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Commentaires des intervenants sur l’évaluation de la prescription chez le
personnel infirmier autorisé
Présentation des intervenants
Révisé le 21 avril 2016
Veuillez noter:Les réponses contenues dans le présent document n’ont pas été modifiées par le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS). Le CCRPS n'assume aucune responsabilité pour les erreurs ou les omissions contenues dans les présentations. Les commentaires des intervenants sont publiés conformément aux lignes directrices sur l'accès à l’information (pour obtenir les lignes directrices, rendez-vous à l'adresse http://www.hprac.org/fr/
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Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS)
Table des matières Introduction ......................................................................................................................................1Questionnaire aux questions fermées : Langue de l’enquête ...........................................................4Questionnaire aux questions fermées : Réponses aux questions ouvertes .....................................11Questionnaire mixte : Réponses à l’enquête .................................................................................26Présentation écrites ........................................................................................................................44
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Préambule Le 26 février 2015, la première ministre Kathleen Wynne et le ministre Eric Hoskins ont confirmé l’engagement du gouvernement à autoriser les infirmières autorisées et les infirmiers autorisés (IA) à prescrire des médicaments. Le 4 novembre 2015, l’honorable Eric Hoskins, ministre de la Santé et des Soins de longue durée, a demandé au CCRPS de procéder à des consultations étendues avec des partenaires clés au sein de la communauté des soins infirmiers et des soins de santé dans le but d’évaluer les trois modèles suivants de prescription chez le personnel infirmier autorisé (IA) :
• la prescription indépendante;• la prescription supplémentaire;• et l’utilisation de protocoles.
Il a été demandé au CCRPS de fournir au ministre les résultats de sa consultation et ses recommandations concernant le modèle le plus approprié pour l’Ontario au plus tard le 31 mars 2016. Contrairement aux évaluations récentes du CCRPS, celui-ci ne fournira pas de recommandations visant à déterminer si une profession donnée devrait être réglementée ou bénéficier d’un champ d’exercice élargi, mais plutôt déterminer la forme que pourrait prendre un champ d’exercice.
Pour fournir un contexte pour l’analyse du modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé le plus approprié pour l’Ontario, le CCRPS a tenu une séance de consultation du 14 décembre 2015 au 22 janvier 2016, à laquelle ont été invités des particuliers et des organisations. Compte tenu des échéanciers du ministre, le CCRPS a établi une période de consultation qui était exhaustive, mais plus courte que les renvois précédents. Le processus de consultation du CCRPS devrait cristalliser les thèmes larges et les enjeux imprévus; il ne devrait pas être considéré comme source quantitative d’intérêts ou de préoccupations pour les intervenants.
Les intervenants ont soumis leurs commentaires par l’entremise de deux types différents d’enquêtes en ligne, une composée principalement de questions fermées, et l’autre contenant tant des questions ouvertes que des questions fermées (mixte). Les intervenants ont également fourni leur point de vue sous la forme d’une présentation écrite.
À la fermeture de la consultation, 274 présentations ont été faites au CCRPS : • 254 présentations ont été faites en ligne sous forme d’enquête (questions ouvertes et
questions fermées).
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• 20 présentations prenaient la forme d’une lettre. La partie II des commentaires des intervenants met l’accent sur ces présentations.
Les organisations suivantes ont fourni une présentation au CCRPS concernant la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé sous la forme d’une enquête ou d’une lettre :
• Advocates for the Reform of Prescription Opioids• Alexandra Hospital Ingersoll• Association des centres de santé de l’Ontario• Baycrest• Campbellford Memorial Hospital• Association canadienne de protection médicale• Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada• Centre de toxicomanie et de santé mentale• Chatham-Kent Health Alliance• Children’s Hospital of Eastern Ontario• Programme collaboratif de B. Sc. inf., Nipissing University /Canadore College• Ordre des podologues de l’Ontario• Ordre des technologistes de laboratoire médical de l’Ontario• Ordre des sages-femmes de l’Ontario• Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario• Ordre des ergothérapeutes de l’Ontario• Ordre des optométristes de l’Ontario• Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario• Ordre des physiothérapeutes de l’Ontario• Collingwood General and Marine Hospital• Cornwall Community Hospital• Conseil des universités de l’Ontario pour les programmes en sciences infirmières et
responsables provinciaux des sciences infirmières, Collèges d’arts appliqués et detechnologie
• Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits/Gouvernement duCanada
• Hamilton Health Sciences• Hamilton Health Sciences• Hawkesbury & District General Hospital• Health Sciences North• Holland Bloorview Kids Rehabilitation Hospital• Hotel Dieu Grace Healthcare• Institute for Safe Medical Practices• Kingston General Hospital• Lake of the Woods District Hospital• Lakeridge Health• Leamington District Memorial Hospital
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• Circonscription sanitaire du district de Leeds Grenville et de Lanark • London Health Sciences Centre • Manitoulin Health Centre • Matawa First Nations Mgmt • Conseil des services sociaux du district de Nipissing • Réseau local d’intégration des services de santé du Nord-Ouest • Nurse Practitioners Led Clinics (NPLC) • Nurse Practitioners’ Association of Ontario • Ontario Association of Public Health Nursing Leaders • Ontario College of Family Physicians • Ordre des pharmaciens de l’Ontario • Association des hôpitaux de l’Ontario • Ontario Long Term Care Physicians • Ontario Medical Association L'Association des infirmières et infirmiers de l’Ontario • Ontario Pharmacists Association • Syndicat des employés de la fonction publique de l’Ontario • Ottawa Public Health • Conseil d’administration des services sociaux du district de Rainy River et Services
médicaux d’urgence du district de Rainy River • Region of Waterloo Public Health • Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario • Sault Area Hospital • Sensenbrenner Hospital • St. Joseph’s Health Care London • St. Joseph’s Healthcare Hamilton • Tillsonburg District Memorial Hospital • Trillium Health Partners • Réseau universitaire de santé • Infirmières de l’Ordre de Victoria du Canada • Waypoint Centre for Mental Health Care • Weeneebayko Area Health Authority
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Questionnaire aux questions fermées : Langue de l’enquête
Je résponds :
Membre d'une profession de la santé réglementée
Appartenant à une profession de la santé réglementée
Exercez-vous actuellement?
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La pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra+
elle un accès plus rapide aux soins?
Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé
permettent un accès plus rapide aux soins?
La pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra+
elle un accès plus pratique aux soins?
Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé
permettent un accès plus pratique aux soins?
La pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé réduira+
elle le nombre de visites à la salle d'urgence?
Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé
réduisent le nombre de visites à la salle d'urgence?
La prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra-t-elle un meilleur accès aux soins dans les collectivités éloignées?
Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettent un meilleur accès aux soins dans les
collectivités éloignées?
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La prescription chez le personnel infirmi1 autorisé permettra-t-elle un meilleur
accès aux soins dans les communautés rurales?
Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettent un meilleur accès aux soins dans les
communautés rurales?
La prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra-t-elle un meilleur accès aux
soins dans les communautés au développement rapide?
Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettent un meilleur accès aux soins dans les
communautés au développement rapide?
La prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra-t-elle une meilleure
compréhension des médicaments prescrits?
Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé
permettent aux patient s de m ieux comprendre les médicaments prescrits?
La prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra-t-elle aux patients de mieux respecter
les instructions relat ives à la prise des médicaments?
Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé
permettent aux patients de mieux comprendre les médicaments prescrits?
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La prescription chez le personnel infirmier autorisé permettrait-elle d'augmenter la
satisfaction des patients?
Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé
améliorent la satisfaction des patients?
La prescription chez le personnel infirmier autorisé permettrait-elle
d'augmenter le bien-être des patients?
Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé
améliorent le bien-être des patients?
La prescription chez le personnel infirmier autorisé faciliterait-elle les soins
axés sur la collaboration?
Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé
facilitent les soins axés sur la collaboration?
Quelles seraient les répercussionsdes modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé sur
les coûts du système de santé? Quelles seraient les répercussions des modèles de
prescription chez le personnel infirmier autorisé sur le risque de préjudices chez les patients?
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Quelle est la probabilité que les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé correspondent aux compétences
professionnelles, aux connaissances et aux études des IA?
Quels modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé sont appropriés pour les hôpitaux?
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Quels modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé sont appropriés en milieu communautaire?
Quels modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé sont appropriés dans d'autres
établissements?
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Questionnaire aux questions fermées :
Réponses aux questions ouvertes
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Si elles sont disponibles, veuillez fournir des preuves ou des références qui appuient les réponses fournies dans l’enquête. Réponse 1 Mes opinions sont fondées sur mon expérience de travail en tant qu’IA et infirmière praticienne dans différents établissements pendant 28 ans. Réponse 2 « En théorie, je ne suis pas d’accord avec l’ajout de responsabilités pharmaceutiques supplémentaires dans le domaine des soins infirmiers. Bien que les médicaments fassent partie du rôle des infirmières professionnelles, ils ne jouent qu’un rôle mineur dans le rétablissement – le gouvernement doit aider les infirmières à travailler à l’intérieur du champ d’exercice complet de leur profession pour soutenir des relations thérapeutiques de confiance, les consultations, le bien-être, le dépistage, l’éducation, l’adaptation de stratégies d’autogestion pour appuyer leur fonctionnement optimal, l’élaboration de plans de soins et de sécurité, la facilitation de l’accès et des besoins des populations vulnérables, les consultations familiales, etc. Les médicaments et les prescriptions doivent être éloignés du rôle coûteux et centralisé qu’on leur permet de jouer dans les soins de santé.
La seule exception à cela serait de soutenir les infirmières pour qu’elles puissent prescrire indépendamment des modalités supplémentaires ou complémentaires relatives au bien-être, pour prévenir les maladies aiguës et les maladies chroniques liées au stress, p. ex., suppléments nutritifs, suppléments, gestion du stress/travail lié à l’énergie, accès à des consultations.
Faites attention à ne pas créer davantage de « mini-médecins » et de « mini-pharmaciens » – notre système de santé sera encore plus coûteux si nous continuons à dépendre de médicaments et de l’accès à ceux-ci. Merci de demander des commentaires. » Réponse 3 Selon mes 18 années d’expérience professionnelle, je ne pense pas que l’éducation professionnelle des IA est suffisante pour mettre en œuvre de telles pratiques, sauf si elles sont fondées sur des protocoles définis par les infirmières praticiennes. Le risque pour les patients est trop élevé. Réponse 4 Les infirmières n’ont ni la formation ni les qualifications requises pour prescrire des médicaments. Elles ne possèdent pas la profondeur d’expérience et la formation des médecins, ni une vue d’ensemble adéquate de la physiologie et de la pathologie pour prescrire des médicaments sans danger. Il ne s’agit que d’une façon dangereuse et mal conçue pour le gouvernement de rechercher une réduction des coûts, sans mentionner une attaque sur le territoire de la profession de soins infirmiers, et les patients en souffriront énormément. Le dicton s’applique : « Le savoir, à petites doses, est dangereux » – particulièrement dans ce milieu. Les infirmières ne suivent pas le processus rigoureux de sélection et de formation et n’ont pas besoin de la puissance intellectuelle que l’on exige pour les médecins. Si ce processus est approuvé, préparez-vous pour un grand nombre d’événements indésirables, et pour l’indemnisation aux victimes payée par le gouvernement. Faites attention à ce que vous souhaitez.... Réponse 5
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« Il est clair que les documents utilisés pour appuyer cette transition dans les soins prodigués par les IA ne spécifient pas si les articles examinés parlaient d’IA ou d’IP. Le Canada permet déjà la prescription par le personnel infirmier : on les appelle infirmières en pratique avancée, avec une infirmière praticienne ou une infirmière autorisée (catégorie spécialisée). Les exigences en matière de formation d’autres pays qui permettent la prescription chez le personnel infirmier autorisé chevauchent tous les cours obligatoires que doivent réussir les infirmières pour obtenir leur diplôme d’IP. Un meilleur investissement financier serait de recourir aux IP qui exercent actuellement et d’obtenir leurs certificats d’IP et leur aide pour faire la promotion de leur rôle et de leurs responsabilités au sein des collectivités, afin que le gouvernement puisse utiliser les IP dans le cadre de leur plein champ d’exercice, ce qui inclut la PRESCRIPTION!
https://npao.org/wp-content/uploads/2015/09/Final-Response-to-NPIB-from-NPAO-short-version-August-28-2015.pdf » Réponse 6 Je pense que les IA auraient besoin d’une formation supplémentaire, et je me demande si les similarités et les différences entre le rôle des IP et celui des NP deviendraient floues pour les patients. Réponse 7 Les infirmières qui ont obtenu une certification supplémentaire, comme les éducatrices agréées en diabète qui travaillent dans un Centre d’enseignement du diabète avec un directeur médical possèdent actuellement les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour prescrire des médicaments. Veuillez tenir compte de ce groupe. Réponse 8 En tant qu’ambulanciers paramédicaux, nous utilisons des protocoles et une surveillance avec l’autodéclaration. Une pratique indépendante serait un bon objectif, mais il ne s’agit pas d’un bon point de départ. Il faut d’abord réduire au minimum le potentiel de préjudices, évaluer ensuite les résultats, puis élargir le champ d’exercice. Réponse 9 La méthode du protocole ressemble beaucoup aux ordres permanents de (très) longue date qui limitaient souvent les infirmières dans la situation actuelle. Il ne faudrait probablement pas de changements majeurs pour ramener cela en ligne avec les pratiques courantes, mais cela entraînerait beaucoup de limites. Les infirmières autorisées ont toutes suivi une formation sur les médicaments et assument déjà la responsabilité de comprendre les actions, les effets secondaires, etc., même lorsqu’ils sont prescrits par quelqu’un d’autre. Réponse 10 Les IA devraient suivre une formation supplémentaire (maîtrise en soins infirmiers) pour prescrire des médicaments. De plus, des compétences spécifiques dans le domaine où elles prescriront des médicaments devraient être obligatoires. Une solution sûre et efficace au problème que vous soulevez pourrait être d’augmenter les inscriptions aux programmes d’IP dans la province et de créer davantage de postes d’IP financés. Réponse 11 « La pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé a déjà été mise en œuvre dans de nombreux pays du monde; toutefois, ces IA doivent avoir des « qualifications supplémentaires et des compétences spécifiques » (Nursing and Midwifery Board of Australia) pour prescrire des
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médicaments. Un examen systématique de la prescription par le personnel infirmier dans les pays d’Europe occidentale et anglo-saxons (Kroezen, van Dijk, Groenewegen, et Francke, 2011) a révélé que la plupart d’entre eux exigent que les infirmières obtiennent une maîtrise avant d’avoir le droit de prescrire de façon indépendante, et que tous les pays exigent que les infirmières suivent un cours sur la prescription avant de recevoir des privilèges en matière de prescription.
Une solution plus sûre et plus faisable pourrait être d’augmenter les inscriptions aux programmes d’infirmière praticienne dans la province, ainsi que d’introduire davantage de postes d’infirmière praticienne. Ainsi, les personnes qui prescrivent des médicaments auront l’éducation et les connaissances requises pour le faire, tout en continuant à augmenter l’accès aux soins et la rapidité de celui-ci, et à réduire les coûts des soins de santé. » Réponse 12 « J’ai travaillé dans deux établissements ruraux et éloignés et la prescription indépendante est la forme la plus conviviale, en raison du manque de ressources et d’occasions de collaboration.
On utilise déjà le modèle de protocole.
Dans des établissements urbains qui disposent de plus de ressources, je pense que n’importe quel modèle fonctionnerait. » Réponse 13 « Pendant ma carrière de 40 ans en soins infirmiers, j’ai travaillé dans des hôpitaux communautaires, de soins actifs et de soins chroniques dans des régions urbaines, rurales et éloignées, ainsi que dans l’industrie. La prescription chez le personnel infirmier autorisé dans les régions rurales et éloignées, ainsi que dans d’autres établissements de santé où des médecins sont peu disponibles ou ne peuvent pas facilement être consultés, serait très avantageuse pour les patients. L’environnement de réglementation et les normes de la pratique des soins infirmiers permettent aux IP de se charger de ces responsabilités supplémentaires; toutefois, il serait probablement nécessaire de renforcer la préautorisation d’exercer et d’offrir une formation professionnelle continue aux infirmières, ce qui pourrait être élaboré à l’échelle provinciale et fourni à l’échelle locale. À l’heure actuelle, les IA font beaucoup d’enseignement en santé concernant les médicaments pris par les patients (sur ordonnance, en vente libre, herbes médicinales, etc.); elles sont donc très bien renseignées sur les médicaments.
Dans un hôpital de soins actifs, les médicaments pourraient rester une responsabilité partagée entre les médecins et les infirmières, selon la complexité et la stabilité des patients dans ces établissements. Les cliniques de soins ambulatoires en milieu hospitalier, où se présentent les patients pour des soins continus, sont des établissements où les IA pourraient prescrire de façon indépendante, car les dossiers électroniques des patients permettent de s’assurer que les profils de médicaments des patients sont à jour. Les patients qui se présentent au service d’urgence pour des soins non urgents (p. ex., renouvellement d’une ordonnance) pourraient être un exemple d’un groupe de patients où les infirmières des salles d’urgence pourraient prescrire des médicaments de façon indépendante, mais cela devrait être convenu entre les médecins et les infirmières. Pour soutenir le mieux possible la sécurité et l’efficacité des soins, tous les professionnels de la santé qui collaborent aux soins d’un patient devraient faire preuve de diligence dans la documentation de leurs soins, y compris les ordonnances, afin que des examens périodiques des soins puissent
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être facilement effectués par le fournisseur de soins primaires. Nous savons que de nombreux patients n’ont pas de fournisseur de soins primaires et obtiennent des soins épisodiques auprès de différentes sources; il est donc prioritaire d’avoir accès à un dossier médical pour tous les patients afin de faciliter l’échange d’information et la documentation des soins (y compris les ordonnances). Cela aiderait certainement à maintenir les renseignements sur les vaccins, ce que nous ne semblons pas capables de faire en Ontario. J’espère que mes commentaires sont utiles, et bonne chance pour votre examen. » Réponse 14 La préparation accrue des infirmières en Ontario au niveau du baccalauréat les a préparées à prescrire des médicaments (si elles veulent le faire). Réponse 15 Les données indiquent qu’il faudra de plus en plus de temps pour avoir accès à un médecin de soins primaires, à supposer qu’il y en ait de disponible. Récemment, avec les changements qui permettent aux pharmaciens de commander de nouveau certains médicaments à long terme, cela a éliminé les visites inutiles aux médecins dans le seul but de renouveler des ordonnances pour des médicaments à long terme. L’accès pourrait être facilité encore plus si les IA pouvaient exercer ce rôle, libérant ainsi le médecin pour s’occuper de patients ayant des besoins urgents dans leur pratique, comme celles-ci se chargent d’un nombre de plus en plus grand de patients et que la population vieillit, faisant ainsi augmenter les besoins. J’estime qu’avec un niveau de formation et de renseignements pharmacologiques, les infirmières pourraient exercer ce rôle de façon très raisonnable, en ce qui concerne le renouvellement des ordonnances de médicaments à long terme et la nécessité d’une utilisation simplifiée des médicaments après une évaluation appropriée. Réponse 16 Plus tard Réponse 17 La disponibilité des ressources en ligne actuelles réduit le risque, et l’ajout de ressources supplémentaires (IA) dans l’équation devrait signifier qu’il serait possible de consacrer davantage de temps à l’évaluation et au choix du meilleur médicament. Je suggère que commencer par la prescription supplémentaire avant de passer à la prescription indépendante permettrait de réduire le risque; un cours de pharmacocinétique serait souhaitable avant de se lancer dans la prescription chez le personnel infirmier autorisé. Réponse 18 Il y a une grande pénurie de médecins dans les communautés nordiques, faisant en sorte que de nombreuses personnes se passent de soins de santé et deviennent donc plus malades, ce qui se traduit par un plus grand nombre de visites à la salle d’urgence et d’hospitalisations. Les infirmières autorisées réduiraient certainement la pression sur le programme et elles sont plus que qualifiées. J’aurais une confiance totale envers leur jugement. J’ai déjà eu une infirmière autorisée (catégorie spécialisée); j’avais une très grande confiance dans ses capacités et elle fournissait de MEILLEURS soins de santé. Réponse 19 Dans de nombreux cas, les IA savent déjà quels médicaments prescrire. En fait, elles doivent savoir lorsqu’une ordonnance est incorrecte, et elles doivent donc savoir ce qui devrait être correct. Réponse 20 Les IA ont déjà la responsabilité de n’administrer des médicaments que lorsqu’elles savent de
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quoi il s’agit, pourquoi ils sont administrés, la dose correcte et les effets secondaires. Les IA auraient besoin d’une meilleure connaissance de la pharmacologie pour prescrire, mais elles ont déjà certaines responsabilités. Réponse 21 « Vous avez fourni un examen de la littérature – taux plus élevés de prescription et erreurs liées aux médicaments particulièrement dans les populations à risque élevé – taux beaucoup plus élevés de populations à risque dans les hôpitaux.
Les IA ont exprimé des craintes relatives à un diagnostic incorrect et à une base de connaissances inadéquate en pharmacologie – ne se sentent pas à l’aise.
La prescription devrait toujours être une compétence supplémentaire – ne devrait pas faire partie de la certification initiale des IA et devrait toujours nécessiter une formation supplémentaire après 5 ans d’expérience de travail. » Réponse 22 « Je suis inquiet du fait que lorsqu’elles prescrivent des médicaments, les IA ne sont pas tenues ou ne sont pas capables de surveiller les résultats de la prescription en demandant des analyses de sang.
Je suggère que s’ils ne se spécialisent pas, les prescripteurs aient accès uniquement aux médecins de première ligne, et qu’un suivi auprès d’une IP ou d’un médecin devrait avoir lieu pendant la semaine qui suit à des fins de réévaluation. De plus, prescriptions limitées, p. ex., 14 jours seulement, et aucune répétition. » Réponse 23 D’autres membres de professions de la santé réglementées, comme les diététistes, ont autant d’éducation formelle et d’expérience clinique, sinon plus, que les infirmières autorisées. Si des privilèges de prescription sont envisagés pour les IA, cela devrait être étendu à d’autres membres de professions de la santé réglementées afin de leur permettre de prescrire des médicaments appropriés à leur champ d’exercice. Par exemple, des ordonnances d’aliments thérapeutiques, l’alimentation entérale et parentérale, la surveillance de base des électrolytes en laboratoire, et des suppléments de vitamines et de minéraux. Réponse 24 « Le rôle de l’IP devrait être développé davantage au Canada et appuyé par le gouvernement, car elles possèdent la formation avancée en sécurité publique en ce qui concerne l’autorité en matière de prescription. Toutefois, la prescription chez le personnel infirmier autorisé améliorerait également les résultats et l’accessibilité pour les patients; le modèle de la Colombie-Britannique, où les IA reçoivent une certification spécialisée, est propice à la sécurité de la prescription chez le personnel infirmier autorisé et appui la sécurité. Les besoins prioritaires devraient être étendus afin d’écouter la voix des IP et les difficultés qu’elles subissent dans leur rôle avancé. La prescription nécessite également des compétences dans de nombreux autres domaines et des changements à la réglementation. y compris la demande de tests de diagnostic, la pose de diagnostics, etc.
Leigh, J., et Flynn, J. (2013). Améliorer la sécurité des patients en identifiant et minimisant les expositions aux risques qui affectent les infirmières praticiennes. Journal of Healthcare Risk Management, 33(2), 27-35. doi:10.1002/jhrm.21124 »
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Réponse 25 À leur niveau actuel d’expérience, les infirmières n’ont pas les connaissances requises en pathophysiologie pour comprendre la prescription de médicaments et la compréhension des interactions et des effets. Le recours à plusieurs prescripteurs augmente le risque d’erreur et de polypharmacie. Si elles reçoivent des protocoles, cela ne doit pas faire partie de la classification d’IA mais être dans le cadre d’une classification et d’une formation étendues. Ayant passé des heures à parler avec des IA (urgences, soins intensifs, soins cardiaques et salles) concernant cette question, je n’en ai pas rencontré une qui était en faveur de cette responsabilité et de cette obligation accrues relatives à la prescription de médicaments. Réponse 26 Les infirmières possèdent les connaissances et la patience nécessaires pour prescrire des médicaments. De plus, elles possèdent d’excellentes compétences en évaluation. Elles peuvent également parler aux patients de l’importance de prendre tous leurs médicaments (antibiotiques), de l’importance des analyses sanguines pour certains médicaments et des effets secondaires en temps opportun, tandis que la plupart des médecins prescrivent et ne parlent jamais de ces sujets, et bien entendu de bien d’autres. Réponse 27 « Je suis infirmière autorisée depuis 27 ans. Le moment de la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé est arrivé, mais avec certaines limitations. C’est mieux pour le patient.
Par exemple, en soins primaires, la capacité d’administrer des vaccins conformément au calendrier des soins publics permet de s’assurer que le patient reçoit le vaccin et que celui-ci n’est pas retardé ou oublié lorsque le patient consulte le médecin. » Réponse 28 « Il y a sept ans, j’ai survécu à une réaction indésirable d’un médicament.
Mon mari a travaillé pendant 30 ans dans les soins de santé, en tant que PDG de grands hôpitaux.
Ma petite-fille est une infirmière responsable dans un hôpital d’Ottawa. » Réponse 29 La province a actuellement des IA qui ont suivi une formation supplémentaire, surtout sous la forme d’une préparation à la maîtrise, qui prescrivent des médicaments; il s’agit d’infirmières autorisées (catégorie spécialisée) ou d’infirmières praticiennes. Il n’est pas nécessaire d’ajouter un autre niveau de prescription par le personnel infirmier praticien, surtout lorsque le gouvernement ne voit pas l’utilité d’utiliser notre rôle, y compris la prescription de substances contrôlées et la proclamation du projet de loi 179. Il y a déjà des risques énormes pour les patients, parce que notre article du projet de loi 179 n’est pas encore en vigueur, 7 ans après que le projet de loi a obtenu la sanction royale. Depuis 7 ans, des rapports anormaux relatifs à des patients sont acheminés au mauvais fournisseur, le médecin, qui ne souhaite pas recevoir les résultats d’un autre fournisseur dans sa boîte aux lettres en plus de ses propres résultats, qui pensent à tort que les IP reçoivent une copie de tests qu’elles ne peuvent pas demander, mais qu’elles auraient pu demander si le projet de loi avait été adopté. Les installations d’imagerie et les hôpitaux IGNORENT régulièrement les demandes de la part des IP de figurer en tant que fournisseur de soins primaires du patient, ce qui fait en sorte qu’elles ne reçoivent PAS d’information ou de rapports, y compris des résultats anormaux, pour leurs propres patients, qui
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n’ont d’autre fournisseur que l’IP, et les demandes des IP de recevoir des copies des tests sont RÉGULIÈREMENT IGNORÉES, même si les médecins pensent que nous en recevons une copie. Tout cela finirait si notre article du projet de loi 179 était adopté. Et pourtant, pour des raisons politiques, cette situation est ignorée. Je n’aime vraiment pas avoir une de mes patientes devant moi en train de demander les résultats de son échographie de grossesse, seulement pour ouvrir le rapport que je n’ai jamais vu parce qu’il ne m’a pas été envoyé lorsque j’ai demandé l’examen ou que j’ai demandé d’en recevoir une copie, pour découvrir que le fœtus a une anomalie mortelle. AUCUN médecin n’accepterait une telle situation, et c’est certainement une situation dans laquelle aucun professionnel ne devrait se trouver, mais ça m’est arrivé. Des rapports de résultats anormaux que j’ai demandés ne m’ont jamais envoyés et je n’apprends qu’ils sont anormaux que lorsque le patient revient me demander ses résultats. Mon travail est assez difficile comme ça, avec 600 patients qui me sont confiés exclusivement, sans devoir rechercher ce qui est arrivé aux rapports de mes patients. Cela pourrait être vous, le lecteur, ou un de vos proches dont les résultats d’analyse anormaux sont classés sans qu’aucun fournisseur de soins de santé ne les voie, et tout cela parce que le gouvernement refuse d’adopter un projet de loi. Si vous ne vouliez pas que les IP agissent comme fournisseur de soins primaires, avez-vous mis en œuvre ce rôle? Nous ne pouvons pas faire notre travail en toute sécurité, ET PERSONNE NE FAIT RIEN À CE SUJET! PERSONNE! Alors non, vous ne devriez pas aller de l’avant avec quoi que ce soit d’autre dans la profession des soins infirmiers jusqu’à ce que vous fournissiez aux IP les outils nécessaires pour s’acquitter de leurs fonctions sans danger et que vous arrêtiez de penser que vous pouvez compter sur les médecins comme sur des dieux et observer tous les résultats anormaux. Certains médecins ne regardent même pas l’enquête ou le rapport si leur nom y figure par erreur, parce qu’ils ne souhaitent pas être impliqués sur le plan juridique. Aussi ridicule que cela puisse paraître, ça arrive. Si vous pensez qu’il n’est pas difficile d’être seule responsable des soins primaires de 600 personnes sans les bons outils, essayez donc! J’ai passé 8 heures hier, pendant mon jour ce congé, à préparer plusieurs aiguillages vers des spécialistes, à effectuer le suivi de résultats de laboratoire anormaux, par exemple en demandant des examens supplémentaires pour une personne de 88 ans atteinte de myélome multiple, à prendre les dispositions nécessaires pour faire revacciner un patient après une greffe de cellules souches, etc. La dernière chose dont j’ai besoin, c’est de ne pas recevoir mes rapports, surtout lorsqu’ils sont anormaux. Je ne sais pas ce que le gouvernement pense qu’une IP fait, mais elle ne travaille pas « sous » un médecin, les soins ne sont pas « supervisés » par un médecin. Nous choisissons quand consulter un médecin, tout comme un médecin de famille choisit quand consulter un spécialiste. Nous ne pouvons PAS le faire si nous n’avons pas tous les renseignements dont nous avons besoin concernant nos patients. Le gouvernement a mis en œuvre le rôle d’IP et nous a formées à faire la même chose que les médecins de soins primaires, mais il ne nous a pas donné les mêmes outils. Cela entraîne des problèmes énormes pour la sécurité, que le gouvernement refuse d’aborder. Si vous voulez assurer la sécurité des patients de l’Ontario, finissez de mettre en œuvre le rôle d’IP avant de commencer à étudier la possibilité d’étendre le rôle des IA qui n’ont pas fait d’études supérieures. Je suppose que je viens encore de perdre 30 minutes de mon temps à expliquer cela à des personnes qui pourraient avoir une influence sur le rôle d’IP, mais j’espère que non. Si vous voulez voir ce que fait une IP en soins primaires par rapport à un médecin ou une IA en soins primaires, venez m’observer au travail pendant une semaine. De plus, la littérature contient amplement de preuves qui appuient le fait que les IP en soins primaires obtiennent des résultats égaux à ceux des médecins. Susan Monaghan, IP-SSP
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Réponse 30 De nombreuses IA auront besoin de beaucoup plus d’éducation pour mettre à jour leurs connaissances relatives à la pathophysiologie des maladies et aux médicaments, aux interactions, etc. Leurs études ne les préparent pas adéquatement à prescrire des médicaments. En tant qu’ancien enseignant en soins infirmiers dans notre communauté locale, je peux définitivement témoigner du manque d’éducation et de préparation relativement aux médicaments. Réponse 31 Veuillez consulter le document soumis par la Nurse Practitioners. Association of Ontario par l’entremise du CCRPS
Réponse 32 « Mes réponses sont fondées sur ma lecture de l’Analyse préliminaire de l’efficacité des pratiques en matière de prescription chez le personnel infirmier autorisé que vous avez fournie concernant l’efficacité de la prescription chez le personnel infirmier autorisé. Également fondé sur mes expériences personnelles. J’ai travaillé dans des postes de soins infirmiers dans le nord de l’Ontario, ainsi qu’en santé publique dans des collectivités rurales du nord de l’Ontario.
Une de mes préoccupations est le fait que les universités n’ont pas adapté leur curriculum depuis plusieurs années. Certaines universités n’ont pas mis à jour leur curriculum au cours des 20 dernières années. Cela m’inquiète beaucoup. Assurez-vous de mener une enquête auprès des universités pour leur demander si elles estiment que leur curriculum actuel serait compatible avec les 3 modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé. » Réponse 33 Lignes directrices/protocoles MUMS, etc.. Réponse 34 La prescription chez le personnel infirmier autorisé n’a démontré aucune augmentation de la sécurité ni amélioration des soins. Il est très effrayant de voir qu’il est permis aux IA de prescrire des médicaments dans des établissements de santé où les médicaments sont prescrits excessivement. Les IA n’ont pas l’éducation ni les connaissances nécessaires pour prescrire des médicaments. Les seuls médicaments que je me sentirais à l’aise de les voir prescrire sont les médicaments simples en vente libre, comme Tylenol, Advil, Gravol, Plan B. Je suis fermement convaincu que si cela est adopté, il y aura des conséquences négatives graves pour nos patients. Les IA n’ont tout simplement pas l’éducation nécessaire pour prescrire des médicaments. J’ai travaillé dans de nombreux établissements différents, y compris des postes de soins infirmiers éloignés où il n’y avait que des IA, et je n’ai JAMAIS vu de situation où une IA devait prescrire des médicaments. Les IA peuvent fournir des soins de façon plus sécuritaire sous surveillance d’un médecin. Il y a de bien meilleures façons de dépenses nos ressources en santé que de faire progresser ceci, qui n’est ni requis ni sécuritaire. Réponse 35 Non. Trop de patients présentant des cas complexes. La médecine est trop compliquée et le risque est trop élevé pour assumer cette responsabilité. C’est pourquoi nous avons des médecins. Cela sort du champ d’exercice des IA. Je suis IA depuis 30 ans. J’ai vu beaucoup d’infirmières qui ne comprenaient pas la complexité de la maladie et qui la qualifieraient de quelque chose de moins grave. Une occlusion intestinale peut se présenter de différentes façons... et si l’on prescrit du Buscopan? … Un simple mal de gorge peut se transformer en ALS avec la mauvaise dose – non, non. Sérieusement. Ne nous sommes-nous déjà pas trop éloignées du chevet du patient?
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Pensez à ce qui s’est passé à Windsor. Je travaille avec des médecins dans le service d’urgence. J’ai vu la façon dont ils pensent. Ce n’est pas toujours la même direction que moi, et j’ai fait beaucoup de soins infirmiers. Donc, si mes idées, mes évaluations sont différentes, que ferait une infirmière plus jeune, qui n’a pas une telle expérience? Trop de médicaments. Trop d’interactions. Trop de diagnostics multiples. Ce n’est pas le champ d’exercice d’une IA. Réponse 36 « Veuillez examiner les documents du curriculum qui décrivent la formation actuellement requise pour les IA qui prescrivent actuellement, c’est-à-dire les infirmières autorisées (catégorie spécialisée). Cela sera complètement impossible à gérer et inapproprié à inclure au niveau du baccalauréat. Songez également à la loi qui spécifie les actes contrôlés autorisés pour les IP. La prescription ouverte dans un contexte de manque de capacité à diagnostiquer n’a aucun sens... ces personnes n’auront même pas la capacité de gérer les effets indésirables des médicaments ou des traitements qu’elles prescrivent.
Quelqu’un a-t-il pris contact avec les IA pour leur demander si c’est quelque chose qu’elles veulent? C’est une grande responsabilité et franchement, les compétences importantes des infirmières sont utilisées à meilleur escient ailleurs. » Réponse 37 www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2656Réponse 38 Il semble y avoir très peu de données probantes pour soutenir la pratique de la prescription chez le personnel infirmier autorisé provenant des pays qui ont déjà mis en œuvre cette pratique, selon la recherche effectuée par le CCRPS. C’est ironique, compte tenu des sommes d’argent qui devront être dépensées pour bien préparer les infirmières à accepter cette énorme responsabilité. Si, en tant que province, nous allons mettre en œuvre une pratique pour aborder une lacune dans notre système de santé, comme l’accès ou la limitation des coûts, ne devrait-il pas exister des preuves que cette pratique permettra réellement de régler ces problèmes sans augmenter le fardeau sur le système? Nous avons déjà une profession de soins infirmiers avec les connaissances, la capacité, le jugement et l’éducation nécessaires pour prescrire des médicaments, et pourtant nous n’utilisons pas le champ d’exercice complet des infirmières praticiennes pour régler les problèmes au sein de notre système de santé. Je ne pense pas qu’il soit approprié d’ajouter un autre niveau de prescription tant que nous n’utilisons pas tous nos prescripteurs actuels selon leur champ d’exercice complet. Réponse 39 Seulement ma propre formation d’IA et ce que je pensais que je savais, jusqu’à ce que je reçoive une formation supplémentaire en tant qu’infirmière praticienne et que je constate que je ne savais rien auparavant. Je suis maintenant plus consciente de ce que je ne sais pas. Les IA auraient besoin de beaucoup de formation et d’éducation pour commencer à prescrire de façon indépendante lorsqu’elles n’ont pas davantage de compétences en évaluation, et si elles obtiennent davantage de compétences en évaluation, quelle serait la différence avec une infirmière praticienne? À moins que l’on n’utilise des protocoles, les infirmières peuvent alors apprendre à fond les médicaments qui y figurent, peuvent fournir une éducation plus approfondie axée sur le client, sans devoir s’inquiéter de toutes les autres options pouvant être prescrites. Réponse 40 Nous avons déjà des « infirmières prescriptrices » en Ontario, on les appelle infirmières praticiennes. Elles possèdent l’éducation, la formation clinique et l’expérience, et elles sont
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préparées sur le plan scolaire à évaluer le patient, à demander les tests de diagnostic appropriés au besoin, à diagnostiquer et à traiter de nombreuses maladies aiguës et chroniques courantes. Les IA n’ont pas la formation scolaire nécessaire pour les diagnostics ou la prescription dans le cadre de la pratique clinique. La raison pour laquelle nous embarquons dans la création de couches et de niveaux supplémentaires de fournisseurs n’est pas claire. Optimiser le champ d’exercice de la combinaison actuelle de fournisseurs et influencer le gouvernement afin qu’il structure et finance le système de santé de façon appropriée ajouteront beaucoup plus de valeur que l’ajout de prescripteurs supplémentaires au système! Réponse 41 Je suis une infirmière praticienne qui a fait une maîtrise. Je ne comprends pas la logique de la prescription chez le personnel infirmier autorisé, car en Ontario, c’est le rôle des IP. J’ai suivi une éducation et une formation exhaustives en évaluation, en traitement et en diagnostic. Je suis retournée suivre cette formation afin de pouvoir faire ces choses. La frontière est déjà floue entre les connaissances courantes des IP et des IA. La prescription chez le personnel infirmier autorisé brouillerait encore plus les cartes entre les deux désignations légales. À quoi serviraient alors les IP en Ontario? Veuillez appuyer l’importance d’une formation et d’une éducation supplémentaire et maintenir la clarté des lignes. Cela signifierait l’élimination de postes d’IP en Ontario. Je n’appuie pas cette requête et je chercherais un emploi dans une autre province en raison de ma grande déception si l’Ontario adoptait une telle loi. Réponse 42 Ayant commencé à travailler comme IA avant de passer au rôle d’IP, je ne pense pas que les IA sont suffisamment bien préparées pour la prescription indépendante. Elles ne suivent pas une formation adéquate au sein du programme d’études actuel et elles auraient besoin d’une formation de rattrapage importante (comme celle que suivent les IP) pour poser ces gestes de façon indépendante. Réponse 43 Lorsque j’ai obtenu mon diplôme universitaire, il y a quelques années, nous avons suivi un petit cours en ligne sur la pharmacologie. Comment cela peut-il suffire pour prescrire des médicaments? Réponse 44 J’ai exercé en soins à domicile et en soins primaires, ma référence est la « réalité ».
Les IA doivent avoir des compétences avancées en évaluation avant même de penser à prescrire.
Une infection des voies urinaires, une angine streptococcique, des inhalateurs ou le renouvellement de médicaments pour la tension artérielle s’accompagnent d’une évaluation et d’une interprétation ou d’un diagnostic.
En « réalité », la majorité des IA dans les équipes de santé familiale et les cabinets des médecins se contentent généralement d’appeler les patients et de vérifier leur tension artérielle, sans interprétation ou enseignement sur la santé, avant de les remettre au médecin. Il faudrait beaucoup d’éducation pour ajouter la prescription...
En tant qu’IP, je suis convaincue que les IA prennent un risque énorme en acceptant de prescrire; l’éducation et les soutiens adéquats devront être en place – la seule façon de l’assurer consiste à rendre obligatoire pour les IP et les médecins de collaborer de près sur chaque prescription
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instaurée, OU encore mieux.... les IA font une évaluation avancée et un enseignement sur la santé... consultent le médecin ou l’IP, puis le médecin ou l’IP écrit la prescription. Cela force réellement la collaboration.
Les IA n’ont pas besoin de prescrire de médicaments, elles doivent comprendre leur champ d’exercice et bénéficier d’un soutien sur le plan des études et par le reste de l’équipe du cabinet. Réponse 45 « Mon histoire :
Ayant travaillé comme IA en soins actifs, dans des postes de soins infirmiers en région éloignée et en milieu communautaire avant de devenir IP cette année, je peux vous dire que mes études d’IA d’une des meilleures universités en Ontario ne m’a pas fourni les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour prescrire des médicaments en tant qu’IA. Après avoir appris tout ce que j’ai appris dans mon programme d’IP au cours des deux dernières années, je suis étonnée que nous laissions les IA prescrire dans les régions nordiques avec aussi peu d’éducation dans l’évaluation physique approfondie, la pathologie et la pharmacocinétique. Je ne suis pas contre le fait que les IA prescrivent des médicaments à l’intérieur de protocoles mis en œuvre immédiatement – cela s’inscrit dans leur champ d’exercice; toute liberté supplémentaire de prescrire sans éducation suffisante, et nous risquons l’utilisation judicieuse des ressources et des coûts supplémentaires pour le système de santé. » Réponse 46 « Le modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé est en œuvre dans d’autres territoires, par exemple en Colombie-Britannique; c’est un exemple où les IA certifiées peuvent prescrire des médicaments dans des situations très spécifiques et la prescription ne peut pas être effectuée hors de cette région et s’ils quittent le cabinet, cela annule le pouvoir de prescription.
Pour être capable de prescrire, il faut être capable de faire un diagnostic différentiel et un diagnostic médical. Les IA ne peuvent pas le faire et ne peuvent pas exécuter de tests appropriés afin de prendre la décision de prescrire.
Le système compte plusieurs niveaux, y compris les pharmaciens, qui peuvent autoriser des renouvellements pour les patients.
La prescription chez le personnel infirmier autorisé est un mouvement politique qui n’est pas dans l’intérêt de la sécurité des patients. » Réponse 47 En tant qu’IP, je peux témoigner des vastes connaissances requises avant de prescrire des médicaments. Ces connaissances ont été acquises par l’entremise d’une éducation formelle supplémentaire et de tests au niveau des études supérieures. J’ai travaillé dans différents établissements de santé, y compris les soins actifs, les soins de longue durée, les soins primaires et la communauté et je ne pense pas que le personnel infirmier autorisé ait actuellement les connaissances nécessaires pour diagnostiquer ou traiter les patients de façon adéquate par lui-même. L’éducation des IA et des IAA ne contient pas de formation en diagnostic, en suivi des tests de laboratoire, ou en évaluation des interactions médicamenteuses, de la fonction rénale ou des allergies pour permettre la prescription indépendante sans danger. Réponse 48
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L’IA ne possède pas actuellement les connaissances de base pour s’acquitter de cette responsabilité supplémentaire, compte tenu du curriculum actuel du programme de B. Sc. inf. en Ontario dans lequel j’ai enseigné. Je pense que le stress supplémentaire imposé aux IA, compte tenu de la réduction du nombre de postes et du remplacement par des IAA, créera une lacune supplémentaire qui peut actuellement être comblée par les IP. Il est bien établi qu’il n’est pas nécessaire de modifier le champ d’exercice des IP, car cela est déjà inclus. Permettre aux IA de travailler jusqu’à la limite de leur champ d’exercice avec l’évaluation et le diagnostic, et intégrer complètement les IP avec davantage de gestion des médicaments. Réponse 49 Les infirmières praticiennes ont l’éducation et la formation supplémentaire pour prescrire des médicaments, comblant le rôle de l’infirmière en pratique avancée. L’éducation supplémentaire est nécessaire pour prescrire sans danger des médicaments qui tiennent compte des complexités de la pharmacologie et de la pathophysiologie. Chaque patient a des problèmes de santé sous-jacents ou des antécédents familiaux qui pourraient être omis lors du processus complexe de prescription, causant des préjudices au patient. Les infirmières autorisées sont déjà surchargées et en nombre insuffisant dans de nombreux établissements, l’intégration de la prescription chez le personnel infirmier autorisé serait une autre tâche dont l’IA devra s’acquitter. Des ordres permanents pour certains médicaments sont une chose sensée; toutefois, ils devraient être demandés initialement par un médecin ou une infirmière praticienne. Réponse 50 « Protocoles pour diabétiques
Protocoles pour la santé sexuelle
Connaissances et capacité d’identifier les interactions médicamenteuses et les effets secondaires possibles CPS et autres pharmaceutiques c.-à-d. choix thérapeutiques, lignes directrices anti-infection, lignes directrices contre l’hypertension
Connaissance de la manière dont des résultats de laboratoire, tels que la créatinine, EGFR, etc., affectent les niveaux de toxicité des médicaments, etc..
Pour n’en nommer que quelques-uns. » Réponse 51 LaNPAOP a fait une présentation claire concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé. En tant qu’IP autorisée en soins primaires, je considère que l’éducation formelle et l’expérience, plus l’obtention du permis provincial, est la voie la plus appropriée pour la prescription par le personnel infirmier. Réponse 52 J’ai rédigé ma thèse de M. Sc. inf. sur l’observance des médicaments – les patients sont plus susceptibles de commencer et de continuer à prendre leurs médicaments s’ils font confiance à la personne qui les prescrit et s’ils comprennent bien la nécessité de prendre les médicaments de la façon démontrée. Si une infirmière prescrit, plutôt qu’une IP ou un médecin, je suppose que c’est soit parce qu’elle a plus de temps, soit qu’elle connaît mieux la personne. Par conséquent, autre que mes 18 années d’expérience en soins infirmiers dans différents établissements, je pense que tant que les infirmières obtiennent un diplôme universitaire en sciences et compte tenu de la nature concurrentielle de ces programmes, nous avons des infirmières très intelligentes qui ne
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seront pas satisfaites d’administrer des médicaments dont elles sont tout aussi responsables, mais prescrits par des médecins, alors que le besoin est souvent évalué par elles. Réponse 53 Je n’ai pas de références, mais en tant qu’IP qui travaille, je pense que ce projet va à l’encontre de tout ce pour quoi les IP luttent. Il est impossible pour l’OIIO de réglementer toutes les infirmières à ce titre et de s’assurer que la compétence soit maintenue. De plus, pour prescrire correctement des médicaments, il faut être capable de poser un diagnostic, ce qui est à l’extérieur du champ d’exercice de l’IA. Je suggère de se concentrer sur le groupe d’IP et d’aller de l’avant avec les prescripteurs de substances contrôlées, ce qui permettrait le meilleur accès aux soins et le caractère complet des soins que peuvent fournir les IP à leurs patients. Réponse 54 Je suis originaire du Royaume-Uni, où la prescription par le personnel infirmier est en vigueur depuis presque 20 ans. Nous avons reçu une formation plus poussée afin de comprendre la pharmacologie et d’acquérir davantage de compétences dans ce domaine, et de nombreuses études ont démontré que les infirmières sont des prescripteurs plus sécuritaires que d’autres professionnels de la santé. Le Oxford Evidence Based Medicine Program a publié au début des années 2000 un rapport justifiant cela. L’éducation en soins infirmiers au Canada aurait besoin d’ajouts, car l’éducation actuelle qui prépare les infirmières autorisées à exercer leur profession est variable et toutes les infirmières autorisées que j’ai soutenues après la fin de leurs études ont indiqué que le programme était trop théorique. Il y a une occasion de modifier le curriculum afin de préparer les infirmières à réellement exercer leur profession à un niveau qui soutiendrait le patient, le système et les besoins économiques. En tant qu’ancienne infirmière communautaire dans la région du Grand Toronto, il est consternant de voir dans les maisons des patients des armoires de médicaments qui ne sont jamais pris, ainsi que le nombre de patients qui sont envoyés à l’hôpital parce que l’accès à une prescription en temps opportun est difficile. Cette modification aurait dû être faite depuis longtemps, toutefois la mise en œuvre devrait être fondée sur les compétences et les connaissances, pas sur une réglementation excessive. Réponse 55 « Les directives actuelles de pratique de l’OIIO soutiennent les directives médicales seulement. Cela est fondé sur une évaluation indépendante de la préparation scolaire des infirmières. Les infirmières en pratique avancée ont l’éducation, la formation et l’expérience nécessaires pour s’acquitter de cette tâche. La prescription de médicaments ne se produit pas en vase clos. Il faut avoir l’éducation, la formation et les compétences démontrées en matière d’évaluation de la pathologie, de la physiologie et des interactions subtiles entre les prescriptions prévues, en plus des interactions, profondes et subtiles, entre ces médicaments et ceux que prend actuellement le patient.
À une époque où nos collègues exigent des niveaux d’études plus élevés, p. ex., doctorat en pharmacie ou minimum d’une maîtrise pour devenir physiothérapeute ou ergothérapeute (qui ne prescrivent pas de médicaments), je trouve intéressant que le ministère considère approprié d’augmenter le risque pour les patients en permettant à des personnes moins qualifiées de prescrire des médicaments au nom d’une efficacité accrue ou de l’économie de coûts. » Réponse 56 Énoncé de position de la NPAO Réponse 57 En tant qu’IA ayant travaillé dans une collectivité rurale, la capacité de prescrire aurait été utile.
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Toutefois, les directives médicales et les protocoles étaient très utiles. Réponse 58 Les IA n’ont pas les compétences avancées en évaluation pour prescrire des médicaments. Réponse 59 La prescription nécessite une évaluation et un diagnostic, ce qui ne fait pas partie de la formation des IA. L’éducation serait nécessaire pour mettre en œuvre le modèle indépendant, qui est semblable au modèle d’IP. Aucune éducation signifie une possibilité d’erreur lors de l’évaluation et des préjudices pour les patients Réponse 60 « Lu et consulté les documents du CCRPS :
Une analyse préliminaire de la documentation sur les pratiques en matière de prescription chez le personnel infirmier autorisé
Une analyse préliminaire de l’efficacité des pratiques en matière de prescription chez le personnel infirmier autorisé
Expérience de travail en soins actifs en tant qu’IP et dans la communauté en tant qu’IP Réponse 61 « Les IA ne possèdent pas les compétences en évaluation des infirmières praticiennes ou des médecins.
