V. Marteau -X. Julien - L. DesmottesS. Lenoir - C. Laurian - M. ZinsHôpital Paris Saint Joseph

Malformationsartério-veineuses périphériques :comment les explorer en angioscanner et en IRM ?

Malformations artério-veineuses:

Persistance de connexions congénitales directes entre systèmes artériel et veineux (sans réseau capillaire)alimentées par plusieurs pédicules (= FAV)avec retour veineux précoce

FAV MAV

Malformations artério-veineuses:Clinique

Tuméfaction chaude et battante,veines dilatées, souffle et hyper-pulsatilité artérielle, parfois angiome « chaud »

Complications locales: ulcérations, hémorragies / troubles trophiques ischémiquesliés à l’hémodétournement

+/- destruction osseuse ou accélération de la croissance +/- augmentation du débit cardiaque => insuffisance card.

Malformations artério-veineuses:

Souvent présentes à la naissance, quiescentes dans l’enfance, révélées par un traumatisme, ou modification du contexte hormonal (puberté, grossesse)

Evolution imprévisible, parfois sur un mode aigu

Nécessité d’en évaluer précisément l’extension et le potentiel évolutif

gêne esthétique, gêne fonctionnellecomplication localeretentissement général (débit cardiaque)

Malformations artério-veineuses:

CATAbstention et surveillance en l’absence de gêne fonctionnelle ou esthétique; contention.

Exérèse chirurgicale complète +/- embolisation préalableou per-opératoire.

Embolisation isolée palliative ou symptomatique si volumineuse MAV inextirpable ou MAV mal située

Traiter le nidus +++la ligature d’amont est nuisible +++

« plutôt ne pas y toucher que d’y toucher partiellement »

Exploration des malformations artério-veineuses:

Doppler pulsé - débit comparatif / côté opposé

étude hémodynamique ++

Radiographies osseuses

Angioscanner avec reconstructions étude anatomique ++

IRM +/- ARM 4D

Artériographie à cadence rapide +/- compression veineuse

= premier temps de l’embolisation nidus +++

Malformations artério-veineusesQu’observe-ton en Imagerie ?

Du fait de l’accélération du flux (Hyperdébit):Dilatation, tortuosités, parfois anévrysmes artérielsVarices, anévrysmes veineuxRetour veineux précoce ---> superposition des veines et des artèresAugmentation de volume tissulaire; allongement de membre

Nidus = Shunts artérioveineux:Infiltration musculaire ou sous cutanée, voire cutanée (angiome chaud)Atteinte osseuse plus souvent par érosion liée à la dilatation et à la

pulsatilité de veines trans-corticales que par shunts intra-osseux.Atteinte articulaire synoviale

Si hémodétournement par la MAV: artères d’aval grêles et mal rehaussées.

Malformations artério-veineusesRôle de l’Imagerie:

Localiser le (ou les) nidus

Identifier les pédicules afférents et les drainages veineux

Décrire les conséquences de l’hyperdébit

Identifier les difficultés éventuelles d’un geste thérapeutique chirurgical ou endovasculaire

Suivi évolutif - Contrôle post thérapeutique.

Intérêt des reconstructions 3D MIP et volume rendering +++

Malformations artério-veineusesTechnique de l’angioscanner (1)

Acquisition spiralée au mieux avec scanner 64 barrettes, en choisissant unevitesse de déplacement de table rapide pour s’adapter à l’accélération de la vitesse circulatoire.

• Exemple: MAV du membre inférieurSélectionner un pitch de 1,3 au lieu du pitch de 0.5 habituellement

utilisé pour les angioscanners de membres inférieurs.

Partir de la bifurcation aortique pour rechercher extension pelvienne Identifier les pédicules impliqués et inclure la totalité des membres.Utiliser 100KV.

Injecter 1,5 cc/kg à 4 cc/s pulsés par 40 cc de sérum.Utiliser un smart-prep sur la bifurcation aortique pour lancer

l’acquisition au moment où l’aorte commence à blanchir.

Malformations artério-veineusesTechnique de l’angioscanner (2)

• Exemple: MAV du troncInclure dans le volume d’acquisition les « étages » sus et sous jacents

pour l’analyse des pédicules .

Si MAV de la région pelvienne: inclure l’abdomen et 2/3 supérieurs de cuisse. Si MAV de l’étage abdominal: inclure le thorax et le pelvisPlacer le malade en procubitus si localisation fessière, lombaire ou dorsale postérieure.

Utiliser 100KV.Injecter 1,5 cc/kg à 4 cc/s pulsés par 40 cc de sérum.Utiliser un smart-prep sur l’aorte à la partie supérieure du volume

pour lancer l’acquisition quand celle-ci commence à blanchir.

Malformations artério-veineusesTechnique de l’angioscanner (3)

• Exemple: MAV du membre supérieurSi localisation distale: placer le patient en procubitus bras étendu en

pronation au centre de la rotation et acquérir les images en

petit champs, du bras à la main incluse.

Si localisation proximale: placer le membre le long du corps, voire replié sur le thorax (flexum du coude). Acquérir les images en champs large incluant le thorax.

