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Retrouvez votre identifiant et votre mot de passe provisoire sur le courrier d’accompagnement de votre attestation de Tiers Payant.

AGEO Prévoyance| SNC GEOZ au capital de 1 500 € | 14, rue Joliot Curie CS 30248 51010 Châlons-en-Champagne Cedex | RCS 500 171 939 CHALONS EN CHAMPAGNE | N° ORIAS 07 031 908 - www.orias.fr| Société de courtage en assurance sous le contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) www.acpr.banque-france.fr | Garanties financière et assurance de responsabilité civileconforme au Code des Assurances | Code APE 6622Z | Service réclamation : 14, rue Joliot Curie CS 30248 - 51010 Châlons en Champagne Cedex service.reclamation@ageo.fr | Notre Médiateur : LaMédiation de l’assurance Pôle CSCA TSA 51110 - 75441 Paris Cedex 09 | le.mediateur@mediation-assurance.org - www.mediation-assurance.org (après saisie de notre service réclamation / Article L 152-2du code de la consommation).

<CODE_REGROUPEMENT>123456</CODE_REGROUPEMENT><ADRESSE1>1</ADRESSE1><ADRESSE2>2</ADRESSE2><ADRESSE3>3</ADRESSE3><ADRESSE4>4</ADRESSE4><ADRESSE5>5</ADRESSE5><ADRESSE6>6</ADRESSE6><CODE_POSTAL>51000</CODE_POSTAL><LOCALITE>CHA</LOCALITE><PAYS>FR</PAYS><RECTO_VERSO>RECTO</RECTO_VERSO><CODE_APPLICATION>CO</CODE_APPLICATION><ANNEXE_FLUX1></ANNEXE_FLUX1><ANNEXE_FLUX2></ANNEXE_FLUX2><ANNEXE_MSP1></ANNEXE_MSP1><ANNEXE_MSP2></ANNEXE_MSP2><ANNEXE_MSP3></ANNEXE_MSP3><ANNEXE_MSP4></ANNEXE_MSP4><ENVELOPPE></ENVELOPPE><FACONNAGE>CTP_CB</FACONNAGE><AFFRAN>Lent</AFFRAN><METIER>SANTE</METIER><SERVICE>Gestion</SERVICE><TYPE_EDITION>RV</TYPE_EDITION>

M. Michel DUPONT281C COURS EMILE ZOLAtest si adresse269100 VILLEURBANNE

A Châlons en Champagne, le Lundi 4 Juillet 2016

ATTESTATION DE TIERS PAYANTSG SANTE / AGEO Prévoyance – Service Gestion Santé

N° AMC : 00401323Typ Conv : voir colonnes, CSR :N° adhérent : 10245638

Bénéficiaire(s) du tiers payantNom - PrénomDate de naissance - Rang N°INSEEDUPONT VICTOR

28/08/1995 1 1 95 08 78 000 111 66

DUPONT ELOISE

15/08/2002 1 1 02 08 78 000 111 66

DUPONT VERONIQUE

10/05/2007 1 1 70 05 75 000 111 55

DEMO_408 LOUISE

28/08/1978 1 1 78 05 75 117 135 93

DEMO_408 ROBIN

28/08/1978 1 1 78 05 75 117 135 93

Typ Conv

* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO

Période de validité :01/01/2017 au 31/12/2017

Assuré principal AMC : DUPONT MichelN° contrat : AB34567890123456

Dépenses de santé concernées par le tiers payant

Important : Seules les dépensesavec la mention SP sont prisesen charge par SP santé

PHAR* MED* SVIL* DESO* TRAN* CSTE* AUDI* EXTE* OPTI HOSPSP SP SP SP SP SP SP iS SP OC

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC

(1)

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC

(1)

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC

(1)

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC

(1)

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC

(1)

(1) Faire une demande de prise en charge (PEC) à l’adresse précisée au verso

VOS RÉFÉRENCESN° Adhérent : 10245638Assuré : DUPONT MichelN° Contrat : LibelleContrat - ContratInterneSouscripteur : SOUSCRIPTEUR_DEMOProduit : LibelleProduit

Contactez : Sophie PARTOUTLigne directe : 03 26 26 76 51Email : sophie.partout@sgsante.fr

Pour toute demande concernant un remboursement

Contactez : Sandrine ALBANESELigne directe : 03 26 26 90 15Email : sandrine.albanese@sgsante.fr

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Nous avons le plaisir de vous adresser votre attestation de Tiers Payant SP Santé qui vous évite l’avance des frais (à hauteur du ticketmodérateur) en la présentant à votre professionnel de santé (liste des praticiens concernés au dos de votre attestation).

Celle-ci vous permet de bénéficier du Tiers Payant chez les partenaires SP Santé conventionnés pour les dépenses d’optique etd’audioprothèse (dans la limite des garanties prévues à votre contrat). Ces limites sont détaillées sur l’attestation en dessous de chaquerubrique ou mentionnées lors de la demande de prise en charge (PEC).

Nous restons à votre écoute et nous vous remercions de la confiance que vous nous témoignez.

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