Elles ne peuvent pas poser un diagnostic. Les médicaments sont prescrits pour aborder une présentation clinique ou un diagnostic particulier. Des connaissances et une formation étendues relatives aux médicaments sont requises et sont fournies aux IP et aux médecins.
Le coût de la formation des IA selon les normes requises pour évaluer et prescrire correctement des médicaments de manière sécuritaire constituerait un fardeau important pour le système de santé de l’Ontario. Le coût des prescriptions aléatoires et des erreurs commises par les IA non qualifiées constituera une dépense et un fardeau supplémentaires sur notre système. »
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Questionnaire mixte : Réponses à l’enquête
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»
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»
Détails des réponses Système
IDID 32762846
Horodatage 16 Dec, 2015 06:49:15 PM EST
Adresse IP 173.243.37.90
Temps pris 992 secondes
Note 0,0
Langue de l’enquête Anglais
Identifiant de la source
Adresse de courriel
Liste d’adresses de courriel
Données de l’appareil
ORDINATEUR DE BUREAU/PORTATIF : Windows (autre)
Balises d’intégration custom0 :
custom1 :
custom2 :
custom3 :
custom4 :
custom5 :
Géocodage Pays CA
Région ON
Longitude 0,0
Latitude 0,0
Rayon 0,0
Les questions identifiées par un * sont obligatoires
Je réponds *Au nom
d’une organisation
Nom de l’organisation Ordre des technologistes de laboratoire médical de l’Ontario
Emplacement géographique (en choisir un) *Ontario
Êtes-vous membre d’une profession de la santé réglementée? *Oui
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»
»
»
»
»
»
De quelle profession de la santé réglementée êtes-vous membre? *Technologiste de laboratoire médical
Êtes-vous : *Autre Un membre inscrit, mais occupant un poste administratif de niveau supérieur au sein de l’organisme de
réglementation.
Dans lequel des établissements suivants exercez-vous votre profession? (Cochez toutes les réponses qui s’appliquent) *
Autre Organisme de réglementation
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra un accès plus rapide aux soins? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette un accès plus rapide aux soins, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 3 Les
valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra un accès plus pratique aux soins? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette un accès plus pratique aux soins, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1
Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé réduira le nombre de visites à la salle d’urgence? *
Oui
29
»
»
»
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il réduise le nombre de visites à la salle d’urgence, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra un meilleur accès aux soins dans les collectivités éloignées? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette un meilleur accès aux soins dans les collectivités éloignées, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 1 Prescription supplémentaire 2 Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra un meilleur accès aux soins dans les collectivités rurales? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette un meilleur accès aux soins dans les communautés rurales, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 1 Prescription supplémentaire 2 Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra un meilleur accès aux s
oins dans les communautés au développement rapide? *Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette un meilleur accès aux soins dans les communautés au développement rapide, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 1 Prescription supplémentaire 2
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»
»
»
Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra aux patients de mieux comprendre les médicaments qui leur sont prescrits? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette aux patients de mieux comprendre les médicaments qui leur sont prescrits, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra aux patients de mieux respecter les instructions relatives à la prise des médicaments? *
Non
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette aux patients de mieux respecter les instructions relatives à la prise des médicaments, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante Prescription supplémentaire Utilisation de protocoles Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra d’améliorer la satisfaction des patients? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il améliore la satisfaction des patients, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 1 Prescription supplémentaire 2
Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
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»
»
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra d’améliorer le bien-être des patients? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il améliore le bien-être des patients, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle.
Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé facilitera les soins axés sur la collaboration (p. ex., en équipe, intégrés, etc.)? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il facilite les soins axés sur la collaboration (p. ex., en équipe, intégrés, etc.), en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, veuillez indiquer quelles seraient, selon vous, ses répercussions sur les coûts du système de santé?
Baisse des coûts Augmentation des coûts
Aucun changement
Prescription indépendante * x
Prescription supplémentaire *
x
Utilisation de protocoles * x
Pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, veuillez indiquer quelles seraient, selon v
ous, ses répercussions sur le risque de préjudices chez les patients?
Augmentation du risque de préjudices
Diminution du risque de préjudices
Aucun changement relatif au risque de
préjudices
Prescription indépendante * x
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Prescription supplémentaire *
x
Utilisation de protocoles
* x
Comment toute augmentation dans le risque de préjudices chez les patients pourrait-elle être atténuée? (Cochez t
outes les réponses qui s’appliquent)
Prescription indépendante
Prescription supplémentaire
Utilisation de protocoles
Éducation et formation supplémentaire des IA
x x x
Surveillance réglementaire afin de faire appliquer les normes en matière de prescription
x x x
Établissement de limites claires relatives à la pratique
x x x
Évaluation constante des compétences (évaluation de l’assurance de la qualité)
x x x
Ne pas permettre la prescription de narcotiques ou de médicaments contrôlés
x x x
Ne permettre la prescription que dans les établissements où il y a des soins axés sur la collaboration (p. ex., en équipe, intégrés, etc.)
x x x
Veuillez indiquer quel modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé « Correspond le mieux » (1), « Correspond » (2) ou « Correspond le moins » (3) aux compétences des IA à l’heure actuelle. Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 3 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 2 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
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Veuillez indiquer quel modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé « Correspond le mieux » (1), « Correspond » (2) ou « Correspond le moins » (3) aux connaissances professionnelles des IA à l’heure actuelle. Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 3 Prescription supplémentaire 2 Utilisation de protocoles 1 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Veuillez indiquer quel modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé « Correspond le mieux » (1), « Correspond » (2) ou « Correspond le moins » (3) à la formation professionnelle des IA à l’heure actuelle. Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 3 Prescription supplémentaire 2 Utilisation de protocoles 1 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
En pensant aux différents établissements de soins de santé où exerce le personnel infirmier, veuillez indiquer le modèle que vous considérez le plus approprié à chaque établissement (cochez toutes les réponses qui s’appliquent).
Prescription indépendante
Prescription supplémentaire
Utilisation de protocoles
La prescription par le
personnel infirmier n’est pas appropriée
pour cet établissement
Hôpital - Salle d’urgence * x
Hôpital - Clinique externe * x
Hôpital - Soins actifs * x
Hôpital – Toxicomanie et de santé mentale *
x
Hôpital - Soins complexes continus *
x
Hôpital - Réadaptation * x
Communauté - Centre d’accès aux soins communautaires *
x
Communauté - Centre de santé communautaire *
x
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Communauté - Programme communautaire de santé mentale *
x
Communauté - Soins à domicile *
x
Communauté - Bureau de santé *
x
Communauté – Clinique dirigée par du personnel infirmier praticien*
x
Communauté - Poste de soins infirmiers en région éloignée *
x
Communauté - Cabinet d’un médecin de soins primaires *
x
Communauté - Équipe de santé familiale *
x
Communauté - Foyer de soins de longue durée*
x
Communauté - Maison de retraite *
x
Autre établissement - Collège/université *
x
Autre établissement - Établissement correctionnel *
x
Autre établissement – Entreprise commerciale ou industrielle *
x
Autre établissement – École *
x
Autre établissement – Syndicat *
x
35
»
»
Détails des réponses Système
ID 33058583
Horodatage 05 Jan, 2016 09:24:35 PM EST
Adresse IP 173.32.51.135
Temps pris 7 886 secondes
Note 0,0
Langue de l’enquête Anglais
Identifiant de la source
Adresse de courriel
Liste d’adresses de courriel
Données de l’appareil TABLETTE : iPad
Balises d’intégration custom0 :
custom1 :
custom2 :
custom3 :
custom4 :
custom5 :
Géocodage Pays CA
Région ON
Longitude 0,0
Latitude 0,0
Rayon 0,0
Les questions identifiées par un * sont obligatoires
Je réponds *Au nom
d’une organisation
Nom de l’organisation Syndicat des employés de la fonction publique de l’Ontario (SEFPO)
Votre nom (facultatif) Lucy A Morton Adresse de courriel (facultatif) [email protected]
Emplacement géographique (en choisir un) *Ontario
Êtes-vous membre d’une profession de la santé réglementée? *
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»
»
»
»
»
»
Oui
De quelle profession de la santé réglementée êtes-vous membre? *Infirmière auxiliaire autorisée
Êtes-vous : *Exerce actuellement sa profession
Dans lequel des établissements suivants exercez-vous votre profession? (Cochez toutes les réponses qui s’appliquent) *
Communauté - Soins à domicile
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra un accès plus rapide aux soins? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette un accès plus rapide aux soins, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra un accès plus pratique aux soins? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette un accès plus pratique aux soins, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé réduira le nombre de visites à la salle d’urgence? *
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»
»
»
»
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il réduise le nombre de visites à la salle d’urgence, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra un meilleur accès aux soins dans les communautés éloignées? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette un meilleur accès aux soins dans les communautés éloignées, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 1 Prescription supplémentaire 2 Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra un meilleur accès aux soins dans les communautés rurales? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette un meilleur accès aux soins dans les communautés rurales, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra un meilleur accès aux soins dans les communautés au développement rapide? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette un meilleur accès aux soins dans les communautés au développement rapide, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3)
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»
»
dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 3 Utilisation de protocoles 1 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
En pensant à la mise en œuvre des différents modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé, y a-t-il d’autres changements importants à l’accès aux soins qui pourraient être apportés? plus d’éducation sur la prévention
uniformité des soins
permettrait une réduction de la duplication des services
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra aux patients de mieux comprendre les médicaments qui leur sont prescrits? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette aux patients de mieux comprendre les médicaments qui leur sont prescrits, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 3 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra aux patients de mieux respecter les instructions relatives à la prise des médicaments? *
Non
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il permette aux patients de mieux respecter les instructions relatives à la prise des médicaments, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante Prescription supplémentaire Utilisation de protocoles Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
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»
»
»
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra d’améliorer la satisfaction des patients? *
Non
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il améliore la satisfaction des patients, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante Prescription supplémentaire Utilisation de protocoles Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettra d’améliorer le bien-être des patients? *
Oui
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il améliore le bien-être des patients, en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle.
Prescription indépendante 2 Prescription supplémentaire 1 Utilisation de protocoles 3
Pensez-vous que la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé facilitera les soins axés sur la collaboration (p. ex., en équipe, intégrés, etc.)? *
Non
Veuillez indiquer, pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, la probabilité qu’il facilite les soins axés sur la collaboration (p. ex., en équipe, intégrés, etc.), en utilisant l’échelle « Le plus probable » (1), « Probable » (2), ou « Le moins probable » (3). Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante Prescription supplémentaire Utilisation de protocoles Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, veuillez indiquer quelles seraient, selon vous, ses répercussions sur les coûts du système de santé?
Baisse des coûts Augmentation des coûts
Aucun changement
Prescription indépendante * x
Prescription x
supplémentaire *
Utilisation de protocoles * x
En pensant aux différents modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé, y a-t-il d’autres répercussions potentielles sur le système de santé qui ne sont pas mentionnées ci-dessus? Ce modèle crée un autre palier pour la prestation de soins primaires. Ceci pourrait fragmenter un système qui l’est déjà Cela pourrait également retarder les traitements appropriés, sans bénéficier du soutien rapide et fiable de la part d’un professionnel médical plus compétent. Q
uelles mesures de soutien pour les consultations et à quel niveau?
Pour chaque modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, veuillez indiquer quelles seraient, selon vous,
ses répercussions sur le risque de préjudices chez les patients?
Augmentation du risque de préjudices
Diminution du risque de préjudices
Aucun changement relatif au risque de
préjudices
Prescription indépendante * x
Prescription supplémentaire *
x
Utilisation de protocoles
* x
Comment toute augmentation dans le risque de préjudices chez les patients pourrait-elle être atténuée? (Cochez
toutes les réponses qui s’appliquent)
Prescription indépendante
Prescription supplémentaire
Utilisation de protocoles
Éducation et formation supplémentaire des IA
x x x
Surveillance réglementaire afin de faire appliquer les normes en matière de prescription
x x x
Établissement de limites claires relatives à la pratique
x x x
Évaluation constante des compétences (évaluation de l’assurance de la qualité)
x x x
Ne pas permettre la prescription de narcotiques ou de médicaments
x x x
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41
contrôlés
Ne permettre la prescription que dans les établissements où il y a des soins axés sur la collaboration (p. ex., en équipe, intégrés, etc.)
x x x
Veuillez indiquer quel modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé « Correspond le mieux » (1), « Correspond » (2) ou « Correspond le moins » (3) aux compétences des IA à l’heure actuelle. Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 3 Prescription supplémentaire 2 Utilisation de protocoles 1 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Veuillez indiquer quel modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé « Correspond le mieux » (1), « Correspond » (2) ou « Correspond le moins » (3) aux connaissances professionnelles des IA à l’heure actuelle. Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 3 Prescription supplémentaire 2 Utilisation de protocoles 1 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
Veuillez indiquer quel modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé « Correspond le mieux » (1), « Correspond » (2) ou « Correspond le moins » (3) à la formation professionnelle des IA à l’heure actuelle. Pour indiquer le classement, saisissez le chiffre (1-3) dans la case située à côté du modèle. *Prescription indépendante 3 Prescription supplémentaire 2 Utilisation de protocoles 1 Les valeurs doivent se situer entre 1 et 3
En pensant aux différents établissements de soins de santé où exerce le personnel infirmier, veuillez indiquer le modèle que vous considérez le plus approprié à chaque établissement (cochez toutes les réponses qui s’appliquent).
Prescription indépendante
Prescription supplémentaire
Utilisation de protocoles
La prescription par le
personnel infirmier n’est pas appropriée
pour cet établissement
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Hôpital - Salle d’urgence * x
Hôpital - Clinique externe * x
Hôpital - Soins actifs * x
Hôpital – Toxicomanie et de santé mentale *
x
Hôpital - Soins complexes continus *
x
Hôpital - Réadaptation * x
Communauté - Centre d’accès aux soins communautaires *
x
Communauté - Centre de santé communautaire *
x
Communauté - Programme communautaire de santé mentale *
x
Communauté - Soins à domicile *
x
Communauté - Bureau de santé *
x
Communauté – Clinique dirigée par du personnel infirmier praticien*
x
Communauté - Poste de soins infirmiers en région éloignée *
x
Communauté - Cabinet d’un médecin de soins primaires *
x
Communauté - Équipe de santé familiale *
x
Communauté - Foyer de soins de longue durée*
x
Communauté - Maison de retraite *
x
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Autre établissement - Collège/université *
x
Autre établissement - Établissement correctionnel *
x
Autre établissement – Entreprise commerciale ou industrielle *
x
Autre établissement – École * x
Autre établissement – Syndicat *
x
En pensant aux différents établissements de soins de santé où exerce le personnel infirmier, y a-t-il un modèle qui bénéficierait le plus de la prescription chez le personnel infirmier autorisé? Les régions rurales, les cliniques sans rendez-vous, les stations dans les régions nordiques... tout endroit où les soins primaires ne peuvent pas être obtenus.
Veuillez fournir des commentaires supplémentaires, le cas échéant, concernant les trois modèles différents de prescription chez le personnel infirmier autorisé, qui n’ont pas été mentionnés ailleurs dans la présente enquête. Il est difficile de répondre à certaines de ces questions, car les réponses ne sont pas simplement « oui » ou « non ». Les questions sont répétitives et redondantes. J’estime que ces questions laissent place à de l’interprétation. Je ne pense pas que ce questionnaire vous permettra d’obtenir les réponses que vous recherchez.
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Présentations écrites
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M. Thomas Corcoran, président Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest, 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Monsieur,
L’Association des centres de santé de l’Ontario (ACSO) est la voix ontarienne pour les soins primaires gérés par la communauté. Nous représentons 108 organismes de soins primaires gérés par la communauté. Nos membres comprennent les centres de santé communautaire, les centres d’accès aux services de santé pour les Autochtones, les équipes communautaires de santé familiales et les cliniques dirigées par du personnel infirmier praticien de l’Ontario. Nous avons en commun un engagement fort de faire progresser l’équité en matière de santé et nous reconnaissons que l’accès à la norme de soins réalisable la plus élevée constitue un droit humain fondamental. L’un de nos principes clés consiste à s’assurer que tous les membres d’équipes interprofessionnelles utilisent leurs compétences de façon optimale; dans cette optique, nous sommes heureux d’avoir l’occasion de discuter de la question de la prescription chez le personnel infirmier autorisé.
L’ACSO a participé activement au Groupe de travail provincial sur les infirmières de soins primaires de l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (RNAO), en 2012. Ce groupe de travail a élaboré des recommandations visant à optimiser l’utilisation de ressources humaines infirmières dans les soins infirmiers afin d’améliorer l’accès rapide aux soins. L’une des recommandations clés du groupe de travail consistait à élargir le champ d’exercice de l’infirmière autorisée (IA) afin d’inclure la capacité de prescrire, de demander des tests diagnostiques et de communiquer un diagnostic. L’ACSO a immédiatement adopté activement ces recommandations et s’est engagée à s’assurer que tous les professionnels de la santé œuvrant dans ses établissements utilisent pleinement leurs compétences d’ici à 2015. De grands progrès ont été réalisés, mais l’autorisation officielle d’un champ d’exercice élargi pour les IA est essentielle pour nous aider à respecter entièrement notre engagement et à assurer un accès rapide pour nos clients.
À l’heure actuelle, plus de 4 000 IA travaillent dans les soins primaires. Nous savons que ce rôle est historiquement sous-utilisé, tandis que les clients continuent à éprouver des difficultés à obtenir l’accès nécessaire pour satisfaire leurs besoins en matière de soins primaires. L’élargissement du champ d’exercice des IA pour inclure la prescription indépendante sera un facteur clé qui permettra d’améliorer l’optimisation du travail des équipes interprofessionnelles et l’accès le jour même aux clients qui ont besoin de soins primaires. Par exemple, une IA bénéficiant d’un champ d’exercice élargi pourra accéder à un nombre plus élevé de clients des CSC à volume élevé et aux troubles moins graves, par exemple ceux qui se présentent avec une douleur dans l’oreille, une infection des voies respiratoires supérieures ou une infection à la gorge, diagnostiquer et traiter ces clients de façon indépendante, ce qui permettra d’améliorer l’accès aux soins primaires, tout en maintenant la continuité des soins pour le client et en minimisant le nombre de fois où un client tenter d’accéder à un autre niveau de soins, par exemple une clinique sans rendez-vous ou le
AOHC-ACSO 970 Lawrence Ave. W., Suite 500, Toronto ON, M6A 2B6 T 416.236.2539 F 416.236.0431 [email protected] www.aohc.org
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service d’urgence. De même, une IA qui possède l’autorité nécessaire pour prescrire peut se charger de nombreuses procédures non complexes, notamment les tests Pap, les cliniques pour bébé en santé et les programmes d’immunisation.
2
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Nos centres membres sont des chefs de file dans la prestation de soins primaires interprofessionnels. Les résultats en valent la peine. Nous savons que les clients qui font appel aux centres de santé communautaire ont les besoins sociaux et médicaux les plus complexes. Et pourtant, grâce à nos approches fondées sur les équipes, nos clients ont des taux d’utilisation du service d’urgence parmi les moins élevés. Cela indique que nous avons une grande influence sur l’amélioration de l’accès rapide aux soins primaires. L’élargissement du champ d’exercice pour les IA nous aidera encore plus à réaliser ces objectifs, tout en appuyant d’autres partenaires du système.
L’ACSO est entièrement favorable à un modèle de prescription indépendante chez le personnel infirmier autorisé. Nous savons qu’il existe des données probantes, provenant principalement du Royaume-Uni, qui démontrent que la prescription indépendante chez les IA est sécuritaire et efficace. Selon nous, les modèles de prescription supplémentaire ou fondés sur des protocoles ne suffisent pas à répondre aux besoins en matière de soins des clients qui reçoivent les services fournis par nos membres. L’ACSO estime qu’un modèle de prescription indépendante par les IA fournirait à nos centres la capacité de définir la manière dont le rôle élargi sera utilisé, d’une manière réceptive, sécuritaire et efficace. De plus, un modèle indépendant de prescription chez le personnel infirmier autorisé se prête bien à l’élargissement du champ d’exercice de l’IA afin d’inclure l’autorité de demander des tests de diagnostic et de communiquer un diagnostic, ce dont nous avons grandement besoin pour nos clients.
Le ministre Hoskins présente actuellement des objectifs très ambitieux pour la transformation du système de santé de l’Ontario. Les soins interprofessionnels seront un facteur clé qui permettra de réaliser ces travaux. Nous avons encouragé fortement le ministre à élargir le champ d’exercice des soins interprofessionnels, et nous continuerons à le faire. Dans cette optique, nous recommandons très instamment l’instauration d’un modèle de prescription indépendante par les IA, car il contribuera à élargir le champ d’exercice des soins interprofessionnels dans la province et entraînera un accès meilleur et amélioré à des services dont les Ontariens ont grandement besoin.
Si vous souhaitez discuter de façon plus détaillée de la position de l’ACSO, veuillez prendre contact avec Corinne Christie à [email protected] afin de planifier une rencontre.
Veuillez agréer l’expression de mes sentiments les plus distingués.
Adrianna Tetley Chef de la direction, Association des centres de santé de l’Ontario
MAILING ADDRESS P.O. Box 8225, Station T, Ottawa ON K1G 3H7 STREET ADDRESS 875 Carling Avenue., Ottawa ON K 1S 5P1 TELEPHONE 613-725-2000, 1-800-267-6522 FACSIMILE 1-877-763-1300 WEBSITE: cmpa-acpm.ca 48
Le 18 janvier 2016
Par la poste et par courriel : [email protected]
M. Thomas Corcoran Président, Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest, 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Monsieur,
Objet : Consultation du CCRPS concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé
L’Association canadienne de protection médicale (ACPM) est heureuse de cette occasion de commenter la question de la prescription par le personnel infirmier autorisé (IA) dans le cadre des consultations continues du CCRPS suivant la demande de conseils faite par le ministre à ce sujet.
L’ACPM appuie généralement les initiatives de promotion des soins axés sur la collaboration, y compris en fournissant aux membres indépendants de professions de la santé réglementées, tels que les infirmières, un niveau approprié d’autorité élargie pour effectuer certaines tâches. De telles initiatives visent généralement à maximiser le temps que peuvent consacrer les médecins à d’autres aspects des soins qu’ils prodiguent aux patients. Dans tout modèle de soins axés sur la collaboration, il est important de veiller à ce que les patients continuent à recevoir des soins appropriés et que les personnes qui prodiguent des soins aux patients, y compris les infirmières et les médecins, ne sont pas exposées à des risques médico-légaux inutiles.
Dans des présentations antérieures sur des questions liées aux soins axés sur la collaboration, l’ACPM a toujours affirmé que les trois volets clés de tout modèle de soins axés sur la collaboration sont les suivants :
1. des responsabilités claires, afin que chaque membre de l’équipe de santé soit au courant de ses propres responsabilités;
2. une communication adéquate et rapide entre les professionnels de la santé participants; et
3. une exigence que tous les membres de l’équipe de santé collaborative aient une protection de responsabilité adéquate.
Les commentaires de l’ACPM, présentés ci-dessous, ont pour but de souligner l’importance de ces trois volets pour le développement et la mise en œuvre d’un modèle réussi de soins axés sur la collaboration.
ADRESSE POSTALE C.P. 8225, Succursale T, Ottawa ON K1G 3H7 ADRESSE CIVIOUE 875, avenue Carling, Ottawa ON K1S 5P1 TÉLÉPHONE 613-725-2000, 1-800-267-6522 TELECOPIEUR 1-877-763-1300 SITE WEB cmpa-acpm.ca
M. Thomas Corcoran – CCRPS 2 18 janvier 2016
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Mandat de l’ACPM
Comme vous le savez peut-être, l’ACPM est le principal fournisseur d’aide médico-légale aux médecins en Ontario et au Canada. Nous sommes un organisme sans but lucratif de défense mutuelle, exploité par des médecins pour des médecins. L’expression la plus évidente de l’aide fournie par l’ACPM à ses membres est la prestation de représentation juridique, ce qui inclut représenter ses membres lorsqu’une réclamation ou une plainte est portée contre eux et les aider lorsque leurs privilèges sont menacés. Toutefois, les services consultatifs plus larges que fournit l’ACPM à ses membres, sur une foule de questions médico-légales conçues pour favoriser les soins médicaux de qualité, y compris l’éducation et la recherche en gestion des risques et en amélioration de la pratique, sont tout aussi importants.
À cet égard, l’ACPM est un intervenant intéressé dans les propositions qui pourraient avoir des répercussions sur les médecins de l’Ontario, y compris l’élargissement du champ d’exercice d’autres professionnels de la santé. Comme nous l’avons mentionné plus haut, l’ACPM a déjà participé à des consultations en Ontario et dans d’autres provinces concernant l’élargissement proposé des champs d’exercice des professionnels de la santé afin d’inclure la prescription.
Responsabilités claires
Tout modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé doit exiger que les responsabilités et les obligations de rendre compte de chaque membre de l’équipe de santé soient clairement définies. Il est essentiel pour la continuité des soins, la sécurité des patients et la gestion des risques médico-légaux que les obligations de rendre compte associées à un modèle de prestation de soins axés sur la collaboration soient claires et que chaque membre de l’équipe, ainsi que le patient, soient au courant des rôles et responsabilités de chaque personne concernant la prestation de soins au patient.
La responsabilité clairement comprise pour les soins de suivi et le consentement éclairé sont deux exemples d’enjeux qui méritent une attention particulière dans ce contexte.
Soins de suivi
Dans le contexte de la recommandation au ministre de toute nouvelle autorité en matière de prescription pour les IA, il faut tenir compte de la question de la responsabilité pour les soins de suivi après qu’une IA a exercé une telle autorité. L’ACPM encourage fortement le CCRPS à recommander qu’une IA qui rédige une ordonnance soit responsable de s’assurer que le patient reçoit les soins de suivi nécessaires et de communiquer le plan aux professionnels de la santé qui traitent le patient.
Lorsqu’une IA délivre ou modifie une ordonnance, l’identité de la personne qui sera responsable des soins continus de ce patient relativement à cette ordonnance doit être claire. Le médecin, l’IA et le patient doivent tous comprendre clairement les obligations, les attentes et les rôles de chacun. Tout manquement à coordonner correctement les soins continus d’un patient pourrait causer des préjudices à celui-ci, ainsi qu’une responsabilité juridique pour les fournisseurs de soins de santé responsables d’un tel échec.
M. Thomas Corcoran – CCRPS 3 18 janvier 2016
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Par exemple, avant de modifier ou d’instaurer un traitement, l’IA doit s’assurer qu’une surveillance continue adéquate soit fournie au patient, que ce soit par l’IA ou un autre professionnel de la santé approprié. Il est important que chaque personne comprenne qui assumera la responsabilité du suivi auprès du patient pendant que celui-ci prend le médicament, ce qui doit être documenté clairement dans le dossier du patient.
Consentement éclairé
Les IA autorisées à prescrire devraient expressément être tenues d’obtenir le consentement éclairé du patient à l’ordonnance. L’ACPM encourage fortement le CCRPS à recommander au ministre que les dispositions législatives ou les règlements incluent une exigence générale et explicite que les IA obtiennent le consentement éclairé du patient dans tous les cas où elles instaurent, adaptent ou prolongent une ordonnance.
Il est important d’éliminer toute incertitude concernant la personne responsable d’obtenir le consentement du patient dans une telle situation. En plus de réduire le risque de préjudices pour le patient en s’assurant que le consentement éclairé est obtenu, une telle clarté dans les dispositions législatives ou les règlements sera avantageuse pour tous les professionnels de la santé traitants en réduisant le risque que le consentement éclairé ne soit pas obtenu auprès du patient parce que quelqu’un pense à tort que quelqu’un d’autre le fera.
Communication adéquate
L’ACPM encourage le CCRPS à recommander que, lorsque les IA exercent leur autorité de prescrire, elles devraient être tenues de prendre des mesures raisonnables pour identifier les fournisseurs de soins de santé consultés par le patient à cette date et s’assurer que les professionnels dont les soins aux patients pourraient être affectés par la décision de prescrire de l’IA sont informés correctement. Le moment et la méthode de l’avis devraient être énoncés explicitement dans les dispositions législatives ou les règlements.
Un élément nécessaire de tout modèle de soins axés sur la collaboration est une communication adéquate et rapide entre les professionnels de la santé participants. Non seulement il s’agit de simple courtoisie entre professionnels, mais elle est également prudente et nécessaire pour la gestion des soins continus du patient et assurer la sécurité de celui-ci dans le cadre d’un modèle de prestation de soins axés sur la collaboration, particulièrement lorsque les tâches et les responsabilités des fournisseurs peuvent se chevaucher.
Les IA qui prescrivent doivent faire des efforts raisonnables pour identifier les autres professionnels de la santé traitants du patient et pour s’assurer que ceux dont le traitement pourrait être affecté par l’ordonnance de l’IA en soient informés dans les plus brefs délais. Un tel avis devrait être fourni rapidement, par écrit, et inclure les détails de l’ordonnance et toute instruction fournie au patient, particulièrement en ce qui concerne les soins de suivi associés à l’ordonnance. Par exemple, si une IA modifie un plan de traitement prescrit par un médecin, au moins le médecin prescripteur devrait en être informé. Dans certains cas, il pourrait s’avérer nécessaire d’informer d’autres professionnels de la santé traitants, particulièrement lorsqu’il est difficile de déterminer lequel est le plus responsable des soins du patient.
M. Thomas Corcoran – CCRPS 4 18 janvier18 2016
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Protection de responsabilité obligatoire et adéquate
L’ACPM encourage le CCRPS à se demander, dans le cadre de son présent examen, si l’exigence actuelle en matière de protection de responsabilité minimale pour les IA sera suffisante, compte tenu de l’exposition accrue aux risques liés à la responsabilité en raison d’une autorité de prescription élargie.
Les règlements de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario exigent actuellement, comme condition de l’autorisation d’exercer, que les IA maintiennent une assurance responsabilité professionnelle d’au moins 1 million de dollars par réclamation. Bien qu’il soit encourageant que les IA soient tenues d’avoir une protection de responsabilité professionnelle, il est important de réévaluer régulièrement le montant minimal de cette protection à la lumière de tout risque médico-légal accru présenté par des changements au champ d’exercice des IA, y compris l’autorité élargie de prescrire.
Bien que l’ACPM ne soit pas en position de commenter publiquement le montant de la protection minimale que devraient souscrire les IA ayant l’autorisation de prescrire, son expérience générale dans ce domaine suggère qu’il y a généralement deux problèmes principaux qui doivent être pris en considération :
1. Le niveau de protection ou d’indemnisation doit correspondre au niveau de risque médico-légal associé à l’acte de prescription par les IA et être suffisant pour satisfaire les dommages accordés ou le règlement lors d’un procès.
2. Le caractère suffisant de la protection de responsabilité doit également tenir compte de la possibilité qu’une réclamation ne soit pas intentée immédiatement après un événement indésirable. Dans le cas des professionnels ayant une protection basée sur la datation des réclamations, par opposition à la protection basée sur les événements, une protection de responsabilité adéquate devrait inclure une garantie subséquente (ou une disposition pour déclaration prolongée) afin de fournir une protection relative aux réclamations intentées plusieurs mois ou plusieurs années après la prestation des soins en question.
Une protection de responsabilité professionnelle obligatoire et adéquate pour les fournisseurs de soins de santé est importante, afin que les patients dont il est prouvé qu’ils ont subi des préjudices en raison de soins médicaux négligents soient indemnisés de façon appropriée. Du point de vue de l’ACPM, une raison supplémentaire de s’assurer à ce que les IA aient une protection de responsabilité adéquate est le potentiel de responsabilité solidaire et, dans certains cas, de responsabilité du fait d’autrui. Les professionnels de la santé qui travaillent dans un établissement collaboratif doivent être certains que les autres professionnels de la santé avec qui ils travaillent sont bien protégés, afin qu’aucun d’entre eux ne soit tenu financièrement responsable des actes ou des omissions d’autrui.
M. Thomas Corcoran – CCRPS 5 18 janvier 2016
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L’exemple suivant illustre l’application potentielle de la responsabilité solidaire et l’importance de s’assurer que tous les membres de l’équipe de santé ont une protection de responsabilité adéquate en fonction de leur degré de responsabilité clinique. Un patient subit des préjudices pendant qu’il reçoit des soins médicaux; il intente une action en justice pour négligence de la part de ceux qui lui ont prodigué des soins. La Cour déclare que plusieurs des défendeurs étaient responsables des blessures du demandeur et accorde des dommages-intérêts à celui-ci. Toutefois, le demandeur éprouve des difficultés à récupérer leur partie des dommages auprès d’un ou de plusieurs des défendeurs responsables. Dans la plupart des territoires canadiens, le principe juridique de responsabilité solidaire permet au demandeur de récupérer auprès de n’importe lequel des défendeurs jugés responsables le montant total des dommages, même si la Cour a déclaré que le défendeur en question n’était responsable qu’à 1 % des blessures du demandeur.
Conclusion
L’ACPM soutient les initiatives qui visent à améliorer les soins axés sur la collaboration, qui représentent une partie importante d’assurer la prestation efficace de soins médicaux sécuritaires aux patients. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les questions médico-légales potentielles pouvant survenir dans les établissements de soins axés sur la collaboration et les solutions visant à réduire ces risques, le CCRPS pourrait consulter la publication de l’ACPM intitulée Les soins concertés : Perspective de la responsabilité médicale, disponible sur notre site Web à l’adresse : www.cmpa-acpm.ca.
L’ACPM serait heureuse de fournir des commentaires supplémentaires sur toute proposition ou tout projet de loi pouvant résulter de cette consultation.
Veuillez agréer l’expression de mes sentiments les plus distingués.
Hartley S. Stern, MD, FRCSC, FACS Directeur général / Chef de l’exploitation
HSS/Ig
C: Dr Edward Crosby, président de l’ACPM Conseillers de l’ACPM (Ontario) : Dr Alexander C. Barron Dr W. Bryan Callaghan Dr Gerard P. Craigen Dr Elliot Halparin Dr Christopher Wallace
Dre Debra Boyce Dr Robert Cooper Dr Gordon A. Crawford Dr Birinder Singh
53
1545 Carling Avenue Suite 510 Ottawa ON Kl Z 8P9
Téléphone 613 237 2092 Sans-frais 1 800 267 3390
Télécopieur 613 237 6300
26 janvier 2016
M. Thomas Corcoran Président, Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest, 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3 [email protected]
Monsieur,
Objet : Prescription par le personnel infirmier autorisé (IA)
Merci de cette occasion de fournir nos propositions et suggestions dans le cadre de la consultation du Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé.
La Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada (SPIIC) est un organisme sans but lucratif qui fournit une protection de responsabilité professionnelle, y compris des services de gestion des risques, à plus de 125 000 infirmières et infirmiers partout au Canada. La SPIIC ne définit pas de normes professionnelles pour les soins infirmiers en Ontario; elle s’en remet à l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario, aux associations de soins infirmiers et au ministère de la Santé et des Soins de longue durée en ce qui concerne la pertinence et le champ d’exercice de la pratique de prescription chez les infirmières. Toutefois, dans le cadre de son mandat, la SPIIC fait des commentaires d’un point de vue juridique et de gestion des risques lorsque de nouveaux modèles de prestation des soins sont examinés, et elle a le plaisir de répondre à l’invitation du CCRPS à commenter les facteurs en matière de gestion des risques associés aux modèles proposés de prescription chez les infirmières.
En août 2015, la SPIIC a fourni, en tant qu’intervenant, une proposition écrite à la Direction des politiques et de l’innovation en matière de soins infirmiers du ministère de la Santé et des Soins de longue durée présentant les facteurs clés relatifs à la gestion des risques associés à la prescription chez le personnel infirmier autorisé en Ontario. Nous comprenons que la présentation de la SPIIC a été renvoyée au CCRPS, qui a reçu par la suite pour mandat de procéder à des consultations étendues avec des partenaires clés au sein de la communauté des soins infirmiers et des soins de santé dans le but d’évaluer trois modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé. L’une des recommandations contenues dans cette présentation était que le champ d’exercice des infirmières autorisées devrait être élargi expressément afin d’inclure la prescription et les activités connexes (que ce soit pour toutes les infirmières autorisées ou pour les infirmières expressément autorisées à prescrire), afin que les activités autorisées en matière de prescription fassent clairement partie du champ d’exercice des infirmières. Pour les raisons décrites dans cette présentation, nous considérons que ceci très important pour la protection du public et pour s’assurer que les infirmières ne soient pas mises inutilement dans une position vulnérable. Nous comprenons, d’après la lettre que vous a fait parvenir le ministre Hoskins le 4 novembre 2015, que les trois modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé en cours d’examen doivent s’inscrire à l’intérieur d’un champ d’exercice élargi de la pratique des soins infirmiers et nous n’avons donc pas l’intention de commenter davantage cette recommandation dans la présentation actuelle. Toutefois, nous serions heureux de répondre à toute question concernant notre présentation initiale au ministère.
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Nous comprenons que le CCRPS souhaite que les commentaires des intervenants mettent l’accent sur les trois modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé en cours d’examen. C’est ce que fera la présentation actuelle. Avant de commencer, il serait utile de présenter les grandes lignes de certains facteurs généraux en matière de gestion des risques relativement à la prescription de médicaments.
Facteurs généraux en matière de gestion des risques
Les cours canadiennes ont eu plusieurs occasions d’examiner la norme de soins applicable aux professionnels de la santé (traditionnellement les médecins, et maintenant les infirmières praticiennes), qui prescrivent des médicaments. Il est bien établi que pour satisfaire à la norme de soins applicable, les professionnels de la santé qui prescrivent des médicaments doivent généralement :
a) s’assurer que les médicaments sont indiqués; cela nécessite que des enquêtes appropriées soient effectuées (par l’entremise d’un examen, en prenant un historique approprié et par l’entremise de tests de laboratoire ou d’imagerie diagnostique, le cas échéant) afin de définir la pathologie devant être traitée, ce qui exige à son tour que le professionnel de la santé ait la capacité de demander les tests de diagnostic nécessaires et possède les connaissances de base nécessaires pour déterminer d’autres diagnostics différentiels potentiels afin de les exclure ou de définir un plan de soins raisonnables pour des diagnostics différentiels qui sont considérés moins probables, mais qui n’ont pas encore été éliminés entièrement;
b) s’assurer que le médicament n’est pas contre-indiqué pour le patient; c) établir la dose, le mode et la fréquence d’administration appropriés; d) surveiller l’efficacité du médicament et identifier toute complication potentielle; et e) renseigner le patient quant aux résultats attendus, ainsi qu’aux signes et aux symptômes de
complications potentielles, afin qu’il sache quand demander des soins médicaux supplémentaires, le cas échéant, relativement à cette pathologie ou à ce traitement.
Ces éléments de la norme de soins exigent nécessairement que le professionnel prescripteur ait les connaissances de base nécessaires concernant les médicaments, une vaste gamme de pathologies et les contre-indications.
C’est en faisant référence à ces normes que nous partageons notre analyse des avantages et des inconvénients de chaque modèle de prescription proposé, du point de vue de la gestion des risques.
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Prescription indépendante
Dans son Enquête sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé, le CCRPS décrit ainsi ce modèle :
Dans ce modèle, une infirmière peut prescrire des médicaments, de sa propre autorité, sans restrictions ou à partir d’un formulaire limité ou prédéfini, à l’intérieur d’un champ d’exercice réglementé. Les prescripteurs indépendants peuvent prescrire tout médicament breveté ou non breveté dans leur domaine de compétence clinique. En tant que prescriptrice indépendante, l’IA assumerait l’entière responsabilité des besoins du patient et de la prescription de médicaments.
En tant que prescriptrice indépendante, l’IA aurait un rôle semblable à celui du médecin en ce qui concerne sa capacité à prescrire. Toutefois, une IA ne pourrait pas prescrire certaines drogues et substances contrôlées.
Le champ d’exercice de ce modèle est le plus large des trois modèles. S’il était mis en œuvre, il aurait les répercussions les plus importantes sur l’accès aux soins, en augmentant la commodité et la rapidité pour les patients, et en réduisant l’implication d’autres professionnels de la santé prescripteurs ou la nécessité d’un aiguillage vers ceux-ci.
Le fait d’autoriser les infirmières à faire appel à leur jugement clinique pour prescrire des médicaments, au lieu de dépendre de protocoles stricts, procure la flexibilité nécessaire pour adapter le traitement aux circonstances spécifiques du patient, en tenant compte de l’évolution des normes de soins et des lignes directrices. Toutefois, les connaissances de base requises pour préparer les IA compétentes à prescrire de façon indépendante devraient être exhaustives pour leur permettre d’accéder au formulaire complet ou même à un formulaire restreint. Il serait nécessaire de veiller à ce que les IA qui prescrivent de façon indépendante aient les capacités pour élaborer des diagnostics différentiels, identifier les contre-indications, déterminer le médicament et la dose appropriés, ainsi qu’identifier et gérer les complications potentielles.
Pour reconnaître un trouble traitable et exclure d’autres troubles, l’IA qui prescrit de façon indépendante doit également être en mesure de demander les enquêtes de laboratoire et radiologiques nécessaires. Sinon, elle devrait faire appel à d’autres professionnels de la santé pour demander de tels tests. Les IA qui prescrivent de façon indépendante devraient tout de même être en mesure de consulter d’autres professionnels de la santé concernant leurs patients et aiguiller ceux-ci si leur état nécessite des enquêtes ou un traitement qui ne relève pas du champ d’exercice ou des compétences de l’infirmière.
Pour terminer, nous notons que même dans les circonstances où il est prévu que les professionnels de la santé comptent sur leur éducation et leur jugement clinique, les lignes directrices relatives à la pratique constituent un guide de référence utile pour optimiser les soins prodigués aux patients. Les lignes directrices relatives à la pratique incorporent des recommandations émanant généralement d’experts dans un domaine clinique particulier, lesquelles reflètent la gestion clinique généralement acceptée dans des circonstances spécifiques. Contrairement aux protocoles, elles n’exigent pas que les professionnels respectent nécessairement une approche stricte à l’exclusion des autres. La conformité avec les lignes directrices cliniques n’est pas toujours obligatoire, et il est entendu que les professionnels de la santé peuvent tout de même exercer leur jugement clinique afin d’adapter le traitement aux circonstances spécifiques de chaque patient, au besoin.
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Utilisation de protocoles
Dans son Enquête sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé, le CCRPS décrit ainsi ce modèle :
Dans ce modèle, les équipes multidisciplinaires rédigent des instructions écrites qui permettent aux IA de fournir et d’administrer des médicaments dans le cadre du protocole prédéterminé. Les protocoles sont utilisés pour la fourniture et l’administration de médicaments nommés dans le cadre d’une situation clinique identifiée. Les IA ne peuvent fournir et administrer des médicaments que selon les modalités strictes du protocole prédéterminé. Dans le cadre de ce modèle, une IA assume la responsabilité d’accepter le protocole, mais le médecin prescripteur ou le membre d’une profession de la santé réglementée ayant l’autorité nécessaire pour prescrire* assume la responsabilité de l’évaluation des besoins du patient et de la prescription de tout médicament.
Grâce à l’utilisation de protocoles, une IA pourrait prescrire des médicaments dans des circonstances spécifiques, ce qui est semblable à la manière dont elles prescrivent actuellement dans le cadre d’une ordonnance ou d’une directive médicale.
Comme l’indique votre enquête, ce modèle reflète la pratique existante des IA qui agissent conformément à une directive médicale. Bien qu’il soit indiqué que les infirmières « prescrivent actuellement dans le cadre d’une ordonnance ou d’une directive médicale », nous comprenons que cette autorité est en fait limitée à la remise et à l’administration d’un médicament conformément à la directive; en fait, à l’heure actuelle, elles ne délivrent pas d’ordonnance. Puisque l’infirmière ne délivre pas une ordonnance que le patient peut remettre à une pharmacie à l’extérieur du lieu de travail de l’infirmière, la nécessité de vérifier que celle-ci est bien autorisée à remettre ou administrer les médicaments est limitée à son lieu de travail.
Nous observons également que les infirmières qui fournissent un traitement dans le cadre d’une directive doivent vérifier que la pathologie présentée est celle qui est décrite dans la directive ou le protocole, et ce faisant, elles peuvent être tenues d’exclure d’autres troubles; elles peuvent également devoir surveiller la réaction du patient au traitement et, s’il s’agit d’un patient externe, de lui fournir des instructions adéquates. Par conséquent, elles doivent posséder les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour le faire. Il n’est donc pas étonnant que de telles directives (ou protocoles) soient généralement utilisées lorsque l’infirmière connaît déjà le domaine de pratique clinique. Pour terminer, nous notons que la responsabilité de vérifier que les infirmières autorisées qui ont le droit d’agir conformément à ces directives possèdent les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires relève actuellement de l’auteur de la directive ou de l’employeur. L’utilisation de directives médicales ne confère pas à l’infirmière le droit d’agir au-delà de son champ d’exercice. En fait, l’infirmière autorisée met en œuvre des ordres à plus large échelle.
Il est difficile de déterminer dans quelle mesure le nouveau modèle de prescription serait différent des directives médicales existantes. Si les infirmières autorisées ont le droit de délivrer des ordonnances plutôt que de remettre et d’administrer des médicaments ou d’autres formes de traitement conformément aux protocoles, il faudra répondre aux questions suivantes :
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1. Qui déterminera si une infirmière autorisée peut prescrire et dans quelles circonstances : s’agira-t-il de l’Ordre des infirmiers et infirmières, conformément à un processus de certification et à des protocoles qu’il aura élaborés (processus semblable à celui qui existe en Colombie-Britannique, par exemple), ou est-ce que la Loi sur les infirmières et infirmiers élargira le champ d’exercice des infirmières autorisées pour leur conférer l’autorité de prescrire lorsqu’un prescripteur l’a explicitement autorisé (on présume qu’il s’agit d’un professionnel de la santé le plus responsable du patient ou de l’employeur de l’infirmière)?
2. Si l’infirmière autorisée n’est pas expressément certifiée à prescrire par l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario, comment le patient et les autres professionnels de la santé (en particulier, le pharmacien à qui l’on peut demander d’exécuter l’ordonnance) vérifieront-ils que l’infirmière a le droit de rédiger l’ordonnance?
3. Y aura-t-il un mécanisme permettant à l’infirmière autorisée de confirmer un diagnostic ou de demander des tests de laboratoire pour surveiller l’état du patient?
Plus généralement, comme ce modèle ne serait déployé que dans certaines situations cliniques, la préparation de base de ces infirmières pourrait être quelque peu simplifiée, mais elles devraient recevoir une préparation suffisante pour leur permettre d’exercer leur jugement clinique de façon appropriée, notamment pour s’assurer que le patient présente le trouble décrit dans le protocole et pas un autre trouble. Si, comme indiqué ci-dessus, les protocoles sont utilisés « pour la fourniture et l’administration de médicaments nommés dans le cadre d’une situation clinique identifiée » et « les IA ne peuvent fournir et administrer des médicaments que selon les modalités strictes du protocole prédéterminé », l’utilisation de protocoles peut être restrictive. L’infirmière autorisée ne pourrait pas, par exemple, en exerçant son jugement professionnel, envisager un traitement pour un patient spécifique autre que ce qui est expressément décrit dans le protocole. Si l’infirmière détermine que le protocole n’est peut-être pas la marche à suivre la plus appropriée pour un patient particulier, malgré le fait que celui-ci satisfait aux critères, elle n’aurait d’autre recours qu’aiguiller le patient vers un autre professionnel de la santé pour obtenir un traitement approprié. Il serait important de souligner le fait que l’existence de protocoles ne remplace pas l’exercice du jugement clinique. Il serait également important de mettre en place un mécanisme permettant de mettre à jour les protocoles, au besoin, compte tenu de l’évolution des normes de soins.
Pour terminer, si l’IA n’obtient pas l’autorité correspondante de demander des tests de diagnostic et de dépistage, cela réduirait le champ d’exercice et l’efficacité du rôle de prescriptrice de l’IA. Il y aurait moins d’avantages potentiels pour le système en ce qui concerne la libération du temps que les autres prescripteurs consacreraient autrement aux soins du patient. Il est possible que les patients ne bénéficient pas d’un accès amélioré aux soins.
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Prescription supplémentaire
Dans son Enquête sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé, le CCRPS décrit ainsi ce modèle :
La prescription supplémentaire est un hybride de la prescription indépendante et de l’utilisation de protocoles. Ce modèle nécessite un partenariat entre l’IA, le médecin et le patient, où après une évaluation initiale des besoins du patient par le médecin, l’infirmière peut prescrire des médicaments. Dans ce modèle, un plan de gestion clinique spécifique au patient est élaboré par l’infirmière et le médecin, afin de permettre à l’infirmière de prescrire à l’intérieur d’un formulaire limité ou prédéfini, ou par classe de médicaments, dans son domaine de compétence clinique. Le médecin collaborateur partage la responsabilité de la prescription et est entièrement responsable de l’évaluation du patient. Il n’y a aucune restriction sur le type de maladie ou de population de patients pour lequel un plan de gestion clinique pourrait être élaboré par le médecin et l’IA. En tant que prescriptrice supplémentaire, l’IA travaillant dans le cadre d’un plan de gestion clinique déjà défini pourrait prescrire pour différents états cliniques du patient, tant qu’ils relèvent de ses compétences cliniques.
Dans ce modèle hybride, la responsabilité de s’assurer que le traitement indiqué relève initialement du médecin, qui établira le diagnostic, exclura d’autres pathologies possibles et vérifiera que le traitement n’est pas contre-indiqué pour le patient particulier. L’infirmière prescriptrice devra tout de même surveiller l’efficacité du traitement, vérifier s’il reste indiqué et fournir des instructions au patient, mais elle n’aurait pas à établir le diagnostic initial.
Si une IA prescriptrice doit être certifiée par l’Ordre des infirmières et infirmiers pour exercer dans n’importe quel établissement, la préparation d’une IA pouvant prescrire de façon supplémentaire devrait être plutôt large. Si, à l’opposé, l’infirmière n’était pas généralement certifiée comme prescriptrice par l’Ordre, mais n’avait le droit de prescrire que dans des circonstances spécifiques à l’intérieur d’un plan de gestion clinique (PGC) défini, cette autorité devrait tout de même être reconnue par l’entremise d’une modification à la Loi sur les infirmières et infirmiers, afin de se trouver dans le champ d’exercice des infirmières. Il faudrait un mécanisme selon lequel l’infirmière pourrait démontrer au patient et aux autres professionnels de la santé (par exemple, le pharmacien ou le professionnel qui va administrer le traitement) qu’elle est spécifiquement autorisée à prescrire conformément au PGC.
Comme pour les autres modèles, l’autorité de prescrire devra inclure la capacité de demander les tests de laboratoire pertinents pour surveiller la réaction du patient au traitement ou pour titrer correctement la dose de médicament, le cas échéant.
