie des financements- Mise en place des instances de gouvernance -Choix du schéma de PPS

- Communication auprès des professionnels de santé (ARS, DAM) – kit comm’ régional-Appels d’offre pour formation aux outils PAERPA-Déploiement des messageries sécurisées aux prof. sociaux, entrée dans l’espace de confiance ASIP des PS-Élaboration d’un SI pour la CTA

-Mise à disposition de modèles-types de conventions-Mise à disposition d’un tableau de bord de suivi-Mise à disposition d’outils de comm’ à adapter-Elaboration de cahiers des charges de formation-HAS : mise à disposition des 4 documents types prévus par le cdc

-Modélisation économique DSS-Modalités de rémunération des PS

Chantiers ARS

Appui national Appui ANAP

• Communiquer auprès des professionnels de santé� Communication menée par les ARS depuis le lancement des projets

� Communication auprès des professionnels libéraux via les DAM de l’assurance maladie

• Communiquer auprès des institutionnels

Communication

• Communiquer auprès des institutionnels� Fédérations, conférences…

• Communiquer auprès du grand public sur les finalités de PAERPA

• Questions diverses