Utiliser 100KV.Injecter 1,5 cc/kg à 4 cc/s pulsés par 40 cc de sérum par le membre

opposé au côté étudié.Utiliser un smart-prep placé à la partie proximale du volume (bras) ou

sur la crosse aortique si on inclut le thorax.

MAV de jambe gauche : vues axiales de l’angioscanner

Dilatation de l’artère poplitée / côté opposéRetour veineux précoce; dilatation veineuseNidus dans la loge antérieure de jambeAspect normal des axes d’aval

MAV du soléaire

Intérêt du volume rendering pour décrire le nidus et les anévrysmes par hyperdébit

MAV du membre inférieur droitAnévrysmes artériels et veineux par hyperdébit

MAV du tissu sous-cutanéde la face plantaire du talon

Reconstructions 3D VR et 2D MPR

MAV de la loge plantaire

Représentation des reliefs cutanésen volume rendering

Angiome plan « chaud » de l’avant piedEpaississement cutané hypervasculaire, associé à des shunts artérioveineux sous cutanés

Angiome plan « chaud »Epaississement cutané hypervasculaire, associé à des shunts artérioveineux sous cutanés

MAV extensive du membre supérieur et de la paroi thoracique

MAV pelvienne

Segmentation artérielle et veineuseen volume rendering

MAV du membre inférieur droit

« segmentation » vasculaire en 3D MIP et VR dissociant artères et veines par la couleur

MAV juxta articulaire du genou:

Atteinte osseuse par dilatation des veines trans corticalespulsatiles

MAV du membre inférieur droit

Allongement de mbtraité par épiphysiodèse

Avantages et limites:Angioscanner vs IRM

Angioscanner multidétecteurs:+ : Résolution spatiale ++ - Résolution temporelle +++

Acquisition volumique 3D - Volume d’acquisition « illimité »Post-traitement évolué : segmentation ++

-- : Irradiation = préoccupation chez des patients souvent jeunes.

Le plus précis pour la description des pédicules afférents et efférents.Bilan tissulaire complet local et régional en une acquisition.Reconstructions 3D en volume rendering spectaculaires, utiles au chirurgien pour planifier son geste.

Malformations artério-veineusesTechnique de l’IRM

Placer la zone pathologique au centre de l’aimant et de l’antenne pour une meilleure homogénéité du signal et de la saturation de graisse.

Etude tissulaire en pondération T1.Deux plans d’étude: coupes axiales + coupes coronales ou sagittales couvrant l’ensemble de la malformation en utilisant l’antenne corps.Antenne dédiée pour étude des malformations localisées (ex étude articulaire avec l’antenne genou) .

AngioIRM séquentielle avec injection = ARM 4D(séquence TRICKS Général Electric: 8 acquisitions 15s après injection de15 ccde gadolinium pulsés). Reconstructions 3D MIP ou VR.

Coupes axiales T1 Fat sat post gadolinium.

MAV de l’avant-bras IRM

Flux rapide = hyposignal T1envahissement de la diaphyse radiale

MAV de l’avant-bras ARM Gado 4DSéquence d’images 3D MIP: retour veineux précoce masquant le nidus

Coupes 2D natives

MAV da voûte plantaire ARM Gado 4DSéquences axiales T1 et T2 Fat Sat, sagittales T2 Fat Sat

ARM Gado séquentielle reconstruite en 3D MIP ET VR

MAV de jambeAngioscannervs ARM Gado 4D

Intérêt des rapports osseux pour localiser la malformation

Avantages et limites de l’IRM

+ : Résolution en contraste ++ARM 4D (limitée par la superposition du retour veineux précoce)

-- : Volume d’acquisition limité

Bilan vasculaire et tissulaire moins complet (volume d’étude limité et définition inférieure à celle du scanner).

AngioIRM classique avec gadolinium et soustraction: difficulté à distinguer artères et veines car remplissage rapide / temps d’acquisition long.

Intérêt des acquisitions volumiques séquentielles dynamiques (4D).

Diagnostic différentiel

Malformations vasculaires veineuses ou lymphatiques:

Pas de signe d’hyperdébitFaible prise de contraste

Intérêt de l’étude IRM en séquence T2 Fat Sat

Lésions en hyperdébit, acquises:Fistules artério-veineusesTumeurs hypervasculaires

Diagnostic différentiel

Fistule artério-veineusepost ostéosynthèse rachidienne

Diagnostic différentiel

Tumeur hypervasculaireHémangiome des musclesparavertébrauxlombaires gauches

Dilatation des veines et artères lombaires

Mme GE. M

Diagnostic différentiel

Hémangiome des muscles spinauxlombaires droits

Conclusions:

L’angioscanner réalise un excellent bilan préopératoire des MAV périphériques ++

Examen facile, extensif, completIntérêt des reconstruction 3D VRLimitations: Irradiation.

Absence de donnée hémodynamique

L’IRM est une bonne alternative pour la surveillance.Futur : réalisation d’acquisitions séquentielles sous compression

renseignements hémodynamiques (vitesse des flux)