Une décision devra être prise pour déterminer si le formulaire ou la catégorie de médicaments limités ou prédéfinis relève du domaine de compétence de l’infirmière et la manière dont cela change avec le temps, au besoin.
Ce modèle est le plus flexible s’il est confié au médecin et à l’IA prescripteurs. Il a comme avantage un plan de gestion clinique spécifique au patient, qui nécessite une communication ouverte entre le médecin et l’infirmière. L’IA qui prescrit de façon supplémentaire bénéficie d’un accès rapide à un médecin qui connaît le patient, et le médecin connaît les paramètres des soins à l’intérieur desquels l’IA doit agir. Ces avantages peuvent être vécus par le patient sous la forme de soins transparents.
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La question des drogues et substances contrôlées devrait être abordée ouvertement dans ce modèle. Leur prescription par une IA qui prescrit de façon indépendante est interdite dans la description de ce modèle, mais elle n’est pas mentionnée dans le modèle de prescription supplémentaire. Les infirmières autorisées ne sont pas incluses dans la définition des prescripteurs autorisés de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances ou ses règlements. Par conséquent, à moins que la loi ou les règlements ne soient modifiés, le modèle de prescription supplémentaire par les IA doit indiquer explicitement que ces médicaments ne peuvent pas être prescrits par une IA.
Autre possibilité
Un autre modèle qui ne semble pas avoir été envisagé est une version plus étroite du modèle de prescription indépendante, dans lequel l’infirmière autorisée reçoit, par l’entremise d’une certification par son organisme de réglementation, l’autorité nécessaire pour résoudre des problèmes spécifiques dans un domaine de pratique particulier et en l’absence de contre-indications prédéterminées, laquelle autorité serait alors idéalement appuyée par des lignes directrices de pratique clinique.
Dans le cadre de ce modèle, l’infirmière devrait posséder, dans ces domaines de pratique restreints, les connaissances de base et les outils (capacité de demander des tests de laboratoire et d’imagerie diagnostique, par exemple), afin de déterminer que le patient présente le trouble qu’elle a le droit de traiter et d’exclure tout autre trouble qui pourrait avoir une présentation similaire. L’utilisation de lignes directrices cliniques plutôt que de protocoles stricts permettait à l’infirmière de faire preuve de jugement clinique dans l’intérêt du patient et permettrait à la pratique de l’infirmière d’évoluer, compte tenu de l’évolution des normes de soins.
Ce modèle pourrait nécessiter davantage de travail préliminaire afin de cibler les situations dans lesquelles les infirmières pourraient être certifiées en tant que prescriptrices, ainsi que pour vérifier si l’infirmière autorisée possède les connaissances, les compétences et le jugement clinique nécessaires pour fonctionner dans les circonstances susmentionnées. Ce modèle n’est pas aussi flexible que le modèle de prescription supplémentaire, car les circonstances dans lesquelles les infirmières autorisées peuvent prescrire seraient déterminées d’avance par l’organisme de réglementation des infirmières. Toutefois, par l’entremise d’un processus de certification, le modèle incorporerait une méthode permettant de vérifier officiellement que l’infirmière prescriptrice possède les qualifications requises. L’existence de cette certification serait facile vérifier en présentant une demande à l’Ordre.
Conclusion
Comme indiqué, la SPIIC s’en remettra à l’autorité appropriée pour déterminer le meilleur modèle de prescription. Nous estimons que le potentiel de responsabilité serait réduit, que la sécurité des patients serait améliorée, et qu’il y aurait moins d’obstacles à la prescription chez le personnel infirmier autorisé si les conditions suivantes sont en place :
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1. Des modifications à la loi et à la réglementation sont apportées afin que la capacité de l’IA à prescrire (que cela concerne toutes les IA ou seulement une sous-catégorie des IA) soit clairement inscrite dans le champ d’exercice des infirmières.
2. Les produits pharmaceutiques que les infirmières peuvent prescrire tiennent compte des limitations de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et de ses règlements.
3. Toutes les IA qui prescrivent possèdent les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour prescrire dans leur domaine de pratique clinique, qu’ils soient acquis dans le cadre d’études officielles ou de leur expérience professionnelle.
4. Il y a un processus officiel en place pour s’assurer que toutes les IA qui prescrivent possèdent les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour le faire, conformément à quoi le privilège de prescription chez le personnel infirmier autorisé sera conféré.
5. Les membres du public et les autres professionnels de la santé peuvent vérifier facilement que l’IA possède les qualifications nécessaires pour prescrire.
Nous espérons que cela vous sera utile. Veuillez
agréer l’expression de nos sentiments les meilleurs.
Chantal L. Léonard, LLB Chef de la direction
Elaine Borg, BNSc, IA, LLB Conseillère juridique
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ORDRE DES PODOLOGUES DE L’ONTARIO
Réglementation des podologues et des podiatres en Ontario
Le 13 janvier 2016
M. Thomas Corcoran, président Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Monsieur, Évaluation de la prescription chez le personnel infirmier autorisé
L’Ordre a eu l’occasion d’évaluer les trois modèles de prescription proposés pour le personnel infirmier autorisé. Les trois modèles font appel à un formulaire prédéfini de médicaments. En Ontario, les podologues et les podiatres prescrivent et administrent également des substances à partir d’une liste définie de médicaments et de substances. Un tel modèle présente de nombreux défis, y compris, notamment, le listage des médicaments individuels par rapport aux catégories de médicaments, l’actualité de la liste et l’incapacité de prescrire de nouveaux médicaments lors de leur mise sur le marché. L’ajout ou le changement de médicaments ou de substances nécessite une modification au règlement. Étant donné le temps requis pour une telle approbation, les praticiens sont souvent empêchés d’utiliser des substances ou des médicaments nouveaux ou mis à jour, et ils doivent continuer à se servir d’une liste périmée et trop spécifique parce qu’elle contient des substances et des médicaments spécifiques et non des catégories. Si ces dernières étaient disponibles, le problème disparaîtrait. L’Ordre ne soulève ce problème que pour partager notre expérience avec un formulaire prédéfini de médicaments.
Cet Ordre appuie la prescription par le personnel infirmier autorisé, en utilisant le modèle le plus approprié pour assurer la protection du public, qui fournit des occasions élargies pour les citoyens de l’Ontario d’accéder aux soins de santé, et qui inclut les outils nécessaires pour compléter le champ d’exercice des IA.
Merci de cette occasion de fournir les commentaires de l’Ordre. Veuillez
agréer l’expression de nos sentiments les meilleurs.
Felecia Smith, LL.B Registraire
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101 Davenport Road Toronto, Ontario Canada MSR 3P1 www.cno.org
Telephone 416 928-0900 Toll Free (Ontario} 1 800 387-5526 Facsimile 416 928-6507 E-mail [email protected]
Le 21 janvier 2016
Par courriel
M. Thomas Corcoran, président Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest, 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Monsieur,
Objet : Consultation relative aux modèles de prescription par le personnel infirmier autorisé (IA)
L’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) a le plaisir de répondre à la demande de commentaires du CCRPS concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé en Ontario. Nous sommes un des nombreux intervenants qui souhaitent prodiguer des soins de santé de façon sécuritaire. Quel que soit le modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé mis en œuvre, l’OIIO, dans le cadre de son mandat de réglementation des soins infirmiers dans l’intérêt public, atténuera le risque de préjudices grâce à des mécanismes de réglementation appropriés.
Il y a plusieurs facteurs à prendre en considération lors du choix d’un modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé. Tout modèle devrait être fondé sur les données probantes. Lors de la sélection et de l’élaboration d’un modèle, un facteur clé est le fait que la prescription sécuritaire se produit dans le cadre d’un continuum de soins plus large, qui inclut généralement une évaluation de la santé, un diagnostic, une gestion thérapeutique et un suivi. La prescription n’a pas lieu de façon isolée. Les prescripteurs indépendants doivent avoir les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour effectuer des évaluations, demander et interpréter des tests, diagnostiquer les clients et assurer leur surveillance et leu suivi, le tout de façon efficace et sécuritaire.
L’OIIO reconnaît que CCRPS lui demande de répondre à l’enquête. Toutefois, cette lettre constitue la présentation officielle de l’OIIO au CCRPS, à la place de la réponse à l’enquête. Ce format permet à l’OIIO de soulever des points pertinents concernant les modèles proposés. La réponse de l’OIIO est structurée comme suit :
• les contributions de l’OIIO à la réduction du risque de préjudices; • les répercussions pour la pratique; • la réglementation des IA qui prescrivent de façon indépendante à l’heure actuelle (les
IA dans la catégorie spécialisée, plus souvent appelées infirmières praticiennes [IP]); • les facteurs relatifs au système; • les différences entre les territoires; et • la recherche de clarté concernant les modèles proposés.
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Contributions de l’OIIO à la réduction du risque de préjudices
Selon le modèle de prescription et le cadre législatif correspondant, l’OIIO examinera différents mécanismes de réglementation permettant de réduire les risques de préjudices pour le public. Ces mécanismes appliqueront les principes de la réglementation minimale nécessaire1 et leur mise en œuvre doit être réalisable. Ils tiendront compte de la diversité de l’exercice des soins infirmiers, comme les variations dans les rôles des infirmières, des établissements où les soins sont prodigués et la population cliente servie.
En tenant compte des différences entre les territoires, si possible, l’OIIO travaillera avec les organismes de réglementation des infirmières dans les autres provinces canadiennes afin d’harmoniser les exigences dans ce domaine émergent (p. ex., harmoniser les exigences en matière d’études lorsqu’il existe un rôle comparable dans une autre province). Pour appuyer les engagements en matière de mobilité de la main-d’œuvre, le cadre législatif de l’Ontario devrait être assez large pour permettre la plus grande harmonisation possible à l’échelle nationale.
Fondés sur les compétences de l’OIIO en matière de réglementation des soins infirmiers et sur les renseignements provenant d’autres endroits qui réglementent actuellement les IA prescriptrices et les IP, les éléments présentés ci-dessous démontrent ce dont l’OIIO pourrait avoir besoin pour s’acquitter de son mandat. En général, les mécanismes de réglementation requis pour soutenir la protection du public dépendront du niveau d’autonomie de ce nouveau rôle d’IA prescriptrice (c.-à-d. davantage d’autonomie → risque plus élevé pour le public → mécanismes de réglementation supplémentaires requis pour assurer l’exercice sécuritaire dès le début et par la suite).
Assurer les compétences initiales La prescription d’un médicament n’est pas une compétence pour les IA débutantes dans la catégorie générale. L’OIIO s’attend à ce que les candidates fassent des études supplémentaires afin d’acquérir les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour pouvoir prescrire un médicament de façon sécuritaire. Étant donné que la prescription n’est pas une activité isolée, selon le modèle mis en œuvre, elles devraient également faire des études relatives aux autres nouvelles activités associées à cette autorité (p. ex., communiquer un diagnostic et demander des tests). Les compétences supplémentaires requises pour les IA prescriptrices seront déterminées par l’OIIO afin de soutenir les exigences en matière d’études et d’évaluation. L’OIIO examinera également des exigences en matière d’expérience pratique (c.-à-d. l’expérience clinique requise avant d’obtenir l’autorité nécessaire pour prescrire).
Exercice continu, compétences continues et application L’OIIO établira des exigences et des processus permanents pour soutenir l’exercice sécuritaire et interviendra en cas d’infraction aux normes d’exercice.
Des normes d’exercice et des ressources seront élaborées afin de décrire les comportements requis et les attentes vis-à-vis des IA prescriptrices, et pourraient inclure des exigences en matière de collaboration (p. ex., collaboration avec un médecin ou une IP).
L’OIIO examinera des exigences spécifiques visant à maintenir l’admissibilité à exercer en tant qu’IA prescriptrice. Par exemple :
• Les IA prescriptrices devraient-elles maintenir une expérience pratique clinique?
2 Pour de plus amples renseignements, cliquez sur le lien suivant : http://www.professionalstandards.org.uk/policy-and-research/right-touch-regulation
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• Les exigences en matière de protection de responsabilité abordent-elles les risques associés à ce champ d’exercice élargi?
Les infirmières doivent se tenir à jour afin d’appliquer de façon sécuritaire leurs connaissances, leurs compétences et leur jugement. Des exigences en matière d’assurance de la qualité et des évaluations appropriées seront élaborées par l’OIIO. Ces exigences donneront au public l’assurance que les infirmières démontrent leur engagement envers le maintien des compétences et l’amélioration continue de la qualité.
Pour terminer, l’OIIO aura besoin de stratégies permettant de surveiller et de faire appliquer les exigences en matière d’exercice pour les IA prescriptrices. Par exemple, des processus seront requis pour évaluer les rapports potentiels concernant la prescription par les IA de substances contrôlées provenant du Système de surveillance des stupéfiants et des substances contrôlées (SSSSC) du ministère de la Santé et des Soins de longue durée.
Élaboration de règlements Sous réserve de l’autorité d’adoption de règlements du Conseil en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, une réglementation et des règlements administratifs appropriés seront requis pour soutenir la capacité de l’OIIO de mettre en œuvre les exigences jugées nécessaires pour protéger le public. Par exemple, l’OIIO pourrait rédiger une réglementation liée à l’autorisation et aux exigences en matière d’exercice pour permettre la prescription sécuritaire.
Fondation sur les mécanismes existants Si le modèle fondé sur les protocoles est mis en œuvre, il est possible que l’OIIO puisse se fonder sur ce qui existe déjà en Ontario concernant l’utilisation de mécanismes d’autorisation. Les Ordres de réglementation des professionnels de la santé de l’Ontario ont élaboré un Guide to Medical Directives and Delegation : http://mdguide.regulatedhealthprofessions.on.ca/why/default.asp. Ce guide, fondé sur un cadre d’intérêt des clients et de protection du public, a été élaboré pour répondre aux questions concernant l’utilisation des ordonnances et la délégation pour faciliter les soins interprofessionnels.
L’OIIO a des attentes et des lignes directrices pour toutes les infirmières en ce qui concerne les mécanismes d’autorisation. Par exemple, voici un lien vers la directive professionnelle de l’OIIO sur les Mécanismes d’autorisation : http://www.cno.org/globalassets/docs/prac/51075_authorizingmechfr.pdf2.
Leçons tirées de l’expérience de la réglementation L’OIIO possède des compétences dans l’établissement de mécanismes de réglementation qui sont efficaces pour protéger le public, y compris en travaillant avec une liste de médicaments désignés dans la réglementation3. Une liste ne permettait pas de répondre de façon efficace à l’évolution de la pratique clinique ou des besoins des clients individuels. Il était impossible de dresser une liste qui reflétait toutes les populations clientes possibles et tous les établissements. Si le modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé comprend un formulaire limité ou prédéfini, il faudrait songer à la manière dont le formulaire est maintenu et à l’instance qui en serait responsable. Nous serions heureux de partager notre expérience avec le CCRPS en plus de détail, le cas échéant.
3 Bien que cela soit fourni comme exemple des directives déjà fournies qui pourraient être élaborées, les règlements et les directives de l’OIIO devront être évaluées à la lumière du nouveau rôle d’IA prescriptrice afin de déterminer si des changements s’avèrent nécessaires. 4 Jusqu’en octobre 2011, l’autorité des IP à prescrire des médicaments était limitée aux médicaments désignés dans la réglementation.
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Répercussions pour la pratique
L’introduction de nouvelles IA prescriptrices en Ontario entraînera des changements importants à la pratique des soins infirmiers et à celles des autres professions. Si le modèle et le cadre législatif ne sont pas clairs, il sera difficile d’anticiper ce qui se passera. Parmi les premières questions relatives à la politique, on peut citer les suivantes :
• Les IA et les infirmières auxiliaires autorisées (IAA) seront-elles autorisées à administrer un médicament à partir des ordonnances des IA prescriptrices?
• Les pharmaciens seront-ils autorisés à remettre les médicaments demandés par les IA prescriptrices?
• La délégation par les IA prescriptrices devrait-elle être permise? • Devrait-il toujours être permis aux IA et aux IAA de continuer à accepter des directives
afin de pouvoir fournir un médicament à un client si le rôle d’IA prescriptrice existe? • Quelles sont les répercussions sur la collaboration interprofessionnelle?
IA qui prescrivent de façon indépendante à l’heure actuelle : IP
À l’heure actuelle, l’Ontario a des IA qui prescrivent de façon indépendante : il s’agit des IP. Les infirmières, les autres professionnels de la santé et le public devront obtenir des renseignements clairs sur les différences entre les nouvelles IA prescriptrices et les IP. L’élaboration de mécanismes de réglementation par l’OIIO tiendra compte de la nécessité de minimiser la confusion dans le système de santé et pour le public.
Dans la pratique des IP, la prescription est considérée comme faisant partie du continuum de soins, qui inclut une évaluation de la santé, un diagnostic, une gestion thérapeutique et un suivi. En tant que prescriptrices indépendantes, les IP ont l’autorité légale nécessaire pour diagnostiquer et pour demander des tests. Cette autorité est reflétée dans la loi et dans les normes d’exercice pour lesquelles les IP doivent rendre des comptes.
La Norme d’exercice pour les infirmières praticiennes est disponible à l’adresse suivante : http://www.cno.org/globalassets/docs/prac/51038_strdrnec.pdf
Les règlements pertinents associés au champ d’exercice élargi des IP sont disponibles à l’adresse suivante (y compris ceux qui concernent la prescription d’un médicament) : http://www.ontario.ca/laws/regulation/940275#BK38
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Facteurs relatifs au système
L’introduction d’un nouveau modèle de prescription par le personnel infirmier autorisé aura des répercussions sur le système. Des ressources seront requises pour appuyer l’intégration de ce rôle dans le système (p. ex., élaboration du curriculum et de protocoles). Une augmentation des frais d’adhésion pourrait être requise pour couvrir les coûts de la réglementation associée à cette nouvelle obligation de rendre compte par les IA.
Les renseignements doivent atténuer le risque de préjudices L’OIIO a pour mandat de réglementer la pratique des soins infirmiers dans l’intérêt du public. Le soutien du système permet à l’OIIO de fournir la réglementation la plus efficace des infirmières.
La prescription de médicament est une activité à risque élevé, qui est difficile à réglementer, quel que soit le professionnel de la santé concerné. Pour appuyer la réglementation des prescripteurs et la mise en œuvre du rôle de prescriptrices des IA, des systèmes provinciaux devraient être en place pour aider l’OIIO à surveiller et faire appliquer les pratiques sécuritaires en matière de prescription. En particulier, l’OIIO continuera à travailler avec d’autres intervenants pour déterminer le type de renseignements qui pourraient l’aider à s’acquitter de son mandat de réglementation (p. ex., données sur les tendances en matière de prescription, erreurs liées aux médicaments et effets indésirables). Par exemple, un système intégré de prescription électronique pourrait réduire le risque d’ordonnances non autorisées et de prescription hors du champ d’exercice, tout en permettant aux Ordres de mieux surveiller les pratiques en matière de prescription.
Bien que les IP n’aient pas l’autorité nécessaire pour prescrire des médicaments contrôlés (p. ex., des opioïdes), elles figurent sur les rapports au ministère provenant du SSSSC pour une foule de raisons. Selon le modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé, des IA prescriptrices pourraient apparaître dans ces rapports. Le SSSSC aide les Ordres à surveiller la prescription et la remise de substances contrôlées. L’OIIO continuera à collaborer avec le ministère et d’autres pour favoriser un système qui atténue également le risque que les professionnels prescrivent hors de leur champ d’exercice.
Différences entre les territoires
Lors de l’élaboration de recommandations fondées sur les faits, l’OIIO recommande de faire preuve de prudence en effectuant des comparaisons entre les territoires, car ceux-ci peuvent définir différemment la prescription et l’exercice des IA. Par exemple, le College of Registered Nurses of British Columbia a des pratiques certifiées pour les IA (en plus d’avoir des IP). Toutefois, les IA en pratique certifiée ne prescrivent pas de médicaments; à la place, elles sont légalement autorisées à remettre et à administrer des médicaments de prescription sans ordonnance (elles ne peuvent pas rédiger une ordonnance qui peut être remise par une pharmacie). Les infirmières en pratique certifiée doivent respecter des outils approuvés de soutien aux décisions, ce qui peut être semblable à ce qui est proposé dans le modèle fondé sur les protocoles. (Contrairement à l’Ontario, le cadre législatif en Colombie-Britannique ne permet pas aux professionnels de la santé d’utiliser des directives.) Le contraste entre la Colombie-Britannique et l’Ontario n’est qu’un exemple qui illustre la difficulté d’établir des comparaisons entre les territoires. Il y a également des endroits qui ont mis en œuvre un rôle d’IA prescriptrice qui pourrait être comparable au rôle d’IP de l’Ontario (p. ex., certains rôles d’IA au Royaume-Uni). L’OIIO recommande d’examiner les endroits qui assurent la réglementation des IP et des IA prescriptrices.
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Recherche de clarté concernant les modèles proposés
Pour fournir des commentaires détaillés sur les facteurs pertinents relatifs à la réglementation, l’OIIO devra comprendre la manière dont les modèles seront mis en œuvre (p. ex., les dispositions qui seront présentes dans la Loi). De plus, certains termes utilisés pour décrire les modèles ne sont pas clairs (p. ex., médicaments non brevetés).
Les questions suivantes se sont présentées lors de l’examen des modèles proposés. Des réponses à ces questions aideraient l’OIIO à faire d’autres commentaires concernant le risque de préjudices et les facteurs liés à la réglementation.
1. Que disent les données probantes concernant le besoin pour ces nouveaux prescripteurs (p. ex., accès, besoins en matière de santé de la population, lacunes dans le système, avantages du changement)?
2. Les IA prescriptrices auront-elles accès à l’acte contrôlé de prescription d’un médicament? 3. Quelle est la différence entre une IA qui prescrit de façon indépendante et une IP? 4. Y aura-t-il des répercussions sur les infirmières formées à l’étranger? 5. Si une IP est autorisée à prescrire un médicament de façon indépendante, aurait-elle
également accès à d’autres actes contrôlés (p. ex., communication d’un diagnostic) et à d’autres procédures (p. ex., autorité de demander des tests)4?
6. Si une IA est autorisée à prescrire un médicament, sera-t-elle également autorisée à remettre ou à administrer ce médicament de façon indépendante?
7. Dans le modèle de prescription supplémentaire, un médecin ou une IP a-t-il déjà fait un diagnostic?
8. Quelle est la différence entre le modèle fondé sur les protocoles et ce qui existe déjà dans la province (p. ex., utilisation de directives)?
9. Dans le modèle fondé sur les protocoles, l’IA aura-t-elle le droit de rédiger des ordonnances ou de remettre ou d’administrer un médicament en fonction d’un protocole?
10. Quelles sont les mesures de soutien du système prévues ou envisagées pour chacun des modèles?
En fin de compte, l’OIIO favorise un plan de développement et de mise en œuvre qui encourage la prestation sécuritaire de soins de santé et des résultats positifs pour les clients. Merci de l’occasion de participer à cette consultation. Si vous avez des questions ou souhaitez obtenir de plus amples renseignements, je serais heureuse d’avoir de vos nouvelles.
Veuillez agréer l’expression de mes sentiments les plus distingués.
Anne L. Coghlan, IA, M.Sc. inf., directrice générale et chef de la direction
/et
5 Les IA débutantes de la catégorie générale ne possèdent pas les compétences nécessaires pour effectuer ces activités restreintes supplémentaires. Elles auraient besoin de faire des études supplémentaires pour effectuer ces activités de façon sécuritaire.
65 St. Clair Ave. E., Suite 900 Toronto, Ontario, Canada M4T 2Y3
Le 19 janvier 2016
M. Thomas Corcoran Président, Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest, 12e
étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Monsieur,
Merci beaucoup d’avoir demandé les commentaires de l’Ordre des optométristes de l’Ontario concernant la pratique potentielle de prescription chez le personnel infirmier autorisé (IA) en Ontario.
L’Ordre des optométristes (« l’Ordre ») appuie l’autorité de l’Ordre des infirmières et infirmiers de réglementer et de reconnaître la compétence des IA qui prescriraient des médicaments en Ontario. L’Ordre appuie également la capacité de l’Ordre des infirmières et infirmiers de reconnaître les catégories de médicaments que les IA pourraient prescrire dans le cadre de leurs compétences.
De plus, l’Ordre appuie une autorité relative à la prescription qui fait référence à des classes ou des catégories de médicaments plutôt qu’à des listes de médicaments individuels. L’Ordre a constaté qu’en matière de réglementation, une liste de médicaments est difficile à mettre à jour ou à modifier et celle un obstacle à l’accès à des médicaments plus récents, qui sont souvent le meilleur traitement indiqué pour les patients.
Merci beaucoup de l’occasion de commenter cette initiative. Veuillez agréer
l’expression de mes sentiments les plus distingués.
Paula L. Garshowitz, OD Registraire Ordre des optométristes de l’Ontario
Tel : 416 962-4071 Fax: 416 962-4073 Toll Free: 888 825-2554 www.collegeoptom.on.ca 68
61 de I I 69
26 janvier 2016
Thomas Corcoran, président Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 12eétage, 56, rue Wellesley Ouest Toronto (Ontario) M5S 2S3
L’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario 80, rue College, Toronto (Ontario) Canada M5G 2E2 Sans frais : 800 266-7096 Rocco Gerace MD
Registraire Téléphone : 416 967-2600, poste 400
Télécopieur : 416 967-2613 Courriel : rgerace®cpso.on.ca
Monsieur,
Merci d’avoir demandé à l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario (l’Ordre) ses commentaires concernant la prescription par le personnel infirmier autorisé (IA) en Ontario. L’Ordre apprécie l’invitation à participer à la consultation du Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS) sur cette question.
Nous comprenons que le CCRPS sollicite des commentaires sur les trois modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé en Ontario, en principe, car aucun objectif ou défi spécifique ayant motivé l’examen de la prescription chez le personnel infirmier autorisé n’a été identifié. Globalement, la présente réponse développe les commentaires informels sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé faits par l’ordre au ministère de la Santé et des Soins de longue durée (ministère) lors d’une réunion tenue le 14 juillet 2015, et la position préliminaire de l’Ordre concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé présentée au ministère le 24 août 2015.
L’Ordre apprécie les initiatives qui encouragent la prestation collaborative et interprofessionnelle de soins de santé et qui veillent à ce que chaque professionnel de la santé puisse utiliser pleinement ses compétences. L’Ordre appuie en principe la prescription chez le personnel infirmier autorisé, pourvu que les IA aient les connaissances, les compétences et le jugement appropriés pour prescrire de manière sécuritaire et efficace. Les commentaires spécifiques de l’Ordre sur les trois modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé et les répercussions de celle-ci sont présentés ci-dessous.
Prescription indépendante
L’Ordre comprend qu’avec ce modèle, les IA peuvent prescrire des médicaments de leur propre autorité, soit sans restriction (c.-à-d. elles peuvent prescrire n’importe quel médicament), soit à partir d’un formulaire limité ou prédéfini dans le cadre d’un champ d’exercice réglementé (c.-à-d. elles peuvent prescrire seulement certains médicaments qui figurent sur une liste). Les prescripteurs indépendants peuvent prescrire n’importe quel médicament, homologué ou non, dans leur domaine de compétence clinique. En tant que prescriptrice indépendante, l’IA assumerait l’entière responsabilité des besoins du patient et de la prescription de médicaments. En tant que prescriptrices indépendantes, les IA auraient un rôle semblable à celui des médecins et des infirmières praticiennes (IP) en ce qui concerne leur capacité à prescrire. Toutefois, les IA n’auraient pas accès à la prescription de drogues et substances contrôlées, car elles ne sont pas autorisées à le faire en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances.
La sécurité des patients passe au premier rang lorsqu’un membre d’une profession de la santé réglementée a l’autorité de prescrire des médicaments de façon indépendante. La politique Prescription des médicaments de l’Ordre définit les attentes relatives aux médecins qui prescrivent des médicaments. La politique contient plusieurs exigences que les médecins doivent respecter afin de prescrire de façon sécuritaire et efficace. Pour assurer la sécurité des patients, tout professionnel de la santé qui prescrit de façon indépendante devrait le faire d’une manière conforme aux attentes de l’Ordre vis-à-vis des médecins. Le soutien de l’Ordre pour la prescription indépendante par le personnel infirmier autorisé serait conditionnel à ce facteur.
PROFESSIONNELS DE QUALITÉ SYSTÈME EN SANTÉ
62 de PROFESSIONNELS DE QUALITÉ / SYSTÈME EN SANTÉ / CONFIANCE DU
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Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario
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Les exigences clés énoncées dans la politique de l’Ordre stipulent que pour prescrire de façon sécuritaire et efficace, les médecins doivent effectuer une évaluation clinique appropriée avant de prescrire, ce qui peut inclure des tests de diagnostic ou de laboratoire. Le médecin devrait également poser un diagnostic ou voir une indication clinique claire fondée sur l’évaluation clinique. De plus, les patients ont besoin de soins de suivi après la prescription, afin de surveiller si des changements à la prescription sont requis, et pour gérer la réaction au traitement ou ses complications. Cela peut nécessiter des évaluations cliniques ou des diagnostics supplémentaires. À l’heure actuelle, il est difficile de déterminer si la prescription indépendante par les IA inclurait non seulement l’accès à l’acte contrôlé de prescription, mais également l’autorité de demander et d’interpréter des tests de laboratoire et de diagnostic et à communiquer un diagnostic. L’Ordre se soucie du fait que la sécurité des patients et la qualité des soins pourraient être compromises si la prescription indépendante par le personnel infirmier autorisé n’inclut pas la capacité de demander et d’interpréter des tests et de communiquer un diagnostic, car elle est essentielle à une prescription indépendante sécuritaire et efficace
La sécurité des patients doit également être prise en considération lorsque n’importe quel membre d’une profession réglementée de la santé a l’autorité nécessaire pour demander et interpréter des tests de diagnostic et de laboratoire. La politique Gestion des résultats de test de l’Ordre énonce les attentes relatives aux médecins concernant la gestion de tous les types de résultats de tests. La politique contient plusieurs exigences que les médecins doivent respecter afin d’assurer le développement et le maintien d’un système efficace de gestion des résultats des tests et un suivi approprié de ceux-ci. Pour assurer la sécurité des patients, tout professionnel de la santé qui demande et interprète des tests devrait le faire d’une manière conforme aux attentes de l’Ordre vis-à-vis des médecins. Ainsi, l’Ordre estime que si les IA demandent des tests dans le contexte de la prescription indépendante, elles doivent également être tenues d’assurer le suivi des résultats de ces tests, comme énoncé dans sa politique sur la Gestion des résultats des tests.
Puisque les IA ne possèdent pas actuellement l’autorité nécessaire pour prescrire de façon indépendante, elles auront besoin d’une éducation et d’une formation appropriées pour pouvoir le faire de façon sécuritaire et efficace. Une éducation et une formation appropriées en prescription sont particulièrement importantes, compte tenu des risques potentiels pour la sécurité du patient qui sont inhérents à la prescription indépendante. La prescription est un acte clinique compliqué, et des médicaments ou des ordonnances potentiellement inappropriés peuvent entraîner des effets indésirables liés aux médicaments, des hospitalisations, une qualité de vie moins bonne en matière de santé et la mort.1 Dans des reportages, les médias ont indiqué2 que le gouvernement étendrait la prescription chez le personnel infirmier autorisé aux « troubles cutanés mineurs ». Toutefois, même lors de la prescription de médicaments qui semblent inoffensifs (comme ceux utilisés pour des troubles mineurs), il y a un potentiel de préjudice en raison d’un mauvais diagnostic ou d’une prescription inappropriée. Par exemple, certains cancers de la peau peuvent être confondus avec des troubles cutanés d’apparence bénigne. Nous savons également que la prescription inappropriée d’antibiotiques peut accélérer le développement d’organismes résistants aux antibiotiques.
1Anderson K, Stowasser D, Freeman C, et coll. « Prescriber barriers and enablers to minimising potentially inappropriate medications in adults: a systematic review and thematic synthes is ». BMJ Open 2014;4:e006544.doi:l0.1136/bmjopen -2014- 006544. 2 Voir : http://globaI news.ca/news/1336105/wynne-promi ses-to-1et-nurses-write-basic-prescript ions/
PROFESSIONNELS DE QUALITÉ I SYSTÈME EN SANTÉ I
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Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario
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L’Ordre note, à titre d’information pour le CCRPS, que les études et la formation des médecins sont importantes. Par exemple, les médecins reçoivent une formation exhaustive en pharmacologie au niveau des sciences de base, suivi par l’application des principes de pharmacothérapie en pratique clinique. En étudiant la prescription indépendante par le personnel infirmier autorisé, le CCRPS doit être certain que les IA aient suivi les études et la formation appropriées et possèdent le jugement clinique nécessaire pour prescrire de façon sécuritaire et efficace.
Comme indiqué ci-dessus, puisque la prescription sécuritaire et efficace est également associée à la capacité de demander et d’interpréter des tests et de communiquer un diagnostic, les IA qui prescrivent de façon indépendante devraient également avoir l’autorité d’effectuer ces autres actes contrôlés. Il est essentiel que les IA soient tenues de suivre des études et une formation supplémentaires dans ces domaines, afin de s’assurer qu’elles possèdent les compétences nécessaires pour exercer leur profession en toute sécurité, dans le cadre de leur champ d’exercice élargi.
Bien que la sécurité des patients doivent être le principal facteur lors de l’examen par le CCRPS de la prescription indépendante chez le personnel infirmier autorisé, le CCRPS pourrait également souhaiter tenir compte du fait que si les IA reçoivent l’autorité pour prescrire, demander et interpréter des tests, et communiquer un diagnostic, leur champ d’exercice serait presque égal à celui des IP, ce qui aurait probablement des répercussions plus larges sur la prestation de soins de santé dans la province. Par exemple, cela pourrait causer de la confusion chez les patients concernant les champs d’exercice des médecins et des infirmières (IA et IP), et une incertitude concernant le professionnel de la santé qui assume la responsabilité finale des soins au patient. Le CCRPS devrait envisager les répercussions potentielles pendant qu’il se demande si la prescription indépendante chez le personnel infirmier autorisé est un modèle approprié pour l’Ontario.
Le CCRPS devrait également envisager les répercussions les patients et les autres répercussions sur le système de santé plus large, compte tenu du fait que les IA ne pourraient pas prescrire de drogues et substances contrôlées, car elles ne sont pas autorisées à le faire en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances. L’Ordre appuie fortement cette restriction, car la prescription de drogues et substances contrôlées et la surveillance des patients à qui ces drogues et substances sont prescrites sont extrêmement complexes, particulièrement en raison des risques importants associés au patient et à la sécurité du public. L’accès à la prescription de drogues et substances contrôlées ne devrait pas être fourni à des professions de la santé supplémentaires si les prescripteurs ne peuvent pas obtenir un accès en temps réel aux historiques de médicaments des patients. Cela dit, l’Ordre se demande si la prescription indépendante chez le personnel infirmier autorisé, avec cette restriction, serait utile pour les patients et le système de santé. Si les patients qui consultent une IA ont besoin de drogues ou substances contrôlées, ils devraient également consulter un membre d’une profession de la santé réglementée qui possède l’autorité nécessaire pour prescrire ces médicaments. Il est possible que cela n’améliore pas l’accès aux soins de santé et ne soit pas commode pour les patients, et que cela nuise aux gains d’efficacité pour le système de santé réalisés par l’adoption du modèle de prescription indépendante chez le personnel infirmier autorisé en Ontario. Ces répercussions potentielles s’appliqueraient également si la prescription indépendante chez le personnel infirmier était limitée à un formulaire prédéfini ou limité, dans le cadre d’un champ d’exercice réglementé.
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Utilisation de protocoles
Ce modèle semble refléter le statu quo, dans lequel les IA peuvent prescrire dans le cadre de la délégation (sous des ordres directs ou des directives médicales). L’Ordre comprend qu’avec le modèle d’utilisation de protocoles, les instructions écrites d’un médecin prescripteur ou d’un membre d’une profession de la santé réglementée ayant l’autorité nécessaire pour prescrire permettront aux IA de fournir et d’administrer les médicaments selon les modalités d’un protocole prédéterminé. Les protocoles sont utilisés pour la fourniture et l’administration de médicaments nommés dans le cadre d’une situation clinique ciblée. Les IA ne peuvent fournir et administrer des médicaments que selon les modalités strictes du protocole prédéterminé. Dans le cadre de ce modèle, l’IA est responsable de l’acceptation du protocole, mais le médecin prescripteur ou le membre d’une profession de la santé réglementée ayant l’autorité nécessaire pour prescrire est responsable de l’évaluation des besoins du patient et de la prescription de tout médicament. Grâce à l’utilisation de protocoles, une IA pourrait prescrire des médicaments spécifiques dans des circonstances spécifiques, ce qui est semblable à la manière dont elles prescrivent actuellement dans le cadre d’une ordonnance ou d’une directive médicale.
Le CCRPS est peut-être au courant que la politique de l’Ordre sur la Délégation des actes contrôlés permet aux médecins de déléguer des actes contrôlés (sous des ordres directs ou des directives médicales), y compris la prescription, à des professionnels de la santé comme les IA, dans des circonstances appropriées. Par exemple, cela pourrait inclure la prescription de contraceptifs oraux à des fins de planification familiale ou de la pénicilline pour une pharyngite à streptocoques de groupe A confirmée. Des mesures de sécurité sont mises en place pour les médecins afin de s’assurer que la délégation est faite de manière sécuritaire et efficace, comme énoncé dans la politique de l’Ordre. Parmi ces mesures, on peut citer les suivantes : ne déléguer que lorsque cela est dans l’intérêt du patient et dans le contexte d’une relation existante entre le médecin et le patient (sauf si la sécurité ou les intérêts du patient l’exigent autrement); limiter la délégation aux actes pour lesquels le médecin possède les compétences nécessaires pour les effectuer lui-même; et s’assurer que le délégué possède les connaissances, les compétences et le jugement appropriés pour effectuer l’acte délégué, et que le délégué peut accepter la délégation; obtenir le consentement éclairé du patient à l’acte; définir le risque associé à la délégation de l’acte et les ressources et l’équipement requis réduire le risque; assurer le niveau de supervision approprié pour veiller à ce que l’acte puisse être effectué de façon sécuritaire et appropriée; et assurer la surveillance et l’évaluation continue de l’acte effectué.
Puisque le modèle d’utilisation de protocoles propose qu’un membre d’une profession de la santé réglementée possédant l’autorité nécessaire pour prescrire, autre qu’un médecin, puisse permettre aux IA de fournir et d’administrer des médicaments selon les conditions d’un protocole prédéterminé, des mesures de sécurité semblables à celles qu’énonce l’Ordre dans sa politique sur la Délégation des actes contrôlés doivent être en place pour s’assurer que cela est fait de manière sécuritaire et efficace. Ainsi, si le ministère adopte le modèle d’utilisation des protocoles, il devrait étudier les positions adoptées par les autres Ordres et d’assurer que ses exigences sont conformes à celles énoncées dans la politique sur la Délégation des actes contrôlés de l’Ordre.
L’Ordre considère que la délégation de la prescription, par l’entremise d’ordres directs ou de directives médicales, peut être efficace et l’est. Une délégation appropriée des actes contrôlés peut permettre une prestation plus rapide des soins, et peut favoriser une utilisation optimale des ressources et du personnel de soins de santé. Le CCRPS devrait examiner si la délégation est utilisée à son plein potentiel en Ontario, et si cela n’est pas le cas, si des changements pouvaient être apportés au cadre existant de délégation afin de réaliser les objectifs du ministère en matière de prescription chez le personnel infirmier autorisé.
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Prescription supplémentaire
L’Ordre comprend que la prescription supplémentaire est un hybride de la prescription indépendante et de l’utilisation de protocoles. Ce modèle comprend un partenariat entre les IA, les médecins et les patients, dans le cadre duquel, après l’évaluation initiale des besoins du patient par le médecin, l’infirmière peut prescrire des médicaments. Dans ce modèle, un plan de gestion clinique (PGC) spécifique au patient est élaboré par l’infirmière et le médecin, afin de permettre à l’infirmière de prescrire dans le cadre d’un formulaire limité ou prédéfini ou par catégorie de médicaments dans son domaine de compétence clinique. Le médecin collaborateur partage la responsabilité de la prescription et est entièrement responsable de l’évaluation du patient. Il n’y a aucune restriction sur le type de maladie ou de population de patients pour lequel un PGC pourrait être élaboré par le médecin et l’IA. En tant que prescriptrice supplémentaire, l’IA, travaillant dans le cadre d’un plan de gestion clinique déjà défini, pourrait prescrire pour différents états cliniques du patient, tant qu’ils relèvent de ses compétences cliniques.
Les commentaires de l’Ordre ci-dessus concernant la prescription indépendante chez le personnel infirmier autorisé et l’utilisation de protocoles s’appliquent également à ce modèle. Étant donné les risques potentiels pour la sécurité du patient lors de la prescription indépendante, certains de ces commentaires clés sont également soulignés ici. Par exemple, pour assurer le maintien de la sécurité des patients, les IA qui prescrivent de façon indépendante, même si cela n’est qu’à partir d’un formulaire limité ou prédéfini ou d’une catégorie de médicaments, devraient le faire d’une manière qui respecte les exigences de l’Ordre relatives aux médecins, définies dans sa politique sur la Prescription de médicaments. Comme les IA ne possèdent pas actuellement l’autorité nécessaire pour prescrire de façon indépendante, elles auront besoin d’une éducation et d’une formation appropriées pour pouvoir le faire de façon sécuritaire et efficace. Puisque la prescription sécuritaire et efficace nécessite également la capacité de communiquer un diagnostic, les IA qui prescrivent de façon indépendante dans le cadre de ce modèle auraient également besoin de l’autorité nécessaire pour effectuer cet acte contrôlé afin d’élaborer des PGC spécifiques au patient. Toutefois, parce que les IA ne possèdent pas actuellement l’autorité nécessaire pour communiquer un diagnostic, elles auront besoin d’éducation et de formation appropriées dans ce domaine afin de le faire de façon sécuritaire et efficace.
De plus, l’Ordre se demande s’il y aurait une confusion possible dans le cadre de ce modèle concernant le professionnel de la santé de qui relève la responsabilité finale de l’évaluation, du diagnostic, de l’obtention du consentement du patient et de rédiger l’ordonnance.
Le CCRPS devrait examiner les répercussions de ce modèle sur les patients. Par exemple, il est possible que le fait que le modèle ne permet à l’IA de prescrire qu’avec un formulaire limité ou prédéfini ou par catégorie de médicaments relevant de son domaine de compétence clinique n’apporte pas d’avantages aux patients et au système de santé. Si le patient qui consulte une IA a besoin d’un médicament que celle-ci ne peut pas prescrire, il devra également consulter un membre d’une profession de la santé réglementée qui a l’autorité nécessaire pour prescrire ce médicament. Il est possible que cela n’améliore pas l’accès aux soins et ne soit pas pratique pour les patients, et cela pourrait avoir des répercussions sur les gains d’efficacité pour le système de santé pouvant être réalisés par la prescription chez le personnel infirmier autorisé dans le cadre de ce modèle en Ontario. De plus, cela pourrait entraîner de la confusion chez les patients concernant les champs d’exercice des médecins et des infirmières (IA et IP), et une incertitude concernant le professionnel de la santé qui assume la responsabilité finale des soins au patient. Le CCRPS devrait également se demander si ce modèle permettra de réaliser les objectifs du ministère relativement à la prescription chez le personnel infirmier autorisé.
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Répercussions de la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé
L’Ordre note que l’enquête en ligne du CCRPS pose des questions spécifiques concernant les répercussions de la prescription chez le personnel infirmier autorisé, les risques de préjudices et la préparation à prescrire. L’Ordre a soulevé les conséquences possibles de la prescription chez le personnel infirmier autorisé dans la présente lettre, mais il souhaitait en commenter d’autres spécifiquement.
En ce qui concerne les répercussions de la prescription chez le personnel infirmier autorisé sur l’accès amélioré aux soins dans les régions rurales et éloignées, l’Ordre estime que cela est actuellement fait en Ontario de différentes façons. Par exemple, certaines IA et IP sont situées physiquement dans des régions rurales et éloignées afin de fournir des soins aux patients par l’entremise de la délégation (IA) ou de façon indépendante (IP), et des soins sont également fournis dans ces régions par télémédecine. Des technologies d’information et de communication sont actuellement utilisées, ce qui est utile pour les patients, les médecins, les autres fournisseurs de soins et le système de santé plus large, en améliorant l’accès aux soins et en augmentant les gains d’efficacité dans la prestation des soins. Le CCRPS devrait examiner si la délégation, les IP et la télémédecine sont utilisées à leur plein potentiel en Ontario, et si cela n’est pas le cas, si des changements peuvent être apportés dans ces domaines afin de réaliser les objectifs du ministère en matière de prescription chez le personnel infirmier autorisé.
En ce qui concerne les répercussions de la prescription chez le personnel infirmier autorisé sur les patients, y compris si cela les aidera à mieux comprendre les médicaments qui leur sont prescrits, entraînera une meilleure observance des instructions par les patients et améliorera leur bien-être, l’Ordre ne peut pas prédire si ces avantages seraient obtenus avec la prescription chez le personnel infirmier autorisé. L’Ordre comprend que le CCRPS étudiera les examens préliminaires de la documentation sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé et son efficacité, et il suggère que cela pourrait être la meilleure façon de déterminer les répercussions de la prescription chez le personnel infirmier autorisé sur les patients.
En conclusion, l’Ordre estime que la collaboration interprofessionnelle et la coordination des soins restent des facteurs clés pour permettre de fournir des soins sécuritaires, efficaces, de qualité supérieure et axés sur le patient. L’Ordre appuie les changements permettant d’améliorer ces problèmes systémiques et d’assurer que les professionnels de la santé travaillent en utilisant leurs compétences au maximum. En ce qui concerne les trois modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé pour l’Ontario, l’Ordre appuie l’utilisation de protocoles, car cela semble refléter le statu quo, où les IA peuvent prescrire par l’entremise de la délégation. L’Ordre a de l’expérience avec un modèle de délégation et il estime que celui-ci atteint un équilibre approprié entre l’accès aux soins et la sécurité des patients, particulièrement compte tenu des mesures de sécurité en place par l’entremise de la politique de l’Ordre sur la Délégation des actes contrôlés. L’Ordre considère que la délégation de la prescription, par l’entremise d’ordres directs ou de directives médicales, peut être efficace et l’est. Le soutien par l’Ordre de tout modèle qui envisage la prescription indépendante chez le personnel infirmier est conditionnel à ce que les considérations ciblées à l’égard de la sécurité des patients soient abordées.
PROFESSIONNELS DE QUALITÉ I SYSTÈME EN SANTÉ I
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Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario
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Veuillez agréer l’expression de nos sentiments les plus distingués.
Rocco Gerace MD Registraire
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Ordre des physiothérapeutes de l’Ontario
Le 21 janvier 2016
Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Madame, Monsieur,
Je vous écris au nom de l’Ordre des physiothérapeutes de l’Ontario pour faire des commentaires sur la considération par le CCRPS du renvoi par le ministre sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé.
L’Ordre a examiné les Critères d’évaluation des modèles de prescription du renvoi sur la prescription chez le personnel infirmier autorité, ainsi que d’autres renseignements pertinents.
L’Ordre a également examiné l’outil de commentaires en ligne offert pour faciliter la collecte de commentaires auprès des intervenants.
L’Ordre estime que la relation entre les trois modèles de prescription proposés et les nombreux critères définis comme importants dans le processus de consultation est plus complexe que ne semble l’indiquer l’outil de collecte en ligne.
L’outil semble suggérer que, quels que soient les critères envisagés, il existe une façon directe et claire d’évaluer s’ils peuvent être classés dans l’un des trois catégories proposées. Bien que ce mécanisme d’évaluation puisse être souhaitable pour l’analyse des commentaires, l’Ordre estime qu’il semble sous-estimer la réalité de façon importante. C’est particulièrement vrai car le répondant n’a aucune occasion de qualifier sa réponse en fonction de circonstances particulières.
Un autre facteur qui mine la validité de la réponse est le fait que la seule occasion d’ajouter des références ou des ressources indiquant la source de l’opinion du répondant est une question à la toute fin d’une très longue enquête, ce qui semble rendre difficile, voire impossible, de lier les données probantes avec l’opinion présentée.
Gardant ces facteurs en tête et bien que sa capacité à fournir des conseils experts dans ce domaine soit limitée, l’Ordre a choisi de faire ses commentaires sur cette question sous forme écrite.
Comme noté ci-dessus, selon l’Ordre, la relation entre les trois modèles de prescription et les critères d’évaluation des modèles de prescription est plutôt complexe. En fait, nous estimons que chacun des modèles de prescription est associé à son propre ensemble de risques et d’avantages, qui peuvent être partiellement influencés par les besoins d’une population de clients ou d’un emplacement spécifique.
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De plus, l’Ordre pense que, bien que le souhait d’assurer l’uniformité puisse appuyer la recommandation d’un seul modèle de prescription à l’échelle provinciale, il pourrait valoir la peine d’évaluer cette hypothèse en utilisant les critères, particulièrement le risque de préjudices et le besoin du public, de façon plus large. Autrement dit, un modèle de pratique particulier, par exemple la prescription indépendante, pourrait être associé à un risque marginalement plus élevé de préjudices aux patients, découlant de la prescription elle-même. Si les besoins en matière de soins sont particulièrement élevés pour une population en particulier et l’accès aux soins est limité, les risques réels associés au fait que les patients ne reçoivent pas de soins pourraient être considérablement plus élevés que les risques liés à un tel modèle de prescription. Toutefois, il est possible que le degré de risque associé à la prescription indépendante soit moins acceptable dans les situations où l’accès aux soins est plus facile. Ce genre d’analyse équilibrée plus large illustre encore les interrelations complexes entre les modèles de prescription et les critères d’évaluation et qui, selon nous, doivent être pris en considération.
Bien que l’Ordre n’ait qu’une expertise limitée concernant la prestation d’une telle analyse détaillée, il estime que ce n’est qu’une fois que ces interrelations complexes auront été complètement explorées que de bons conseils peuvent être donnés. Nous craignons qu’un mécanisme d’évaluation qui semble être largement fondé sur les valeurs ponctuelles assignées à des opinions individuelles ne satisfasse pas au test de prise de décisions qui est fondé sur des données probantes ou sur les besoins réels des Ontariens.
Merci de l’occasion de fournir des commentaires dans le cadre de cette analyse.
Veuillez agréer l’expression de mes sentiments les plus distingués.
