10/04/2014

Région Centre – SI PAERPA

Rencontre inter-régionale Asip Santé

10 avril 2014

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Expérimentation centrée sur le

Lochois composée de 8 cantons

(97 communes)

Population totale: 103 741 hbts

Population cible: 12 087 PA de +

de 75 ans, soit 11,7 % de la

population totale

398 PS dont 82 MG

Forte mobilisation des acteurs

locaux:

- Expérimentation DMP/VMS –

Amboise/Bléré,

- Pôle de santé pluridisciplinaire

sur le Lochois,

- CLS Pays côté sud Touraine,

- Une offre médico-sociale et

sociale coordonnée,

- Des filières gériatriques en

cours de structuration (2 CH).

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• 2 Centres hospitaliers

- CH Loches

- CHI Amboise Château Renault

- 12 EHPAD et 6 EHPA

- 7 MSP

- 1 Pôle santé

- Population cible: 12 087 PA de +

de 75 ans, soit 11,7 % de la

population totale

- 398 PSL dont 82 MG

H

H

H

H

H

H

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Qui : Acteurs et rôles impliqués

Patients et entourage

Professionnels de santé

- Hospitaliers

- Libéraux

Professionnels sociaux

Etablissements

- CH, EHPAD, EHPA…

Services de soins et d’aide au domicile

- HAD, SSIAD, MAIA …..

Services sociaux

- CLIC,

- Maisons de l’autonomie

- Mairies

Collectivités et institutions

- ARS / CG / Syndicat de pays

- Organisations professionnelles (fédérations, URPS)

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Quoi

Prise en charge individuelle

- Activités de prévention

- Repérage des fragilités

- Organisation de la prise en charge

-Constitution d’une coordination clinique de proximité CCP autour de la

personne âgée

-Organisations de soutien et d’appui

– Filières gériatriques

– Offres de soins et de services

– Services sociaux

Coordination territoriale

- Coordination territoriale d’appui

Pilotage

- Accompagnement

- Gestion financière

- Evaluation

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Prise en charge individuelle

4 documents traceurs principaux identifiés

- VSM Volet de synthèse médicale (synthèse en ville)

- DLU Dossier de liaison urgence (synthèse en EHPAD)

- CRH Compte rendu hospitalier (synthèse séjour hospitalier)

- PPS Programme personnalisé de santé (plan d’action)

Une prise en charge pluriprofessionnelle

- CCP =

-Trio de base MT + IDE + Pharmacien

-Autres intervenants en fonction des besoins

- Des structures d’appui notamment la CTA

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Critères d’inclusion cadrés HAS

Questionnaire d’aide à la décision d’initier une démarche de type PPS

chez des patients de plus de 75 ans

La personne : O N ?

* a-t-elle été hospitalisée en urgence (au moins une fois depuis 6

mois) ?

* a-t-elle une polypathologie (n ≥3) ou une insuffisance d’organe

sévère1, ou une polymédication (n ≥ 10) ?

* a-t-elle une restriction de ses déplacements, dont un antécédent de

chute grave ?

* a-t-elle des troubles cognitifs, thymiques, comportementaux (dont

addictions) ne lui permettant pas de gérer son parcours, ou mettant

en difficulté l’aidant / l’entourage ?

* a-t-elle des problèmes socio-économiques (isolement, habitat,

faibles ressources) ?

* a-t-elle des problèmes d’accès aux soins ou d’organisation des

soins ?

Si vous avez répondu OUI à une de ces questions

O N

* La personne vous parait-elle nécessiter l’élaboration d’un PPS 1 (suivi

pluriprofessionnel impliquant le médecin traitant et au moins 2 autres

professionnels) ?

* Si oui, accepte-t-elle l’initiation d’un PPS ?

1insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale.

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•Le processus

PPS individuel

Décrit par l’ANP (groupe de

travail SI PAERPA)

Workflow en 4 étapes :

• Repérage de la fragilité

• Organisation prise en charge

• Prise en charge

• Clôture

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Les outils et fonctions collectifs

Informer

- Annuaires

Collaborer

- Echange

- Partage

- Gestion de workflow

- Visioconférence

Gérer

- Worflow

- Suivi files actives

- Liquidation des PPS

Evaluer

- Indicateurs

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Besoins SI

Accessibilité

- Par tous les intervenants (dans le respect des droits et

reglementations)

-Professionnels de santé

-Acteurs sociaux

-Autorités de tutelle

-Patient/entourage

- Dans les diverses situations d’exercice

-Hôpital

-EHPAD

-Cabinet liberal

-En Mobilité

Souplesse et adaptabilité

- La CCP n’est pas une structure ,elle est organisée sur mesure

autour du patient et en fonction des besoins

- La CTA n’est pas une structure dédiée

Disponibilité immédiate

- Il faut que ça commence hier

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Principes retenus pour notre approche

Principe de subsidiarité

- S’appuyer sur les outils existants quitte à les améliorer

- Privilégier la synergie avec d’autres projets

Veiller à la possibilité de généralisation

- Rien de spécifique au territoire

- Pas de système dédié

- Utilisation des référentiels nationaux

Principe de fainéantise

- Utilisation des outils sur l’étagère

- Intégration dans les outils métiers existants

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Donc les choix

Partage d’informations de santé = DMP

Echange d’informations de santé = MSS Asip santé

Format des documents

- Spec métiers HAS (VSM, PPS)

- Spec techniques ASIP

Outils métiers = LGC Existants, SIH existants

Synergies autres projets

- Déploiement DMP (en EHPAD notamment)

- Déploiement MSS

- Outils hospitaliers : Hôpital numérique

- LGC : projet d’urbanisation des exercices coordonnés

- pôle Sud Lochois

- Workflow et environnement collaboratif : plateforme telemedecine (Covotem)

- Annuaires : ROR, Touraine reper’age (site du CG37)

- Orientation : ViaTrajectoire

Besoin de commencer vite

- PDF modifiables créés et diffusés par le GCS télésanté Centre (VSM, PPS)

- Le tout en un et Efficience pour les DMP compatibilités « à forme retard »

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Et le reste à faire

Maquetter le tout sur Covotem

Améliorer la gestion de l’annuaire de la plateforme (le rendre

annuaire MSS compatible)

Développer les exports de données

Développer les fonctions de liquidation des PPS

- (en attente des pecs de l’AM)

Poursuivre les projets parallèles

Et … embarquer tout le monde

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Merci de votre attention