Rod Hamilton
Registraire adjoint, politiques
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Doyens du Council of Ontario Faculties of Medicine
Le 4 février 2016
M. Thomas Corcoran, président Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Monsieur,
Au nom des doyens du Council of Ontario Faculties of Medicine (COFM), nous écrivons pour encourager le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS) à appuyer les recommandations en matière d’études fournies par le Conseil des universités de l’Ontario pour les programmes en sciences infirmières (COUPN), les doyens et les administrateurs des 14 écoles universitaires de sciences infirmières, et le sous-comité provincial sur les soins infirmiers, les collèges d’arts appliqués et de technologies (CAAT), et les présidents des 24 écoles de sciences infirmières au niveau collégial concernant les exigences en matière d’études pour la prescription chez le personnel infirmier autorisé (IA).
Les doyens du COFM s’en remettent aux connaissances, aux compétences et au savoir-faire de nos collègues dans le domaine des soins infirmiers. En tant qu’experts dans le domaine des études en sciences infirmières et des compétences initiales requises pour exercer l’art et la science des soins infirmiers, ce sont les bonnes personnes pour fournir des conseils éclairés sur cette question.
Selon les recommandations du COUPN et des CAAT, la prescription supplémentaire, avec des études supérieures et une expérience clinique supplémentaires, constituerait une façon d’introduire la prescription chez le personnel infirmier autorisé en Ontario. La prescription indépendante nécessiterait les études d’une infirmière praticienne qui possède les connaissances, les compétences et le jugement supplémentaires requis pour prodiguer des soins sécuritaires et efficaces à différentes populations de patients.
Merci de l’occasion de faire des commentaires dans le cadre de la consultation sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé.
Veuillez agréer l’expression de mes sentiments les plus distingués.
Dr L. Trevor Young Coprésident, COFM
Dr Richard Reznick Coprésident, COFM
c. Doyens du Council of Ontario Faculties of Medicine Doyens et administrateurs du Conseil des universités de l’Ontario pour les programmes en sciences infirmières
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Implications au niveau de l’éducation de la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé
Présenté au : Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé
Présenté par : Conseil des universités de l’Ontario pour les programmes en sciences infirmières et responsables provinciaux des sciences infirmières, Collèges d’arts appliqués et de technologie
Le 25 janvier 2016
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Table des matières Implications au niveau de l’éducation de la pratique de prescription chez le personnel infirmier autorisé .. 1
Les infirmières enseignantes en Ontario – Qui nous sommes ....................................................................... 3
Questions posées par le CCRPS au COUPN et aux CAAT .......................................................................... 3
1. Champ d’exercice des IA par rapport aux IP .............................................................................................................................................................................................................................................................. 3
2. Compétences des IA par rapport aux IP ...................................................................................................................................................................................................................................................................... 5
3. Études des IA par rapport aux IP .................................................................................................................................................................................................................................................................................. 7
4. Éducation et formation supplémentaires recommandées pour une prescription sécuritaire par les IA 9
5. Compétences requises pour la prescription indépendante sécuritaire .......................................... 11
6. Compétences requises pour la prescription supplémentaire sécuritaire ....................................... 12
7. Compétences requises pour l’utilisation sécuritaire de protocoles ................................................ 12
Autres facteurs liés à la prescription chez le personnel infirmier autorisé et à l’éducation ...................... 12
1. Prescription chez les médecins ............................................................................................................ 12
2. Prescription chez les IP et les IA à l’échelle internationale .............................................................. 13
3. Données d’évaluation de la prescription chez les IA et les IP ......................................................... 13
Proposition de la RNAO en matière d’éducation liée à la prescription chez le personnel infirmier autorisé ................................................................................................................................................................................ 13
Position du COUPN et des CAAT concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé ........ 14
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Les infirmières enseignantes en Ontario – Qui nous sommes
En Ontario, l’éducation en soins infirmiers pour l’admissibilité à la pratique est représentée officiellement par deux organismes : le Conseil des universités de l’Ontario pour les programmes en sciences infirmières (COUPN) et les responsables provinciaux des sciences infirmières des Collèges d’arts appliqués et de technologie (CAAT).
Le COUPN comprend les doyens et les directeurs des 14 programmes universitaires de soins infirmiers en Ontario. Les universités fournissent des programmes d’études (souvent en collaboration avec les collèges) et confèrent des grades à plus de 4 000 bacheliers et bachelières en sciences infirmières de l’Ontario chaque année. La plupart de ces diplômées deviennent des infirmières autorisées (IA) en Ontario et ailleurs. Les universités offrent également 10 programmes de maîtrise en sciences infirmières, y compris cinq programmes d’infirmière praticienne (IP) (incluant un programme de consortium regroupant 10 sites) et cinq programmes de doctorat.
Les CAAT regroupent les 24 présidents des programmes collégiaux de sciences infirmières. Vingt-deux des 24 collèges de l’Ontario collaborent avec les universités pour offrir le baccalauréat en sciences infirmières. Les 24 collèges de l’Ontario offrent les programmes menant au diplôme d’infirmière auxiliaire. Ces diplômées finissent généralement par devenir des infirmières auxiliaires autorisées et travaillent avec des patients plus stables et moins complexes que les IA.
Un grand nombre d’universités et de collèges communautaires offrent également des programmes de formation professionnelle continue pour les IA, les IAA et les IP.
Questions posées par le CCRPS au COUPN et aux CAAT
Le personnel soutenant le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS) a demandé au COUPN et aux CAAT de répondre à plusieurs questions pour contribuer à élucider les implications au niveau des études de la prescription chez le personnel infirmier autorisé, y compris :
• les différences dans le champ d’exercice, les compétences et les études actuelles des infirmières praticiennes par rapport aux infirmières autorisées;
• le genre et la quantité d’études et de formation supplémentaires qui seraient requis pour qu’une IA puisse prescrire des médicaments sans danger, en relation avec les trois modèles de prescription fournis dans l’enquête de consultation (prescription indépendante, utilisation de protocoles et prescription indépendante); et
• des idées concernant la proposition faite par l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario d’imposer 300 heures d’études pour la prescription chez le personnel infirmier autorisé.
Nous répondons à ces questions ci-dessous. Notre analyse et nos conseils sont fournis principalement en tenant compte de deux critères, à savoir la sécurité des patients et le besoin public pour un accès plus étendu à la prescription.
1. Champ d’exercice des IA par rapport aux IP
En vertu de la Loi sur les infirmières et infirmiers, le champ d’exercice pour toutes les catégories de soins infirmiers est décrit de la même manière :
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L’exercice de la profession d’infirmière ou d’infirmier consiste à promouvoir la santé, ainsi qu’à évaluer, à soigner et à traiter les affections par des moyens préventifs, thérapeutiques, palliatifs, rééducatifs et de soutien en vue de permettre le rétablissement ou le maintien du fonctionnement optimal de l’organisme. (Loi sur les infirmières et infirmiers, L.O. 1991)
Toutefois, à l’intérieur de ce champ d’exercice, les IP ont l’autorité supplémentaire d’effectuer des actes contrôlés en vertu de la Loi sur les infirmières et infirmiers, y compris la transmission d’un diagnostic, la prescription de médicaments, la réduction d’une fracture et la demande de différents tests et traitements.
Le tableau suivant illustre les différentes autorités des IA et des IP relativement aux actes contrôlés en vertu de la Loi sur les infirmières et infirmiers. Les différences majeures sont en caractères gras.
Actes contrôlés autorisés pour les IA Actes contrôlés autorisés pour les IP
1. Pratiquer les interventions prescrites sous le derme ou sous les muqueuses.
2. Administrer des substances par voie d’injection ou d’inhalation.
3. Introduire un instrument, une main ou un doigt :
i. au-delà du conduit auditif externe,
ii. au-delà du point de rétrécissement normal des fosses nasales,
iii. au-delà du larynx,
iv. au-delà du méat urinaire,
v. au-delà des grandes lèvres,
vi. au-delà de la marge de l’anus,
vii. dans une ouverture artificielle dans le corps.
1. Communiquer à un patient ou à son représentant le diagnostic qu’il a posé et qui attribue les symptômes que présente le patient à une maladie ou à des troubles.
2. Pratiquer les interventions sous le derme ou sous les muqueuses.
3. Introduire un instrument, une main ou un doigt :
i. au-delà du conduit auditif externe,
ii. au-delà du point de rétrécissement normal des fosses nasales,
iii. au-delà du larynx,
iv. au-delà du méat urinaire,
v. au-delà des grandes lèvres,
vi. au-delà de la marge de l’anus,
vii. dans une ouverture artificielle dans le corps.
4. Appliquer une forme d’énergie prescrite ou en ordonner l’application.
5. Immobiliser des fractures ou des luxations articulaires dans des plâtres, ou les consolider ou les réduire.
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Actes contrôlés autorisés pour les IA Actes contrôlés autorisés pour les IP
6. Administrer des substances par voie d’injection ou d’inhalation conformément aux règlements.
7. Administrer des substances par voie d’injection ou d’inhalation comme le prévoit le paragraphe (2).
8. Prescrire, préparer, vendre ou composer des médicaments conformément aux règlements.
Comme on peut le voir, les principales différences dans l’autorité de l’IP concernant les actes contrôlés sont axées sur la communication d’un diagnostic et la prescription. À l’heure actuelle, les IA ne sont pas autorisées à diagnostiquer ou à prescrire; toutefois, elles administrent les médicaments qui sont prescrits par un médecin ou une IP. Les IA peuvent également administrer des médicaments dans le cadre de directives médicales ou d’ordres permanents provenant d’un médecin ou d’une IP.
2. Compétences des IA par rapport aux IP
En Ontario, les IA et les IP doivent satisfaire à des compétences établies pour pouvoir exercer leur profession de façon sécuritaire. Pour les IA, ces compétences sont décrites dans le document de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario intitulé « Compétences essentielles à l’exercice de l’infirmière autorisée débutante ».1 Pour les IP, les compétences sont décrites dans le document de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada intitulé « Cadre des compétences de base des infirmières et infirmiers praticiens du Canada ».2
1 http://www.cno.org/globalassets/docs/reg/51037_entrytopractice-final.pdf2 http://www.cno.org/globalassets/for/rnec/pdf/competencyframework_fr.pdf
Le tableau ci-dessous fournit un échantillon des compétences requises pour les IA et les IP tirées des documents susmentionnés, qui sont assez parallèles pour les deux catégories d’infirmières, afin d’illustrer les différences de concentration entre les deux.
Compétences des IA Compétences des IP
26. Posséder un fonds de connaissances en sciences de la santé, dont la physiologie, la pathophysiologie, la psychopathologie, la pharmacologie, la microbiologie, l’épidémiologie, la génétique, l’immunologie et la nutrition.
1.4 Intégrer leurs connaissances des stades du développement et de la vie, de la pathophysiologie, de la psychopathologie, de l’épidémiologie, de l’exposition à l’environnement, des maladies infectieuses, des sciences du comportement, des données démographiques et des processus familiaux lorsqu’ils effectuent des évaluations de la santé, posent un diagnostic et fournissent des services de prise en charge générale du traitement.
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Compétences des IA Compétences des IP
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38. En collaboration avec le client, évaluer les besoins physiques, affectifs, spirituels, cognitifs, développementaux, environnementaux et sociaux du client, ainsi que ses besoins en apprentissage et ses croyances sur la santé et le mieux-être.
2.1 Procéder à une évaluation ciblée ou à une évaluation avancée et approfondie de l’état de santé, en utilisant et en adaptant des outils et des techniques d’évaluation en fonction des besoins des clients et de leur utilité au stade de la vie du client.
39. Employer diverses méthodes de collecte de données sur l’état de santé du client : observation, entretiens, anamnèse, interprétation des données et des examens physiques (inspection, palpation, auscultation et percussion, par exemple).
2.3 Procéder à un examen physique complet ou ciblé et repérer et interpréter les constatations normales et anormales appropriées à l’état du client.
40. Analyser et interpréter les données recueillies pendant l’évaluation du client pour prendre des décisions liées à son état de santé.
2.5 Poser des diagnostics différentiels en conjuguant l’information relative aux clients et la pratique éclairée par des données probantes.
49. Prévoir les problèmes et les enjeux de santé éventuels et leurs conséquences pour le client, et entreprendre une planification en conséquence.
2.6 Prévoir et diagnostiquer les situations émergentes, urgentes et mettant la vie en danger.
3.4 Entreprendre des interventions pour stabiliser les clients dans des situations émergentes, urgentes et mettant la vie en danger.
50. Collaborer avec les autres membres de l’équipe soignante afin d’assurer la continuité des soins traditionnels, sociaux, complémentaires et parallèles prodigués au client.
3.2 Explorer des traitements possibles, tiennent compte des répercussions sur les clients en conjuguant l’information à leur sujet et la pratique éclairée par des données probantes.
3.3 Déterminer les soins possibles et entreprennent des interventions thérapeutiques en collaboration avec les clients tout en tenant compte du point de vue de ces derniers, de la faisabilité des interventions et des meilleurs résultats.
61. Pratiquer des interventions thérapeutiques conformément aux normes de sécurité (p. ex., positionnement, soins de la peau et des plaies, gestion de la thérapie intraveineuse et des drains et interaction psychosociale).
3.9 Prescrire une pharmacothérapie fondée sur les antécédents de santé des clients, leur maladie, leurs troubles, leurs problèmes et leur stade de la vie, de même que sur leurs circonstances individuelles.
62. Mettre en œuvre des pratiques éprouvées d’administration sécuritaire de médicaments.
3.10 Appliquer leur connaissance de la pharmacothérapie et de la pratique éclairée par des données probantes dans l’établissement d’ordonnances, la surveillance et la délivrance de médicaments.
70. Avoir recours à l’analyse critique pour continuellement évaluer l’efficacité des soins aux clients.
3.16 Collaborer avec les clients pour surveiller leur réaction aux interventions thérapeutiques et pour rajuster les interventions, au besoin.
Comme on peut le voir, les compétences essentielles à l’exercice de l’infirmière autorisée débutante reflètent la portée plus limitée du rôle de l’IA, tandis que pour les IP, les compétences sont souvent identifiées relativement au diagnostic et à la prescription, qui sont des actes autorisés, et à l’autonomie supérieure du rôle à l’égard de ces actes autorisés.
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Diagnostic différentiel
La capacité à établir un diagnostic différentiel, identifiée comme la compétence 2.5 dans le tableau ci-dessus, est un élément essentiel de la capacité à prescrire. Il s’agit de la capacité à appliquer un raisonnement clinique pour distinguer un mécanisme particulier d’une maladie ou d’un trouble d’autres troubles qui présentent des symptômes similaires. La capacité de prendre les antécédents cliniques, d’effectuer un examen physique et de formuler un diagnostic différentiel est essentielle pour déterminer la nécessité de tests de laboratoire et de diagnostic qui servent à confirmer ou éliminer un diagnostic. La détermination des possibilités de traitement pour un patient nécessite un ensemble de compétences complexes et interdépendantes en pratique clinique avancée. Un exemple du développement de compétences en raisonnement relatives au diagnostic, allant de simple à complexe, est démontré par l’ensemble des compétences cliniques requises pour évaluer un jeune adulte en bonne santé qui se présente avec une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) dans une situation aiguë, par rapport aux compétences avancées en raisonnement clinique requises pour évaluer un patient qui présente plusieurs problèmes de santé, maladies chroniques et traitements, qui se présente également avec une IVRS. Le clinicien doit avoir la capacité d’évaluer la manière dont les problèmes de santé différents et chroniques peuvent interagir pour produire des symptômes, ainsi que la manière dont les médicaments peuvent interagir pour produire des effets secondaires, masqués, additifs ou cumulatifs qui peuvent ressembler à des symptômes. Le diagnostic différentiel est un ensemble complexe de compétences qui requiert tant des études avancées qu’une pratique clinique, comme indiqué ci-dessous.
3. Études des IA par rapport aux IP
Comme décrit dans le tableau ci-dessous, les IA en Ontario ont actuellement besoin d’un baccalauréat de niveau universitaire dans le cadre des exigences d’entrée en pratique, tandis que les IP font soit une maîtrise de deux ans qui incorpore des cours spécifiques à l’IP, soit un diplôme post-maîtrise d’un an composé de cours spécifiques à l’IP.
Études des IA Études des IP
Diplôme canadien de baccalauréat en sciences infirmières ou l’équivalent (4 ans, ou 2 ans s’il s’agit du deuxième diplôme).
Diplôme canadien (ou l’équivalent) de baccalauréat en sciences infirmières.
Pratique clinique à temps plein pendant 2 ans ou plus.
Maîtrise d’au moins 2 ans, y compris une année de cours spécifiques à l’IP, OU diplôme post-maîtrise d’un an dans un domaine de spécialisation de l’IP – soins de santé primaires, adultes, pédiatrie ou anesthésie.
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En plus de la maîtrise ou du diplôme post-maîtrise, les IP doivent avoir travaillé à temps plein pendant 2 ans en tant qu’IA en pratique clinique avant d’être acceptés à un programme d’études d’IP.
Le programme d’IP de 2 ans de niveau maîtrise comprend des cours de base en sciences infirmières pour la pratique avancée de soins infirmiers, ce qui inclut généralement la théorie, les méthodes de recherche et la pratique fondée sur les faits. Ces études sont essentielles pour assurer que l’infirmière praticienne est préparée pour l’autonomie et les responsabilités larges de son rôle.
De plus, les programmes incluent des cours spécifiques à l’IP : en pathophysiologie, les rôles et les responsabilités, l’évaluation et le diagnostic avancé de la santé, la thérapeutique et un stage intégré, le tout à l’intérieur du domaine clinique de spécialisation.3 Les expériences cliniques sont intégrées à ces cours. Le diplôme post-maîtrise d’un an ne comprend que les cours spécifiques à l’IP dans le domaine de spécialisation, car la candidate possède déjà les compétences de base de la maîtrise.
3 Le programme du consortium COUPN PHCNP comprend sept cours spécifiques à l’IP. Les autres programmes d’IP offerts à McMaster et à l’Université de Toronto peuvent varier légèrement, selon la spécialisation et le programme, mais ils ont tendance à couvrir la pathophysiologie, l’évaluation avancée de la santé et le diagnostic, et la thérapeutique.
Le document de mappage du curriculum pour le programme de Consortium des infirmières praticiennes en soins primaires du COUPN, le plus important programme pour IP en Ontario et au Canada, identifie les résultats d’apprentissage suivants pour les cours d’IP qui sont clairement pertinents au diagnostic et à la prescription :
• application de cadres de raisonnement diagnostique aux compétences avancées en entrevue et en prise de l’historique;
• capacité de sélectionner et d’interpréter les tests de diagnostic et de dépistage dans la pratique avancée du rôle pour des populations spécifiques;
• synthèse des connaissances de la pathophysiologie des principaux troubles généralisés;
• synthèse des faits afin d’évaluer les meilleures normes de pratique actuelles; et • synthèse et intégration de la connaissance de la recherche, de la théorie, de la
philosophie, de l’éthique, des soins cliniques, de l’éducation et du leadership afin de fournir des soins primaires à des populations diversifiées pendant toute leur vie.
Dans l’ensemble, les cours et les résultats d’apprentissage pour les programmes d’IP indiquent qu’ils ciblent fortement l’acquisition des connaissances, des compétences et des capacités liées au raisonnement clinique, au diagnostic, à la planification du traitement et à la prescription dans le domaine de spécialisation.
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La plupart des étudiantes qui font des études pour devenir IA obtiennent un baccalauréat de quatre ans en sciences infirmières. Il existe également certains programmes pour celles qui ont déjà un diplôme universitaire ou qui ont suivi des cours universitaires de base qui contribuent à l’obtention du B. Sc. inf. Ces programmes durent deux ans. Certaines universités offrent également des voies « accélérées », où les étudiantes s’inscrivent au programme de quatre ans, mais peuvent poursuivre leurs études pendant l’été et obtiennent leur diplôme en moins de quatre ans. De plus, des parcours menant du diplôme d’IAA à celui de B. Sc. inf. sont des programmes de transition de trois ans qui permettent aux infirmières auxiliaires autorisées de devenir des IA.
Mis à part la différence dans la durée des études et de l’expérience clinique, il existe des différences dans le degré de spécialisation des IA et des IP. Les IP font des études dans un domaine de spécialisation – soins primaires pour tous les âges, adultes, enfants ou anesthésie. À l’opposé, les IA suivent des études générales; ainsi, après avoir obtenu leur diplôme, elles peuvent trouver un emploi auprès de n’importe quelle population de patients – des nouveau-nés aux adultes plus âgés; dans tous les établissements de soins – soins actifs, soins communautaires, soins primaires et soins de longue durée; et dans tous les types de soins – thérapeutiques, de soutien, de réadaptation, palliatifs et préventifs.
4. Éducation et formation supplémentaires recommandées pour une prescription sécuritaire par les IA
L’analyse de la documentation du gouvernement fournie par le CCRPS pour donner un contexte aux consultations sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé décrit trois catégories de prescription chez le personnel infirmier autorisé, selon une analyse de la pratique des IA dans différents pays autres que le Canada.4 Les définitions de ces catégories sont citées ci-dessous à partir de l’analyse de la documentation :
4 http://www.hprac.org/en/resources/PLR-on-Registered-Nurse-Prescribing-2015-12-07.pdf
1. « Prescription indépendante – Dans ce modèle, une infirmière peut prescrire des médicaments, à partir d’un formulaire limité ou prédéfini, à l’intérieur d’un champ d’exercice réglementé.
2. Prescription supplémentaire – Ce modèle comprend un partenariat spécifique au patient entre un médecin et une IA, où, après le diagnostic initial du médecin et avec l’accord du patient, une infirmière peut prescrire des médicaments à partir d’un formulaire limité.
3. Utilisation de protocoles – Dans ce modèle, les équipes multidisciplinaires rédigent des instructions écrites qui permettent aux IA de fournir et d’administrer des médicaments dans le cadre du protocole prédéterminé. »
5 La Loi fédérale réglementant certaines drogues et autres substances nomme les IP comme des prescripteurs autorisés, mais les provinces doivent adopter des lois et des normes associées pour permettre à cette autorité d’entrer en vigueur. Jusqu’à maintenant, toutes les provinces ont mis en œuvre cette réglementation ou y travaillent, sauf l’Ontario.
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Parce qu’elle n’examinait pas la pratique de prescription dans les provinces canadiennes, la définition de « prescription indépendante » dans l’analyse de la documentation ne saisit pas l’autorité actuelle de la prescription chez les IP au Canada, qui est beaucoup plus large. Les IP ne sont pas limitées à une liste ou un formulaire préexistant lorsqu’elles prescrivent des médicaments, et elles peuvent également prescrire certaines drogues et substances contrôlées.5
Il est important que l’autorité des IP soit reflétée dans l’analyse et les recommandations du CCRPS.
Pour tenir compte de cette limitation dans le cadre d’analyse présenté par l’analyse de la documentation du gouvernement, nous avons ajouté une catégorie « indépendante » supplémentaire qui reflète l’autorité des IP au Canada.
Catégorie d’autorité en matière de prescription
Études et formation recommandées
Prescription indépendante (IP)
• Autorité de prescription plus large, qui inclut les drogues etsubstances contrôlées.
Études des IP, y compris :
• 2 années de cours au niveau de la maîtrise, qui comprennent la pathophysiologie, l’évaluation avancée de la santé et le diagnostic, la thérapeutique et un stage intégré dans le domaine de spécialisation, ainsi que de l’expérience clinique dans le domaine de spécialisation.
« Prescription indépendante » (à partir d’un formulaire limité) à l’intérieur d’un champ d’exercice
• Inclut l’autorité de diagnostiquer
Études des IP (comme ci-dessus)
Supplémentaire
• N’inclut pas l’autorité de diagnostiquer.
Études des IA, plus :
• Cours au niveau de la maîtrise en pathophysiologie, évaluation avancée de la santé et diagnostic et thérapeutique, et 2 à 3 années de pratique au sein de la population cliente.
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Utilisation de protocoles Études des IA :
• les protocoles sous forme de directives médicales et des IP; ordres permanents; ensembles de modèles d’ordonnances standardisés; médicaments « au besoin » (p. ex., pour la douleur); traitement à doses variables (p. ex., héparine et insuline); ordres médicaux verbaux; cartes des soins; situation, contexte, évaluation, recommandation (SBAR); outils de communication; et ainsi de suite sont déjà utilisés par les IA pour administrer les médicaments et relèvent du champ d’exercice de toutes les IA; et
• l’utilisation de protocoles nécessite une certaine expérience dans le domaine clinique.
Comme l’illustre le tableau ci-dessus, le COUPN et les CAAT recommandent des études et une formation d’IP pour la « prescription indépendante » plus limitée présentée dans l’analyse de la documentation du gouvernement.
Pour la prescription « supplémentaire » chez le personnel infirmier autorisé, le COUPN et les CAAT recommandent deux à trois années d’exercice auprès de la population cliente ou dans le domaine clinique de spécialisation, en plus de cours au niveau de la maîtrise en pathophysiologie, en évaluation avancée de la santé et en diagnostic, et en thérapeutique. Ces cours font partie de la formation d’IP et mettent spécifiquement l’accent sur l’acquisition des compétences relatives aux mécanismes de la maladie, à la prise d’antécédents, à l’évaluation physique, ainsi qu’aux thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques.
La recommandation ci-dessus en matière d’études liées à la prescription supplémentaire par le personnel infirmier autorisé est fondée sur un projet effectué par le Consortium de soins primaires du COUPN il y a quelques années en relation avec les IA dans des postes éloignés. De 2011 à 2013, la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) a collaboré avec le programme d’IP en soins primaires du COUPN afin d’améliorer la préparation scolaire des IA dans des postes éloignés. Les IA ont suivi trois des cours d’IP – en pathophysiologie, en évaluation avancée de la santé et diagnostic, et en thérapeutique – dans le but de développer leurs compétences en connaissances théoriques et en mécanismes de la maladie, en prise d’antécédents et en évaluation physique. Cela pourrait être considéré comme une forme d’études « allégées » d’IP, parce que cela ne comprend pas les cours de base au niveau de la maîtrise en théorie, en recherche et en pratique fondée sur les faits, ou la gamme complète de cours d’IP.
5. Compétences requises pour la prescription indépendante sécuritaire
Les compétences requises pour les deux catégories de prescription indépendante décrites dans le tableau ci-dessus comprennent :
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● Le raisonnement en matière de diagnostic. ● Le diagnostic différentiel. ● La formulation et l’instauration d’un plan de traitement, y compris le traitement non
pharmacologique et le traitement pharmacologique. ● Des connaissances, et des aptitudes en analyse critique et en communication relatives aux
compétences ci-dessus.
Il s’agit de compétences propres aux IP qui nécessitent donc les études complètes d’IP.
6. Compétences requises pour la prescription supplémentaire sécuritaire
La prescription supplémentaire nécessite des connaissances et un raisonnement clinique relativement à une population cliente particulière, par exemple les personnes atteintes de diabète. Cela est acquis grâce à la pratique clinique à titre d’IP auprès de cette population cliente. L’aspect de ce rôle lié à la prescription nécessite également :
● une connaissance de la pathophysiologie; ● l’évaluation avancée de la santé et le diagnostic; ● une connaissance de la pharmacothérapie.
Comme décrit ci-dessus, parce que l’IA n’établit pas de diagnostic, mais agit dans le cadre du diagnostic établi par un médecin, un ensemble plus limité de cours d’IP relatifs à l’évaluation, au diagnostic et à la thérapeutique faciliterait l’acquisition des compétences nécessaires à cette catégorie de prescription.
7. Compétences requises pour l’utilisation sécuritaire de protocoles
Cela comprend les aspects suivants :
● Connaissance de la population cliente et familiarisation avec celle-ci; ● Capacité d’administrer de façon sécuritaire les traitements et les médicaments; ● Compréhension claire des responsabilités liées à la prescription et à l’administration de
médicaments; ● Compréhension du rôle de l’équipe de santé, qui peut être consultée au besoin.
Ces trois dernières sont acquises dans le cadre des études d’IA; la première nécessiterait une certaine expérience dans un domaine clinique.
Autres facteurs liés à la prescription chez le personnel infirmier autorisé et à l’éducation
1. Prescription chez les médecins
Les médecins constituent le principal groupe de prescripteurs au sein du système de santé de l’Ontario. Par conséquent, il est utile d’examiner leur parcours éducatif menant aux prescriptions sécuritaires.
Les étudiants en médecine font quatre années d’études de premier cycle en médecine (avec au moins deux années d’études de premier cycle avant l’admission) et peuvent commencer
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à prescrire sous la supervision stricte du médecin le plus responsable pendant leurs dernières années. Ils commencent à prescrire de façon indépendante pendant leur période de résidence post-diplôme, de façon supervisée, devenant progressivement plus indépendants au fur et à mesure où leur résidence avance. Ils font au moins six années d’études avant de devenir des prescripteurs indépendants, soit le même nombre d’années que les infirmières praticiennes.
2. Prescription chez les IP et les IA à l’échelle internationale
L’analyse de la documentation du gouvernement indique que les IA qui sont des prescripteurs indépendants se sont largement développées dans des pays tels que l’Irlande, le Royaume-Uni et la Suède, où le rôle d’infirmière praticienne (IP) ne s’est pas développé. Une exception à cela est la Nouvelle-Zélande, qui compte à la fois le modèle d’IP et un nouveau modèle en cours d’élaboration de prescription indépendante par les IA dans certains domaines spécialisés. La formation pour cela comprend trois années d’expérience pratique et un diplôme d’études supérieures en prescription, plus un stage supervisé. Les conditions comprennent le travail au sein d’une équipe interdisciplinaire et la prescription à partir d’un formulaire très limité (p. ex., 26 médicaments contre le diabète).
3. Données d’évaluation de la prescription chez les IA et les IP
Récemment, certains articles ont été publiés concernant les tendances en matière e prescription par les IP au Canada.6 Toutefois, nous n’avons pas encore de données d’évaluation sur la prescription chez les IP au Canada depuis que cette autorité a été étendue en 2011.
6 Sangster-Gormley, Ester. Prescribing Patterns of Nurse Practitioners in Canada. Canadian Medical Association Journal, Sept. 2015; et Tranmer et coll., Trends in nurse practitioners’ prescribing to older adults in Ontario, 2000-2010: a retrospective cohort study, CMAJ Open, 2015.
Les données d’évaluation sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé dans l’analyse de la documentation du gouvernement sur l’évaluation de ce sujet indiquent ce qui suit :
• Très peu d’information a été identifiée qui examinait explicitement la prescription chez le personnel infirmier autorisé; la plupart des documents identifiés examinaient la prescription par les « infirmières » en général ou considéraient les infirmières comme faisant partie de la catégorie plus large de « prescripteurs non médicaux ».
• La documentation de recherche sur la prescription chez les infirmières est très limitée. De plus, très peu d’information a été identifiée concernant les répercussions de la prescription chez les infirmières sur les résultats pour les patients.
Proposition de la RNAO en matière d’éducation liée à la prescription chez le personnel infirmier autorisé
L’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (RNAO) a déterminé que les IA auraient besoin de 300 heures d’études supplémentaires pour effectuer de façon sécuritaire la prescription chez le personnel infirmier autorisé, ce qui préparerait les IA à prescrire dans la catégorie indépendante. La RNAO propose que ces études soient initialement offertes comme études supérieures, mais que d’ici 2020, elles soient intégrées au programme de baccalauréat, afin que toutes les diplômées reçoivent ce contenu avant de commencer à exercer comme IA.7
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7 Punch, Daniel, « Prescribing Change », Registered Nurse Journal, juillet/août 2015, p. 14.
Le COUPN et les CAAT ont déterminé qu’un modèle abrégé d’études en prescription chez les IP, comme ce qui a été offert aux infirmières en poste éloigné par l’entremise du projet de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, serait approprié pour la prescription supplémentaire, mais pas pour la prescription indépendante. De plus, nous avons déterminé qu’une telle autorité en matière de prescription nécessiterait une expérience clinique importante dans le domaine où la prescription serait effectuée, afin d’acquérir les connaissances et les compétences en raisonnement clinique. Une telle autorité en matière de prescription n’est pas appropriée au niveau débutant.
Comme déjà mentionné, les IA suivent une formation de généralistes et doivent avoir des connaissances et une expérience pratique étendues afin de pouvoir accepter sans danger un emploi d’IA dans n’importe quelle partie du système de santé et auprès de n’importe quelle population de santé. Cette portée très générale de la pratique des IA au niveau débutant signifie que :
● les éducateurs doivent enseigner beaucoup de contenu dans le cadre des programmes de baccalauréat en sciences infirmières; et
● les nouvelles IA ont généralement besoin d’une période de stage après la fin de leurs études afin de se sentir à l’aise dans un établissement de santé particulier.8
8 À l’heure actuelle, la majorité des IA se qualifient pour un emploi en vertu de la Garantie d’emploi des diplômés en soins infirmiers (GEDSI) du MSSLD qui fournit des fonds à l’employeur pendant une période maximale de six mois pour lui permettre d’intégrer l’IA dans un poste de surnuméraire à temps plein. Cela signifie que la nouvelle IA reçoit le soutien et le mentorat dont elle a besoin pour son intégration réussie dans un rôle d’IA et un établissement particuliers. La GEDSI bénéficie du soutien de tous les employeurs d’infirmières, car elle est considérée comme un aspect critique de l’intégration des IA dans la population active.
Les IA nouvellement diplômées doivent passer une certaine période en pratique clinique afin de maîtriser leur profession et de devenir confiantes, avant de pouvoir commencer les études requises pour la prescription. Les IP doivent également travailler en tant qu’IA à temps plein pendant deux ans avant d’être acceptées au programme d’IP. Ni la prescription supplémentaire ni la prescription indépendante ne peut être intégrée dans les études pour IA débutantes. De plus, aucun pays identifié dans la documentation ne fournit d’études en diagnostic et en prescription pour l’IA débutante.
Le COUPN et les CAAT sont d’accord pour dire que les études liées à la prescription chez le personnel infirmier autorisé devraient être offertes comme études supérieures, et qu’un dialogue étendu entre le gouvernement, l’organisme de réglementation, les éducateurs, les associations, les syndicats, les employeurs et d’autres intervenants pertinents serait requis avant qu’une décision puisse être prise concernant l’intégration d’études en diagnostic et en prescription aux études des IA débutantes.
Position du COUPN et des CAAT concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé
Étant donné les limites de l’évaluation en matière de prescription chez les IA et les IP, et les exigences plus larges en matière d’études requises pour acquérir les compétences en matière de prescription, le COUPN et les CAAT recommandent une approche prudente de la prescription chez le personnel infirmier autorisé au Canada, en étudiant d’abord le modèle supplémentaire et en effectuant une évaluation après l’expérience avec ce modèle.
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Une autre approche permettant d’étendre l’accès des patients aux prescripteurs consiste à augmenter le nombre de places financées pour les IP en Ontario. À l’heure actuelle, le programme d’IP en soins primaires du COUPN est limité par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée à 200 admissions par an. De plus, le plafond sur le nombre d’IP dans les cliniques dirigées par le personnel infirmier praticien pourrait être augmenté, afin d’accepter davantage de patients.
L’élargissement de l’autorité en matière de prescription en Ontario doit également être étudié en ce qui concerne les approches plus larges des soins des patients caractérisées par un mode de vie plus sain. Les fournisseurs de soins qui passent plus de temps à évaluer la cause sous-jacente des symptômes peuvent proposer des approches non pharmacologiques des soins (p. ex., alimentation et réduction de la consommation de sel pour réduire l’hypertension). Bien que les données provenant des États-Unis indiquent que les tendances en matière de prescription sont les mêmes pour les IP et les médecins, elles indiquent également que les infirmières praticiennes avaient tendance à prescrire davantage de médicaments en vente libre et à recommander davantage de traitements non pharmacologiques aux patients.9
9 Running A, Kipp C. Prescriptive patterns of nurse practitioners and physicians. Journal of American Academic Nurse Practitioners 2006;18:228-233.
Une autre façon d’élargir l’accès aux prescripteurs en Ontario consiste à accélérer le processus visant à permettre aux IP de prescrire certaines drogues et substances contrôlées. Comme mentionné ci-dessus, le gouvernement fédéral a ajouté en 2012 les IP en tant que praticiens autorisés en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances, mais l’Ontario n’a rien fait pour développer les outils de réglementation permettant d’autoriser légalement de telles prescriptions. La facilitation de la prescription chez les IA de certaines drogues et substances contrôlées en Ontario permettrait d’améliorer l’accès par les patients au renouvellement des prescriptions, surtout en ce qui concerne les analgésiques.
Le COUPN encourage le CCRPS à tenir compte des éléments susmentionnés dans le contexte de l’accès des patients aux prescriptions.
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Le 8 janvier 2016
M. Thomas Corcoran, président Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Monsieur,
Merci de l’occasion de faire une présentation écrite au Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS) concernant les modèles de prescription pour les infirmières praticiennes autorisées (IA prescriptrices) travaillant dans les communautés des Premières Nations. Dans le contexte de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, région de l’Ontario (DGSPNI-RO), un modèle de prescription indépendante au sein d’entités de maladies ou de grappes de maladies ciblées est considéré comme étant celui qui soutient le mieux les clients et les équipes de santé interdisciplinaires.
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits – Contexte des soins infirmiers en Ontario Le DGSPNI-RO sert 133 communautés des Premières nations, dont 34 % sont éloignées et isolées sur le plan géographique1. Les infirmières prodiguent des soins primaires et des services à domicile à partir de postes de soins infirmiers (endroits éloignés et isolés), des centres de santé avec traitement(semi-isolés2), et des centres de santé (non isolés3). Les services sont assurés par environ 360 infirmières.
1Éloigné et isolé : aucun vol régulier, services minimaux de téléphone ou de radio, pas d’accès par la route. Isolé : vols réguliers, bons services téléphoniques,
aucun accès par la route ouvert toute l’année. 2
Semi‐isolé : accès par la route aux services d’un médecin supérieur à 90 km. 3
Non isolé : accès par la route aux services d’un médecin inférieur à 90 km.
Certains défis liés au travail dans ces communautés éloignées et isolées comprennent la conservation et le recrutement d’IA qualifiées, ainsi que d’infirmières praticiennes (IP) et d’infirmières auxiliaires autorisées (IAA). Bien que la DGSPNI-RO ne soit pas responsable des services assurés par les médecins, le recrutement de cette ressource précieuse présente également des défis dans ces régions géographiques. Les infirmières travaillent dans des environnements complexes et compliqués, où œuvrent trois systèmes de santé – Premières nations, provincial et fédéral. Les clients se déplacent entre ces systèmes pour obtenir des soins. Au sein de ces environnements, les infirmières assurent souvent le contact initial (et cohérent) du client avec le système de santé. Les IA travaillent au sein d’une équipe de santé interdisciplinaire, comptant d’autres membres de professions de la santé réglementées comme les IAA, les IP et les médecins, et d’autres fournisseurs non réglementés tels que des travailleurs communautaires, des représentants de la santé communautaires et des travailleurs en soins personnels. Parmi les programmes et les services, on peut citer : les maladies chroniques et la promotion de la santé; les soins primaires; la santé publique, y compris les maladies transmissibles et les urgences en matière de santé; les soins à domicile et en milieu communautaire; les prestations de santé pour personnes non assurées; l’élaboration de politiques et de partenariats permettant d’appuyer des résultats en matière de santé positifs pour les clients. Dans ce contexte, les domaines prioritaires incluent la gestion et la prévention des maladies chroniques, les maladies infectieuses et le contrôle de l’infection, et le soutien en matière de santé mentale et de lutte contre les dépendances.
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Parmi les outils qu’utilisent les infirmières pour appuyer leur travail, on peut citer : les directives médicales pour guider les activités de santé publique; le Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires de la DGSPNI; le Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires - Soins des enfants et des adolescents de la DGSPNI; le système de classification des médicaments de la DGSPNI et le formulaire connexe; et les politiques et procédures de la DGSPNI sur les substances contrôlées pour les établissements de santé des Premières nations.
La prescription chez les infirmières autorisées pourrait régler un défi important au sein de notre environnement. Les exigences et les outils visant à soutenir les soins et à répondre aux besoins en matière de santé des personnes qui vivent dans les communautés des Premières nations évoluent et deviennent de plus en plus complexes, mais le champ d’exercice de l’IA reste statique. Le soutien des « bons soins par le bon fournisseur au bon moment » est essentiel pour améliorer l’accès aux soins. Les IA prescriptrices qui travaillent au sein d’une équipe de soins axée sur la collaboration, en tant qu’IA prescriptrice indépendante, feront une contribution importante à la réalisation de cet objectif.
IA prescriptrices indépendantes Les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé dans les autres pays reconnaissent que la capacité de demander des tests de diagnostic et de poser un diagnostic médical est une condition préalable à la prescription chez le personnel infirmier autorisé. Nous prenons pour hypothèse que le modèle sélectionné en Ontario incorporerait ses dépendances dans les mises à jour pertinentes aux dispositions législatives. La profondeur et l’étendue de l’exercice des soins infirmiers dans le contexte de la DGSPNI-RO sont importantes. Les infirmières sont souvent le premier point de contact entre le client et le système de santé et elles doivent utiliser toutes leurs ressources professionnelles et scolaires pour s’assurer que les clients aient accès aux soins appropriés. Travaillant dans des domaines prioritaires ciblés, l’IA prescriptrice pourrait assurer un accès rapide aux soins, apporter une contribution importante à la base collective de connaissances et de pratique de l’équipe interprofessionnelle, et en fin de compte faciliter une approche des soins axée sur les clients. Il faut noter que les infirmières qui possèdent des compétences cliniques et relatives aux soins des clients définies (p. ex., éducatrices agréées en diabète, spécialistes du soin des plaies) ont acquis avec succès bon nombre des compétences requises pour prescrire des médicaments de façon sécuritaire et exacte. La réglementation des IA prescriptrices permettrait de préciser les attentes et les compétences, tant pour les fournisseurs que pour le public, et assurerait l’uniformité entre les employeurs et les organismes et au sein de ceux-ci.
Le risque de préjudices, comme pour le champ d’exercice global, est atténué par les études et une démonstration que les connaissances ont été acquises et sont retenues. Cette démonstration peut être, par exemple, sous la forme d’examens d’agrément ou de certification, la réussite d’un nombre désigné d’heures de pratique clinique, la réussite d’un nombre prescrit d’heures de formation professionnelle continue, des examens par les pairs, ou une combinaison de ces éléments. De multiples voies existent déjà pour une certification professionnelle reconnue, par exemple : Réseau canadien pour les soins respiratoires4
(éducateurs certifiés dans le domaine de l’asthme, éducateurs certifiés dans le domaine respiratoire); Canadian Diabetes Educator Certification Board5 (éducateur agréé en diabète); et l’Association des infirmières et infirmiers du Canada6 (qui fournit une certification dans plus de 20 spécialisations, y compris les soins infirmiers en psychiatrie et en santé mentale, en réadaptation, en stomothérapie, en services d’urgence et en soins palliatifs en hospice). Dans le contexte de la DGSPNI-RO, l’IA prescriptrice travaillant dans le cadre d’un modèle de prescription indépendante, mais à l’intérieur d’un domaine clinique particulier, pourrait faire une contribution importante à des résultats positifs en matière de santé dans les domaines suivants.
4Voir http://cnrchome.net/whatitis.html
5Voir http://www.cdecb.ca/
6Voir https://inf-fusion.ca/fr/certification/quest-ce-que-la-certification/competences-selon-les-specialites
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Santé publique Les IA qui prescrivent des vaccins à l’intérieur du calendrier subventionné par l’État amélioreraient l’accès à ce service. À l’heure actuelle, à l’intérieur de la DGSPNI-RO, l’immunisation est offerte dans le cadre d’une directive médicale organisationnelle. Ces directives sont délivrées par un médecin travaillant à la DGSPNI-RO. Parce qu’il existe des problèmes persistants en matière de personnel, les directives médicales peuvent devenir invalides, entraînant des délais en matière d’accès à l’immunisation, particulièrement dans les communautés isolées et éloignées. Les IA prescriptrices qui travaillent au sein d’une équipe interprofessionnelle et qui possèdent les compétences prouvées nécessaires pour prescrire les immunisations pourraient augmenter l’accès aux vaccins, réduire l’incidence de maladies pouvant être prévenues par un vaccin, et grâce à la réglementation, assurer au public et aux employeurs que leurs attentes en matière de service professionnel sont satisfaites.
Le soin des bébés et des enfants en bonne santé constitue une autre occasion pour les IA prescriptrices. En plus d’effectuer une évaluation de la santé en fonction de l’âge et d’administrer des vaccins, la capacité de prescrire de la vitamine D, par exemple, ou d’accéder aux tests appropriés au point d’intervention (p. ex., hémoglobine ou numération globulaire complète) et prescrire du sulfate ferreux lors de la visite clinique de la mère et du bébé pourrait soutenir un suivi approprié et des résultats positifs en matière de santé.
Le traitement et le contrôle d’infections transmissibles constituent un autre exemple. À l’heure actuelle, au sein de la DGSPNI-RO, l’IA respecte des directives médicales spécifiques afin de dépister et de traiter des infections transmissibles. Ces infirmières possèdent les compétences nécessaires pour faire ce travail dans un environnement de santé publique et de soins primaires; toutefois, étant donné le roulement persistant du personnel médical et du fait que ces postes restent souvent vacants pendant de longues périodes, la validité de la directive médicale est souvent annulée. Avec chaque nouveau médecin, les directives doivent être examinées, signées de nouveau et délivrées de nouveau. En plus de ce fardeau administratif, il devient de plus en plus difficile d’élaborer et de délivrer ces directives médicales, ce qui pourrait retarder le traitement et augmenter le risque de complications et la propagation des infections.
Gestion et prévention des maladies chroniques L’éducateur agréé en diabète (EAD) et l’éducateur certifié dans le domaine de l’asthme (ECA) sont des modèles actuels sur lesquels la pratique de l’IA prescriptrice pourrait être fondée. Les infirmières qui ont obtenu ces certifications ont, en plus de leurs compétences en soins infirmiers, acquis des compétences avancées dans les domaines de leurs maladies respectives. Ces compétences, en combinaison avec la relation thérapeutique entre le client et l’infirmière, sont essentielles pour augmenter l’accès aux soins de qualité axés sur le client, ce qui est avantageux tant pour le client que pour le système de santé. Par exemple, au Canada, le coût moyen déclaré pour traiter une exacerbation modérée de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est de 641 $; pour une exacerbation majeure, ce coût passe à 10 0867 $. Dans le cas des maladies respiratoires, les IA prescriptrices pourraient avoir un impact considérable, en prescrivant et en surveillant de près les interventions, telles que les produits de remplacement de la nicotine, l’exercice, les corticostéroïdes inhalés et les bronchodilatateurs. Compte tenu du fait qu’on estime à 8,3 % la proportion de la population de l’Ontario ayant reçu un diagnostic de diabète de type 1 ou de type 2 en 2010, nombre qui devrait passer à 11,9 % (avec un fardeau économique de 6,9 milliards de dollars) d’ici à 20208, les contributions positives d’une IA prescriptrice en matière d’accès aux soins dans ce domaine de maladie pourraient être importantes. Travaillant en collaboration avec d’autres fournisseurs, ces IA prescriptrices pourraient apporter des changements immédiats au traitement qui auraient des répercussions positives sur les résultats pour le client, par exemple en évitant ou en retardant l’hospitalisation.
7Ontario Health Technology Assessment Series; Vol. 12: No. 12, p. 1–61, mars 2012, à
http://www.hqontario.ca/en/mas/tech/pdfs/2012/rev_COPD_Economic_March.pdf8
The Cost of Diabetes in Ontario, Association canadienne du diabète,. Voir https://www.diabetes.ca/CDA/media/documents/publications-and-newsletters/advocacy-reports/cost-of-diabetes-in- ontario.pdf
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Le soin des plaies serait un autre domaine important où les IA prescriptrices pourraient avoir une influence positive sur les résultats des clients. À l’intérieur de la DGSPNI-RO, il existe un rôle unique, celle d’« infirmière autorisatrice ». Celle-ci a l’autorité nécessaire, au sein de l’organisation, de commander des fournitures pour le soin des plaies spécifiques au client à partir d’une liste de fournitures préapprouvées (formulaire) lorsqu’une ordonnance de traitement générale est fournie par un médecin ou une IP. Les infirmières autorisatrices travaillent en collaboration avec l’équipe locale de santé, y compris les médecins, les IP et les autres IA, pour apporter cet élément important des soins au domicile du client et faciliter des résultats positifs en matière de santé. Ce rôle représente une solution organisationnelle aux défis présentés par l’exercice dans un environnement unique. Ces infirmières ont accumulé un niveau d’expertise, de jugement et de compétence qui ne sera peut-être pas reconnu à l’extérieur de leur organisation actuelle. Le fait de reconnaître ces compétences du point de vue de la réglementation et d’inclure la capacité de l’IA de prescrire apporte une transparence supplémentaire, qui ne dépend pas de l’organisation, au rôle de spécialiste du soin des plaies, et rassure le public quant aux connaissances, aux compétences et aux habiletés de l’infirmière. Ces IA prescriptrices pourraient accéder aux tests de laboratoire appropriés et instaurer un traitement dans les plus brefs délais, sans dépendances extérieures (p. ex., le médecin n’est pas disponible pour visiter, l’horaire de la clinique du médecin est plein, une IP n’est pas disponible, les avions ne peuvent pas quitter la communauté ou y atterrir en raison du mauvais temps).
Dans le domaine de la santé mentale et de la lutte contre les dépendances, les IA prescriptrices aideraient également les populations dans les régions éloignées, isolées et semi-isolées. L’application des compétences requises pour accéder, diagnostiquer, concevoir et mettre en œuvre un plan de traitement à l’intérieur de ce domaine de pratique affamé pour des ressources humaines accessibles serait avantageuse. En travaillant au sein d’une équipe interprofessionnelle, l’IA prescriptrice permettrait non seulement d’augmenter l’accès aux services de santé mentale, mais également, grâce à une approche holistique des soins infirmiers, faire la la promotion de la santé mentale comme étant beaucoup plus que l’absence de maladie mentale.
En Irlande9 et au Royaume-Uni10, les IA prescriptrices ont été accueillies de façon positive par le public, qui ont appuyé les gains d’efficacité et mis de l’avant les connaissances, les compétences et les aptitudes des infirmières. Dans le contexte canadien, il existe d’autres exemples de modèles d’IA prescriptrices11,12 qui mettent l’accent sur des régions géographiques spécifiques, ou sur certaines maladies; tous ces modèles limitent la prescription à une liste réglementée et l’accès aux tests de laboratoire ou de diagnostic à des enquêtes limitées. À l’intérieur du contexte des soins infirmiers de la DGSPNI-RO, le système de santé bénéficierait le plus d’une orientation sur une maladie ou une grappe de cas de maladie, mais avec l’autorité de prescrire de façon indépendante et d’accéder aux enquêtes de laboratoire et diagnostic qui soutiendraient cette autorité à l’intérieur du domaine désigné. Des listes restrictives deviennent des obstacles aux soins lorsque leur revue et leurs révisions deviennent déphasées par rapport à l’avancement rapide des meilleures pratiques.
9Adams, E., Cuddy, A., Flynn, M., Lorenz, R., & MacGabhann, C. (2010). Prescribing in Ireland: The national implementation framework. Nurse Prescribing,
8(4), 182-189. 10
Berry, D., Courtenay, M., & Bersellini, E. (2006). Attitudes towards, and information needs in relation to, supplementary nurse prescribing in the UK: An empirical study. Journal of Clinical Nursing, 15, 22-28.
11Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, voir https://www.oiiq.org/pratique-infirmiere/prescription-infirmiere/activites-visees (29 décembre 2015).
12College of Registered Nurses of Manitoba, voir https://www.crnm.mb.ca/about/registered-nursing/registered-nurse-authorized-prescriber (29 décembre 2015)
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Résumé Les compétences requises pour exécuter toutes les activités d’une IA prescriptrice sont présentes dans une grande mesure à l’intérieur du champ d’exercice réglementé actuel, comme le démontre le fait que l’infirmière est membre d’un ordre réglementé. Des études supplémentaires (initiales et continues) seraient requises dans le domaine de la pharmacothérapie et l’évaluation de la santé, y compris le recours approprié aux diagnostics. L’intention n’est pas d’ajouter un autre praticien travaillant seul, mais bien d’intégrer un ensemble de compétences élargi au sein d’une équipe de santé intra- et interprofessionnelle, afin d’augmenter son efficacité et l’accès des clients aux soins. Les IA prescriptrices auront les connaissances, les compétences et les habiletés requises pour s’acquitter des responsabilités du rôle. Le fait d’aborder ce rôle d’un point de vue réglementé rassurera le public qu’il existe un niveau d’études uniforme et que les exigences relatives aux études ont été satisfaites. Cela offre plus d’assurances que les différences présentes dans le système actuel. Les établissements d’enseignement ont une responsabilité importante à cet égard. Les employeurs auraient la responsabilité d’examiner la manière dont ce « nouveau » fournisseur pourrait mieux servir leurs clients par l’entremise de nouvelles politiques ou de politiques révisées. Un retard du traitement peut entraîner une morbidité et une mortalité accrues,des répercussions négatives sur les déterminants sociaux de la santé et les années de vie ajustées en fonction de l’incapacité. Avec l’introduction des normes provinciales d’amélioration de la qualité, il est prévu que les coûts de transport des clients augmenteront,ainsi que les attentes relatives à la pratique imposées aux fournisseurs de soins de santé communautaires. Les clients rentrent chez eux, dans la communauté, avec des besoins plus complexes. Ces clients ont besoin d’un accès à une équipe de santé interprofessionnelle qui inclut des médecins,des IP, des IA, des IA prescriptrices et d’autres personnes. C’est d’une importance vitale dans un environnement caractérisé par des manques de personnel et une rotation persistante des employés. La réussite dépend d’une communication claire,efficace et rapide entre les fournisseurs et les clients, et une compréhension mutuelle des rôles et des responsabilités afin d’obtenir un modèle de soins axés sur le client.
Merci de cette occasion de contribuer à cette consultation importante.
Veuillez agréer l’expression de mes sentiments les plus distingués.
Shari Glenn, IP(PHC), M. Sc. inf., MA Directrice des soins infirmiers Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, région de l’Ontario
Institute for Safe Medication Practices Canada
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A Key Partner in the Canadian Medication Incident Reporting and Prevention System
Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada
Présentation au Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé concernant la prescription chez les infirmières autorisées
14 janvier 2016
Qui sommes‐nous?
ISMP Canada est un organisme indépendant sans but lucratif. Nous recueillons des rapports concernant les incidents liés aux médicaments auprès de professionnels de la santé et de consommateurs. En examinant les rapports d’incidents, nous pouvons souvent identifier des problèmes liés au système qui augmentent les risques d’erreurs causant des préjudices. Cela nous aide à suggérer des façons plus sécuritaires de prescrire, d’emballer, de distribuer ou de remettre les médicaments. Les recommandations d’ISMP Canada ont influencé plus de 50 normes de gestion des médicaments et pratiques organisationnelles obligatoires pour l’accréditation des hôpitaux, et ont également influencé des normes de pratique professionnelle.
Notre recommandation :
Nous appuyons la prescription chez les infirmières en Ontario. L’accès aux médicaments nécessaires peut être avantageux pour la santé des Ontariens, et il est possible de concevoir le système afin qu’il soit sécuritaire.
Nous recommandons un modèle de prescription qui inclut : • une liste définie de médicaments;• une liste choisie de maladies pour lesquels une infirmière peut prescrire;• des soutiens définis aux décisions cliniques facilement disponibles (p. ex., algorithmes de traitement);• un environnement de travail interdisciplinaire coopératif qui soutient l’évaluation par les infirmières et leur
autorité pour prescrire (p. ex., équipe de santé familiale);• des exigences définies pour l’évaluation des compétences.
La prescription est accompagnée de risques inhérents, mais des mesures peuvent être prises pour réduire les risques lors de l’élaboration du modèle optimal pour la prescription chez le personnel infirmier autorisé. Nous offrons la discussion suivante sur les défis et les stratégies permettant de réduire la probabilité d’erreurs associées. L’annexe 1 fournit des renseignements à l’appui supplémentaires.
Qu’est‐ce qui est requis pour la prescription sécuritaire?
Le prescripteur doit :
• posséder les compétences et les habiletés nécessaires;• connaître la maladie traitée;• connaître les options non pharmacologiques;• connaître les médicaments;• connaître le patient :
o symptômeso états de santé actuels et antérieurs, y compris les allergies aux médicamentso historique complet des médicaments
Un partenaire clé du Système canadien de déclaration et de prévention des incidents médicamenteux
Institute for Safe Medication Practices Canada®Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada®
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o autre (situation personnelle, besoins, valeurs)o Remarque : vingt-neuf pour cent des erreurs relatives à la prescription étaient associées à une
connaissance insuffisante des facteurs liés au patient qui affectent la pharmacothérapie.(Référence : Lesar TS, Briceland L,
Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing.JAMA.1997;277(4):312-7)
Un défi clé pour les prescripteurs consiste à déterminer un équilibre entre les risques (préjudices potentiels) et les avantages inhérents à tout médicament. Le nombre de médicaments disponibles sur le marché augmente la complexité de la prescription. Celle-ci devient encore plus difficile lorsque la personne présente plusieurs troubles médicaux ou prend plusieurs médicaments.
En fin de compte, nous devons assurer que les prescripteurs, avec les patients et les autres professionnels de la santé qui participent aux soins du patient, ont suffisamment d’information pour prendre des décisions éclairées concernant la pharmacothérapie.
Quelles mesures spécifiques pouvons‐nous mettre en place pour que la prescription chez le personnel infirmier autorisé soit plus sécuritaire?
Les systèmes doivent être conçus de façon proactive pour permettre la prescription
sécuritaire. Parmi les mesures de sécurité spécifiques, on peut citer :
• L’accès au point d’intervention aux renseignements sur le patient et les médicaments.• Des outils de soutien aux décisions cliniques qui incorporent des facteurs clés et des procédures en matière de
prescription. Certains outils de soutien aux décisions cliniques (p. ex., algorithmes) peuvent être imprimés et l’idéal est que les soutiens aux décisions soient des éléments de systèmes électroniques. Le soutien aux décisions cliniques peut :
o fournir des messages-guides et des renseignements permettant de vérifier que le médicament est utilisé pour uneindication appropriée;
o vérifier les contre-indications, les allergies aux médicaments, les interactions entre le médicament et la maladie et lesinteractions médicamenteuses;
o guider la posologie selon la fonction rénale, la fonction hépatique, l’âge et le poids du patient;o contribuer à s’assurer que la dose efficace minimale est fournie et que la dose quotidienne
maximale est communiquée;o contribuer à assurer une surveillance adéquate (p. ex., tests de laboratoire, visites de suivi);o limiter la durée de l’utilisation de certains médicaments (p. ex., antibiotiques et opioïdes) et guider la bonne
quantité à prescrire/remettre;o suggérer des options non pharmacologiques pour la gestion de la maladie;o intégrer des rappels pour la consultation des patients (p. ex., effets secondaires à surveiller).
Les outils de soutien aux décisions cliniques peuvent être mis à la disposition des autres membres de l’équipe de santé inclus dans le cercle de soins du patient. Ces outils devraient être fondés sur les faits, tout en permettant une certaine flexibilité dans le soin des patients individuels.
• Les systèmes électroniques de saisie des ordonnances permettent de prévenir les erreurs associées à une écriture illisible ou àl’utilisation de désignations de doses ou d’abréviations dangereuses, et fournissent des mesures de protection à effet de levier important, comme la vérification des allergies et des interactions médicamenteuses.
• Un système d’évaluation initiale et continue devrait être en place afin d’éviter les écarts importants en matière decompétences.
• L’éducation relative à la prescription ne doit pas être fondée sur l’utilisation commerciale. Toutefois, notez que l’éducationreprésente une mesure de sécurité du système à effet de levier moins important en ce qui concerne la conception de systèmesde soutien aux cliniques; p. ex., il peut être très difficile de dépendre de la mémoire humaine au point d’intervention.
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• Les processus conçus pour assurer la communication avec les autres professionnels de la santé qui participent aux soins dupatient fournissent des vérifications de sécurité et contribuent à prévenir la fragmentation des soins prodigués aux patients.
Comment saurons‐nous si le système est sécuritaire?
L’évaluation de la prescription est essentielle. ISMP Canada a recours aux rapports et à la surveillance pour analyser les incidents liés aux médicaments et élaborer des stratégies de sécurité. Notre organisme dirige le Système canadien de déclaration et de prévention des incidents médicamenteux (SCDPIM), un programme qui recueille et analyse les rapports d’incidents, partage les leçons tirées des incidents par l’entremise de bulletins de sécurité et influence l’élaboration des normes. Nous ne pouvons pas trop insister sur la valeur de cette surveillance et ce que peut contribuer aux efforts d’évaluation la surveillance des erreurs et des réactions indésirables réelles et potentielles. Notre expérience nous indique que les déclarants ont tendance à déclarer les cas graves et imprévus de préjudices associés aux médicaments, ce qui contribue à la détection de nouveaux signaux. L’analyse des cas et l’enquête sur ceux-ci doivent avoir lieu pour que des stratégies d’amélioration et de prévention des événements futurs puissent être identifiées et mises en œuvre.
Pièce jointe : Annexe I : Qu’est-ce qu’ISMP Canada a appris concernant la prescription sécuritaire grâce à l’analyse de rapports d’incidents?
Préparé par :
Sylvia Hyland RPh BScPhm ACPR MHSc (bioéthique) Vice-présidente et chef de l’exploitation ISMP Canada
Julie Greenall RPh, BScPhm, MHSc (bioéthique), ACPR, FISMPC Directrice des projets et des études ISMP Canada
Kim Streitenberger IA Chef de projet ISMP Canada
Michael Hamilton B. Sc., B. Ed., MD Médecin-chef ISMP Canada
Bonnie Salsman RPh, B. Sc. (Pharm) ACPR, FSCHP Spécialiste/consultante en sécurité des médicaments ISMP Canada
Coordonnées : Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada® 4711, rue Yonge, bureau 501 Toronto (Ontario) Canada M2N 6K8
Téléphone : 416 733-3131 (Toronto) 1 866 54-ISMPC (1-866-544-7672) (sans frais)
Courriel : [email protected] Site Web :
www.ismp-canada.org
Institute for Safe Medication Practices Canada®Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada®
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Annexe I : Qu’est‐ce qu’ISMP Canada a appris concernant la prescription sécuritaire grâce à l’analyse de rapports d’incidents?
Les erreurs de prescription sont courantes : elles peuvent causer des préjudices, et même la mort. Des 92 incidents de préjudices déclarés au Programme de déclaration des incidents critiques de l’Ontario entre octobre 2011 et décembre 2014, 18, ou 20 %, étaient associés à la prescription. Parmi ces 18 incidents, 16 ont entraîné des préjudices et 2 ont été mortels. Il est important de noter que ces incidents se sont produits dans des hôpitaux, où il existe généralement des systèmes et des mesures de sécurité visant à prévenir les erreurs de prescription.
De nombreux types d’incidents sont possibles pendant le processus de prescription. Par exemple : • Le patient peut recevoir :
o le mauvais médicament (ou un médicament qui n’est pas le meilleur choix pour la personne);o la mauvaise dose;o un médicament auquel il a une allergie connue;o un médicament qui interagit avec un autre médicament qu’il prend;o le bon médicament et la bonne dose, mais au mauvais moment, à la mauvaise fréquence ou selon le mauvais horaire.
• Le patient peut recevoir un médicament dont il n’a pas besoin (prescription excessive ou duplication thérapeutique).• Le patient ne reçoit pas un médicament dont il a besoin.
Certains médicaments sont plus susceptibles que d’autres de causer des préjudices en cas d’erreur. Des erreurs liées aux médicaments peuvent se produire avec n’importe quel médicament et dans n’importe quel établissement, mais certains médicaments sont plus susceptibles de causer des préjudices graves en cas d’erreur. On les appelle médicaments à « haute surveillance ». Parmi ces médicaments, on peut citer les anticoagulants, les opioïdes et les agents contre le diabète. Tous les prescripteurs doivent être conscients des médicaments à haute surveillance. Des outils ou protocoles supplémentaires peuvent être requis pour assurer la prescription sécuritaire des médicaments à haute surveillance. Le document ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings est disponible à l’adresse https://www.ismp.org/tools/institutionalhighAlert.asp; et le document ISMP List of High-Alert Medications inCommunity/Ambulatory Healthcare
à l’adresse https://www.ismp.org/communityRx/tools/ambulatoryhighalert.asp.
Les noms de médicaments qui se ressemblent à la vue ou à l’oreille peuvent augmenter les risques d’erreurs. Le risque qu’une telle confusion cause des préjudices à un patient augmente si les ordonnances manuscrites sont illisibles, si les doses typiques pour le médicament se chevauchent, ou si l’indication pour le médicament n’est pas connue par les personnes qui remettent ou administrent le médicament. Le document ISMP’s List of Confused Drug Names est disponible à l’adresse https://www.ismp.org/tools/confuseddrugnames.pdf.
• Pour obtenir des exemples spécifiques d’erreurs pendant le processus de prescription, veuillez consulter l’annexe I, « Résultats de l’outil de mobilisation des connaissances (KMT) d’ISMP Canada » (un programme interne utilisé pour effectuer des recherches dans les bulletins de sécurité publiés par ISMP Canada pour obtenir des incidents liés aux erreurs de prescription).
La prescription excessive est un problème grave. En tant que société, nous n’hésitons pas à faire appel aux médicaments, mais nous ne n’envisageons pas aussi facilement des solutions non pharmacologiques (p. ex. alimentation, exercice et relaxation). Les communications du secteur pharmaceutique sont exhaustives et efficaces.
• Selon les U.S. Centers for Disease Control and Prevention, la prescription excessive d’analgésiques opioïdes alimente uneépidémie de dépendances et de mort.
• La prescription excessive d’antibiotiques a entraîné une résistance aux antimicrobiens.• La prescription excessive d’agents psychotropes a entraîné des chutes liées aux médicaments.• Il existe des incitations perverses à prescrire de grandes quantités (p. ex., pour éviter les frais d’ordonnance).• À l’heure actuelle, il existe des initiatives de sécurité appelées « dé-prescription », qui sont conçues pour contrer la prescription
excessive de médicaments. Des renseignements supplémentaires sur la « dé-prescription » sont disponibles à l’adresse http://www.open-pharmacy-research.ca/research-projects/emerging-services/deprescribing-guidelines.
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1, rue Yonge, bureau 1801 Toronto
(Ontario) M5E 1W7 Téléphone 416 593-9779 Télécopieur 416 369-0515
www.npao.org
Le 22 janvier 2016
Thomas Corcoran, ICD.D, MBA, B. Sc., P. Eng. Président, Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest, 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Monsieur,
Objet : Consultation du CCRPS concernant les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé
La Nurse Practitioners’ Association of Ontario (NPAO), la voix de 2 600 infirmières praticiennes et infirmiers praticiens en Ontario, est heureuse de cette occasion de fournir son point de vue sur la consultation du Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS) demandée par le ministre de la Santé et des Soins de longue durée concernant les trois modèles proposés pour la prescription chez le personnel infirmier autorisé.
Nous sommes heureux de participer à cette consultation importante et nous sommes ravis que le ministère ait renvoyé la prescription chez le personnel infirmier autorisé au CCRPS. Nous estimons qu’il nous incombe de faire observer certains défis et préoccupations concernant le renvoi et le processus. D’abord, nous estimons que le moment du renvoi (public au 14 décembre 2015) et l’échéancier court pour la consultation elle-même présentent des difficultés, surtout compte tenu du fait que la moitié de la consultation était prévue pendant la période des Fêtes. Cela pourrait affecter le nombre et la rigueur potentielle des réponses reçues par le CCRPS. Deuxièmement, les renseignements fournis pour guider la consultation sont très limités et ne comprennent pas la documentation typiquement associée à un tel renvoi (par exemple, aucun examen de la jurisprudence ou juridictionnel). Cela est fort probablement attribuable aux échéanciers serrés imposés au CCRPS, mais cela pourrait se répercuter sur les réponses reçues. De plus, bien que l’analyse de la documentation fournie soit appréciée, nous considérons qu’elle n’est que préliminaire et ne fournit pas aux intervenants des renseignements suffisants concernant les modèles proposés, particulièrement au sujet de la sécurité des patients, de l’accès par les patients et du rapport coût-efficacité. Nous reconnaissons que la documentation dans ce domaine en est à ses débuts, compte tenu de la nouveauté du rôle dans d’autres territoires et l’impact de ce fait sur la préparation des analyses de la documentation.
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Troisièmement, ce qui est peut-être plus important, la question posée sous-entend que la décision a déjà été prise, à savoir que l’autorité de prescrire sera en fait conférée aux IA (catégorie générale) en vertu d’un des trois modèles proposés. L’autorité de prescrire représente un changement important au champ d’exercice des soins infirmiers en Ontario (et aussi au Canada), et bien que nous respections et reconnaissons la prérogative du ministre de renvoyer l’affaire de la manière qu’il privilégie [LPSR, 1991, S. 11 (2) (f) et S. 12 (1)], nous estimons que la manière dont la question est posée pourrait influencer les conseils reçus concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé, à savoir si elle devrait être permise.
Pour terminer, le langage utilisé pour décrire les modèles de prescription n’est pas toujours clair, particulièrement en ce qui concerne la manière dont les définitions, qui semblent être principalement fondées sur des modèles utilisés au Royaume-Uni, qui a un système de soins de santé et de réglementation très différent de celui du Canada, doivent être interprétées dans le contexte de l’Ontario (c.-à-d. les actes contrôlés en vertu de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées). Ce manque de clarté pourrait influencer la capacité des répondants à être certains du sens de chaque définition en ce qui concerne la responsabilité finale des fournisseurs et les actes contrôlés auxquels l’IA prescriptrice pourrait accéder, et donc affecter les conseils fournis par les intervenants concernant le modèle le plus approprié.
En dépit de ces limitations et de ces préoccupations, la NPAO affirme qu’il existe déjà des IA qui prescrivent de façon indépendante en Ontario : il s’agit d’infirmières praticiennes ou d’infirmières autorisées dans la catégorie spécialisée qui ont réussi un programme d’études supérieures et qui ont satisfait et maintiennent des exigences rigoureuses relatives à l’autorisation, définies par l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario. Pour devenir IA prescriptrice indépendante, la méthode la plus sécuritaire et la plus efficace pour l’IA est de devenir IP. La NPAO estime également qu’il existe de nombreuses autres façons d’améliorer l’accès du public à des soins rapides et sécuritaires, y compris en améliorant l’utilisation de protocoles, un outil qui existe déjà en Ontario, et par l’entremise d’une utilisation très limitée du modèle de prescription supplémentaire par le personnel infirmier autorisé. Les détails qui décrivent la perspective et les conseils de la NPAO concernant les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé sont disponibles dans la présentation ci-jointe. Chacun des Critères pour l’évaluation des modèles de prescription du CCRPS a été intégré dans la réponse de la NPAO.
Le gouvernement a pris l’engagement d’agir de manière ouverte et transparente, et dans cette optique, nous nous réjouissons de l’occasion d’examiner les présentations des autres organismes disponibles sur le site Web public du CCRPS, conformément au protocole typique. En conclusion, si vous avez besoin de plus amples renseignements ou souhaitez discuter de la réponse de la NPAO, n’hésitez pas à prendre contact avec moi. Nous serions heureuses de rencontrer le CCRPS.
Veuillez agréer l’expression de nos sentiments les plus distingués.
Theresa Agnew, directrice générale, NPAO c. Wendy McKay, présidente, NPAO
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Présentation de la NPAO au CCRPS concernant les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé
Préambule
La Nurse Practitioners’ Association of Ontario (NPAO) est la voix professionnelle de plus de 2 600 infirmières praticiennes et infirmiers praticiens (IP) en Ontario. Chaque infirmière praticienne est une infirmière autorisée. Cette réponse est fondée sur une analyse exhaustive de la documentation préparée par la NPAO, des analyses de la documentation fournie par le CCRPS concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé, une enquête auprès des membres de la NPAO, et un examen d’autres facteurs fournis par le conseil d’administration et le personnel de la NPAO. Notre réponse prend en considération les travaux et consultations sur cette question effectués au cours de la dernière année, remontant avant la demande de commentaires. Ce renvoi au CCRPS a spécifiquement demandé une consultation sur les trois modèles et des recommandations sur le modèle le plus approprié pour la prescription chez le personnel infirmier autorisé en Ontario; par conséquent, la présentation de la NPAO mettra principalement l’accent sur la prescription en tant qu’acte contrôlé. Elle ne discutera en détail d’aucun autre acte contrôlé pouvant être impliqué dans les modèles, compte tenu du manque d’information fournie. Nous suggérerons également des modifications aux modèles proposés, le cas échéant.
Cette présentation est organisée en trois parties. La première partie énonce la position de la NPAO sur chacun des trois modèles. La deuxième partie se fonde sur une analyse exhaustive de la documentation effectuée par la NPAO et sur sa connaissance préalable des enjeux, en utilisant les Critères pour l’évaluation des modèles de prescription du CCRPS pour classer notre recherche dans la documentation et nos observations. La troisième partie comprend la conclusion de la NPAO et le sommaire des recommandations.
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PARTIE 1 – Position de la NPAO concernant les trois modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé
1. Prescription indépendante par les IA
La NPAO affirme qu’il existe déjà des IA qui prescrivent de façon indépendante en Ontario. Il s’agit des infirmières autorisées dans la catégorie spécialisée, plus souvent appelées infirmières praticiennes (IP)1. Les IP sont des infirmières autorisées qui ont fait des études supérieures; elles sont réglementées depuis 1998 dans la catégorie spécialisée par l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) et elles doivent satisfaire à des exigences et des normes rigoureuses pour obtenir et maintenir leur autorisation continue en Ontario. Les IP fournissent de façon indépendante, et en collaboration avec des professionnels de la santé, des services de santé à des clients de tous les âges et sur tout l’éventail des soins de santé (p. ex., soins primaires, soins actifs et soins de longue durée). En Ontario, les IP sont autorisées à :
1 La NPAO a observé une erreur sur la page 4, note en bas de page b, du document Une analyse préliminaire de la documentation sur les pratiques en matière de prescription chez le personnel infirmier autorisé. Elle indique « En Ontario, les infirmières praticiennes sont en général des IA... » Cela est inexact, car les IP sont toujours des IA.
• obtenir un historique de santé complet et effectuer une évaluation détaillée;• établir et transmettre un diagnostic, en tenant compte d’un diagnostic différentiel;• prescrire tous les médicaments, sauf les substances contrôlées;• remettre, vendre et préparer des médicaments;• réduire et plâtrer des fractures et des articulations disloquées;• demander et interpréter tous les tests de laboratoire;• admettre les patients à l’hôpital, les traiter et autoriser leur sortie; et• ordonner certains tests d’imagerie diagnostique (OIIO, 2016).
Les IP sont réglementées dans chaque province et territoire, et bien que le champ d’exercice continue à évoluer, il existe une grande uniformité en ce qui concerne le champ d’exercice, la préparation scolaire au niveau des études supérieures, et la réglementation de la profession à l’échelle nationale (Spence, Agnew, & Fahey-Walsh, 2015).
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Pour devenir une IA qui prescrit de façon indépendante et pour obtenir l’accès et l’autorité nécessaires pour effectuer des actes contrôlés supplémentaires de façon autonome et sécuritaire, comme la communication d’un diagnostic, la prescription de médicaments et la demande de traitements et de tests de diagnostic, l’IA doit devenir une IP. Pour être admissible à devenir IP en Ontario, l’IA doit avoir obtenu un baccalauréat de quatre ans en sciences infirmières et avoir cumulé au moins deux années d’expérience clinique pratique à temps plein (quoique la moyenne soit de 17 ans, selon CRaNHR, 2012). Cela est suivi par la réussite d’un programme de maîtrise. Celui-ci compte sept cours et dure deux années civiles complètes, ou 24 mois. Le programme inclut des cours en évaluation avancée de la santé, en pathophysiologie avancée, et en rôles et responsabilités, ainsi que 728 heures de pratique clinique dans le programme de soins primaires pour IP et 800 heures dans le programme pédiatrique ou adulte pour IP. Les cours sont ordonnés, coordonnés et intégrés de façon à ce que chacun d’entre eux soit fondé sur le précédent. Par exemple, pendant le programme, les IP étudiantes développent des sous-concepts et des processus de plus en plus complexes, comme le raisonnement diagnostic, l’établissement d’un diagnostic différentiel et d’un plan de traitement, et la prescription. L’achèvement des travaux scolaires et d’un stage clinique intégré mène à l’examen final et à l’évaluation clinique objective structurée (ECOS). Ces examens finaux permettent de s’assurer que les étudiantes ont acquis les connaissances et les compétences nécessaires pour devenir des IP compétentes, sûres et éthiques.
Après la réussite du programme d’IP, les diplômées peuvent alors passer et doivent réussir l’examen d’IP pour leur domaine d’exercice spécialisé, comme désigné par l’Ordre des infirmières et infirmiers (OIIO) afin de devenir des IP autorisées. Pour maintenir leur autorisation, les IP sont surveillées par l’entremise du programme rigoureux d’assurance de la qualité de l’OIIO qui peut inclure des tests en ligne, une évaluation clinique objective structurée (ECOS) ou une évaluation de la pratique (tableau de vérification) (OIIO, 2014a). Ces études avancées préparent l’IP à développer un diagnostic différentiel, ce qui représente un élément critique des connaissances, des compétences et du jugement liés à la prescription.
Pour devenir infirmière autorisée de catégorie générale en Ontario en 2005, une infirmière doit être préparée au niveau du baccalauréat. Contrairement aux IP, les infirmières bachelières sont préparées à administrer les médicaments sans danger, mais pas à formuler un diagnostic ou à prescrire. Des connaissances pharmacologiques sont intégrées à tout le programme de quatre ans à temps plein. De plus, le contenu en pharmacologie du programme de B. Sc. inf. n’est pas normalisé en Ontario. Le programme de B. Sc. inf. prépare l’IA étudiante à appliquer les connaissances en pharmacologie et à acquérir des compétences dans l’administration sécuritaire de thérapies et de médicaments. L’IA qui a obtenu un B. Sc. inf. est préparée, au fur et à mesure qu’elle acquiert des connaissances, des compétences et un jugement cliniques dans le cadre de son expérience clinique, à mettre en œuvre des protocoles et des directives. Il faut également noter qu’avant 2005, l’entrée en pratique en Ontario pour devenir IA était au niveau du diplôme, un programme d’études en sciences infirmières plus court et moins exhaustif.
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Les IP ont démontré des niveaux élevés d’efficacité, de sécurité et de rapport coût-efficacité. Aucun autre groupe de professionnels de la santé n’a été aussi étudié que les IP (Horrocks, Anderson, & Salisbury, 2002; Venning, Durie, Roland, et coll., 2000; Stanik-Hutt, Newhouse, White, et coll., 2013; et Martin-Meisener, Harbman, Donald, et coll., 2015). Comme l’indique le document Une analyse préliminaire de la documentation sur les pratiques en matière de prescription chez le personnel infirmier autorisé du CCRPS (décembre 2015), il n’existe que très peu de documentation concernant l’efficacité de la prescription chez le personnel infirmier autorisé et parmi les documents disponibles, par exemple Laurant, Reeves, Hermens, et coll. (2005) (un examen du Cochrane Database), présenté dans le document Primary Solutions for Primary Care (2012) de la RNAO, parle en fait de la prescription par les IP ou par les infirmières en pratique avancée ayant fait des études supérieures. L’importance des études supérieures ne peut pas être surestimée, et l’introduction possible d’IA prescriptrices qui n’ont pas fait de telles études menace les bons résultats obtenus par les IP et les infirmières en PIA au cours des dernières décennies (Chen-Scarabelli, 2002). Compte tenu de ces faits, et parce que le contexte pour la prescription indépendante dans d’autres pays, comme le le Royaume-Uni, est différent de celui de l’Ontario, aucune indication ne permet d’appuyer l’introduction d’une nouvelle catégorie d’IA qui prescrivent de façon indépendante et qui n’ont pas suivi une formation d’IP.
Nous notons également que la définition de la prescription indépendante par les IA dans l’évaluation du CCRPS exclut la prescription de certaines drogues et substances contrôlées. C’est également la situation actuelle de l’autorité en matière de prescription pour les IP en Ontario; toutefois, la NPAO encourage fortement le CCRPS à inclure des conseils au gouvernement afin de conférer aux IP l’autorité nécessaire pour prescrire des médicaments contrôlés, sans délai supplémentaire. L’Ontario est la seule province canadienne qui ne permet pas aux IP de prescrire certaines drogues et substances contrôlées, en dépit de changements apportés en 2012 à la Loi fédérale réglementant certaines drogues et autres substances leur permettant de le faire (Spence, Agnew, & Fahey-Walsh, 2015; et CRNBC, 2016).
2. Protocoles
Les protocoles (ou les directives, selon l’interprétation de la NPAO dans l’évaluation du CCRPS) existent déjà en Ontario. Les directives sont « un ordre pour une procédure, un traitement, un médicament ou une intervention pour plus d’une personne » (OIIO, 2014b, p. 3). L’utilisation de directives peut également inclure la délégation2 d’actes contrôlés d’une profession autorisée à l’autre. De nombreux membres de professions réglementées de la santé peuvent déléguer des actes contrôlés, y compris les infirmières, les médecins, les pharmaciens, les sages-femmes et les dentistes. Des outils et des ressources ont été élaborés par les Ordres de réglementation des professionnels de la santé de l’Ontario afin d’appuyer l’élaboration de directives et le processus de délégation (2007).
2 La délégation est un processus selon lequel un professionnel de la santé qui a l’autorité légale d’effectuer un acte contrôlé transfère cette autorité à une personne non autorisée (OIIO, 26 novembre 2013).
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Les directives médicales sont utilisées plus souvent en Ontario, dans le cadre desquelles un médecin, par l’entremise d’une directive, confère à un membre d’une autre profession, comme une IA, l’autorité d’effectuer la procédure spécifiée (p. ex., fournir et administrer des médicaments à un groupe de patients). Les normes de l’OIIO relativement aux directives qui spécifient les exigences pour les IP et les infirmières afin de contribuer à assurer leur utilisation sécuritaire devraient être suivies, y compris des indications, des contre-indications, des précautions et des limitations claires fondées sur les données probantes actuelles (OIIO, 2014b). De plus, des lignes directrices relatives à la pratique pourraient également être élaborées et utilisées pour aider les infirmières à satisfaire aux exigences définies par l’OIIO.
La NPAO estime qu’une utilisation étendue de protocoles, y compris les directives aux IP, permettant d’autoriser les IA à effectuer des procédures comme la remise et l’administration de médicaments, constitue un moyen efficace d’optimiser le champ d’exercice des IP et d’améliorer l’accès des patients à des soins rapides et sécuritaires. Toutefois, la NPAO stipule qu’un protocole ne peut être mis en œuvre que si un diagnostic a été posé par une IP ou un médecin, des lignes de responsabilité claires ont été établies, et les normes de l’OIIO en matière de directives sont satisfaites. Étant donné le nombre croissant d’IP dans la province (2 600 à l’heure actuelle) et le nombre d’autres professionnels de la santé qui peuvent déléguer (p. ex., médecins, IP, sages-femmes, pharmaciens, dentistes, optométristes et podologues), la promotion de ce mécanisme d’autorisation pourrait avoir des répercussions importantes sur l’accès aux soins par les patients, y compris ceux qui habitent dans des régions rurales ou insuffisamment desservies. Il faut noter que des modifications aux règlements et aux normes de pratique des professions de la santé réglementée seront peut-être requises pour faciliter l’élargissement de l’utilisation de protocoles ou de directives.
3. Prescription supplémentaire
La NPAO considère qu’une version très limitée de la prescription supplémentaire pourrait être appropriée pour les IA, mais seulement dans des établissements cliniques ou des rôles très explicites en Ontario (p. ex., cliniques de santé sexuelle, cliniques de santé reproductive, clinique de santé-voyages et promotion de la santé/prévention des maladies telles que cessation du tabagisme et médicaments en vente libre). Si ce modèle était adopté, la NPAO recommande une approche progressive à l’introduction de la prescription supplémentaire par les IA avant la mise en œuvre de n’importe quel rôle. L’approche progressive devrait inclure des essais cliniques afin d’évaluer l’efficacité, la sécurité et le rapport coût-efficacité du rôle avant la mise en œuvre de tout autre rôle. De plus, selon la NPAO, si le rôle était mis en œuvre par le gouvernement, les critères suivants devraient être satisfaits pour assurer une mise en œuvre sécuritaire, efficace et appropriée, et inclus dans la réglementation en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. Les critères suivants devraient être inclus :
• un plan de gestion clinique (PGC) écrit spécifique au patient doit être rempli en collaborationavec le patient, l’IA et l’IP ou le médecin;
• un diagnostic doit déjà avoir été établi par l’IP ou le médecin;.
• un PGC doit toujours être écrit et inclure le nom et les maladies spécifiques du patient, etl’acceptation du plan doit être consignée par l’IP ou le médecin et par l’IA;
• le PGC doit être approuvé par le médecin ou l’IP avant sa mise en œuvre;
• l’état du patient doit être stable et les résultats doivent être prévisibles;• une politique relative au PGC doit être définie par l’employeur;
• le PGC doit rester à jour et il doit être mis à jour et approuvé régulièrement;• des lignes directrices ou des protocoles cliniques établis peuvent également être utilisés dans le PGC;
• l’autorité de prescrire doit être limitée à un formulaire ou à une classe de médicaments définisdans les règlements en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers; et
• pour devenir prescriptrice supplémentaire, une IA doit avoir au moins trois ans d’expérience
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clinique dans son domaine de spécialisation, faire des études supplémentaires (y compris des cours au niveau de l’IP – p. ex., pathophysiologie et pharmacothérapie), et obtenir une nouvelle certification dans une catégorie de « prescripteur supplémentaire » en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et les règlements y afférents afin de prescrire certains médicaments à des groupes de population spécifique dans des conditions stipulées.
Le rôle de prescription supplémentaire n’est pas approprié dans les foyers de soins de longue durée ou les unités pour patients hospitalisés. De plus, des normes et des lignes directrices devraient être établies par l’OIIO si ce rôle était mis en place en Ontario. La NPAO considère également que lorsqu’un diagnostic n’a pas été établi ou des tests de laboratoire ou de l’imagerie diagnostique est requise pour établir le diagnostic, surveiller un état ou pour des raisons thérapeutiques, les patients devraient avoir un accès direct à un médecin ou à une IP (en personne, par téléphone, par l’entremise du Réseau Télémédecine Ontario [RTO] ou par un autre moyen électronique). Cela contribue à s’assurer que les coûts associés aux tests de laboratoire et à l’imagerie diagnostique sont restreints. Cela permet également de s’assurer qu’un professionnel de la santé qualifié effectue une évaluation approfondie et exhaustive et formule un diagnostic en tenant compte du contexte du client, des tendances locales et globales, et de tous les diagnostics différentiels potentiels.
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PARTIE 2 – Application des critères du CCRPS
Cette partie de la réponse de la NPAO est fondée sur une analyse exhaustive de la documentation effectuée par la NPAO au cours de la dernière année, qui tire parti des connaissances organisationnelles profondes des enjeux sous-jacents. La réponse est classée en utilisant les Critères pour l’évaluation des modèles de prescription du CCRPS en ce qui concerne les trois modèles. Le texte en italiques au début de chaque section est cité directement des Critères du CCRPS.
1a : Risque de préjudice
Si le(s) modèle(s) proposé(s) de prescription chez les IA présente(nt) un risque accru de préjudice, les méthodes d’atténuation des risques doivent être compatibles avec l’éducation, la formation et les aptitudes des membres de la profession et doivent garantir que les patients ou les clients seront soignés selon les pratiques exemplaires fondées sur des éléments concrets.
A : Résistance aux agents antimicrobiens – une responsabilité partagée. Chaque année, au Canada, on détecte un nombre croissant de souches d’infections résistantes aux antibiotiques. Parmi les principales causes de résistance aux antibiotiques, on peut citer l’utilisation excessive ou la prescription inappropriée d’antibiotiques pour des infections qui ne sont pas causées par des bactéries (Antibiotiques, 2013).
La pharyngite et l’otite moyenne aiguë sont deux troubles souvent cités par les intervenants en faveur de la prescription chez le personnel infirmier autorisé en Ontario comme étant des solutions appropriées (RNAO, 2012). Toutefois, Choisir avec soin, un site canadien d’amélioration des pratiques, recommande aux professionnels de limiter le nombre d’ordonnances qu’ils fournissent pour des antibiotiques, car la grande majorité d’infections des voies respiratoires supérieures sont de nature virale et ne nécessitent pas d’antibiotiques (Choisir avec soin, 2014a). Lorsqu’elles sont présentes, les infections bactériennes des voies respiratoires sont généralement un problème secondaire causé par des complications des infections virales comme la grippe. Bien qu’il soit souvent difficile de distinguer la sinusite bactérienne de la sinusite virale, presque tous les cas sont d’origine virale. Bien que les cas de sinusite bactérienne puissent bénéficier des antibiotiques, ces cas ne sont généralement pas prouvés avant au moins sept jours de maladie. Une importante étude sur l’otite moyenne indique également la nécessité de réduire la prescription d’antibiotiques (Société canadienne de pédiatrie, 2009).
B : De plus, le diagnostic excessif et la prescription excessive d’antibiotiques pour les infections urinaires dans les foyers de soins de longue durée sont des problèmes qui ont récemment été étudiés par les cliniciens, les directeurs médicaux, les décideurs et les organismes de réglementation. Le nombre croissant de foyers de soins de longue durée récemment cités comme utilisant les antibiotiques de façon inappropriée souligne la nécessité de revoir la façon dont les infections urinaires sont identifiées et gérées dans les établissements de soins de longue durée. Un article de Crnich et Drinka (2014) décrit un nouveau protocole qui contribue à prévenir, identifier et trier les infections urinaires dans les soins de longue durée. De plus, Choisir avec soin (2014b) a également élaboré des recommandations cliniques pour la gériatrie qui fournit des conseils aux cliniciens concernant la dé-prescription et la prescription appropriée avec les patients gériatriques.
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C : L’importance du développement d’un diagnostic différentiel, ce qui représente un élément essentiel des connaissances, des compétences et du jugement en matière de prescription, et qui ne peut être acquis que dans le cadre d’études supérieures et de préparation clinique, ne peut être exagérée. On pourrait penser qu’une personne qui se présente avec des symptômes de fréquence et d’urgence urinaire, dont l’échantillon urinaire présente des résultats positifs pour les leucocytes et du sang microscopique, a une « infection urinaire simple ». Toutefois, les mêmes symptômes existent pour le cancer de la vessie, la tuberculose, cystite interstitielle et la pyélonéphrite. La même présentation chez les personnes âgées et les résidents âgés de foyers de soins de longue durée, qui ont souvent de multiples comorbidités, ajoute des couches de complexité supplémentaires qui pourraient entraîner une mauvaise gestion et des complications. Le délire, la sepsie et d’autres troubles pourraient entrer en jeu. Le processus de raisonnement menant au diagnostic, qui inclut la formulation et la communication du diagnostic, ne peut pas et ne doit pas être délégué. Au Manitoba, un cas récent présenté au coroner a cité le manque de formation et d’expérience comme facteurs clés dans le décès d’un bébé qui recevait des soins d’une IA dans une communauté nordique éloignée. Dans ce cas récent, le juge a recommandé une augmentation de la formation et que les infirmières suivent une formation au niveau de l’IP (15 décembre 2015). De plus, un autre rapport récent, celui-là publié par le vérificateur général du Canada (printemps 2015), a indiqué la nécessité d’une formation continue plus substantielle pour les IA qui travaillent dans les régions rurales. Le rapport cite des problèmes continus relatifs à une formation inadéquate et le suivi d’une formation obligatoire. Ces préoccupations avaient déjà été soulevées dans un rapport de vérification interne de Santé Canada, publié en 20103.
3 http://www.oag- bvg.gc.ca/internet/English/parl_oag_201504_04_e_40350.html#p27
D : Parmi les conséquences imprévues potentielles de l’ajout de prescripteurs supplémentaires, on peut citer l’envoi d’un message au public que l’Ontario a besoin de davantage de prescripteurs et d’un accès accru aux médicaments. En raison des préoccupations et des problèmes liés à la prescription excessive et les risques associés à la polypharmacie énoncés ci-dessous, cela n’est peut-être pas le message le plus approprié à transmettre au public. De plus, plus le nombre de prescripteurs est élevé, plus le risque est élevé de créer de la confusion chez les patients concernant les rôles et responsabilités de leur fournisseur de soins primaires ou de leur fournisseur le plus responsable (MRP)4. Lorsqu’un patient signe un formulaire d’inscription de patient, il s’engage à ne pas demander de soins à qui que ce soit autre que son MRP. L’ajout d’un nouveau rôle d’IA prescriptrice pourrait créer de la confusion chez le patient concernant la personne à qui demander une ordonnance, ce qui pourrait miner la responsabilité du MRP ou du fournisseur de soins primaires. Dans le cadre du modèle d’IA prescriptrice, un patient pourrait recevoir des ordonnances de plusieurs prescripteurs, y compris un médecin, une IP, un adjoint au médecin, un pharmacien et une IA. En l’absence d’un dossier médical électronique partagé et exhaustif pour chaque patient, il existe un potentiel important de duplication et de mauvaise gestion des médicaments.
4 Le fournisseur qui assume la responsabilité globale de la direction et de la coordination du plan de soins et de la gestion d’un patient à un moment donné.
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1b Besoins publics
La réponse à un besoin public important sera fournie à la suite de l’adoption du/des modèle(s) proposé(s) et donnera la priorité aux patients en élargissant l’accès aux soins.
A : Aucune donnée probante solide n’indique que les Ontariens ont besoin de prescripteurs indépendants en plus grand nombre. Si le besoin pour un plus grand nombre de prescripteurs se fait sentir, la NPAO estime que la solution la plus évidente serait d’augmenter le nombre de prescripteurs actuels (p. ex., médecins, infirmières praticiennes, pharmaciens) plutôt que de créer une nouvelle classe de prescripteurs indépendants. Les taux de croissance du nombre de médecins entre 2007 et 2011 sont trois fois plus élevés que ceux de la population (13,9 % par rapport à 4,7 %) et le nombre de médecins par 100 000 habitants a passé de 176 en 2007 à 195 en 2011, ce qui se rapproche du sommet de tous les temps (Institut canadien d’information sur la santé, 2011). De plus, le pourcentage d’augmentation du nombre de nouvelles infirmières praticiennes entre 2013 et 2014 est également supérieur à la croissance de la population (7,4 % par rapport à 4,7 %) (OIIO, 2015).
Le ministère des Finances de l’Ontario (2014) a prévu une croissance annuelle moyenne de la population de la province de 1 % entre 2013 et 2041. Compte tenu du fait que le nombre de finissants des programmes de médecine familiale et d’infirmière praticienne devrait continuer à dépasser le taux de croissance de la population, il est plus difficile de justifier la nécessité d’augmenter le nombre de prescripteurs indépendants. De plus, les répercussions pour la planification des ressources humaines en santé (RHS) afin de répondre adéquatement aux besoins de la population vieillissante, qui devrait plus que doubler pendant la même période (et qui s’accompagne d’un nombre accru de comorbidités et de problèmes de santé complexes) doivent être prises en considération afin que les RHS, y compris les IA et les IP, soient utilisées dans le cadre de leur champ d’exercice optimal.
La NPAO reconnaît la mauvaise distribution continue des médecins, 14,6 % des diplômés en médecine familiale servant 18,1 % de la population vivant dans les régions rurales. La proportion des infirmières praticiennes travaillant dans les régions nordiques (18,7 %) se rapproche davantage de la population du nordique, ce qui indique une solution potentielle à ce problème.
B : Au 1er juillet 2014, l’Ontario comptait environ 13 680 000 habitants. Selon les données tirées du Sondage sur l’expérience en matière de soins de santé 2014, il semble que 6,4 % de la population de la province, soit 863 000 personnes, n’ont pas de professionnel de soins primaires désigné (ministre de la Santé et des Soins de longue durée [MSSLD], Direction de l’analytique en matière de santé, octobre 2014). Cela signifie qu’à l’heure actuelle, 93,6 % de la population de l’Ontario (soit environ 12,6 millions d’habitants) sont desservis par environ 12 000 médecins de famille et 2 600 infirmières praticiennes. Il n’est pas clair si l’ajout d’environ 100 000 IA prescriptrices est nécessaire pour répondre aux besoins de 6,4 % de la population, même si elles fournissent parfois des soins supplémentaires aux 94 % restants%. Comme indiqué ci-dessus, avec un taux de croissance de 13,9 % du nombre de médecins et de 7,4 %, du nombre d’infirmières praticiennes, dépassant considérablement tous les deux le taux de croissance de la population, combien de temps faudrait-il aux personnes non attachées pour trouver un médecin ou une IP?
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C : Un accès rapide aux soins primaires est un problème pressant en Ontario. Le Commonwealth Fund Survey (Schoen & Osborn, 2010) a classé le Canada à égalité au dernier rang parmi les 11 pays étudiés en ce qui concerne l’accès le jour même ou le lendemain. Bien que 90 % des Ontariens aient pu consulter leur fournisseur de soins primaires lorsqu’ils étaient malades, seuls 43,1 % ont pu le faire le jour même ou le lendemain. Un accès rapide aux soins le jour même ou le lendemain était plus élevé (55,2 %) dans le cas des médecins rémunérés à l’acte que pour les patients inscrits à un OSF (organisme de santé familiale), un RSF (réseau de santé familiale) ou une ESF (équipe de santé familiale) (MSSLD, Direction de l’analytique en matière de santé, 2013), en dépit du fait que le gouvernement a fait des investissements importants dans les équipes de santé pluridisciplinaires œuvrant au sein d’un RSF ou d’une ESF. Un accès ouvert et des outils de planification pour l’accès le jour même semblent utiles pour améliorer la rapidité des soins. Quant à la manière dont le gouvernement et les équipes de soins primaires peuvent travailler ensemble pour mieux résoudre la question de l’accès rapide aux soins, nous pensons que les IA qui travaillent dans le cadre de leur champ d’exercice optimal (p. ex., tri, dépistage et prise des antécédents, tests au point d’intervention, etc.), par exemple dans des cliniques à accès rapide ou des centres de soins urgents, peuvent jouer un rôle important dans l’augmentation de l’accès aux services. De plus, la technologie peut jouer un rôle important pour répondre aux besoins des Ontariens (p. ex., prescrire et envoyer les prescriptions par courriel ou effectuer une consultation virtuelle par l’entremise du RTO, etc.). Le CCRPS devrait encourager fortement le gouvernement à éliminer les obstacles à l’utilisation de technologies (p. ex., l’utilisation de courriels chiffrés pour envoyer une ordonnance à une pharmacie est actuellement illégale en Ontario) et au renouvellement des ordonnances par les pharmaciens.
D : La création d’un accès plus étendu aux médicaments prescrits n’est pas équivalente à la création d’un accès aux soins primaires. Les soins primaires comprennent quatre éléments clés : Accès aux contacts, coordination, exhaustivité et continuité des soins pendant toute la vie (Starfield, 1998). Ils comprennent également un partenariat entre un ou plusieurs fournisseurs de soins et une personne ou une famille. Les cliniques sans rendez-vous ont été dénoncées comme fournissant des soins provisoires et fragmentaires, mettant l’accent sur la prescription de médicaments. Il semble probable que la prescription chez le personnel infirmier autorisé dans une clinique sans rendez-vous pourrait entraîner une fragmentation encore plus grande des soins.
E : Il n’y a aucune indication que la prescription indépendante par les IA détournerait les patients des services d’urgence ou améliorait les résultats en matière de santé pour les patients. Une étude sur les visites inutiles aux services d’urgence signale en fait que la raison pour la plupart de ces visites était des blessures et des accidents mineurs, et non des diagnostics nécessitant des médicaments (Johnson, Ghildayal, Ward, et coll., 2012).
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Les conclusions d’une étude récente de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS, 2014) intitulée Sources of Potentially Avoidable Emergency Department Visits a démontré que 20 % des visites au service d’urgence auraient pu être gérées de façon plus appropriée dans le cabinet d’un médecin de famille. Les jeunes enfants (et surtout les bébés) et les personnes vivant dans des communautés rurales sont surreprésentés dans la population qui se présente à un service d’urgence avec des troubles plus appropriés pour une pratique familiale. Seuls 17 % de ces patients (c.-à-d. 17 % de 20 %) ont reçu une intervention telle qu’une ordonnance pour un médicament. La plupart d’entre eux (5 personnes sur 6) sont rentrés à la maison sans intervention. Des personnes examinées dans un service d’urgence pour des troubles dont un médecin de famille ou une infirmière praticienne aurait pu se charger, chaque personne avait tout de même besoin d’une évaluation, d’un examen physique, de la considération des diagnostics différentiels, de la formulation d’un diagnostic, et de l’élaboration d’un plan de traitement. Il est difficile de voir comment l’ajout d’IA prescriptrices modifierait ce processus.
Dans la même étude, on a noté que les personnes âgées vivant dans des foyers de soins de longue durée représentaient moins de 1 % des visites au service d’urgence (ICIS, 2014). De ces visites, 24 % étaient pour des troubles tels que des infections urinaires, la pneumonie et des chutes. Ces troubles auraient pu être traités dans le foyer de soins de longue durée si le résident avait pu bénéficier d’un accès rapide à un fournisseur de soins primaires. Il existe d’excellentes indications que l’utilisation d’infirmières praticiennes dans les foyers de soins de longue durée constituerait la solution optimale (Donald, Martin-Misener, Carter et coll., 2011). Cela souligne la nécessité d’avoir une infirmière praticienne par 150 résidents de foyers de soins de longue durée (NPAO, 2014).
2. Ensemble de connaissances
Il existe en ensemble structuré de connaissances au sein de la profession afin de développer le(s) modèle(s) de prescription chez les IA et l’adoption de(s) modèle(s) est largement acceptée au sein de la profession.
A : En Ontario, le champ d’exercice des IA n’inclut pas la prescription, qui est un acte contrôlé. Cet acte contrôlé est réservé aux IA (cat. spéc.) ou aux IP (Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers). L’ensemble de connaissances requises pour devenir IP est présenté dans la Partie 1.
B : À l’heure actuelle, les IA sont capables de mettre en œuvre les protocoles ou les directives en Ontario, comme discuté dans la Partie 1, avec les connaissances, les compétences, le jugement et l’expérience cliniques requis, et tant que les normes définies par l’OIIO sont respectées. Une formation supplémentaire pourrait être requise pour s’assurer que l’IA possède les compétences nécessaires pour satisfaire aux normes.
C : Comme la prescription ne fait pas partie du champ d’exercice des IA en Ontario, celles-ci ne font pas les études nécessaires pour prescrire, que ce soit dans le cadre du programme de B. Sc. inf. ou du diplôme. Le programme de B. Sc. inf. met l’accent sur l’administration sécuritaire des médicaments prescrits par un autre fournisseur, comme discuté dans la Partie 1 et voir ci-dessous – Éducation et accréditation.
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D : Selon un rapport récent publié par la RNAO (2012), les IA prescrivent déjà des médicaments aux patients. Il est difficile de voir dans ce rapport où et à quelle fréquence les IA prescrivent après une délégation. De plus, il n’est pas indiqué si ce mécanisme d’autorisation fonctionne. S’il fonctionne bien, cette approche pourrait être accrue et appuyée; toutefois, nous n’avons trouvé aucune documentation spécifique à l’Ontario à ce sujet. À l’opposé, dans un rapport récent publié par le vérificateur général du Canada (printemps 2015) déjà mentionné, plusieurs préoccupations sont mentionnées. La vérification a examiné les communautés éloignées des Premières nations en Ontario et au Manitoba et a constaté que de nombreuses infirmières qui travaillaient dans ces communautés n’avaient pas une formation adéquate en techniques et en procédures médicales avancées. La vérification a constaté qu’une seule IA sur l’échantillon de 45 avait suivi les cours de formation obligatoires définis par Santé Canada, en dépit du fait que le vérificateur avait déjà signalé ce problème. De plus, la vérification a constaté que les IA qui travaillaient dans ces communautés œuvraient parfois hors de leur champ d’exercice prescrit par la loi, sans que des directives médicales soient en place. Le rapport recommandait fortement que Santé Canada s’assure que des directives médicales sont en place et embauche davantage d’infirmières praticiennes. La NPAO recommande que le gouvernement étudie des façons pour les infirmières praticiennes de travailler en collaboration plus étroite avec les IA dans les communautés nordiques, éloignées et rurales.
E : D’autres provinces canadiennes ont introduit une prescription très limitée par les IA pour augmenter l’accès aux soins, ou envisagent de le faire. Dans certains cas, c’est parce que les médecins se sont montrés hésitants à maintenir la délégation. Par exemple, la Saskatchewan Medical Association a décidé d’éliminer le transfert des fonctions médicales (délégation), nécessitant donc le développement d’un autre mécanisme d’autorisation. En Ontario, ni l’Ontario Medical Association, ni l’Ontario College of Family Physicians, ni l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario n’ont indiqué sur leurs membres avaient l’intention de retirer leur appui de la délégation médicale. En fait, le rôle de l’adjoint au médecin en Ontario est fondé sur la délégation médicale. Le potentiel pour les infirmières praticiennes de déléguer davantage de fonctions et d’autorités à d’autres membres de l’équipe de santé n’a pas été complètement réalisé.
3. Éducation et accréditation
Les membres de la profession ont, ou auront, les connaissances, la formation, les compétences et expériences nécessaires pour mener à bien les tâches et responsabilités impliquées dans le(s) modèle(s) proposé(s) de prescription chez les IA. En outre, les programmes d’éducation sont, ou seront, convenablement agréés par un organisme d’accréditation autorisé.
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A : La NPAO a effectué une série d’entrevues auprès de sources clés afin de renseigner sur le curriculum à cinq universités de l’Ontario en 2015. Ces entrevues ont révélé que le programme existant de B. Sc. inf. de quatre ans ne préparait pas les IA à prescrire des médicaments et ne préparait pas ses diplômées à développer de façon indépendante un plan de soins de pharmacothérapie. La pharmacologie est intégrée au programme de B. Sc. inf. et met l’accent sur l’administration sécuritaire de médicaments oraux et parentéraux5, le calcul de la dose, les calculs liés à l’âge, et la remise et les classes de médicaments en ce qui concerne différents troubles. Il n’existe actuellement aucune norme provinciale dans le programme de premier cycle en sciences infirmières concernant le nombre d’heures consacrées à la pharmacologie.
5 Les six droits relatifs à l’administration des médicaments : 1) la bonne personne; 2) Le bon médicament; 3) La bonne dose; 4) La bonne heure; 5) Labonne voie; et 6) La bonne documentation.
B : Le programme existant de B. Sc. inf. ne prépare pas les IA à demander, interpréter et suivre les tests de laboratoire et les tests d’imagerie diagnostique. Une refonte complète du curriculum serait requise, avec des heures supplémentaires d’expérience en classe et pendant un stage. En fait, c’est ce que les programmes d’IP fournissent aux diplômées des programmes de B. Sc. inf.
C : Le programme existant de B. Sc. inf. ne prépare pas les IA à formuler ou à communiquer un diagnostic médical. Le processus de raisonnement pour un diagnostic n’est pas couvert dans le programme de B. Sc. inf. Les diplômées du programme de B. Sc. inf. n’apprennent pas à étudier les diagnostics différentiels et à se demander quels tests de laboratoire ou d’imagerie diagnostique devraient être demandés pour confirmer ou exclure un diagnostic médical. Une refonte complète du curriculum serait requise, avec des heures supplémentaires d’expérience en classe et pendant un stage. Ici encore, il s’agit d’un élément important de ce que fournit le programme d’IP aux IA qui veulent un rôle élargi.
D : Le programme d’IP fournit des cours en évaluation avancée de la santé, en pathophysiologie avancée, en consultations avancées et en pharmacothérapie. Le programme d’IP dure environ deux ans (voir la Partie 1). En raison de la possibilité que les infirmières praticiennes puissent prescrire certaines drogues et substances contrôlées, le curriculum est à son maximum. De plus, les infirmières praticiennes doivent mettre à jour leurs connaissances et leurs compétences par l’entremise d’une formation professionnelle continue.
E : Les IP acquièrent leurs connaissances en matière de prescription grâce à des travaux de cours exhaustifs et une expérience clinique pratique qui permet de consolider et d’intégrer ces connaissances. Les connaissances requises pour prescrire sont étendues. Elles comprennent : connaître la meilleure thérapie ou modalité, qui pourrait être pharmacologique ou non pharmacologique, pour traiter le patient (p. ex., consultations); les indications, les contre-indications et la pharmacocinétique des médicaments; les interactions entre les médicaments et entre les aliments et les médicaments; les effets secondaires potentiels, les réactions indésirables, les réactions allergiques et les sensibilités aux médicaments; la dose appropriée, y compris les doses pédiatriques; les répercussions des médicaments sur la fonction rénale, le statut immunodéficient et les troubles autoimmunitaires; l’examen des sensibilités globales et locales et de la résistance; la manière de surveiller le schéma posologique; et comment faire un bilan complet des médicaments, qui comprend les produits en vente libre et les produits aux herbes, etc. Cela est fait dans un contexte d’exhaustivité et de continuité des soins.
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F : Les modèles proposés dans l’évaluation du CCRPS sont fondés sur ceux qui sont utilisés au Royaume-Uni. Une synthèse récente de la documentation sur la prescription chez les infirmières est fondée en grande partie sur l’expérience du Royaume-Uni (RNAO, 2012). Il faut faire preuve de prudence en extrapolant les conclusions à la situation canadienne, comme discuté dans la Partie 1. Une compréhension claire du niveau de préparation des infirmières ayant répondu n’est pas évidente dans la majorité des études citées. Des études en soins primaires et en soins actifs ne peuvent pas être considérées comme une expérience combinée, compte tenu des éléments très différents de chaque pratique. Ces limitations dans la documentation ont également été identifiées dans les analyses préliminaires de la documentation effectuées par le CCRPS.
4. Incidence économique
L’incidence économique éventuelle, découlant de l’adoption d’un ou de plusieurs modèles de prescription chez les IA, sur la profession, le public et le système de soins de santé est comprise.
A : Comme indiqué dans la Partie 1, au cours des 40 dernières années, la sécurité, l’efficacité et le rapport coût-efficacité des infirmières praticiennes ont été étudiés et confirmés (Horrocks, Anderson, & Salisbury, 2002; Venning, Durie, Roland, et coll., 2000; & Stanik-Hutt, Newhouse, White, et coll., 2013; Martin-Meisener, Harbman, Donald, et coll., 2015). Le gouvernement de l’Ontario a investi des millions de dollars dans l’éducation, la promotion et la mise en œuvre du rôle d’IP, y compris l’introduction de cliniques dirigées par des IP qui servent plus de 60 000 patients (nombre qui ne cesse d’augmenter). L’Introduction d’une autre infirmière prescriptrice pourrait miner cette initiative et les investissements réalisés jusqu’à maintenant.
B : Le coût de l’ajout de 100 000 nouveaux prescripteurs potentiels fera augmenter le coût total des médicaments. Par exemple, par l’entremise de changements à la réglementation des soins infirmiers en Écosse, une évaluation effectuée sur la prescription chez les infirmières a révélé une augmentation du nombre d’infirmières prescriptrices sur une période de dix ans, passant de 6 et 1996 à 3 200 en 2006). De plus, le nombre d’ordonnances rédigées par les infirmières prescriptrices a passé de moins de 200 à 447 000 sur la même période, avec un « coût brut moyen des ingrédients » passant de 15 000 £ à plus de 7 000 000 £ (Watterson, Turner, Coull et coll., 2009). Puisque l’évaluation du CCRPS ne semble pas proposer que les IA demandent des tests de laboratoire ou d’imagerie diagnostique, ces coûts supplémentaires n’ont pas été inclus.
C : Au Royaume-Uni, les IA prescriptrices travaillent avec des médecins salariés payés par les autorités sanitaires locales. De plus, l’employeur ou le lieu de travail doit les parrainer pour qu’elles puissent devenir IA prescriptrices. Au Royaume-Uni, il n’existe aucun facteur tendant à dissuader le médecin de laisser un autre collègue prescrire. En Ontario, la grande majorité des médecins sont rémunérés à l’acte ou par l’entremise d’un autre arrangement de financement dans les services d’urgence. La NPAO affirme que des incitatifs pervers au volume sont intégrés à ces mécanismes de rémunération. La NPAO a reçu beaucoup de commentaires de la part des infirmières praticiennes qui travaillent dans les services d’urgence ou des établissements de soins primaires, et qui affirment qu’elles sont encouragées à voir les patients à l’état plus complexe, présentant de multiples comorbidités, afin que les médecins puissent voir un plus grand nombre de patients moins malades. Il est possible que les infirmières autorisées doivent faire face au même défi systémique.
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D : Au Royaume-Uni, les prescripteurs prescrivent à partie du National Formulary of Benefits (NFB), un formulaire prédéfini qui limite tous les prescripteurs aux médicaments figurant dans le NFB. En Ontario, bien que des restrictions soient établies par certains programmes (p. ex., Programme de médicaments de l’Ontario), les prescripteurs ne sont pas limités en général et peuvent prescrire à partir du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS) complet. Comme l’indique le Royal College of Nursing du Royaume-Uni (2014), « il n’existe que peu de preuves empiriques qui appuient les résultats cliniques et économiques associés à la prescription chez les infirmières » (p. 4).
E : Parmi les coûts supplémentaires, on peut ajouter une assurance accrue contre la faute professionnelle pour les IA prescriptrices, ainsi que des coûts accrus pour les procès et les règlements. Les primes actuelles des infirmières praticiennes sont trois fois plus élevées que celles des IA, et ne cessent d’augmenter. Par exemple, dans le modèle supplémentaire, l’IP ou le médecin qui collabore avec l’IA assume une responsabilité supplémentaire, ce qui pourrait entraîner une augmentation des primes d’assurance contre la faute professionnelle.
F : Les coûts sociétaux accrus de la résistance aux antibiotiques doivent être pris en considération dans cette décision, comme discuté dans la section Risque de préjudice.
G : On peut prévoir que les IA qui prescrivent demanderont à être rémunérées à un niveau supérieur, correspondant à l’élargissement de leur champ d’exercice et de leur responsabilité, ce qui pourrait entraîner une augmentation des coûts associés aux IA. Les coûts supplémentaires liés au perfectionnement professionnel et à la formation obligatoire doivent également être pris en considération.
H : Parmi les autres préoccupations soulevées, on peut citer la charge de travail accrue des infirmières prescriptrices et le coût de leur mentorat. Lors d’une étude d’évaluation sur l’élargissement de la prescription chez les infirmières en Écosse, les chercheurs ont constaté qu’aucun système de gestion des médicaments évident et approprié n’était en place pour effectuer le suivi des coûts de la prescription exacte et pour documenter les avantages associés (Watterson, Turner, Coull et coll., 2009.) Une autre étude a examiné les aspects économiques et qualitatifs de la prescription chez les infirmières dans une région sanitaire britannique comptant huit sites. Les chercheurs ont conclu que les répercussions globales sur les coûts liés à la prescription étaient neutres, mais que pendant la première année de mise en œuvre, les coûts s’élevaient à 240 000 £ (Ferguson, Luker, Smith et coll., 1998). Les coûts de formation et de démarrage doivent être pris en considération dans n’importe quelle étude d’analyse économique. On recommande d’effectuer davantage de recherches sur l’économie de la santé dans ce domaine.
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5. Pertinence par rapport au système de soins de santé et relation avec les autres professions
Le(s) modèle(s) de prescription chez les IA est/sont en accord avec l’évolution du système de prestation de soins de santé, et est/sont favorable(s) à des modèles de soins intégrés, en équipe et collaboratifs.
A : L’Ontario Pharmacists Association a déjà fait une présentation au CCRPS en 2008 et les recommandations résultantes présentées par le CCRPS ont été approuvées par l’Assemblée législative en 2009, dans le cadre du projet de loi 179 visant à élargir le champ d’exercice des pharmaciens. Ces changements ont conféré aux pharmaciens l’autorité nécessaire pour prescrire certains médicaments pour des troubles mineurs. Les pharmaciens de l’Ontario sont maintenant autorisés à renouveler et adapter des ordonnances, ainsi qu’à administrer le vaccin contre la grippe. Ce rôle pourrait être étendu pour inclure l’administration d’autres vaccins. Étant donné qu’il y a actuellement environ 14 000 pharmaciens en Ontario, qu’ils obtiennent maintenant un diplôme de D.pharm. (un minimum de sept années d’études postsecondaires orientées spécifiquement vers la gestion des médicaments) et que de nombreuses pharmacies ont des heures d’ouverture prolongées, nous estimons que l’élargissement du rôle du pharmacien prescripteur correspondrait mieux aux rôles changeants au sein de notre système de santé. De plus, si les infirmières praticiennes étaient intégrées à un plus grand nombre de pharmacies, comme elles le sont aux États-Unis, cela contribuerait également à permettre un accès rapide aux soins primaires.
B : La mise en œuvre d’un dossier médical électronique (DME) exhaustif est essentielle à l’amélioration de l’accès rapide aux soins. Grâce aux DME, tous les membres de l’équipe de santé peuvent accéder rapidement aux renseignements essentiels sur les clients. La province a pris des mesures importantes pour mettre en œuvre la prescription électronique et pour améliorer la communication entre les patients et les praticiens par courriel sécurisé; toutefois, il reste encore des choses à faire. D’autres membres de l’équipe de santé pourraient également être utilisés de façon plus efficace. Comme indiqué ci-dessus, les pharmaciens pourraient jouer un rôle plus important. De plus, le gouvernement pourrait également prendre en considération les psychologues cliniciens, qui effectuent une résidence après leur doctorat, pour recevoir l’autorisation d’instaurer, de renouveler ou d’ajuster certains médicaments.
6. Pertinence par rapport à la profession
Le(s) modèle(s) proposé(s) de prescription chez les IA est/sont rationnellement lié(s) à l’exercice de la profession, en fournissant de la reconnaissance et une autorité pour les compétences existantes, et aux qualifications et aptitudes des membres de la profession.
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A : Il est difficile de voir si une majorité importante des IA en Ontario veulent réellement un accès à l’acte contrôlé qu’est la prescription. Dans un sondage effectué par la RNAO, 87 % de ses membres ont été identifiés comme étant favorables à la prescription chez le personnel infirmier autorisé (RNAO, 2012). Toutefois, bien que ce sondage ait été envoyé à environ 38 000 IA, seuls 223 membres ont répondu (communication personnelle de T. Lenartowych à la NPAO, 2015). Bien que 87 % des 223 membres aient indiqué leur soutien, cela ne représente que 0,5 % de la population interrogée et il faut faire preuve d’une grande prudence avant de tirer des conclusions pour l’ensemble des membres. Cette réponse indique qu’il n’existe peut-être pas chez les IA une volonté considérable d’obtenir un tel changement au champ d’exercice.
B : Dans le rapport Primary Solutions for Primary Care (2012) de la RNAO, une statistique indique que « seulement 61 % des IA canadiennes ayant répondu indiquent qu’elles utilisent pleinement leurs compétences ». Cette statistique est tirée d’une étude auprès de seulement 127 IA ayant répondu, travaillant dans des cabinets de médecine familiale au (Allard, Frego, Katz, et coll., 2010). Dans la même étude, les IA en médecine familiale ont recommandé que d’autres mesures soient prises pour formuler clairement le rôle et optimiser l’utilisation actuelle des infirmières en médecine familiale (Allard, Frego, & Katz, et coll., 2010). Selon nous, les résultats de cette enquête n’appuient pas la prescription chez le personnel infirmier autorisé comme méthode permettant aux infirmières en médecine familiale de tirer une plus grande satisfaction de leur travail.
C : Le manque de temps, une charge de travail élevée et une grande acuité des besoins des patients ont été identifiés comme des obstacles à l’optimisation du champ d’exercice des IA et des infirmières auxiliaires autorisées (IAA), lors d’une étude sur les établissements de soins actifs (Oelke, White, Besner, et coll., 2008). Dans cette étude, certaines infirmières éprouvaient des difficultés à définir leur champ d’exercice, et il a été recommandé que la collaboration au sein de l’équipe et le soutien des infirmières enseignantes et des responsables aideraient les infirmières à exercer pleinement leurs compétences. Selon nous, cette étude suggère que l’optimisation de l’exercice actuel des compétences est plus importante que l’amélioration de la satisfaction professionnelle.
D. La NPAO estime que le rôle de l’IA est essentiel dans tous les établissements. Les IA sont membres à part entière de l’équipe de santé dans tous les établissements. Elles fournissent à leurs clients des soins holistiques, axés sur les besoins des patients. Elles sont des cliniciennes compétentes qui aident leurs patients à se rétablir après des blessures physiques et émotionnelles. Elles aident les gens à la naissance, elles les aident pendant les transitions de la vie, et elles les aident à mourir avec dignité et respect. Les IA sont des navigatrices, des coordonnatrices des soins et des collaboratrices, elles prennent le temps d’écouter leurs patients pour comprendre leurs besoins, et elles soutiennent et guident leurs clients pour les aider à prendre des décisions saines. Elles sont en mesure de fournir des services de santé mentale, et en particulier d’aider les personnes qui deviennent dépendantes de médicaments sur ordonnance.
Le modèle proposé de prescription indépendante par les IA ferait passer le rôle de l’IA de la prestation de soins infirmiers exceptionnels (y compris l’encadrement, l’éducation, le soutien psychologique et la promotion de la santé) à la prestation de soins médicaux. L’expertise des IA relativement aux déterminants sociaux de la santé (DSS) va bien au-delà du modèle médical. La prescription de médicaments ne tient pas compte directement des DSS. La prescription ne semble pas être souhaitée par les IA, comme l’indiquent ces études et sondages. Selon nous, mettre l’accent sur l’élimination des obstacles à la pleine utilisation des compétences actuelles des IA et soutenir les façons d’optimiser pleinement le rôle de celles-ci seraient de meilleures manières d’améliorer l’accès des patients à d’excellents soins et la satisfaction des IA.
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Partie 3 – Conclusion de la NPAO et sommaire des recommandations
La NPAO appuie pleinement les mécanismes et les stratégies qui soutiennent la pleine utilisation des compétences des IA. Le fait que les IA exercent pleinement leurs compétences actuelles dans tous les établissements est essentiel à la viabilité du système de santé. Le rôle de l’IA en tant que coordonnatrice des soins, navigatrice dans le système et partenaire en gestion des maladies chroniques, en promotion de la santé et en prévention des maladies n’a pas été optimisé.
Recommandations :
1. Limiter la prescription indépendante par le personnel infirmier autorisé aux IP. Les IA quiprescrivent de façon indépendante sont des IP. Pour devenir une IA qui prescrit de façonindépendante et pour obtenir l’accès et l’autorité nécessaires pour effectuer des actescontrôlés supplémentaires de façon autonome et sécuritaire, comme la communication d’undiagnostic, la prescription de médicaments et la demande de traitements et de tests dediagnostic, l’IA doit devenir une IP.
2. Élargir l’utilisation de protocoles ou de directives. Les protocoles ou les directives existent déjàen Ontario. La NPAO estime qu’une utilisation étendue de protocoles, y compris les directivesaux IP, permettant d’autoriser les IA à effectuer des procédures comme la remise etl’administration de médicaments, constitue un moyen efficace d’optimiser le champ d’exercicedes IP et d’améliorer l’accès des patients à des soins rapides et sécuritaires. Toutefois, la NPAOstipule qu’un protocole ne peut être mis en œuvre que si un diagnostic a été fait par un médecinou une IP, des lignes de responsabilité claires ont été établies, et les normes/directives de l’OIIOsont satisfaites.
3. Introduire un rôle de prescription supplémentaire très limité chez le personnel infirmierautorisé, si le gouvernement choisit d’adopter cette voie. La NPAO estime que si legouvernement choisit d’adopter ce rôle, il ne devrait être qu’une version très limitée de laprescription supplémentaire, ce qui peut être fait en recourant aux protocoles et pourrait êtreapproprié pour les IA qui ont obtenu un B. Sc. inf., mais seulement dans des établissements oudes rôles cliniques explicites, et avec des études et une expérience clinique supplémentaires. Unprocessus de certification de l’autorisation établi par l’Ordre des infirmières et infirmiers del’Ontario serait également recommandé.
4. Utiliser une approche progressive à l’introduction de la prescription supplémentaire chez lepersonnel infirmier autorisé, si le gouvernement décide d’aller de l’avant, en commençant parun seul rôle. L’approche progressive devrait inclure des essais cliniques afin d’évaluerl’efficacité, la sécurité et le rapport coût-efficacité du rôle avant la mise en œuvre d’autresrôles.
5. Définir des conditions pour protéger la mise en œuvre limitée de laprescription supplémentaire par le personnel infirmier autorisé, su le gouvernement décided’aller de l’avant. Les conditions devraient être définies dans les règlements afférents à la Loide 1991 sur les infirmières et infirmiers et être satisfaites avant la mise en place de laprescription supplémentaire :
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a. un plan de gestion clinique (PGC) écrit spécifique au patient doit être rempli encollaboration avec le patient, l’IA et l’IP ou le médecin;
b. un diagnostic doit déjà avoir été établi par l’IP ou le médecin;c. un PGC doit toujours être écrit et inclure le nom et les maladies spécifiques du
patient, et l’acceptation du plan doit être consignée par l’IP/le médecin et par l’IA;d. le PGC doit être approuvé par l’IP ou le médecin;e. l’état du patient doit être stable et les résultats doivent être prévisibles;f. une politique relative au PGC doit être définie par l’employeur;g. le PGC doit rester à jour et il doit être mis à jour et approuvé régulièrement;h. des lignes directrices ou des protocoles cliniques établis peuvent également être
utilisés dans le PGC; eti. l’autorité de prescrire doit être limitée à un formulaire ou à une classe de
médicaments définis dans les règlements en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmièreset infirmiers.
6. Des études supplémentaires sont obligatoires avant de devenir prescripteur supplémentaire, sile gouvernement décide d’aller de l’avant. pour devenir prescriptrice supplémentaire, une IA doitavoir au moins trois ans d’expérience clinique dans son domaine de spécialisation, faire desétudes supplémentaires (y compris des cours au niveau de l’IP– p. ex., pathophysiologie et pharmacothérapie), et obtenir une nouvelle certification dans unecatégorie de « prescripteur supplémentaire » en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières etinfirmiers et les règlements y afférents afin de prescrire certains médicaments à des groupes depopulation spécifique dans des conditions stipulées.
7. Un diagnostic médical doit être établi par un médecin ou une IP. Pour les troubles quinécessitent un diagnostic médical, des tests de laboratoire, des tests d’imagerie diagnostique oul’élaboration d’un plan de pharmacothérapie, les patients doivent toujours être aiguillés vers unfournisseur de soins primaires, c’est-à-dire un médecin ou une IP.
En conclusion, la NPAO estime que les recommandations du présent document sont dans l’intérêt du public et du système de santé. Ces recommandations permettent d’améliorer l’accès aux soins interprofessionnels axés sur la collaboration. Notre directive primaire est la santé et le bien-être des Ontariens.
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-
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128
The Ontario Association of Public Health Nursing Leaders
Ouvrir la voie aux services infirmiers de santé publique
HAUTE DIRECTION
MAUREEN CAVA PRÉSIDENTE, TORONTO
KELLY FARRUGIA PRÉSIDENTE ÉLUE, CHATHAM-
KENT
FIONA KELLY, SECRÉTAIRE
HALIBURTON, KAWARTHA, PINE RIDGE
KATHY DOWSETT TRÉSORIÈRE, MIDDLESEX-
LONDON
REPRÉSENTANTS RÉGIONAUX
STACY RYBANSKY, SUD-OUEST
CHATHAM r N
CHRISTINA RAJSIC CENTRE-OUEST
BRANT
HAMIDA BHIMANI, CENTRE-EST
YORK
JANE HESS EA STERN
LEEDS,GRENVILLE, LANA RK
KEN ALLAN NORTHERN
THUNDER BAY
Le 25 janvier 2016
M. Thomas Corcoran, Président, CCRPS
L’Ontario Association of Public Health Nursing Leaders (OPHNL) a soumis un rapport au CCRPS pour répondre aux questions posées dans la demande de consultation de celui-ci. L’OPHNL a maintenant eu l’occasion de consulter davantage les infirmières et infirmiers en chef des services de santé publique membres de l’OPHNL afin d’être en mesure de recommander l’un des trois modèles présentés. Veuillez vous assurer que la présente lettre accompagne le rapport soumis au CCRPS le 15 janvier 2016, lequel a été préparé par le bureau de santé de la Région de York, au nom de notre association.
Selon nous, le modèle de prescription indépendante par le personnel infirmier autorisé serait le plus approprié pour le secteur des services infirmiers de santé publique en Ontario. Ce modèle permet d’élargir le rôle des infirmières, offrant ainsi un champ d’exercice plus large. C’est clairement un rôle que les infirmières peuvent adopter, étant donné leur niveau de connaissances et de compétences. De plus, ce modèle appuiera l’accès aux soins dans nos collectivités les plus rurales et les plus isolées. Les infirmières ont adopté un élargissement de leur rôle, comme celui d’infirmière praticienne, avec un examen concis, sécuritaire et approfondi des problèmes liés à la pratique des soins infirmiers qui pourraient survenir.
Nous sommes certains que les infirmières en santé publique doivent faire partie du dialogue concernant un modèle de prescription indépendante par le personnel infirmier autorisé et nous avons hâte de collaborer avec nos collègues dans d’autres secteurs pour assurer une transition sans anicroche.
Veuillez agréer l’expression de nos sentiments les plus distingués
Maureen Cava IA, B. Sc. inf., MN, présidente
Kelly Farrugia IA, B. Sc. inf., MA, infirmière en chef, présidente élue
The Ontario Association of Public Health Nursing Leaders Ouvrir la voie aux services infirmiers de santé publique
129
Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Le 11 janvier 2016
Monsieur,
L’Ontario Association of Public Health Nursing Leaders (OPHNL), autrefois appelée ANDSOOHA, a préparé un rapport concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé.
L’OPHNL compte des représentants des infirmières et infirmiers en chef (IC) des 36 bureaux de santé de l’Ontario. Au nom de l’OPHNL, la rédaction du rapport sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé a été dirigée par Julia Roitenberg, infirmière en chef du bureau de santé de la Région de York.
Nous avons le plaisir de vous présenter le rapport sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé, qui inclut les propositions et suggestions de 16 des 36 bureaux de santé de l’Ontario. Veuillez envoyer vos questions ou vos commentaires relatifs au rapport à Julia Roitenberg, au 905 830-4444, poste 74024, ou à l’adresse [email protected].
Veuillez agréer l’expression de nos sentiments les plus distingués.
Maureen Cava IA, B. Sc. inf., MN, présidente
Julia Roitenberg, infirmière en chef du bureau de santé de la Région de York
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Prescription chez le personnel infirmier autorisé dans les bureaux de santé Préparé par le bureau de santé de la Région de York au nom de l’Ontario Association of Public Health Nursing Leaders Contributeurs : Hamida Bhimani, de la pratique des soins infirmiers et Alliah Over, responsable de l pratique des soins infirmiers 15 janvier2016
1-800-361-5653 TTV 1-866-252-9933
York Region Health Connection
Community and Health Services Public Health
www.york.ca
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Résumé :
Le présent rapport a été créé en réponse à la demande de commentaires de la part des intervenants clés, présentée par le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé, concernant les trois modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé proposés : prescription indépendante, prescription supplémentaire et utilisation de protocoles/directives de groupe.
Ce que nous avons fait
En novembre et décembre 2015, une analyse de la documentation et une analyse environnementale de la prescription chez le personnel infirmier autorisé ont été effectuées. Dans le cadre de l’analyse environnementale, une enquête a été effectuée auprès des infirmières et infirmiers en chef des 36 bureaux de santé afin de recueillir des renseignements pour déterminer lequel des trois modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé serait privilégié par leur bureau. Dans le cadre de l’enquête, les participants ont également été interrogés concernant les avantages et les défis/obstacles à la mise en œuvre du modèle de prescription privilégié.
Ce que nous avons découvert
Au total, 44 % (16 sur 36) bureaux de santé ont consenti à participer et ont répondu à l’enquête. Parmi ceux qui ont répondu à l’enquête, deux modèles ont été choisis à parts égales en tant que premier choix. Des bureaux de santé interrogés :
43,8 % ont sélectionné le modèle de prescription indépendante comme premier choix 43,8 % ont sélectionné le modèle d’utilisation de protocoles/directives de groupe comme premier choix 12,5 % ont sélectionné le modèle de prescription supplémentaire comme premier choix
Avantages et obstacles/défis à la mise en œuvre : Modèle de prescription indépendante :
Trois principaux avantages : Autonomie accrue des IA, amélioration du service et de l’accès pour les clients, et collaboration accrue parmi l’équipe, y compris avec les clients et les intervenants. Trois principaux défis/obstacles : Exigences relatives à la loi et aux règlements, facteurs relatifs aux études, à la formation et aux compétences continues pour les IA, et acceptation par les autres membres de l’équipe de santé.
Modèle d’utilisation de protocoles/directives de groupe Trois principaux avantages : Ce modèle est actuellement utilisé dans les bureaux de santé et s’est avéré uniforme lors de la pratique et explicite, et il est celui qui présente le moins de risque d’entraîner des erreurs médicales. Trois principaux défis/obstacles : Nécessite la création d’un plus grand nombre de directives médicales, nécessité d’examiner fréquemment les directives et de s’assurer qu’elles sont à jour, et nécessite un plus grand engagement de la part de l’organisation et une plus grande approbation afin d’élargir le champ d’exercice des IA.
142 de
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Des différences entre les classements des modèles de prescription privilégiés peuvent s’expliquer par la disponibilité locale des partenaires de soins primaires, la nature des programmes à chaque bureau de santé et le contexte sociopolitique, ainsi que l’emplacement géographique (rural ou urbain) du bureau de santé.
Facteurs relatifs aux mesures En fonction des renseignements tirés de la documentation et des résultats de l’enquête auprès des intervenants clés, plusieurs facteurs doivent être pris en considération avant d’adopter la prescription chez le personnel infirmier autorisé dans les bureaux de santé de l’Ontario.
Mettre en œuvre des mesures de surveillance et d’amélioration continue de la qualité afin de réduire les risques et les questions de responsabilité juridique. Cela pourrait inclure des vérifications cliniques et des occasions de perfectionnement professionnel ou d’éducation.
S’assurer que les besoins du public, particulièrement l’accès local aux soins et aux médicaments, sont satisfaits, y compris la sécurité dans la prestation des soins.
Obtenir l’autorité législative et vérifier que des normes en matière de prescription sont en place, tant du point de vue de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario que de celui des bureaux de santé.
Encourager les infirmières à satisfaire aux exigences en matière d’études et de pratique liées à la prescription, conformément aux organismes de réglementation tels que l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario.
• Tenir compte des répercussions financières de la prescription chez le personnel infirmier autorisé sur lesorganismes et le système de santé dans son ensemble, par exemple les coûts de formation, les coûts relatifs autemps, etc.
Réfléchir aux répercussions de la prescription chez le personnel infirmier autorisé sur les bases sociales et théoriques critiques dessoins infirmiers (puisqu’actuellement, la prescription est considérée comme faisant partie du modèle théorique biomédical de la médecine).
3
133
Préambule
Ce rapport fournit des renseignements concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé (IA) dans le
contexte des bureaux de santé. Il mettra l’accent sur les trois modèles de prescription proposés par le ministère de la
Santé et des Soins de longue durée : prescription indépendante, prescription supplémentaire et utilisation de
protocoles/directives de groupe. Le présent rapport inclura :
A. Les définitions conceptuelles des modèles de prescription.
B. Une analyse de la documentation.
C. Une analyse environnementale des bureaux de santé en Ontario, avec les
recommandations en matière de modèle privilégié de prescription chez le personnel
infirmier autorisé par les intervenants clés.
D. Les facteurs à prendre en considération pour la mise en œuvre de la prescription chez le personnel infirmier autorisé dans les bureaux de santé de l’Ontario.
Définitions conceptuelles
Les définitions conceptuelles suivantes, tirées de l’analyse de la documentation, sont utilisées pour décrire les modèles
de prescription chez les infirmières utilisés dans le présent rapport.
1. Prescription indépendante : L’infirmière a le droit légal et la responsabilité d’effectuer l’évaluation, d’établir
le diagnostic et de prendre des décisions concernant le caractère approprié du traitement ou du
médicament pour un patient (Kroezen, Van Dijk, Groenewegan & Francke, 2011). Généralement, cette
forme de prescription se fait dans le cadre d’un formulaire limité (une liste contenant un nombre limité et
défini de médicaments pouvant être prescrits) ou un formulaire ouvert (Gielen, Dekker,Francke, Mistiaen &
Kroezen, 2014).2. Prescription supplémentaire : Il y a un partenariat volontaire entre un
prescripteur indépendant, le médecin, et un prescripteur supplémentaire, qui est généralement une
infirmière. Le diagnostic initial de l’état du patient est effectué par le prescripteur indépendant; ensuite,
l’infirmière peut prescrire à partir d’un formulaire ouvert ou limité, et peut consulter le prescripteur
indépendant ou collaborer avec lui avant de délivrer la prescription (Kroezen, Van Dijk, Groenewegen &
Francke, 2011).
3.
Utilisation de protocoles/directives de groupe : Il y a des instructions écrites pour la fourniture et
l’administration de médicaments nommés chez une population identifiée de patients atteints d’un
trouble spécifique. L’infirmière fait tout de même sa propre évaluation des besoins du patient, mais elle
n’a le droit de fournir et d’administrer des médicaments que dans le cadre strict d’un formulaire
prédéterminé par le protocole (Gielen, Dekker, Francke, Mistiaen & Kroezen, 2014).
4
134
Étude documentaire
Une recherche documentaire a été effectuée en utilisant Google Scholar et les cases de données documentaires du
CINHAL en utilisant les mots-clés « nurse prescribing » (prescription chez les infirmières) et « nurse prescribing models »
(modèles de prescription chez les infirmières). Huit articles ont été jugés appropriés; toutefois, après une étude plus
poussée, il a été découvert que quatre articles discutaient de la prescription chez les infirmières au niveau de la maîtrise
ou plus, et ils n’ont donc pas été inclus dans l’analyse. Des études ou des examens systématiques effectués après 2011 et
fournissant des données probantes sur le caractère approprié, la sécurité et la qualité sur le plan clinique de la
prescription chez les infirmières ont été inclus dans cette analyse.
Trois thèmes ont été identifiés dans la documentation :
1. Les modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé varient selon le contexte environnemental
2. Il existe des indications que la mise en œuvre de la prescription chez le personnel infirmier autorisé
permet d’améliorer l’accès aux soins des patients et favorise une meilleure pratique des soins infirmiers
3. Il existe des indications préliminaires que les IA prescriptrices possèdent une préparation scolaire adéquate
pour prescrire des médicaments de façon appropriée et sécuritaire
On a également constaté que la prescription chez le personnel infirmier autorisé avait un effet positif sur les résultats pour les patients, améliore l’autonomie des infirmières et élargit leur champ d’exercice. Bien que les études effectuées jusqu’à maintenant aient été petites, des données préliminaires encourageantes indiquent que les décisions des IA en matière de prescription de médicaments étaient appropriées comparativement à celles des médecins. L’annexe A fournit une analyse exhaustive détaillée des thèmes clés identifiés dans la documentation.
Analyse environnementale
Une analyse environnementale des bureaux de santé a été effectuée afin de déterminer le modèle de prescription
chez le personnel infirmier que les intervenants clés souhaitaient préférentiellement mettre en œuvre.
Une enquête initiale par consultation téléphonique a été effectuée auprès de chefs des pratiques infirmières de trois
bureaux de santé afin de discuter des avantages et des défis/obstacles relatifs à la mise en œuvre de modèles de
prescription chez le personnel infirmier autorisé qu’ils préféraient.
Après la consultation téléphonique, une enquête sur FluidSurvey a été élaborée et envoyée aux infirmières et infirmiers
en chef (IC) des 36 bureaux de santé afin de solliciter leurs commentaires concernant le modèle de prescription chez le
personnel infirmier autorisé qu’ils préféraient. On a demandé aux participants à l’enquête de classer les modèles de
prescription chez le personnel infirmier autorisé par ordre de préférence, de fournir les avantages et les défis/obstacles
relatifs à la mise en œuvre, et d’indiquer tout facteur ayant besoin de plus de considération avant la mise en œuvre du
modèle choisi de prescription chez le personnel infirmier autorisé.
5
135
Méthodes
La consultation téléphonique initiale a été effectuée en fournissant aux chefs des pratiques infirmières les définitions
conceptuelles des trois modèles proposés de prescription chez le personnel infirmier autorisé et en leur demandant
d’examiner le CNA Framework for Registered Nurse Prescribing in Canada avant l’enquête téléphonique. Pendant la
consultation téléphonique, on a posé aux chefs des pratiques infirmières chargés d’appuyer les IC dans la réalisation de
leur mandat des questions relatives aux deux modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé qu’ils
préféraient pour leur bureau de santé particulier. Une liste des questions posées aux intervenants pendant l’enquête est
fournie dans l’annexe B.
Après les consultations téléphoniques, on a demandé aux infirmières et infirmiers en chef de répondre à une enquête en
ligne par l’entremise de FluidSurvey. Les questions posées aux chefs des pratiques infirmières ont été posées de nouveau
aux IC.
Résumé des constatations
La carte de l’Ontario présentée ci-dessous fournit des renseignements sur les deux modèles préférés de prescription
chez le personnel infirmier autorisé, selon l’emplacement géographique des bureaux de santé. Seize des 36 bureaux de
santé, soit 44 %, avaient répondu à l’enquête en date du 7 janvier 2016.
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A. Premier choix des intervenants clés pour le modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé par bureau de santé
Prescription indépendante 43,8 %
(comtés de Haliburton, Kawartha,
Pine Ridge District, Hastings et
Prince Edward, Niagara Regional
Area, comté d’Oxford, Est de
l’Ontario, Thunder Bay et
Wellington-Dufferin-Guelph)
Utilisation de protocoles/directives
de groupe 43,8 % (Durham, Grey
Bruce, ville de Hamilton, Chatham-
Kent, Timiskaming, comté de
Windsor-Essex County et Région de
York)
Prescription supplémentaire 12,5 %
(district de Simcoe Muskoka et ville de
Toronto)
La ville de ville de Toronto, la Région de York et le bureau de santé de la Région de Durham ont participé aux consultations téléphoniques avec des chefsdes pratiques infirmières. Toutes les autres enquêtes ont été effectuées par les IC des bureaux de santé. Tous les répondants interrogés ont consenti à partager les constatations dans le présent rapport.
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7
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Selon l’information obtenue dans les enquêtes, les tableaux suivants résument les avantages, et les défis/obstacles
relatifs à la mise en œuvre des modèles de prescription chez le personnel infirmier autorisé sélectionnés comme
premier choix par les bureaux de santé.
A. Modèle de prescription indépendante : Avantages et obstacles/défis à la mise en œuvre dans les bureaux
de santé
Avantages Défis/Obstacles
• Augmente le champ d’exercice indépendant
des infirmières de santé publique
• Améliore la compréhension par les infirmières
de l’évaluation, du traitement et des soins de
soutien pour les clients
• Améliore le service, l’accès et la continuité des
soins pour les clients, particulièrement les
populations prioritaires
• Améliore l’observance des meilleures
pratiques en matière de lignes directrices sur
le traitement
• Prévient les délais dans l’instauration du
traitement des ITS, la prescription des
contraceptifs et des médicaments contre la
tuberculose
• Réduit les besoins en matière de consultations avec leministère de la Santé
• Fournit l’occasion de travailler en collaboration
avec les partenaires de soins primaires
• Augmente/instaure la formation afin de s’assurer que les
infirmières possèdent les connaissances, les compétences et
l’assurance nécessaires pour diagnostiquer et prescrire
• Assurer que la formation professionnelle continue
est requise et que la surveillance est en place
(vérifications)
• Encourage un passage d’un modèle généraliste à
un modèle spécialiste
• Assure le maintien des compétences des ISP, etc. Manque
d’occasions d’effectuer du travail un à un en santé publique,
il peut être difficile de maintenir ses compétences
• Élabore un plan de capacité/soutien, de politiques et de
procédures, et de gestion des risques
• Dialogue et augmente la communication avec les autres
professionnels (médecin/IP) concernant l’évolution des
rôles
Assure l’acceptation et la confiance des clients et des
autres membres de l’équipe de santé
• Amorce des changements aux exigences requises en
matière de loi et de réglementation
• Atténue toute réticence possible de la part du ministère
de la Santé pour ce modèle en tirant parti des occasions
mentionnées.
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B. Modèle d’utilisation de protocoles/directives de groupe : Avantages et obstacles/défis à
la mise en œuvre dans les bureaux de santé
Avantages Défis/Obstacles
• Permet aux infirmières d’exercer leur profession defaçon autonome sans dépendre du soutien d’un médecin
• Utilise déjà les directives médicales dans le cadre deleur pratique
• Assure l’uniformité de la pratique clinique
• Ce modèle présente le moins de risques
d’entraîner des erreurs pour les populations
identifiées
• Explicite, et incorpore les instructions du médecin
• Nécessite la création et le maintien d’un plus grand nombre de directives médicales
• S’assure que les directives sont à jour
• Collaboration avec le ministère de la Santé
• Nécessité d’examiner les médicaments supplémentaires
pouvant être applicables et de fournir une éducation
appropriée aux infirmières relativement à ces
changements
• Les infirmières qui ne pratiquent pas à temps plein dans un
cadre clinique n’atteindraient probablement pas le seuil
d’expérience clinique requis pour prescrire
Conclusions tirées de l’analyse environnementale
Parmi les bureaux de santé interrogés, le modèle de prescription indépendante chez le personnel infirmier autorisé et le
modèle de l’utilisation de protocoles/directives de groupe étaient également préférés. Les données de l’enquête valident
également que de nombreux bureaux de santé utilisent déjà les protocoles/directives de groupe pour soutenir la
pratique des soins infirmiers. Des différences entre les classements des modèles de prescription privilégiés peuvent
s’expliquer par la disponibilité locale des partenaires de soins primaires, la nature des programmes à chaque bureau de
santé et le contexte sociopolitique, ainsi que l’emplacement géographique (rural ou urbain) du bureau de santé.
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139
Prescription chez le personnel infirmier autorisé : Facteurs relatifs à la mise en œuvre
Plusieurs problèmes clés doivent être abordés avant de se demander quel modèle de prescription chez le personnel
infirmier autorisé serait le plus approprié dans le contexte de la santé publique. Ces problèmes incluent le risque de
préjudices pour les patients, le besoin du public, l’ensemble de connaissances professionnelles, les établissements
d’enseignement accrédités pour former les IA concernant le modèle de pratique proposé, la viabilité économique du
modèle de pratique proposé, la pertinence du modèle proposé pour le système de santé et ses répercussions sur
d’autres professions, et la pertinence du modèle de prescription proposé sur la profession d’infirmière.
Selon les renseignements tirés de l’analyse de la documentation et les données obtenues lors des consultations et des
enquêtes auprès des intervenants clés, plusieurs problèmes clés font l’objet d’une discussion ci-dessous.
Risque de préjudice
Quel que soit le modèle de prescription mis en œuvre, l’OIIO et les employeurs/organisations de santé publique doivent
assurer la mise en place de mesures de surveillance et d’amélioration continues de la qualité, surtout les mesures de
qualité et de sécurité qui sont sensibles aux résultats pour les patients, comme les vérifications cliniques, le
perfectionnement professionnel continu et les meilleures pratiques. Pour s’assurer que le risque de préjudices est bien
atténué, les formulaires de médicaments, les protocoles/directives de groupe et les outils de soutien aux décisions
doivent être mis à jour et évalués régulièrement, avec les commentaires des personnes appropriées, à intervalles prévus.
Pour atténuer le risque de préjudices relativement aux formulaires de médicaments, qu’un modèle de prescription limité
ou ouvert soit mis en œuvre, la prescription de substances contrôlées devrait être considérée comme faisant partie de
l’étape finale de la mise en œuvre du modèle de prescription privilégié.
Besoins publics
L’adoption d’un modèle de prescription indépendante par rapport à un modèle de prescription fondé sur les protocoles
permettrait de mieux améliorer l’accès aux soins par les patients, surtout dans les régions rurales insuffisamment
desservies par les médecins. Compte tenu de la population vieillissante du Canada et de la continuité de la gestion des
médicaments généralement requise par cette cohorte, un modèle de prescription indépendante pourrait être mieux
adapté, car un modèle de prescription fondé sur des protocoles spécifiques serait peut-être trop encombrant pour
répondre aux besoins des patients individuels. Il est également important de noter que l’accessibilité des soins pourrait
également être affectée par le type de formulaire utilisé (restreint, limité ou ouvert) quel que soit le modèle, car cela se
répercute directement sur ce que l’infirmière a le droit de prescrire.
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140
Ensemble de connaissances
Les normes actuelles de pratique de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) concernant les médicaments,
les directives et les mécanismes d’autorisation déterminent les actes contrôlés que les IA ont l’autorisation d’effectuer. La
pratique actuelle ne permet pas aux IA de catégorie générale de diagnostiquer les patients atteints d’un trouble médical
ou de prescrire une ordonnance de médicament directe pour un patient individuel, indépendamment d’un médecin ou
d’une IP. Les normes de l’OIIO soutiennent l’utilisation de directives médicales; toutefois, un certain nombre de processus
et de politiques organisationnelles doivent être en place avant la mise en œuvre, y compris une consultation avec les
autorités médicales et les administrateurs de niveau supérieur pertinents, car les directives s’appliquent généralement à
une population très spécifique (Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario, Directives, 2015). Bien que l’Association
des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (RNAO) et l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de
l’Ontario (AIIO) soutiennent les changements législatifs visant à améliorer et à élargir le champ d’exercice des IA, des
changements législatifs supplémentaires sont requis si l’on souhaite mettre en œuvre un modèle de prescription
indépendante par le personnel infirmier autorisé (Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, 2012;
Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, 2015).
Éducation et accréditation
À l’heure actuelle, aucun établissement d’enseignement en Ontario n’offre de formation ou de cours supplémentaires
permettant aux IA de catégorie générale d’acquérir les connaissances, les compétences et l’expérience pratique requises
pour la prescription indépendante par les IA. Toutefois, la Colombie-Britannique a élaboré un modèle de pratique
certifiée qui confère aux infirmières qui ont cumulé un certain nombre d’heures cliniques et qui ont suivi un cours
l’autorité nécessaire pour remettre des médicaments dans des situations et des établissements spécifiques (Association
des infirmières et infirmiers du Canada, 2015). À l’heure actuelle, l’Ontario n’a pas de modèle similaire.
Incidence économique
Plusieurs facteurs sont associés aux répercussions économiques de la prescription chez le personnel infirmier
autorisé sur les infirmières, les employeurs, les organismes externes (tels que l’OIIO, la RNAO et l’AIIC) et le
système de santé dans son ensemble.
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141
Parmi ces facteurs, on peut citer l’affectation de fonds pour le développement, la prestation et le paiement des études
relatives à la prescription chez le personnel infirmier autorisé et l’augmentation du nombre d’infirmières qui auront
besoin de ces études et sur quelle période. Il est également important de tenir compte des coûts de l’amélioration
continue de la qualité (élaboration d’un processus d’évaluation de la qualité et des résultats pour les patients) et le temps
accordé ou perdu pour les IA et les employeurs/organismes externes pour la mise en œuvre ou le soutien de ce
changement des pratiques. Un autre facteur important concerne les exigences en matière d’assurance responsabilité
professionnelle et d’assurance contre la faute professionnelle pour les IA qui assument un rôle de prescriptrices. Des
répercussions positives sur les budgets sont possibles si les bureaux de santé embauchent davantage d’infirmières que de
médecins, ce qui entraînerait des économies de coûts globales.
Pertinence pour le système de soins de santé et relation avec les autres professionnels de la santé
Dans l’ensemble, la mise en œuvre d’un modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé permettrait
d’améliorer l’accès des Canadiens aux médicaments et entraînerait des économies de coûts à long terme pour le système
de santé, bien qu’elle puisse causer une certaine confusion pour les patients et des conflits potentiels avec d’autres
fournisseurs de soins, surtout les médecins. Autrefois, la tâche de prescription de médicaments relevait du domaine de la
profession médicale, mais avec le développement et la mise en œuvre de la prescription chez les infirmières, et
particulièrement d’un modèle tel que la prescription, il pourrait y avoir des incursions perçues sur la juridiction de la
profession médicale sur la prescription (Kroezen et coll., 2011, p. 2). Toutefois, dans le cadre des trois modèles de
prescription, l’IA prescriptrice devra collaborer avec le médecin lorsque la complexité des besoins du patient nécessite
des connaissances plus avancées en matière de prescription ou de médecine.
Pertinence par rapport à la profession
Traditionnellement, les infirmières sont formées à exercer de façon holistique, en utilisant une perspective de théorie
sociale critique. Comme la prescription fait historiquement partie du rôle du médecin et a été fortement influencée par
le modèle de pratique biomédical, il est possible que le passage à la prescription se répercute sur la philosophie
théorique de la pratique des soins infirmiers. Il faut tenir compte de ce fait avant le développement et la mise en œuvre
d’un modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé qui répond aux besoins du public, car il doit s’agir d’un
complément à la discipline et à la philosophie actuelle des soins infirmiers.
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Conclusion
En conclusion, des consultations supplémentaires avec d’autres groupes professionnels, comme les médecins de famille
et en milieu hospitalier, les pharmaciens et le CCRPS, seraient avantageuses afin d’examiner davantage la manière dont
les autres professionnels de la santé (tels que les pharmaciens en Alberta) ont mis en œuvre la prescription dans le cadre
de leur pratique. De plus, le CCRPS pourrait consulter d’autres pays à l’échelle internationale, comme le Royaume-Uni,
l’Irlande ou l’Australie, afin de déterminer la manière dont ils ont mis en œuvre la prescription chez le personnel infirmier
autorisé et pour comprendre les leçons retenues du processus ou du changement à la pratique.
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Annexe A – Analyse exhaustive de la documentation sur les facteurs environnementaux et contextuels
qui affectent la prescription chez le personnel infirmier autorisé
Parmi les facteurs environnementaux qui affectent la prescription chez les infirmières et le modèle de prescription, on
peut citer les conditions juridiques, scolaires et organisationnelles à l’intérieur de territoires géographiques spécifiques
qui varient d’un pays à l’autre, ainsi que dans les établissements ruraux par rapport aux établissements urbains
(Kroezen, Van Dijk, Groenewegen & Francke, 2011). Des études et des examens systématiques indiquent que la
prescription chez les infirmières se produit dans différents environnements cliniques spécialisés, chez tous les groupes
d’âge et toutes les démographies, le plus souvent dans les établissements de soins primaires, suivis des établissements
de soins secondaires et des établissements de soins de longue durée (Gielen, Dekker, Francke, Mistiaen & Kroezen,
2013).
Amélioration de l’accès aux soins
Les données probantes tirées de la documentation indiquent que l’accès plus rapide et plus efficace aux soins lorsque les
patients ont besoin de médicaments constituait un facteur clé dans la mise en œuvre de la prescription chez le personnel
infirmier autorisé au Royaume-Uni et en Irlande (Kroezen et coll., 2011). La prescription chez le personnel infirmier
autorisé a également contribué à réduire la charge de travail des médecins et à atténuer les pénuries de médecins dans
les endroits éloignés, améliorant ainsi l’accès aux soins et la rapidité de ceux-ci pour les patients desservis (Kroezen et
coll., 2011). Dans les régions urbaines et rurales, la prescription chez le personnel infirmier autorisé peut également
permettre de réduire le nombre de visites des patients aux services d’urgence des hôpitaux, afin que les patients aient
accès au bon fournisseur au bon moment pour la bonne personne.
Caractère approprié des médicaments et sécurité des patients
Des indications préliminaires dans des études et des examens systématiques révèlent que les IA prescriptrices
prescrivent les médicaments de façon appropriée et sécuritaire. Une étude (Naughton, Drennan, Hyde, Allen, O’Boyle,
Felle & Butler, 2012) a mis en œuvre l’indice de pertinence des médicaments (Medication Appropriateness Index ou
MAI) pour évaluer les médicaments prescrits par les IA prescriptrices en fonction de l’indication, de l’efficacité, de la
dose, des instructions, du caractère pratique, des interactions médicamenteuses, des interactions entre le médicament
et la maladie, de la duplication inutile, de la durée et du coût. Il a été déterminé que la majorité des décisions en
matière de prescription étaient appropriées et semblables aux pratiques des médecins dans ce domaine. Les études
tirées de la documentation ont été petites, avec des résultats difficiles à généraliser. Ainsi, il est recommandé
d’effectuer des études plus importantes, spécifiquement des essais contrôlés randomisés, afin de vérifier ces
conclusions (Gielen et coll., 2014).
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Pratique améliorée des soins infirmiers
Les examens systématiques ont constaté que la mise en œuvre de la prescription chez le personnel infirmier
autorisé permettait aux infirmières d’élargir leur champ d’exercice, d’améliorer l’utilisation de leurs connaissances
et de leurs compétences, d’augmenter leur autonomie et, globalement, de réaliser des économies de coûts pour les
systèmes de santé (Gielen et coll., 2013).
Études et formation professionnelle continue
Un examen systématique (Kroezen et coll., 2011) a noté que les infirmières qui souhaitaient devenir prescriptrices dans
les pays anglo-saxons d’Europe occidentale devaient suivre un cours sur la prescription, ce qui inclut une composante
théorique et une composante pratique, avant de pouvoir prescrire dans le cadre d’un modèle de prescription
indépendante ou de prescription supplémentaire. L’admissibilité à l’inscription au cours sur la prescription exige que
l’infirmière ait atteint un certain niveau d’études et d’expérience pratique qui varie selon le pays et l’établissement.
Certains pays exigent également que dans le cadre du cours, les infirmières aient un praticien médical désigné (PMD)
pour surveiller leur évaluation clinique et leur prise de décisions. Une fois que l’infirmière réussit le cours, elle peut alors
commencer à prescrire. Une étude (Smith et coll., 2014) a noté que les infirmières prescriptrices travaillant comme
visiteuses d’hygiène ou infirmières de district dans la communauté, ou encore en soins primaires, avaient moins d’accès
aux PMD pour surveiller leurs compétences en évaluation et en diagnostic dans le cadre des exigences relatives à la
prescription. De plus, après que cette population ait réussi le cours sur la prescription et ait commencé à prescrire dans le
cadre de leur pratique, elle a signalé une réduction de l’accès aux occasions de formation professionnelle continue en
raison du manque de couverture par le personnel et du manque de soutien (Smith et coll., 2014). Les études et les
examens systématiques soulignent l’importance de la formation professionnelle continue et du soutien organisationnel
pour les IA prescriptrices, particulièrement pour assurer la réalisation de résultats pour les patients et des exigences en
matière de sécurité (Smith et coll., 2014).
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Annexe B – Liste des questions de l’enquête auprès des intervenants clés
Veuillez classer les modèles de prescription suivants par ordre de préférence pour la mise en œuvre dans votre
bureau de santé particulier, où 1 correspond au modèle le plus souhaitable et 3 au moins souhaitable :
Modèle de prescription : Classement (1, 2 ou 3)
Prescription indépendante
Prescription supplémentaire
Utilisation de protocoles/directives de groupe
1. En ce qui concerne le modèle de prescription que vous avez classé au premier rang...
a) Quels sont les avantages de la mise en œuvre de ce modèle pour les services infirmiers de santé publique à votre
bureau de santé particulier?
b) Quels sont les défis ou les obstacles associés à la mise en œuvre de ce modèle pour les services infirmiers de santé
publique à votre bureau de santé particulier?
2. En ce qui concerne le modèle de prescription que vous avez classé au deuxième rang...
a) Quels sont les avantages de la mise en œuvre de ce modèle pour les services infirmiers de santé publique à votre
bureau de santé particulier?b) Quels sont les défis ou les obstacles associés à la mise en œuvre de ce modèle pour les services infirmiers de santé publique
à votre bureau de santé particulier?
3. Quels autres facteurs doivent être pris en considération afin de mettre en œuvre un modèle de prescription à votre
bureau de santé?
4. Quel est le nom de votre bureau de santé?
5. Veuillez fournir votre nom et vos coordonnées
6. Nous autorisez-vous à partager vos commentaires et vos conclusions dans un rapport qui sera partagé avec la
Direction des politiques et de l’innovation en matière de soins infirmiers du ministère de la Santé et des Soins de longue
durée ou le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS)? (Veuillez noter que nous
partagerons également le rapport avec la nouvelle Ontario Association of Public Health Nursing Leaders pour favoriser la
diffusion des conclusions).
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16
146
Bibliographie
Gielen, S.C., Dekker, J., Francke, A.L., Mistiaen, P. & Kroezen, M. (2014). The effects of nurse prescribing: A systematic
review. International Journal of Nursing Studies, 51, 1048-1061.
Kroezen, M., Van Dijk, L., Groenewegen, P.P. & Francke, A. L. (2011). Nurse prescribing of medicines in Western
European and Anglo-Saxon countries: A systematic review of the literature. BMC Health Services Research,
11, 127. doi: 10.1186/1472-6963-11-127.
Naughton, C., Drennan, J., Hyde, A., Allen, D., O’Boyle, K., Felle, P. & Butler, M. (2012). An evaluation of the
appropriateness and safety of nurse and midwife prescribing in Ireland. Journal of Advanced Nursing, 69 (7),
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Smith, A., Latter, S. & Blenkinsopp, A. (2014). Safety and quality of nurse independent prescribing: A national study of experiences of education, continuing professional development clinical governance.
Journal of Advanced Nursing, 70 (11), 2506-2517. doi: 10.1111/jan.12392.
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(ISBN: 978-1-55119-427-1). Ottawa, ON : Association des infirmières et infirmiers du Canada.
Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (2015). Authorizing Mechanisms. Consulté le 30 novembre 2015 à l’adresse :
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l’adresse : https://www.cno.org/globalassets/docs/prac/41019_medicaldirectives.pdf. Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (2015). Médicaments. Consulté le 30 novembre 2015
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expanding the role of the primary care nurse in Ontario. Toronto, ON : Association des infirmières et infirmiers
autorisés de l’Ontario (RNAO).
147
Ontario College of Family Physicians
M. Thomas Corcoran, président Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Le 21 janvier 2016
Monsieur,
Nous apprécions cette occasion de fournir nos propositions et suggestions dans le cadre de la consultation actuelle du Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé. Nous comprenons que votre période de consultation est plus courte étant donné la date d’échéance de votre réponse au ministre de la Santé et des Soins de longue durée, et nous espérons que cela ne nuira pas au contrôle préalable requis pour bien comprendre les conséquences des modèles évalués.
L’OCFP a examiné les modèles que vous proposez et ne recommanderait que l’utilisation de protocoles, si la prescription chez le personnel infirmier autorisé était approuvée. Nous avons examiné les critères d’évaluation des modèles de prescription et nos commentaires sont fournis dans ces catégories.
1. Risque de préjudices et besoin publicL’OCFP est d’accord que ces deux critères sont essentiels à l’évaluation par la CCRPS des modèles de prescription chez le personnelinfirmier autorisé. Comme indiqué dans nos commentaires présentés antérieurement au MSSLD, il est difficile de voir quel besoinpour le public et le système influence la nécessité de la prescription chez le personnel infirmier autorisé, étant donné l’accès àd’autres prescripteurs dans le système de santés de l’Ontario, notamment les médecins et les infirmières praticiennes. Sans énoncé clair et transparent des besoins (ou du problème abordé), il ne semble pas raisonnable de comprendre la manière dont les solutions proposées permettront de répondre le mieux possible au besoin identifié. De nombreuses initiatives nationales visent à protéger lespatients contre la prescription excessive ou à assurer le caractère approprié des traitements, tels que l’initiative Choisir avec soin etle programme d’éducation Practicing Wisely de l’OCFP. Malgré le fait que le gouvernement provincial tente avec diligence de gérer lecoût de son budget de médicaments en Ontario, il propose d’ajouter un autre prescripteur au système. Nous demanderions que lesconseils présentés au ministre par le CCRPS incluent une évaluation du coût de l’ajout d’un autre prescripteur au budget provincialde médicaments, ainsi que de définir clairement la nécessité d’« améliorer l’accès » et d’aller au-delà.
La prescription doit aller main dans la main avec un historique médical complet, l’évaluation d’un patient et le diagnostic. Étantdonné l’importance de la continuité des soins, l’OCFP affirme l’importance pour les patients d’avoir accès à un clinicien chargé de leurs soins et appuyé par des équipes interdisciplinaires. Le responsable clinique du patient est soit un médecin de famille, soit uneinfirmière praticienne. L’utilisation de protocoles existe déjà, par l’entremise de directives médicales, dans de nombreux cabinets de soins primaires. Le fait de s’appuyer sur ces directives permettrait d’évaluer l’étendue et l’échelle de la prescription chez le personnel infirmier autorisé afin de s’assurer que les buts visés sont atteints.
Selon notre présentation antérieure au MSSLD, l’OCFP est convaincu qu’aucun changement au champ d’exercice ne doit nuire àla sécurité des patients ou à la qualité des soins. L’élargissement du champ d’exercice ne doit pas représenter un correctif à courtterme; il doit plutôt être fondé sur des critères stricts, des preuves de l’efficacité, et la considération du modèle de soins actuelset des patients servis par l’entremise de ces modèles.
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2. Ensemble de connaissancesL’OCFP est convaincu de l’importance d’une équipe de santé interdisciplinaire, où tous les fournisseurs travaillent selon leurs compétences. La prescription indépendante ne soutient pas la nouvelle orientation du ministère en faveur d’une intégration etd’une harmonisation supérieures dans le système de santé. Selon l’analyse de la documentation fournie par le CCRPS, il n’existe que des évaluations limitées de la prescription chez le personnel infirmier autorisé à l’échelle internationale, et il y a encore des choses àfaire en Ontario pour mettre en œuvre d’autres éléments du projet de loi 179 (la Loi de 2009 modifiant la Loi sur les professions dela santé réglementées), lesquels, avec la prescription chez les pharmaciens, devraient être examinés et étudiés avant l’ajout d’un autre prescripteur.
3. Éducation et accréditationL’OCFP est d’accord avec les conclusions de votre examen juridictionnel, à savoir que toutes les IA doivent faire des étudessupérieures avant de pouvoir prescrire. De plus, il sera nécessaire d’améliorer les études des IA au-delà de la formation en établissement et de faire former les infirmières en soins primaires, ce qui permettra également de meilleures relationsinterprofessionnelles entre les membres de l’équipe et une utilisation appropriée de protocoles. L’OCFP estime également qu’uneformation professionnelle continue accréditée en matière de prescription appropriée devrait faire de la certification continue desinfirmières autorisées. Il est essentiel d’établir une définition claire des exigences en matière de formation et des limites du champ d’exercice de chaque profession, y compris les diagnostics qui peuvent être faits et les médicaments qui peuvent être prescrits.
Les problèmes de polypharmacie, particulièrement chez les personnes âgées dans des foyers de soins de longue durée, lescontre-indications et les interactions médicamenteuses doivent faire partie des exigences étendues et améliorées en matièred’études et de certification continue.
4. Incidence économiqueComme susmentionné, les coûts de l’ajout d’un nouveau prescripteur doivent être évalués par rapport au problème que l’on tente de régler. Si l’intention de la prescription chez le personnel infirmier autorisé est de réduire les visites à la salle d’urgence pour desproblèmes qu’il serait plus approprié de traiter dans un établissement de soins primaires, le ministère rendra-t-il les infirmièresautorisées responsables de réduire le nombre de visites à la salle d’urgence? Dans le cas de patients qui sont inscrits à plusieurs modèles de soins primaires (OSF, RSF, EST), il y a des répercussions négatives pour les médecins de famille si leurs patients inscrits se présentent à la salle d’urgence ou dans une clinique sans rendez-vous pour obtenir des soins. La question large de l’« accès » – àqui et pour quoi – n’a pas été définie de façon appropriée. Le ministère devra également prendre contact avec les patients afin deles mettre au courant des fournisseurs qu’ils peuvent consulter, pour quelles raisons et dans quels établissements.
5. Pertinence par rapport au système de soins de santé et relation avec les autres professionsLa prescription chez le personnel infirmier autorisé doit aller main dans la main avec la clarté des rôles de chaque professionnelde la santé, ce qui doit également être compris par les patients. L’utilisation de protocoles doit également prendre enconsidération les facteurs suivants :
• la compréhension du diagnostic, la prescription, le renouvellement et la modification d’ordonnances, la surveillance des effets secondaires, l’intervention en cas de réactions indésirables
• la prestation de conseils aux patients concernant les médicaments et l’optimisation des résultats positifs
• l’élaboration et le maintien de profils complets des médicaments
• la communication des changements au régime posologique à tous les professionnels de la santé, notamment au MPR,dans le cercle de soins et au patient/à l’aidant.
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De nombreux environnements d’équipe, comme les équipes de santé familiale et les centres de santé communautaire, les centres communautaires de soins palliatifs et les foyers de soins de longue durée, utilisent les protocoles et les directives médicales dans des situations cliniques claires, où les diagnostics sont faits avec l’obtention des antécédents et un examen physique par un médecin ou une infirmière praticienne. Cela fournit une base importante pouvant servir de fondement. Les protocoles peuvent être efficaces dans les communautés éloignées et pourraient contribuer à résoudre certains problèmes relatifs à l’accès dans ces communautés; toutefois, l’amélioration de l’accès ne serait pas résolue par la prescription chez le personnel infirmier autorisé à elle seule, car l’accès est plus souvent lié à des problèmes relatifs aux déterminants sociaux de la santé et non à la prescription d’un plus grand nombre de médicaments.
6. Pertinence par rapport à la professionLe ministère et Qualité des services de santé Ontario ont indiqué que presque 94 % de la population de l’Ontario a un lien avec un praticien de soins primaires. Bien que les fournisseurs de soins puissent être mal répartis dans la province, causant ainsi certains problèmes relatifs à l’accès, la prescription chez le personnel infirmier autorisé ne peut pas résoudre les problèmes d’accès sansstratégie intégrée de ressources humaines en santé plus claire. De plus, l’accès doit être beaucoup mieux défini – à qui et pour quoi– afin de comprendre si la solution proposée (prescription chez le personnel infirmier autorisé) est appropriée pour régler leproblème.
L’Ordre national de l’OCFP, le Collège des médecins de famille du Canada, a publié en janvier 2010 un énoncé de position, Droits de prescription pour les professionnels de la santé, qui décrit plusieurs facteurs importants appuyés par l’OCFP. Ce rapport est disponible ici : Droits de prescription pour les professionnels de la santé 2010
Au nom des plus de 10 500 médecins de famille membres qui exercent en Ontario, nous sommes fortement engagés envers un système de santé accessible et viable. Notre vision exige que tous les Ontariens bénéficient de soins de qualité, complets et continus. Conformément aux objectifs énoncés par le Centre de médecine de famille, l’OCFP est convaincu que les patients bénéficient d’une large gamme de services prodigués par des équipes ou des réseaux de fournisseurs, y compris le responsable clinique de chaque patient – médecin de famille ou infirmière praticienne – travaillant avec d’autres médecins, des infirmières autorisées et d’autres professionnels. La modification du champ d’exercice d’une profession nécessite une réflexion approfondie sur les répercussions et les conséquences possibles sur les autres professionnels, les patients et le système de santé.
Veuillez agréer l’expression de mes sentiments les plus distingués.
Dre Sarah Newbery Présidente
Mme Jessica Hill PDG
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Ordre des pharmaciens de l’Ontario Faisant passer les patients d’abord depuis 1871
Ordre des pharmaciens de l’Ontario 483 Huron Street Toronto (Ontario) M5R 2R4
Le 4 janvier 2016
M. T. Corcoran, président Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S5
Monsieur,
Merci pour votre lettre informant l’Ordre des pharmaciens de l’Ontario (OPO) du processus de consultation établi par le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé concernant la pratique de prescription chez le personnel infirmer autorisé (IA) en Ontario. Nous comprenons que les modèles évalués sont la prescription indépendante, l’utilisation de protocoles et la prescription indépendante. Bien que l’utilisation de protocoles ait déjà été établie, (http://www.regulatedhealthprofessions.on.ca/for-practitioners.html.) et que la prescription supplémentaire semble indûment complexe, la prescription indépendante semble offrir le plus grand avantage pour la société. L’Ordre des pharmaciens de l’Ontario soutiendra le modèle choisi en matière de prescription chez le personnel infirmier autorisé.
L’Ordre des pharmaciens de l’Ontario est certain que l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) établira les limites, les conditions et les processus appropriés pour assurer la sécurité et l’efficacité de la prescription chez le personnel infirmier autorisé. L’OPO travaillera en collaboration avec l’OIIO pour assurer une compréhension et une communication efficaces entre les membres inscrits de nos ordres respectifs.
Veuillez agréer l’expression de mes sentiments les plus distingués.
Marsh I Moleschi, R.Ph., B. Sc.(Pharm), PDG et registraire de MHA
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Présentation au Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé
(CCRPS)
Évaluation de la prescription chez le personnel infirmier autorisé
Association des hôpitaux de l’Ontario
– Février 2016
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Association des hôpitaux de l’Ontario
L’Association des hôpitaux de l’Ontario (AHO) est la voix des 147 hôpitaux publics de l’Ontario. Fondée en 1924, l’AHO a recours à la défense des droits, l’éducation et les partenariats pour bâtir un système de santé solide, innovant et viable pour tous les Ontariens.
Introduction
L’AHO est heureuse de cette occasion de répondre au nom de ses membres à l’évaluation de la prescription chez le personnel infirmier autorisé (IA) du Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS). L’AHO a beaucoup appuyé l’élargissement des champs d’exercice et la promotion des soins interprofessionnels, et elle maintient son engagement à travailler avec les partenaires du système pour améliorer l’accès des patients à des soins rapides, sécuritaires, de qualité et axés sur leurs besoins.
Étant donné les contraintes de temps associées à la consultation du CCRPS, l’AHO a procédé à une consultation abrégée avec ses hôpitaux membres concernant l’autorité en matière de prescription des IA dans la province. Ainsi, les commentaires de l’AHO sont fondés sur un petit sous-ensemble d’hôpitaux qui ont répondu à notre demande; toutefois, il est possible que certains hôpitaux aient répondu directement au CCRPS par l’entremise de son enquête en ligne. Étant donné la diversité des points de vue de nos membres sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé, les commentaires fournis dans le présent document devraient être interprétés comme des commentaires à prendre en considération, plutôt que comme appui large de la part des représentants pour une perspective particulière.
Vue d’ensemble des commentaires des membres
En général, le sous-ensemble des hôpitaux qui ont répondu à la demande de commentaires appuie la nécessité d’explorer des stratégies visant à améliorer l’accès du public aux services de santé, tout en maintenant la qualité, en assurant la sécurité des patients et en favorisant la collaboration interprofessionnelle. Bien que l’introduction de la prescription chez le personnel infirmier autorisé dans le système de santé de l’Ontario pourrait améliorer l’accès rapide aux soins, particulièrement dans les communautés plus petites, nordiques, éloignées et insuffisamment desservies, elle présente également des risques potentiels pour la sécurité des patients. Les hôpitaux membres reconnaissent que les IA possèdent une partie des connaissances requises pour la prescription; toutefois, la profondeur de ces connaissances pourrait être améliorée en ce qui concerne la détermination et la communication du diagnostic et la prescription ultérieure de médicaments.
La clé de la mise en œuvre réussie de la prescription chez le personnel infirmier autorisé en Ontario est la collaboration entre les IA et les autres membres des professions qui prescrivent actuellement, comme les médecins et les sages-femmes. Des mécanismes visant à faciliter la communication claire et des soins axés sur la collaboration fondés sur des équipes devront être mis en œuvre.
Pour encourager les soins interprofessionnels et minimiser les conséquences imprévues potentielles, voici d’autres recommandations que le CCRPS devrait prendre en considération :
• Reconnaissant que chaque organisme est unique en ce qui concerne ses circonstances et sa préparation pour le changement, l’AHO encourage le CCRPS à offrir à chaque hôpital ou organisme de soins des patients laflexibilité nécessaire pour mettre en œuvre la prescription chez le personnel infirmier autorisé en fonction descirconstances locales, telles que la préparation de l’organisme.
Dans un environnement de transformation importante, il sera peut-être difficile pour les employeurs, tels que les hôpitaux, d’appuyer la mise en œuvre de la prescription chez le personnel infirmier autorisé sans soutien supplémentaire. L’AHO encourage le CCRPS à recommander la prestation de ressources de transition pour aider les employeurs avec la gestion des changements et la mise en œuvre de la prescription chez le personnel infirmier autorisé.
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• La sensibilisation et l’éducation du public concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé pourraient contribuer à éviter la confusion et à clarifier les rôles, les responsabilités et les attentes chez lesfournisseurs et les patients. Dans le cadre de la stratégie de communication et de mise en œuvre, l’AHOencourage le ministère de la Santé et des Soins de longue durée à élaborer une campagne de sensibilisation etd’éducation qui cible le public pour informer les patients des changements.
Critères du CCRPS concernant l’évaluation des modèles de prescription
En fonction ce que nous avons reçu des hôpitaux membres et compte tenu des critères du CCRPS pour l’évaluation des modèles de prescription, l’AHO souhaite porter à l’attention du CCRPS les problèmes suivants :
Pertinence par rapport au système de soins de santé et relation avec les autres professions
La prescription chez le personnel infirmier autorisé pourrait augmenter l’accès rapide aux soins pour les patients dans tout le système de santé, particulièrement dans les communautés plus petites, rurales et nordiques, des façons suivantes :
• en permettant les établissements de soins pour patients externes de fournir des soins plus en holistiques;• en soulageant une partie de la pression sur les médecins de soins primaires en permettant aux IA de
renouveler des ordonnances pour des maladies chroniques; et• en prenant le temps nécessaire pour renseigner les patients concernant leurs médicaments, afin qu’ils les
comprennent mieux.
Comme avec l’élargissement du champ d’exercice pour n’importe quelle profession, la relation entre les IA et les membres d’autres professions qui prescrivent actuellement (p. ex., médecins, sages-femmes) pourrait connaître certains conflits, particulièrement avec le chevauchement des rôles et responsabilités et le manque de clarté des obligations de rendre compte générales. Des mécanismes visant à faciliter la communication claire et à soutenir les soins axés sur la collaboration entre les membres de l’équipe devront être mis en œuvre.
Des rôles, des responsabilités et des obligations de rendre compte clairs devront être élaborés et transmis aux fournisseurs et aux patients, afin de favoriser une compréhension claire de l’identité du médecin le plus responsable (MPR) et de ce que cela signifie. Il pourrait également être utile de mettre en place une équipe interprofessionnelle qui développera les soutiens aux décisions cliniques pour la prescription chez le personnel infirmier autorisé, y compris les IA de première ligne qui possèdent les connaissances et l’expérience spécialisées nécessaires, les infirmières en pratique avancée, les pharmaciens, les psychiatres et les médecins.
Risque de préjudices et besoin public
Les droits en matière de prescription doivent s’accompagner de la capacité à établir un diagnostic médical, à tenir compte d’un diagnostic différentiel et à interpréter les résultats d’un examen médical approprié. En vertu de la Loi sur les infirmières et infirmiers, les IP sont autorisées à communiquer à un client, ou à son représentant, le diagnostic qu’elles ont posé et qui attribue les symptômes que présente le client à une maladie ou à des troubles. Compte tenu de la relation entre les diagnostics médicaux et la prescription, tout examen des droits de prescrire pour les IA devrait également inclure un examen de l’acte contrôlé relatif au diagnostic en vertu de la Loi sur les professions de la santé réglementées.
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Dans le milieu hospitalier, même si les soins sont fournis dans le cadre d’une approche axée sur le travail d’équipe, il y a une ligne claire de reddition des comptes. Le MPR, qui peut être un médecin, une infirmière praticienne ou une sage-femme, est responsable de tous les médicaments prescrits ou en vente libre lorsqu’il prend des décisions relatives au traitement. Seul ce MPR peut autoriser l’administration de médicaments par l’entremise d’une prescription individuelle, de la signature de modèles d’ordonnances standardisés, ou de l’approbation de directives médicales appropriées. Il est donc relativement facile pour un hôpital de surveiller les recommandations de fournisseurs de soins supplémentaires, tels que les IA spécialisées en soins des plaies, les consultants ou les pharmaciens.
Lorsque les patients passent du milieu hospitalier à la communauté, des mécanismes d’assurance de la qualité qui facilitent la communication claire des intentions et des détails des efforts de prescription doivent être développés afin de minimiser la possibilité de polypharmacie (c.-à-d. l’administration ou l’utilisation de plusieurs médicaments, surtout de façon simultanée), de minimiser les erreurs de prescription, d’assurer le suivi des incidents, et d’atténuer les préjudices possibles pour les patients et les risques médico-légaux pour les fournisseurs.
Les bilans comparatifs des médicaments et la gestion des médicaments, qui représentent déjà un défi considérable dans le système de santé, pourraient devenir plus difficiles avec l’ajout de la prescription par les IA dans la province, surtout en l’absence d’un dossier médical électronique spécifique au patient. Pour améliorer le processus de bilan comparatif des médicaments, le système de santé de l’Ontario doit évoluer afin d’avoir un registre accessible aux fournisseurs de tous les médicaments prescrits et remis aux patients en Ontario, quels que soient la personne qui les a demandés et l’endroit où l’ordonnance a été remplie.
Éducation et accréditation
Comme pour toute profession dont le champ d’exercice est élargi, de nouveaux curriculums devraient être élaborés pour appuyer l’ajout d’actes contrôlés. Bien que les IA puissent prodiguer des soins à différentes populations de patients atteints de différents troubles, l’étendue de la formation et de l’expérience requises pour poser et communiquer un diagnostic et ensuite de prescrire des médicaments pourrait nécessiter une formation supplémentaire. En plus de nouveaux curriculums, de nouveaux stages et de nouvelles occasions d’apprendre devraient également être établis et financés pour appuyer l’apprentissage pratique et l’application de l’apprentissage associé à la prescription.
Pertinence par rapport à la profession
La profession d’infirmière continue à évoluer pour répondre aux besoins changeants de la population de patients qu’elle sert. Par exemple, le rôle d’IP s’est développé et touche maintenant tous les domaines du système de santé. Le champ d’exercice des infirmières auxiliaires autorisées (IAA) s’est également élargi au cours des dernières années. L’élargissement du champ d’exercice des IA pour inclure la prescription pourrait se répercuter sur ces rôles (c.-à-d. moins de différence entre une IP et une IA).
Pour éviter toute confusion, une délinéation claire des attentes relatives au champ d’exercice devrait être développée pour distinguer les IA des IAA, et les IA et les IP, en ce qui concerne la prescription chez le personnel infirmier autorisé. Le CCRPS devrait également examiner :
• la mesure dans laquelle un champ d’exercice élargi nécessite l’actualisation considérable de la formation et desqualifications des IA actuelles;
• si les IA qui prescrivent et les IA qui ne prescrivent pas peuvent coexister, et les répercussions potentielles sur cetitre; et
• les répercussions de ces facteurs sur les organismes où travaillent actuellement des IA.
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Appui d’un modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé privilégié en Ontario
En ce qui concerne la mise en œuvre d’un seul modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé en Ontario, les hôpitaux membres ont indiqué que certains modèles pourraient être plus efficaces que d’autres, selon l’établissement. Étant donné les perspectives variées et la consultation abrégée sur cette question, l’AHO n’est pas à l’heure actuelle en position d’appuyer un modèle spécifique de prescription chez le personnel infirmier autorisé au nom des membres. Pour aider le CCRPS à fournir des conseils au ministre de la Santé, l’AHO serait heureuse de faciliter une consultation plus complète avec le secteur hospitalier afin d’identifier le modèle le plus approprié du point de vue des hôpitaux.
Conclusion
L’AHO est heureuse de l’occasion de fournir au CCRPS les points de vue de ses hôpitaux membres concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé. Bien que l’introduction de la prescription chez le personnel infirmier autorisé dans le système de santé de l’Ontario pourrait améliorer l’accès aux soins et leur rapidité, les répercussions sur la sécurité des patients, le besoin du public et les facteurs économiques doivent être prises en considération.
L’AHO maintient son engagement à travailler en partenariat avec le ministère de la Santé et des Soins de longue durée et d’autres intervenants clés afin de cibler un objectif commun d’améliorer l’accès des patients aux services dans la province. Nous serions heureux de discuter davantage de cette présentation et de procéder à une consultation plus large avec nos membres sur cette question. Nous nous réjouissons à l’idée de participer à toute consultation future du CCRPS afin de fournir des conseils sur l’optimisation du champ d’exercice des IA dans le milieu hospitalier.
ONTARIO HOSPITAL ASSOCIATION
200 Front Street West, Suite 2800, Toronto, ON M5V 3L1 Tel 416 2051300 Fax 416 2051301 www.oha.com
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Le 20 janvier 2016
M. Tom Corcoran, président Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest, 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Monsieur,
Objet : Prescription chez le personnel infirmier autorisé
Merci de cette occasion de commencer l’élargissement proposé du champ d’exercice des infirmières autorisées afin d’inclure la prescription. Mous comprenons que le ministre de la Santé et des Soins de longue durée a demandé au CCRPS d’examiner lequel des modèles – prescription indépendante, prescription supplémentaire et utilisation de protocoles – fournirait le cadre le plus approprié pour la prescription chez le personnel infirmier autorisé.
Nous notons que cette consultation dévie considérablement du processus normal du CCRPS, ce qui, selon nous, limite notre capacité à participer à des discussions efficaces concernant cette proposition. D’abord, il n’y a pas de document d’information ou de présentation fourni par le demandeur du changement au champ d’exercice. Nous notons également que la question posée aux intervenants est inhabituelle. En général, en ce qui concerne un changement au champ d’exercice, le CCRPS demande si un tel changement est approprié dans le contexte de ses critères. Toutefois, la consultation actuelle demande comment le changement au champ d’exercice devrait être mis en œuvre. Selon nous, les intervenants n’ont pas eu d’abord l’occasion de commenter le caractère approprié d’un tel élargissement.
En ce qui concerne la prescription indépendante, nous pensons qu’il y a déjà un mécanisme en place pour la permettre. Il s’agit de l’infirmière autorisée, catégorie spécialisée, ou de l’infirmière praticienne. Selon l’analyse préliminaire de la documentation fournie par le CCRPS, il semble que la prescription chez le personnel infirmier autorisé mise en place à d’autres endroits correspond à la prescription chez les IP en Ontario. Dans les territoires mentionnés dans les documents du CCRPS. les IA qui ont un champ d’exercice élargi ont fait des études supérieures qui comprennent une évaluation avancée de la santé, ainsi que des connaissances sur la formulation et la communication d’un diagnostic.
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De plus, il est difficile de déterminer (en l’absence d’une demande de synthèse) que la prescription indépendante chez les IA satisfait à la majorité des critères du CCRPS. Par exemple, aucune donnée probante présentée n’atteste du besoin chez le public.
Bien que nous ne pensons pas que la prescription indépendante chez les IA est un modèle approprié pour l’Ontario, l’autre option présentée par le CCRPS, soit l’utilisation de protocoles, mérite des discussions plus poussées. Ce cadre est déjà en place en Ontario avec l’utilisation de directives médicales et représente une façon d’utiliser au maximum les compétences des IA. Nous serions heureux d’examiner ce cadre actuel pour déterminer s’il existe des occasions d’améliorer les soins axés sur la collaboration entre les IA, les fournisseurs de soins primaires et les médecins de famille.
Veuillez agréer l’expression de mes sentiments les plus distingués.
Dr Mike Toth, MD, CCFP, FCFP Président Ontario Medical Association
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Le 28 janvier 2016
Monsieur Thomas Corcoran Président Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
ENVOYÉ PAR COURRIEL
Monsieur Corcoran,
Objet : Prescription autonome des IA
L'Association des infirmières et infirmiers de l’Ontario (AIIO) est le syndicat qui représente 60 000 infirmières et infirmiers autorisés de première ligne et membres des professions paramédicales et plus de 14 000 étudiants en soins infirmiers de tout l'Ontario, qui travaillent en milieu hospitalier, dans les établissements de soins de longue durée, en santé publique, dans les organismes communautaires, dans les cliniques et en entreprise.
Le personnel infirmier se classe parmi les professions qui inspirent le plus la confiance du public. Il est donc surprenant de voir que les infirmières et infirmiers autorisés (IA), qui sont des professionnels de la santé hautement qualifiés et compétents, sont souvent sous-utilisés dans le système de santé. L'AIIO soutient pleinement la prescription autonome chez les IA. Vous trouverez les motifs qui sous-tendent ce soutien ci-dessous.
Les IA travaillent dans l'ensemble du système de santé pour promouvoir la santé, prévenir les maladies chroniques, sauver des vies et fournir des soins en fin de vie. En 2005, le critère d'admission à la profession des IA est devenu un baccalauréat, mais le champ d'exercice n'a pas changé pour tenir compte de ces études plus poussées. Un élargissement du champ d'exercice reconnaîtra officiellement la valeur des connaissances approfondies et des compétences des IA. Trop d'IA vivent des situations cliniques où l'on se dit « si seulement... » qui pourraient être facilement résolues si la possibilité de prescrire de façon autonome des médicaments ou de demander des tests diagnostiques dans le cadre de leur champ d'exercice leur était octroyée.
Imaginez un membre du personnel infirmier autorisé travaillant de nuit dans un hôpital qui doit annoncer à un patient qu'il ne peut obtenir des mesures de base nécessaires pour assurer le confort comme du Gravol ou du Tylenol jusqu'à ce que le médecin le rappelle pour une ordonnance. Ou encore, la même personne qui travaille dans une maison de soins infirmiers et qui soupçonne qu'un pensionnaire a une infection urinaire, mais qui ne peut prélever un échantillon d'urine jusqu'à ce que l'IP signe l'ordonnance. Finalement, pensez à une infirmière ou un infirmier-hygiéniste dirigeant une clinique de santé sexuelle qui ne peut donner de contraceptifs hormonaux, car ils ne correspondent pas au critère d'une directive médicale.
Selon les modèles de prescription autonome chez les IA, ces derniers peuvent prescrire des médicaments de leur propre pouvoir, sans restrictions, ou à partir d'un formulaire restreint ou prédéterminé dans le cadre d'un champ d'exercice réglementé.
*En raison d’une erreur administrative, la soumission del’Association des infirmières et infirmiers de l’Ontario n’a pas été incluse dans la première trousse des observations des intervenants.
Les prescripteurs autonomes sont autorisés à prescrire tout médicament homologué ou non dans le cadre de leur domaine de compétence clinique. À titre de prescripteur autonome, l'IA serait pleinement responsable de l'évaluation des besoins du patient et de la prescription du médicament. Ce modèle peut mettre un terme à ces situations où l'on se dit « si seulement ». Pour fournir des soins de haute qualité, les infirmières et les infirmiers autorisés ont besoin de milieux de pratique de qualité au sein desquels leurs connaissances et leurs compétences sont valorisées, où ils exercent un contrôle sur leur pratique, où leurs rôles sont clairs et où la hiérarchie des responsabilités est définie. Les médecins et les IP se fient souvent à l'évaluation et aux recommandations de l'IA pour déterminer un plan de soins pour un patient. En prescrivant de façon autonome, les IA prendront l'entière responsabilité du patient en fournissant la totalité du spectre des soins y compris l'évaluation, le diagnostic, la planification et l'intervention. La prescription autonome clarifie également les rôles et la reddition de compte au sein de l'équipe de santé. Les modèles de délégation actuels des directives médicales ou des médicaments PRN « au besoin » autorisent les IA à administrer des médicaments si les patients répondent à un ensemble de critères prédéterminés. Cependant, cela embrouille la responsabilité du point de vue du patient entre le fournisseur qui signe la directive ou l'ordre médical et l'IA qui fournit le soin qui y est décrit. Les modèles de prescription autonome chez les IA élimineront la nécessité des directives médicales.
Les membres actuels de l'AIIO devraient pouvoir suivre des cours de formation continue volontaire leur permettant de prescrire des médicaments, de demander des tests diagnostiques et de communiquer un diagnostic. L'AIIO favorise le fait qu'en 2020, le programme de cours comprenne la formation nécessaire pour inclure la prescription autonome des IA dans le cadre du baccalauréat en soins infirmiers, habilitant ainsi l'ensemble des futurs diplômés en soins infirmiers à transformer en profondeur le système en augmentant l'accès aux soins, en fournissant des soins aux populations mal desservies et en améliorant la continuité et la qualité des soins.
Même s'il s'agit d'un champ élargi en Ontario, d'autres territoires fonctionnent ainsi avec succès depuis plusieurs années. Le Royaume-Uni est le chef de file mondial en ce qui concerne les prescriptions par les IA. Leur champ d'exercice a été élargi alors que s'accumulait la preuve de l'amélioration des résultats. Au Royaume-Uni, les IA prescrivent de façon autonome à l'aide du British National Formulary depuis 2006 et sur la scène internationale, l'Australie, l'Irlande et la Nouvelle-Zélande autorisent la prescription chez les IA. Au Canada, tout comme l'Ontario, la Colombie-Britannique, la Saskatchewan et l'Alberta se situent à diverses étapes de l'élaboration de modèles de prescription destinés aux IA.
Élargir le champ d'exercice des IA en Ontario ne mettra pas seulement à profit la main-d'œuvre existante pour améliorer la prestation des services de santé, c'est aussi le recrutement et la rétention de la main-d'œuvre des IA ainsi que sa mobilité qui seront renforcés. Les IA qui souhaitent relever de plus grands défis professionnels pourraient se porter volontaires pour faire l'essai de ce champ d'exercice élargi offert en Ontario au lieu de quitter la province pour trouver ce genre de possibilités. La prescription autonome offre aux IA plus d'autonomie quant à leur pratique et aux soins aux patients, améliore la clarté des rôles et renforce la collaboration interprofessionnelle. Les infirmières et les infirmiers autorisés décrivent continuellement la détresse morale ressentie lorsqu'ils sont incapables de fournir la qualité de soins pour laquelle ils sont formés. Grâce à la prescription autonome, les IA pourront répondre aux problèmes cliniques des patients, passer moins de temps à essayer d'obtenir des ordonnances des médecins ou des IP et fournir des soins continus avec moins d'interruptions causées par le transfert de soins ou l'aiguillage à un médecin ou un IP.
M. Corcoran / 28 janvier 2016 Page 2 Objet : Prescription autonome des IA
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M. Corcoran / 28 janvier 2016 Page 3 Objet : Prescription autonome des IA
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Nous vous remercions de l'intérêt que vous accorderez à notre proposition sur cet important enjeu.
Cordialement, ASSOCIATION DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DE L'ONTARIO
Linda Haslam-Stroud, IA Présidente
c.c. : Marie Kelly, directrice générale/directrice de l'administration, AIIO Conseil d'administration de l'AIIO
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Le 22 janvier 2016
M. Thomas Corcoran Président, Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS) 56, rue Wellesley Ouest, 12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Monsieur,
L’Ontario Pharmacists’ Association (« OPA » ou « l’Association ») est heureuse de cette occasion de participer à la consultation publique concernant la prescription chez les infirmières.
L’Ontario Pharmacists’ Association s’engage à faire évoluer la profession de pharmacien et de préconiser l’excellence dans la pratique et les soins prodigués au patient. En tant que plus importante organisation de défense des droits au Canada, de formation professionnelle continue et de prestation de renseignements sur les médicaments pour les pharmaciens, l’Association représente les points de vue et les intérêts des professionnels en pharmacie (y compris les pharmaciens. les étudiants en pharmacie et les techniciens en pharmacie) d’un bout à l’autre de l’Ontario. En tirant parti des compétences uniques des professionnels en pharmacie, en leur permettant de travailler à leur plein potentiel et en les rendant plus accessibles aux patients, l’OPA s’efforce d’améliorer l’efficacité et l’efficience du système de santé.
Conformément à nos objectifs de base consistant à inspirer l’excellence dans la pratique et les soins prodigués aux patients, nous avons le plaisir de fournir nos commentaires au Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS).
Comme les besoins et les attentes des Ontariens continuent à augmenter et à évoluer relativement à la prestation des soins de santé, notre système de santé provincial devra s’adapter et évoluer afin de satisfaire aux besoins et aux attentes des patients. En raison des ressources financières limitées, les décisions quant à la manière et à l’endroit où nos fonds de santé sont dépensés doivent être prises d’une manière qui optimise l’expérience des patients, tout en permettant à tous les fournisseurs de soins de santé de l’Ontario d’exercer leur profession au maximum de leurs capacités et conformément à leur formation et à leur champ d’exercice. Il est essentiel que le système soit coordonné et intégré, afin que les patients puissent obtenir les bons soins auprès des bons fournisseurs, rapidement et d’une manière facilement accessible. Tout aussi important est le concept de navigation dans le système, où les patients acquièrent une plus grande compréhension de la manière dont fonctionne le système et dont ils peuvent trouver les soins dont ils ont besoin, au moment et à l’endroit où ils en ont besoin.
Les pharmaciens de l’Ontario sont des fournisseurs de soins primaires de première ligne, qui travaillent aux côtés des médecins, des infirmières praticiennes et des infirmières autorisées et qui sont essentiels à la réussite de tout modèle de soins accessible et axé sur les patients. En tant qu’association professionnelle représentant les pharmaciens dans tous les établissements cliniques, l’Ontario Pharmacists’ Association est qualifiée pour commenter un élargissement du champ d’exercice qui inclut la prescription par des personnes autres que les médecins.
Dans une analyse de la prescription par des personnes autres que les médecins, il est important de ne pas oublier notre principal centre d’intérêt : le patient. Il est donc essentiel à cette discussion que la sécurité des patients, la coordination des soins et l’intégration restent à l’avant-plan et ne soient pas compromises. Alors que nous examinons les mérites et les défis associés à l’octroi de l’autorité de prescrire aux infirmières, nous devrions disséquer les processus individuels nécessaires pour la prescription et tenir compte de la capacité de l’infirmière à effectuer ces processus, comparativement au point de référence établi par les prescripteurs conventionnels – médecins, infirmières praticiennes et dentistes – ainsi que l’élaboration plus récente de règles en matière de prescription chez les pharmaciens dans certaines provinces canadiennes (en Ontario dans une mesure très limitée, mais plus largement en Alberta, en Saskatchewan, en Nouvelle-Écosse et au Québec).
375 University Ave Suite 800 Toronto ON M5G 2J5 T 416 441 0788 F 416 441 0791 TOLL FREE 1 877 341 0788 [email protected] opatoday.com
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375 University Ave . Suite 800. Toronto ON MSG 2J5 o T 416 441 0788 F 416 441 0791 TOLL FREE 1 877 341 0788 [email protected]•opatodaycom
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Contexte En 1995, de Vries, et coll. ont décrit pour l’Organisation mondiale de la santé une approche à six étapes1 de la prescription, suggérant que les prescripteurs devraient (1) évaluer et définir clairement le problème du patient; (2) spécifier l’objectif thérapeutique; (3) sélectionner la pharmacothérapie appropriée; (4) instaurer le traitement avec les détails appropriés et envisager des traitements non pharmacologiques; (5) fournir des renseignements, des instructions et des avertissements; et (6) évaluer régulièrement le traitement (p. ex., surveiller les résultats du traitement, envisager l’abandon du médicament). Deux étapes supplémentaires ont été ajoutées par Pollock, Bazaldua et Dobbie en 20072, demandant (7) l’examen du coût du médicament pendant la prescription, et (8) l’utilisation d’ordinateurs et d’outils pour réduire les erreurs de prescription. Ces huit étapes ont été résumées dans le tableau 1, avec une certaine adaptation pour juxtaposer les rôles, les champs d’exercice et la formation des infirmières et des pharmaciens, pendant l’évaluation de la prescription par des personnes autres que les médecins (PPAM). Le tableau présente une excellente vue d’ensemble de ce que les patients peuvent attendre de leur prescripteur choisi. Le processus de la prescription exige que le fournisseur exerce de multiples compétences :
1 http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/whozip23e/whozip23e.pdf 2
http://www.aafp.org/afoL2007/0115/p231.pdf
• axées sur le patient – dépend des caractéristiques du patient et de la manière dont celui-ci se présente;• axées sur le produit – une fonction de la compréhension de la pharmacologie et de la pharmacocinétique du produit
envisagé; et• hybride patient/produit – une compréhension du fait que le médicament n’agira pas nécessairement bien chez
un patient en particulier, en fonction des autres médicaments pris, répercussions du traitement sur le mode devie du patient.
En tant que prescripteurs conventionnels, les médecins saisissent très bien ces ensembles de compétences et, dans une grande mesure, les appliquent avec une grande efficacité. Toutefois, il faut également noter qu’à juste titre, le curriculum en pharmacie fournit également aux pharmaciens un degré important de formation dans ces compétences. Puisque les pharmaciens sont les portiers de la pharmacothérapie, ils doivent refléter le processus de prescription dans leur analyse de chaque ordonnance afin de s’assurer qu’il s’agit bien du bon médicament au bon moment, à la bonne dose, à la bonne fréquence pour le bon patient. Alors que nous envisageons d’élargir le rôle des infirmières pour inclure l’autorité de prescrire, nous devons demander si elles possèdent le même ensemble de compétences exercées par les médecins et les pharmaciens pour prescrire de façon indépendante, sécuritaire et efficace, par l’entremise de protocoles ou de façon supplémentaire.
Facteurs relatifs au problème actuel L’Ontario Pharmacists Association estime que les infirmières pourraient adopter l’autorité de prescrire de façon indépendante si elles suivent un programme de formation substantiel qui les prépare à la responsabilité et à l’obligation de rendre compte associées aux évaluations nécessaires. L’Association est en bonne position pour contribuer à diriger, à développer et à fournir une excellente formation interprofessionnelle qui pourrait accélérer ce processus. Même ainsi, l’autorité de prescrire de façon indépendante pourrait constituer une augmentation trop importante et trop audacieuse du champ d’exercice à l’heure actuelle; une approche initiale plus prudente (par exemple, l’introduction d’un processus hybride qui est une combinaison de protocoles, tels que les directives médicales, pour certains troubles et d’une autorité indépendante pour les produits thérapeutiques associés à un risque moins élevé) serait justifiée. Toutefois, nous nous prémunirions contre l’utilisation de « listes » de médicaments prédéfinies; lorsque ce modèle a été appliqué, il a imposé un fardeau au système, car il est difficile d’y ajouter de nouveaux traitements ou les traitements constituant des pratiques exemplaires. Comme nous l’avons suggéré pour notre propre profession, il serait préférable d’indiquer pour quels troubles l’autorité est conférée, le professionnel de la santé approprié sélectionnant (de façon indépendante ou collaborative) le meilleur traitement, compte tenu de son évaluation du patient et de l’historique de celui-ci.
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375 University Ave.. Suite 800. Toronto ON MSG 2J5 • T 416 441 0788 F 416 441 0791 TOLL FREE 1 877 341 0788 [email protected] om • opatoday.com
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Dans son modèle de consultation, le CCRPS a sollicité des commentaires dans plusieurs domaines dont le ministre doit tenir compte lors de la détermination du modèle approprié de prescription chez les infirmières. En ce qui concerne les sujets relatifs aux répercussions sur les patients et le système de santé, ainsi que le risque de préjudices et la préparation à prescrire, cette présentation couvre la perspective de l’Association et les suggestions qu’elle fait au CCRPS. Relativement à l’accès aux soins, l’OPA estime que dans certaines circonstances, l’accès des patients pourrait être accru grâce à l’autorité de prescrire de façon indépendante. Cela pourrait inclure les infirmières qui travaillent dans des régions éloignées, où l’accès à d’autres prescripteurs est rare ou inexistant, ainsi que des infirmières qui travaillent dans un hôpital ou un foyer de soins de longue durée pendant la nuit ou lorsqu’un prescripteur n’est pas facilement disponible. Toutefois, dans beaucoup d’autres situations, des approches collaboratives de la prescription, par exemple avec l’utilisation de protocoles et de directives médicales, pourraient être plus optimales. L’Ontario Pharmacists’ Association note que bien que les médecins, les infirmières praticiennes, les dentistes et les pharmaciens travaillent tous avec un ensemble défini de dossiers du patient, les infirmières en milieu communautaire ne travaillent généralement pas avec leur propre ensemble de dossiers des patients. Un accès rapide au dossier médical et au dossier de médicaments du patient peut présenter un défi logistique important, car la tenue de dossiers et la documentation sont essentielles à la prescription. L’Association reconnaît toutefois que les infirmières autorisées qui exercent dans des hôpitaux, des foyers de soins de longue durée et des maisons de retraite ont généralement un accès beaucoup plus élevé aux dossiers des patients et sont beaucoup plus impliquées dans l’administration de médicaments. Par conséquent, elles seraient en meilleure position pour documenter leurs activités de façon appropriée, contribuant ainsi à l’exactitude du dossier de santé du patient. Ces endroits seraient donc peut-être les meilleurs où amorcer une approche plus progressive de l’octroi de l’autorité de prescrire aux infirmières.
Conclusion L’Ontario Pharmacists’ Association remercie le CCRPS de lui avoir donné l’occasion de fournir son point de vue et ses commentaires sur la prescription chez les infirmières. Si vous avez des questions relativement à cette présentation, n’hésitez pas à prendre contact avec moi par courriel à [email protected] ou par téléphone au 416- 441-0788.
Veuillez agréer l’expression de mes sentiments les plus distingués.
Allan H. Malek, B.Sc(Bio), B.Sc(Pharm) Vice-président principal, affaires professionnelles
cc : L’honorable Eric Hoskins, ministre de la Santé et des Soins de longue durée M. Dennis A. Darby, chef de la direction, Ontario Pharmacists’ Association M. Sean Simpson, président du conseil d’administration, Ontario Pharmacists’ Association M. Marshall Moleschi, registraire, Ordre des pharmaciens de l’Ontario
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Tableau 1 – Approche à huit étapes de la prescription appropriée
PRESCRIPTION1
(SUR ORDONNANCE ET EN VENTE LIBRE) MÉDECIN/DENTISTE/INFIRMIÈRE PRATICIENNE PHARMACIEN INFIRMIÈRE AUTORISÉE
ÉTAPE 1 ÉVALUATION DU PROBLÈME DU PATIENT • Le prescripteur doit évaluer et définir clairement le problème du patient. Cela inclut :
o prendre l’historique médical approprié du patient, y compris la liste laplus complète et la plus exacte possible des médicaments qu’il prend;
o tenir compte de toute réaction indésirable précédente aux médicaments;o obtenir ou vérifier l’information en consultant les dossiers précédents et
les bases de données, le cas échéant;o obtenir les renseignements sur les ordonnances et tout autre
renseignement médical approprié;o effectuer les examens et les enquêtes supplémentaires requis, le cas
échéant.
• Dans le cadre de la formation ou du champ d’exercice actuel.
• Dans le cadre de la formation ou du champ d’exercice actuel.
• Pas dans le cadre de la formation ou du champ d’exercice actuel.
• Malgré le manque d’accès au dossier du patient, un cours de mise à niveau sur lapharmacologie sera requis.
ÉTAPE 2 SPÉCIFICATION DE L’OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE • Les prescripteurs doivent prescrire dans un but clair avec des résultats attendus.
• Le diagnostic fait partie du champ d’exercice actuel
• Le diagnostic ne fait PAS partie du champ d’exercice actuel
• Les connaissances relatives au diagnostic font partie du champ d’exercice actuel
• Le diagnostic ne fait PAS partie du champ d’exercice actuel
• Les connaissances relatives au diagnostic font partie du champ d’exercice actuel
ÉTAPE 3 SÉLECTION DE LA PHARMACOTHÉRAPIE APPROPRIÉE • Les prescripteurs choisiront un traitement qui tient compte de la forme posologique, de la
fréquence d’administration, de la probabilité d’effets secondaires (y compris la capacité du patient à les gérer) et de l’abordabilité
• Dans le cadre de la formation ou du champ d’exercice actuel.
• Dans le cadre de la formation ou du champ d’exercice actuel.
• Pas dans le cadre de la formation ou du champ d’exercice actuel.
• Un cours de mise à niveau sur la pharmacologie sera requis.
ÉTAPE 4 INSTAURATION DU TRAITEMENT • Les prescripteurs peuvent instaurer le traitement avec les détails appropriés, et
envisageront le recours à des traitements non pharmacologiques.
• Dans le champ d’exercice actuel • La validation du traitement sélectionné faitpartie de la formation ou du champ d’exercice actuel.
• La validation du traitement sélectionné ne fait pas partie de la formation ou du champ d’exercice actuel.
ÉTAPE 5 CONSEILS AU PATIENT • Les prescripteurs doivent fournir aux patients des renseignements, des instructions et des
avertissements.
• Dans le champ d’exercice actuel • Dans le cadre de la formation ou du champ d’exercice actuel.
• Dans l’attente de l’achèvement de la formation en pharmacologie, cela feraitpartie de l’ensemble de compétences.
ÉTAPE 6 SURVEILLANCE ET ÉVALUATION • Les prescripteurs évalueront le traitement régulièrement, dans les buts suivants :• Maintien du régime thérapeutique. Le médicament est considéré comme étant efficace et
bien toléré;• Ajustement du régime thérapeutique. Ajout ou modification au traitement actuel, par
exemple le médicament, la dose, la formule ou le mode d’emploi. Souvent effectué en raison d’une réaction sous-optimale ou d’effets secondaires du traitement initial, ou de lanon-observance par le patient
• Arrêt du régime thérapeutique. Peut être en raison de la réussite de la thérapie (le problème du patient est résolu), de l’échec thérapeutique (le patient n’a pas réagi au médicament, ou le trouble s’est aggravé), ou d’une mauvaise tolérance, y compris lesallergies, pour ne nommer que quelques raisons.
• Dans le champ d’exercice actuel • Dans le cadre de la formation ou du champ d’exercice actuel.
• Dans l’attente de l’achèvement de la formation en pharmacologie, cela feraitpartie de l’ensemble de compétences.
• L’accès au DME et au dossier du patientserait requis
ÉTAPE 7 RÉPERCUSSIONS SUR LE SYSTÈME DE SANTÉ • Lorsqu’ils prescrivent, les prescripteurs doivent tenir compte des répercussions du coût
du médicament pour le patient et le système de santé • Conçu pour introduire la sensibilisation aux défis liés à la durabilité du système de santé • Cela inclut les retombées économiques du traitement sur le système de santé public et
privé
• Dans le champ d’exercice actuel.• Les prescripteurs bénéficieraient d’une
meilleure appréciation des coûts du traitement.
• Les DME pourraient être utiles à cet égard.
• Dans le cadre de la formation ou du champ d’exercice actuel.
• Bénéficieraient d’une meilleure compréhension des coûts du traitement.
• Avec l’accès, les DME pourraient être utiles à cet égard.
ÉTAPE 8 UTILISATION DE RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES PROVENANT DE DIFFÉRENTES SOURCES
• Les prescripteurs utiliseront les ordinateurs et d’autres technologies pour réduire leserreurs de prescription et de remise.
• Les prescripteurs utiliseront et consulteront d’autres sources, au besoin, pour appuyer leurexplication clinique.
• Les prescripteurs documenteront leurs décisions et les autres renseignements pertinentsconcernant le patient dans le dossier médical électronique du patient.
• La documentation est généralement possible au sein des cabinets médicaux parl’entremise des DME.
• Un certain niveau d’accès en ligne aux sources de renseignements sur lesmédicaments
• La réduction des erreurs de remise seraaméliorée avec l’introduction de technologies électroniques de prescription,telles que les ordonnances informatisées des médecins
• La documentation est généralement possible à l’intérieur des systèmes de gestion de la pharmacie (SGP).
• Accès obligatoire par abonnement à un service objectif, en temps réel, de renseignements sur les médicaments.
• La réduction des erreurs de remise seraaméliorée avec l’introduction de technologies électroniques de prescription,telles que la saisie électronique des ordonnances des « prescripteurs ».
• La capacité relative à la documentation n’est pas claire, compte tenu du fait que lesinfirmières n’inscrivent pas les patients de la même façon que les médecins et les pharmaciens.
• Nécessiterait un accès en temps réel à un service clair et objectif de renseignementssur les médicaments.
• La réduction des erreurs de remise seraaméliorée avec l’introduction de technologies électroniques de prescription,telles que la saisie électronique des ordonnances des « prescripteurs ».
3 http://napra.ca/Content Files/Files/SupplementalStandardsofPracticellandlll-June200S.pdf
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Cette page a été intentionnellement laissée en blanc.
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ANNEXE – RÉSUMÉ DES MODÈLES DE PRESCRIPTION PAR DES PERSONNES AUTRES QUE LES MÉDECINS EN COURS D’EXAMEN
PRESCRIPTION INDÉPENDANTE :
Dans ce modèle, un prescripteur autre qu’un médecin (PAM) peut prescrire des médicaments, de sa propre autorité, sans restrictions ou à partir d’un formulaire limité ou prédéfini, à l’intérieur d’un champ d’exercice réglementé. Les prescripteurs indépendants peuvent prescrire tout médicament breveté ou non breveté dans leur domaine de compétence clinique. En tant que prescriptrice indépendante, la PAM assumerait l’entière responsabilité des besoins du patient et de la prescription de médicaments. En tant que prescriptrice indépendante, la PAM aurait un rôle semblable à celui du médecin en ce qui concerne sa capacité à prescrire; toutefois, elle ne pourrait pas prescrire des drogues et substances contrôlées .
UTILISATION DE PROTOCOLES :
Dans ce modèle, des instructions écrites permettent aux PAM de fournir et d’administrer des médicaments dans le cadre d’un protocole prédéterminé. Les protocoles sont utilisés pour la fourniture et l’administration de médicaments nommés dans le cadre d’une situation clinique identifiée. Les PAM ne peuvent fournir et administrer des médicaments que selon les modalités strictes du protocole prédéterminé. Dans le cadre de ce modèle, une PAM assume la responsabilité de l’acceptation du protocole, mais le médecin prescripteur ou le membre d’une profession de la santé réglementée ayant l’autorité nécessaire pour prescrire assume la responsabilité de l’évaluation des besoins du patient et de la prescription de tout médicament. Grâce à l’utilisation de protocoles, une PAM pourrait prescrire des médicaments dans des circonstances spécifiques, ce qui est semblable à la manière dont elle prescrit actuellement dans le cadre d’une ordonnance ou d’une directive médicale.
PRESCRIPTION SUPPLÉMENTAIRE :
La prescription supplémentaire est un hybride de la prescription indépendante et de l’utilisation de protocoles. Ce modèle nécessite un partenariat entre la PAM, le médecin et le patient, où après une évaluation initiale des besoins du patient par le médecin, la PAM peut prescrire des médicaments. Dans ce modèle, un plan de gestion clinique (PGC) spécifique au patient est élaboré par la PAM et le médecin, afin de permettre à l’infirmière de prescrire à l’intérieur d’un formulaire limité ou prédéfini, ou par classe de médicaments, dans son domaine de compétence clinique. Le médecin collaborateur partage la responsabilité de la prescription et est entièrement responsable de l’évaluation du patient. Il n’y a aucune restriction sur le type de maladie ou de population de patients pour lequel un plan de gestion clinique pourrait être élaboré par le médecin et la PAM. En tant que prescriptrice supplémentaire, la PAM, travaillant dans le cadre d’un plan de gestion clinique déjà défini, pourrait prescrire pour différents états cliniques du patient, tant qu’ils relèvent de ses compétences cliniques.
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Évaluation de la prescription chez le personnel infirmier autorisé
Présentation au Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS)
Le 15 janvier 2016
L'Association des Infirmières et infirmiers autorisés de !'Ontario 158 Peal'l Street, Toronto, ON i\(SH 11.-0 Ph. 416 599 192j Toll-free 1 800 268 7199 Fax 416 599 1926 www.RNAO.ca
1 | Soumission de la RNAO au CCRPS concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé
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Table des matières
Résumé des recommandations de la RNAO au CCRPS ................................................................................ 2
Contexte ......................................................................................................................................................... 3
Risque de préjudices et besoin public ............................................................................................................ 7
Risque de préjudice. .................................................................................................................... 7
Besoins publics. ........................................................................................................................... 9
1) Santé publique. .............................................................................................. 9
2) Soins primaires. ............................................................................................ 10
3) Soins actifs. ...................................................................................................12
4) Soins à domicile. ........................................................................................... 12
5) Soins de longue durée..................................................................................... 13
Ensemble de connaissances .......................................................................................................................... 14
Éducation et accréditation ............................................................................................................................ 15
Incidence économique .................................................................................................................................. 16
Pertinence par rapport au système de soins de santé et relation avec les autres professions ........................ 16
Pertinence par rapport à la profession .......................................................................................................... 18
Conclusion ................................................................................................................................................... 18
Bibliographie ................................................................................................................................................ 20
Annexe A ..................................................................................................................................................... 29
2 | Soumission de la RNAO au CCRPS concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé
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Résumé des recommandations de la RNAO au CCRPS
1) Que le ministre de la Santé et des Soins de longue durée modifie les lois et les règlementsnécessaires d’ici à la fin de 2016 pour autoriser les infirmières autorisées (IA) à effectuer de façonautonome les actes contrôlés spécifiés dans la Loi sur les professions de la santé réglementées :
a. Communiquer à une personne ou à son représentant personnel le diagnostic qu’il a poséet qui attribue les symptômes que présente la personne à une maladie ou à des troubles.
b. Appliquer une forme d’énergie ou en ordonner l’application.c. Prescrire, préparer, vendre ou composer des médicaments conformément à la Loi sur
la réglementation des médicaments et des pharmacies
2) Le champ d’exercice des IA doit être fondé sur un cadre habilitant (la prescription indépendante,comme définie par le CCRPS) et ne pas être limité par des listes, des protocoles ou des ententes depratique axée sur la collaboration.
3) Que le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, en collaboration avec le ministère de laFormation et des Collèges et Universités et les éducateurs, mette en œuvre un champ d’exerciceélargi pour les IA, par l’entremise d’une approche progressive. Commençant avec les IA actuelles en2016 par l’entremise d’un cours de formation professionnelle continue volontaire de niveauuniversitaire, suivi par l’incorporation du champ d’exercice élargi au programme menant aubaccalauréat en sciences infirmières d’ici à 2020.
4) Que l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario mette en œuvre un système decommunication permettant au public et aux autres fournisseurs de soins de santé de savoir quellesIA ont le droit de travailler dans le cadre d’un champ d’exercice élargi (p. ex., par l’entremise duregistraire public).
5) Que le ministère de la Santé et des Soins de longue durée et l’Association des infirmières etinfirmiers autorisés de l’Ontario travaillent en partenariat pour diffuser une campagne d’éducation dupublic visant à renseigner les Ontariens et les autres fournisseurs de soins de santé concernantl’élargissement du champ d’exercice des IA.
6) Que les planificateurs du système de santé et les chercheurs développent un systèmed’évaluation permettant d’assurer le suivi des progrès sur le processus et les indicateurs desrésultats associés au champ d’exercice élargi des IA.
3 | Soumission de la RNAO au CCRPS concernant la prescription chez le personnel infirmier autorisé
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Réponse de la RNAO à l’Évaluation de la prescription chez le personnel infirmier autorisé du CCRPS
Contexte
L’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (RNAO) est l’association professionnelle qui représente les infirmières autorisées (IA), les infirmières praticiennes (IP) et les élèves infirmières dans tous les établissements et tous les rôles d’un bout à l’autre de l’Ontario. Depuis plus de 90 ans, la RNAO a prôné des occasions d’améliorer la santé des Ontariens en abordant les impératifs de la santé et des soins, y compris en optimisant l’utilisation des professions de la santé. Par exemple, la RNAO a été le catalyseur de l’adoption de la loi sur les IP, de l’exigence pour les IA débutantes d’obtenir un baccalauréat, de la mise en œuvre des cliniques dirigées par du personnel infirmier praticien, et du financement de postes d’IP en soins de longue durée. Nous avons participé activement à plusieurs consultations du CCRPS, remontant à 1998. Par exemple, la RNAO a élaboré des présentations sur la réglementation de la podologie et de la podiatrie en Ontario,1,2 la réglementation des ambulanciers paramédicaux en vertu de la Loi sur les professions de la santé réglementées (LPSR),3,4 la réglementation des adjoints de médecin en vertu de la LPSR,5 l’utilisation du titre de « docteur » en médecine traditionnelle chinoise,6 le champ d’exercice des IP,7,8 la collaboration interdisciplinaire entre les ordres des professions de la santé et les membres de professions de la santé réglementée,9,10 la prescription et l’administration de médicaments par des personnes autres que les médecins,11 et l’examen quinquennal de la LPSR.12
De nombreuses organisations dans la province ont identifié des domaines où le système de santé doit être amélioré, y compris la réduction des temps d’attente,13 l’élimination de la fragmentation et des différences géographiques dans les soins,14,15,16 l’amélioration de l’accès aux soins primaires après les heures d’ouverture,17,18 et la minimisation des taux d’hospitalisation et des visites à la salle d’urgence pour les troubles propices au traitement ambulatoire.19,20 En décembre 2015, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée a publié un document de travail contenant des plans visant à résoudre les enjeux structuraux qui affectent les domaines susmentionnés. Parmi les objectifs cités dans le document, on peut inclure la réduction des inégalités dans l’accès aux soins, l’intégration du système de santé et la standardisation de la prestation des soins.21 La mise en œuvre de la prescription chez le personnel infirmier autorisé par l’entremise d’un cadre d’habilitation (la prescription indépendante, comme définie par le CCRPS) représente une occasion d’atteindre ces objectifs pour le système de santé. Dans d’autres territoires où le champ d’exercice indépendant des IA est élargi, les clients peuvent obtenir un rendez-vous le jour même ou le lendemain pour des soins primaires,22 il; y a une meilleure continuité des soins et du fournisseur,23,24 et une meilleure gestion des maladies chroniques (p. ex., renouvellement des ordonnances),25 un accès accru aux soins pour les populations vulnérables (p. ex., clients sans abri atteints de maladies transmissibles)26 et un accès plus rapide aux soins pour les personnes vivant dans des régions rurales ou éloignées.27,28,29
L’entière utilisation des ressources humaines en santé (RHS) est essentielle si nous souhaitons améliorer le système de santé. Une main-d’œuvre de RHS optimisée alimentera les objectifs du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de fournir des services de santé intégrés et sensibles à l’échelle locale, un accès rapide aux soins primaires et la continuité des soins entre les secteurs.
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Nous sommes reconnaissantes de l’occasion de fournir des commentaires sur une proposition visant à élargir le champ d’exercice de l’IA afin d’inclure l’autorité de prescrire. La RNAO prône l’élargissement du champ d’exercice des IA depuis des années. En 2012, la RNAO a publié la recommandation du Groupe de travail provincial sur les infirmières en soins primaires concernant l’optimisation de l’utilisation des infirmières de soins primaires pour renforcer les résultats pour les patients et améliorer l’efficacité du système de santé, dans Primary Solutions for Primary Care30. Les organismes suivants faisaient partie du groupe de travail : La Canadian Family Practice Nurses Association (CFPNA), l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC), l’Ontario Medical Association (OMA), George Brown College, l’Association des centres de santé de l’Ontario (ACSO), l’Association of Family Health Teams of Ontario (AFTHO), l’Ontario College of Family Physicians (OCFP), l’Ontario Nurses’ Association (ONA), la Registered Practical Nurses Association (RPNAO), la Nurse Practitioners’ Association of Ontario (NPAO), Ontario Family Practice Nurses (OFPN) et le Community Health Nurses’ Initiatives Group (CHNIG). Le groupe de travail a déterminé que le moment était arrivé d’autoriser l’élargissement du champ d’exercice des IA en Ontario, y compris la prescription, la capacité de demander des tests de diagnostic et l’autorité de communiquer un diagnostic, étant donné les preuves solides à l’échelle internationale concernant les avantages.
En 2012, les premiers ministres et les chefs des territoires du pays ont recommandé, par l’entremise du groupe de travail du Conseil de la fédération sur l’innovation en santé, de permettre à tous les membres de l’équipe interdisciplinaire d’utiliser leurs compétences au maximum.
Également en 2012, la Commission Drummond, qui a fait un examen complet des services publics, a recommandé de permettre aux fournisseurs de soins d’utiliser pleinement leurs compétences, les IA assumant la responsabilité entière de certains domaines de la prestation des soins, de transférer les responsabilités des médecins aux IA afin d’optimiser les capacités en ressources humaines tout en réduisant les coûts, et de permettre aux IA de fournir des soins de suivi afin d’améliorer la continuité des soins et l’accès.31
En 2014, l’Académie canadienne des sciences de la santé a suggéré de moderniser les environnements de soins de santé, afin que les IA puissent prodiguer davantage de soins sans avoir besoin d’une ordonnance, réduisant ainsi la dépendance sur les médecins, augmentant le rôle des IP et des IA dans les soins de santé (p. ex., cliniques dirigées par le personnel infirmier qui fournissent des soins primaires peu complexes), de mettre en œuvre la télémédecine dirigée par les IA, et de permettre aux IA de prodiguer des soins de suivi qui finiront par réduire le nombre de visites inutiles à la salle d’urgence.32
En 2015, le Groupe de travail provincial sur les soins infirmiers dans les régions rurales, éloignées et nordiques a réitéré la nécessité d’élargir le champ d’exercice des IP afin de répondre aux besoins en matière de santé dans les régions rurales, éloignées et nordiques.33 également en 2015, l’Ontario Long Term Care Association a demandé des employés plus compétents et mieux informés, qui pourraient répondre rapidement aux besoins des résidents.34
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En reconnaissance de la capacité des IA, la première ministre Kathleen Wynne s’est d’abord engagée à élargir le champ d’exercice des IA afin d’inclure la prescription en 2013, lors de la 88e assemblée générale annuelle de la RNAO.35 Le soutien public a été reflété dans un éditorial publié dans le Toronto Star.36 En 2014, le gouvernement libéral a inclus la prescription chez le personnel infirmier autorisé dans les engagements de sa plateforme de réélection,37,38 et lors de la journée 2015 de la RNAO à Queen’s Park, le ministre Hoskins a réitéré la promesse du gouvernement à élargir le champ d’exercice des IA et a annoncé le lancement de consultations.39 Le 4 novembre 2015, le ministre a renvoyé la question au CCRPS afin de faire évaluer trois modèles différents de mise en œuvre de la prescription chez le personnel infirmier autorisé, tout en indiquant clairement que celle-ci ira de l’avant.40
Cette présentation est structurée en fonction des critères du CCRPS pour l’évaluation des trois modèles proposés de prescription chez le personnel infirmier autorisé spécifiés dans la lettre de mandat du ministre, à savoir la prescription indépendante, l’utilisation de protocoles et la prescription supplémentaire. Voici mot à mot les définitions fournies par le CCRPS :41
Prescription indépendante : Dans ce modèle, une infirmière peut prescrire des médicaments, de sa propre autorité, sans restrictions ou à partir d’un formulaire limité ou prédéfini, à l’intérieur d’un champ d’exercice réglementé. Les prescripteurs indépendants peuvent prescrire tout médicament breveté ou non breveté dans leur domaine de compétence clinique. En tant que prescriptrice indépendante, l’IA assumerait l’entière responsabilité des besoins du patient et de la prescription de médicaments.
En tant que prescriptrice indépendante, l’IA aurait un rôle semblable à celui du médecin en ce qui concerne sa capacité à prescrire. Toutefois, une IA ne pourrait pas prescrire certaines drogues et substances contrôlées.
Utilisation de protocoles : Dans ce modèle, les équipes multidisciplinaires rédigent des instructions écrites qui permettent aux IA de fournir et d’administrer des médicaments dans le cadre du protocole prédéterminé. Les protocoles sont utilisés pour la fourniture et l’administration de médicaments nommés dans le cadre d’une situation clinique identifiée. Les IA ne peuvent fournir et administrer des médicaments que selon les modalités strictes du protocole prédéterminé. Dans le cadre de ce modèle, une IA assume la responsabilité de l’acceptation du protocole, mais le médecin prescripteur ou le membre d’une profession de la santé réglementée ayant l’autorité nécessaire pour prescrire* assume la responsabilité de l’évaluation des besoins du patient et de la prescription de tout médicament.
Grâce à l’utilisation de protocoles, une IA pourrait prescrire des médicaments dans des circonstances spécifiques, ce qui est semblable à la manière dont elles prescrivent actuellement dans le cadre d’une ordonnance ou d’une directive médicale.
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*Veuillez noter qu’aux fins des modèles décrits ci-dessus, les médecins et les membres deprofessions de la santé réglementées ayant l’autorité de prescrire incluent les infirmières praticiennes et tout autre prescripteur approprié autre qu’un médecin.
Prescription supplémentaire : La prescription supplémentaire est un hybride de la prescription indépendante et de l’utilisation de protocoles. Ce modèle nécessite un partenariat entre l’IA, le médecin et le patient, où après une évaluation initiale des besoins du patient par le médecin, l’infirmière peut prescrire des médicaments. Dans ce modèle, un plan de gestion clinique spécifique au patient est élaboré par l’infirmière et le médecin, afin de permettre à l’infirmière de prescrire à l’intérieur d’un formulaire limité ou prédéfini, ou par classe de médicaments, dans son domaine de compétence clinique. Le médecin collaborateur partage la responsabilité de la prescription et est entièrement responsable de l’évaluation du patient. Il n’y aucune restriction sur le type de maladie ou de population de patients pour lequel un plan de gestion clinique pourrait être élaboré par le médecin et l’IA.
En tant que prescriptrice supplémentaire, l’IA travaillant dans le cadre d’un plan de gestion clinique déjà défini pourrait prescrire pour différents états cliniques du patient, tant qu’ils relèvent de ses compétences cliniques.
La RNAO soutient le modèle de la prescription indépendante en tant que cadre habilitant. Il y a 96 007 IA travaillant en soins infirmiers en Ontario.42 Les IA sont le groupe le plus important de membres de professions de la santé réglementées. Elles travaillent dans tous les secteurs de la santé en Ontario. Leur répartition variée dans le système de santé leur permet de satisfaire aux besoins uniques des Ontariens. La prescription, avec l’octroi aux IA de l’autorité nécessaire pour demander les tests de diagnostic nécessaires dans le cadre de leur évaluation complète de la santé et de communiquer le diagnostic au patient, permettrait de débloquer l’accès au système de santé.
Les limites inhérentes au modèle supplémentaire et à l’utilisation de protocoles nuiraient à l’avancement des objectifs pour le système de santé présentés par le ministre Hoskins, ainsi que ceux identifiés par les nombreux rapports décrits ci-dessus. Dans ces deux modèles, les médecins et les IP continueront à agir comme portiers, car ils conservent l’autorité nécessaire pour communiquer un diagnostic et demander des tests de diagnostic. Ils maintiennent également la responsabilité finale en matière de prescription, ce qui complique la continuité des soins et nuit à la sécurité des patients. Les modèles actuels de délégation (c.-à-d. directives médicales et ordonnances médicales) n’abordent pas les besoins uniques ou changeants du client en matière de santé et brouillent la responsabilité, car les prescripteurs (IP et médecins) demandent des traitements en se fondant sur l’évaluation de la santé par un autre professionnel (IA). Les modèles supplémentaires et les protocoles sont des formes de délégation qui ne feraient que perpétuer les mêmes défis.
Bien que la RNAO appuie la prescription indépendante comme modèle de réglementation, elle ne suggère pas que la prescription chez le personnel infirmier autorisé se produira de façon isolée. La prescription indépendante chez les IA fait référence à une approche de la réglementation qui régit la pratique de la prescription. Les IA sont des collaboratrices naturelles et la prescription indépendante leur conférerait l’autonomie nécessaire pour prospérer, tant dans le cadre d’une équipe que dans des endroits où elles seraient peut-être le seul fournisseur de soins de santé accessible pour les Ontariens (p. ex., communautés rurales, éloignées et nordiques).
Risque de préjudices et besoin public
Risque de préjudice
Le risque de préjudices causés aux patients par la prescription indépendante chez les IA est minimal. La RNAO a élaboré un modèle permettant de gouverner de façon sécuritaire la prescription indépendante chez les IA en Ontario (Figure 1). En tant que membres d’une profession de la santé réglementée, les IA doivent être conscientes de ce niveau de compétence et exercer en le respectant. L’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) fournit aux IA une norme d’exercice qui décrit les attentes lorsqu’il faut déterminer si elles ont l’autorité nécessaire pour effectuer une procédure, s’il est approprié pour elles de l’effectuer, et si elles possèdent les compétences nécessaires pour l’effectuer.43 Cela pourrait être adapter pour réglementer la prescription indépendante chez les IA de manière normalisée à l’échelle provinciale.
Figure 1 – Modèle proposé par la RNAO pour la gouvernance de la prescription indépendante chez les IA
Facteurs d’habilitation :
• Programmed’assurance de laqualité de l’OIIO
• Formationprofessionnelle continue
• Lignes directricessur la pratiqueclinique
Loi et règlement habilitants (gouvernement de l’Ontario)
Norme d’exercice fondée sur les principes (Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario)
Politiques/Procédures (employeurs)
Autoévaluation (IA)
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La prescription indépendante chez les IA crée l’occasion pour les IA de travailler avec leurs employeurs dans le but de déterminer les paramètres d’un champ d’exercice élargi fondé sur les soins prodigués et les besoins en matière de santé des populations desservies. En vertu de la Loi sur les professions de la santé réglementées, les employeurs doivent s’assurer que leurs employés peuvent s’acquitter des tâches associées à leur poste sans enfreindre la loi.44 La RNAO recommande aux organisations de fournir des descriptions de rôle pour les IA dont le champ d’exercice a été élargi, d’élaborer un plan de mise en œuvre des exigences structurales et logistiques nécessaires pour soutenir le champ d’exercice élargi des IA’ de s’assurer que les IA dont le champ d’exercice a été élargi ont le temps et les ressources nécessaires pour acquérir et maintenir leurs compétences, y compris par l’entremise de préceptorat ou de mentorat. Le soutien par les pairs devrait être encouragé entre les IA dont le champ d’exercice a été élargi, les infirmières praticiennes, les médecins et d’autres, car cela stimule la confiance et contribue à développer les liens au sein des équipes.45
À l’heure actuelle, lorsqu’une IA estime qu’une situation dépasse ses compétences, elle la renvoie à un autre fournisseur approprié. Les renvois peuvent comprendre une consultation avec un autre fournisseur, le transfert partiel des soins ou le transfert complet des soins. Cette pratique se poursuivra, même lorsque les IA obtiendront l’autorité de prescrire de façon indépendante. Une étude qualitative sur la prescription chez le personnel infirmier autorisé au Royaume-Uni a indiqué que les IA adoptaient une approche prudente de la prescription, prenaient à cœur leur responsabilité et leurs obligations de rendre compte accrues, et ne prescrivaient que des médicaments qu’elles connaissaient.46
L’utilisation de protocoles comme modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé ne ferait que renommer le statu quo, c’est-à-dire l’utilisation de directives médicales, et perpétuer les mêmes limitations. Les protocoles seront encombrants à suivre, devront être mis à jour régulièrement pour refléter les meilleures pratiques, ne répondront pas aux besoins uniques des clients, brouilleront la responsabilisation professionnelle et deviendront nuls lorsque le praticien signataire possédant l’autorité de prescrire quittera l’organisation. De plus, pour être exécutés correctement, ils nécessitent que le délégateur se tienne au courant des connaissances, des compétences et du jugement spécifiques du délégataire. Cela est parfois peu pratique et crée de la duplication.
Les modèles de prescription supplémentaire comportent certaines des mêmes limitations que les protocoles et sont semblables à la pratique actuelle des médecins et des IP qui prescrivent des médicaments PRN (« au besoin »). Le gouvernement canadien définit les médicaments PRN comme « …ceux qui sont prescrits afin d’être administrés lorsqu’un client en a besoin. Une ordonnance pour un médicament PRN inclut la fréquence à laquelle le médicament peut être administré, par exemple Q4H PRN.47 » La prescription supplémentaire exigerait que les IA concluent des ententes de pratique collaborative avec des médecins ou des IP, où ces derniers assumeront encore la responsabilité de l’évaluation initiale et du diagnostic du patient. De plus, le médecin ou l’IP déterminera les médicaments pouvant être prescrits par l’IA pour ce patient. La nécessité d’un plan complet de gestion clinique limite l’applicabilité de ces modèles dans de nombreux secteurs, car il leur faut des patients à long terme et dont l’état est relativement prévisible. Ce modèle est limité encore plus parce que tout changement dans l’état de santé du patient devra être évalué et diagnostiqué par le médecin ou l’IP avant d’être traité. La responsabilité finale pour les soins du patient sera brouillée, créant des préoccupations graves en matière de sécurité pour les patients, car les traitements pourraient être prescrits en vertu de l’autorité du médecin, de l’IP ou de l’IA. Ce modèle a également des conséquences pour les médecins ou les IP qui concluent des ententes de pratique collaborative. Il faudra beaucoup de temps aux médecins ou aux IP pour élaborer des plans de gestion clinique pour chaque patient inclus dans l’entente, et ils n’accepteront pas nécessairement d’assumer ce rôle supplémentaire. Bien que des pays tels que le Royaume-Uni aient initialement mis en œuvre la prescription chez le personnel infirmier autorisé avec de telles restrictions, celles-ci ont été levées afin d’exercer la prescription indépendante, les données probantes ayant démontré des résultats positifs en matière d’accès, de sécurité et de soins axés sur la personne.48 En fait,la restriction de ce que peuvent faire les IA par l’entremise de protocoles ou de plans de gestion clinique
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constitue une mesure de réglementation inutile qui brouille la responsabilisation et présente des obstacles aux clients qui veulent accéder aux soins de santé.
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Un système d’évaluation devrait être établi pour assurer le suivi des progrès sur le processus et les indicateurs des résultats pendant la mise en œuvre du champ d’exercice élargi des IA. Le cadre pourrait mobiliser l’expérience des fournisseurs, les mesures de la satisfaction des patients et les répercussions sur les résultats pour les patients. Ces données probantes seront très utiles pour l’Ontario, en plus de contribuer à la base de connaissances internationales. Au fur et à mesure que les données probantes s’accumuleront, le rôle pourra évoluer afin de mieux satisfaire aux besoins des Ontariens.
Dernièrement et tout aussi importante, toutes les infirmières qui travaillent, y compris les IA et les IP, sont tenues par l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario de souscrire une protection de responsabilité professionnelle qui protège le public dans le cas peu probable de négligence ou de faute professionnelle.49 L’adhésion à la RNAO satisfait à cette exigence et fournit aux membres une couverture de 10 000 000 $ pour les dommages imposés par un tribunal, les coûts, les honoraires d’avocat et les autres dispositions de la police.50
Besoins publics
L’Ontario compte environ 38 503 médecins51, 2 407 IP52 et 96 007 IA53. Avec la prescription indépendante, les IA peuvent débloquer l’accès du public aux services de santé. Nous en présentons quelques exemples ci-dessous; consultez également l’annexe A pour obtenir un sommaire des rapports soulignant la nécessité d’améliorer l’accès aux services de santé.
1) Santé publique
Un champ d’exercice élargi pour les IA constitue une extension raisonnable des services infirmiers de santé publique, particulièrement en travaillant avec des populations marginalisées et vulnérables qui sont exclues socialement ou souffrent de privations.54 Bien que l’on souhaite l’accès aux soins primaires complets dans la province et que les progrès devraient continuer, certains patients ou clients pourraient préférer l’infirmière de santé publique pour des problèmes de santé sensibles.55 Cela pourrait se produire parce que des relations de confiance de longue date ont déjà été développées. Par exemple, une étude auprès de consommateurs de drogues injectables indique qu’ils sous-utilisent les services de médecins de soins primaires en raison de la discrimination à laquelle ils font face lorsqu’ils accèdent aux services de santé généraux, des difficultés à respecter leurs rendez-vous et des problèmes de santé comorbides débilitants.56 Cette population préférait se présenter à une clinique dirigée par du personnel infirmier de santé publique, où elle se sentait moins menacée, divulguaient davantage d’information et accédaient à des services de soins primaires continus.57 Dans de tels établissements et grâce à la prescription indépendante, les infirmières pouvaient vérifier les troubles soupçonnés en demandant des tests de laboratoire, communiquer le diagnostic au patient et prescrire le traitement nécessaire, sans devoir transférer les soins à un médecin ou à une IP. Toutefois, avec la prescription supplémentaire ou l’utilisation de protocoles, l’IA ne pourrait pas intervenir auprès de patients marginalisés sans diagnostic de la part d’un médecin ou d’une IP. Les IA sont donc incapables de traiter d’autres troubles qu’elles détectent lors de leurs interactions avec les patients, ce qui devient une occasion ratée, compte tenu du contact peu fréquent des populations marginalisées avec le système de santé.
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Le modèle de statu quo des soins primaires, axé sur des cabinets où exerce un médecin seul ou au sein d’un petit groupe, est le moins efficace pour répondre aux défis en matière de santé des itinérants.58 Ces personnes doivent relever de nombreux défis pour accéder aux services de santé, notamment le transport insuffisant, l’absence d’assurance médicale, l’absence d’adresse permanente, la méfiance envers les fournisseurs de soins, et les troubles de santé mentale.59 Les trois modèles (clinique, centres fixes et centres mobiles) les plus efficaces pour répondre aux besoins de santé des itinérants sont de nature interprofessionnelle et comptent beaucoup sur les services infirmiers.60 Les IA s’efforcent d’abattre les barrières en développant des relations et en fournissant des soins là où se trouvent les personnes marginalisées, y compris dans les refuges, dans les parcs ou dans la rue. Parmi les maladies pour lesquelles les IA prescrivent pour cette population dans d’autres territoires, on peut citer les poux, la douleur et les infections fongiques.61 Il arrive que ces clients n’accèdent pas souvent à des soins, ratent les visites de suivi ou ne peuvent pas se présenter à un rendez-vous d’aiguillage, ce qui rend difficile l’obtention d’un diagnostic de la part d’un médecin ou d’une IP et l’élaboration des plans complets de gestion clinique requis par la prescription supplémentaire. De plus, compte tenu de leurs besoins uniques en matière de santé, les plans de traitement devraient être fondés sur le jugement professionnel plutôt que sur des protocoles cliniques. Le fait d’avoir des IA qui peuvent prodiguer tout l’éventail de soins (évaluation, diagnostic, traitement et évaluation) permettra d’améliorer considérablement l’accès par les itinérants et les personnes qui vivent dans des refuges.
Les avantages de la prescription indépendante chez les IA touchera également d’autres populations vulnérables, particulièrement celles qui font toujours face à des défis relativement à l’accès à des services de santé appropriés, telles que les Premières Nations, les Inuits et les Métis, les réfugiés et les autres nouveaux arrivants au Canada, les personnes LGBTQ et les personnes incarcérées dans des établissements correctionnels. De plus, elle permettra d’améliorer d’autres défis de longue date à l’accès par différentes communautés ethniques et les francophones. Par exemple, selon le recensement de 2006, avec une population francophone d’environ 500 000 habitants en Ontario et presque 12 000 IA qui ont déclaré connaître le français (et environ 7 000 qui l’utilisaient régulièrement), les améliorations en matière d’accès aux services de santé pourraient être substantielles.62
L’adolescence peut être une période stressante et complexe, caractérisée par la croissance et le changement. La prescription indépendante chez les IA vient compléter le rôle essentiel des infirmières de santé publique dans les écoles. Par exemple, les élèves peuvent hésiter à demander des services de santé de la reproduction ou sexuelle par l’entremise des voies conventionnelles dans le système de santé. En élargissant le champ d’exercice des infirmières de santé publique en milieu scolaire, les élèves pourraient recevoir des services complets de santé de la reproduction ou sexuelle dans un environnement où ils se sentent à l’aise et confortables. Avec les stratégies de promotion de la santé, les infirmières de santé publique en milieu scolaire dotées de l’autorité nécessaire pour prescrire de façon indépendante peuvent permettre la prise de décisions éclairées, réduire le taux de grossesses chez les adolescentes et favoriser une sexualité saine.
2) Soins primaires
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Les patients ont besoin de recevoir des soins plus près de leur domicile, ce qui englobe la promotion de la santé, la prévention des maladies, et la prévention et la gestion des maladies chroniques, services qui sont déjà fournis par les IA. Les soins primaires constituent le point d’entrée dans le système de santé; en 2014, 94 % des adultes déclaraient qu’ils avaient un fournisseur de soins primaires (médecin ou IP).63
Toutefois, la capacité de ces adultes à consulter leur fournisseur de soins primaires le jour même ou le lendemain lorsqu’ils étaient maladies se situait entre 28,4 % et 57 %, selon le RLISS.64 Lors de l’analyse des soins après les heures de travail (soir et fin de semaine), entre 45,3 et 73,0 % des adultes ont signalé qu’ils éprouvaient des difficultés à accéder aux soins, selon le RLISS.65 En 2014, on comptait 4 277 IA travaillant dans les soins primaires, et compte tenu des propositions actuelles visant à restructurer le système de santé, 3 500 IA pourraient faire la transition vers les soins primaires à partir des Centres d’accès aux soins communautaires (CASC).66,67,68 Ces IA augmenteront considérablement la capacité du système de soins primaires à fournir des services de santé, y compris la coordination des soins et la navigation dans le système de santé. L’autorisation des IA à devenir entièrement responsables et redevables pour un rôle élargi grâce à la prescription indépendante permettra de satisfaire aux besoins du public. Le ministre de la Santé et des Soins de longue durée identifie l’amélioration de l’accès aux soins primaires comme objectif spécifique visant à renforcer les soins de santé axés sur le patient en Ontario, et les études démontrent que l’élargissement du champ d’exercice des IA signifie que les clients peuvent obtenir des rendez-vous dans les 48 heures,69 bénéficient de plus de temps pour les consultations,70 et obtiennent un suivi rapide des soins primaires par téléphone.71,72,73 Une utilisation étendue des IA dans les soins primaires a changé la dynamique des équipes au Royaume-Uni, car les médecins pouvaient se concentrer sur les nouveaux clients ou ceux présentant des besoins complexes, tandis que les IA se concentraient sur les clients qui présentaient des troubles prévisibles.74 Par exemple, si un patient se présente aux soins primaires avec une infection urinaire non complexe, l’IA devrait pouvoir effectuer une évaluation approfondie (y compris des tests au point d’intervention), communiquer un diagnostic et instaurer un traitement. Cela éviterait les attentes inutiles jusqu’à ce qu’un médecin ou une IP soit disponible, réduirait les complications et les visites à une clinique sans rendez-vous ou au service d’urgence, permettant ainsi la réorientation des ressources humaines en santé afin qu’elles soient harmonisées avec le bon fournisseur qui prodigue les bons soins au bon moment.
Les modèles de prescription supplémentaire et d’utilisation de protocoles ne permettraient pas d’obtenir de tels résultats. Les patients ne pourraient pas obtenir un rendez-vous le jour même ou le lendemain pour des problèmes de santé émergents, parce qu’ils devraient tout de même consulter un médecin ou une IP pour obtenir une évaluation et un diagnostic. L’élaboration de plans de gestion clinique entre les médecins, les IP et les IA prendrait du temps qui aurait autrement pu être consacré aux soins directs des patients et représente un fardeau administratif. De plus, tout changement au traitement autorisé devrait être approuvé par le médecin ou l’IP, réduisant la capacité de l’IA de répondre aux besoins du patient. De même, si les besoins du client dévient, même légèrement, d’un protocole clinique, l’IA devrait le renvoyer au médecin ou à l’IP, éliminant ainsi la capacité de l’IA à fournir des soins en se fondant sur son jugement professionnel.
À l’heure actuelle, la plus grande partie de la prestation des services de santé dans les communautés éloignées de l’Ontario est fournie par les IA. Les populations desservies sont principalement des Premières Nations, des Inuits et des Métis. Aujourd’hui, ces IA fournissent déjà des soins exhaustifs dans des capacités élargies qui incluent la prescription, la prestation de tests de diagnostic et le diagnostic de maladies ou de problèmes médicaux. Ces IA communiquent à titre consultatif avec des médecins ou des IP par l’entremise de technologie. Leur travail est remarquable; toutefois, elles sont limitées en raison de la portée et de l’application des directives médicales utilisées. L’efficacité, la sécurité et l’obligation de rendre compte de ce rôle important peuvent être améliorées grâce à la prescription indépendante chez les IA et la capacité de demander des tests de diagnostic de façon autonome et de communiquer le diagnostic. Toutefois, même avec ces limitations, les IA travaillant en région éloignée prouvent que la profession peut adopter de façon sécuritaire et efficace un rôle élargi au sein du système de santé de l’Ontario.
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3) Soins actifs
Les temps d’attente dans les salles d’urgence à l’échelle provinciale s’établissent en moyenne à quatre heures pour les patients à faible acuité et à presque dix heures pour les patients à forte acuité.75 Une analyse canadienne des politiques a révélé que la surcharge des salles d’urgence était attribuable aux difficultés éprouvées par les patients à accéder à leur fournisseur de soins primaires.76 Par l’entremise de modèles des prescription indépendante, les IA ont la capacité de transformer l’accès aux soins primaires. Toutefois, il pourrait y avoir une période de transition pendant laquelle ces Ontariens se présenteraient encore inutilement au service d’urgence. Dans ces cas, la prescription indépendante chez les IA mettrait les IA en bonne position pour effectuer des évaluations rapides et fournir des soins qui pourraient éviter au patient d’aller au-delà de la zone de triage. Non seulement cela permet aux patients à faible acuité d’obtenir des soins rapides, cela libère également les médecins et les IP afin qu’ils puissent s’occuper de patients à forte acuité. Ces résultats ne sont pas réalisables dans le cadre des modèles de prescription supplémentaire ou d’utilisation de protocoles, parce que le patient devrait tout de même voir le médecin ou l’IP pour obtenir une évaluation et un diagnostic. Le temps manquerait pour élaborer les plans de gestion clinique requis par les modèles de prescription supplémentaire, et si le patient déviait, même légèrement, d’un protocole établi, l’IA ne pourrait pas lui fournir de traitement. Au-delà de la salle d’urgence, la prescription indépendante permettrait aux IA dans les unités de patients hospitalisés de surveiller les changements de leur état de santé et d’intervenir rapidement pour minimiser les conséquences pour eux. De plus, les IA pourraient fournir de façon autonome les mesures de confort dans les hôpitaux afin de traiter la douleur,77 la constipation, les nausées, la diarrhée, les infections, etc., sans devoir recourir à une ordonnance d’un médecin ou d’une IP. Cela permet d’économiser du temps et de l’argent. Les modèles de prescription supplémentaires sont conditionnels à ce que les patients soient atteints de troubles établis; ainsi, il est possible que les médicaments requis pour les troubles émergents ne soient pas inclus dans le plan de gestion clinique. Les patients hospitalisés sont généralement admis parce que leurs besoins en matière de soins évoluent rapidement, et la prescription chez le personnel infirmier autorisé fondée sur un modèle de prescription supplémentaire ou d’utilisation de protocoles ne suffirait pas à répondre à ces besoins.
4) Soins à domicile
Avec le passage accru aux soins en milieu communautaire par le système de santé et le congé rapide de l’hôpital, la complexité des besoins en matière de soins en milieu communautaire et de fournisseurs de services de soins à domicile augmentera. Les IA sont essentielles pour évaluer les patients, fournir un traitement rapide et évaluer l’état de santé au domicile. Les soins à domicile présentent des défis uniques qui pourraient être relevés grâce à l’élargissement du champ d’exercice des IA. L’environnement d’exercice des IA change avec chaque patient, et elles travaillent dans des endroits isolés, avec un grand niveau d’autonomie découlant des occasions limitées de collaborer en temps réel avec d’autres fournisseurs.78 Les IA acquièrent également de l’information lors de chaque visite chez un patient et elles adaptent les plans de soins au besoin. Grâce à la prescription indépendante, les IA pourront diagnostiquer et traiter les patients au point d’intervention. À l’heure actuelle, les IA dépendent des médecins ou des IP pour prescrire des plans de traitement fondés sur leurs évaluations et leurs recommandations. La prescription indépendante harmonisera la responsabilité professionnelle avec l’obligation de rendre compte. La prescription supplémentaire et les protocoles ne permettent pas aux IA de répondre rapidement aux besoins des patients dans un environnement de soins à domicile. Les patients qui bénéficient des services d’une IA à domicile ont des besoins élevés qui nécessitent des soins intensifs pendant de plus longues périodes.79 La prescription indépendante chez les IA élimine la nécessité pour ces patients de se rendre physiquement chez leur fournisseur de soins primaires pour des troubles qui relèvent des compétences de l’IA. À la place, l’IA pourrait fournir le traitement et partager cette information avec le fournisseur de soins primaires pour assurer l’uniformité et la coordination des soins
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5) Soins de longue durée
Bien qu’il y ait une tendance encourageante, dirigée par la RNAO, pour augmenter l’accès aux IP dans les foyers de soins de longue durée, la réalité est que pendant de nombreuses années à venir, il y aura peu de médecins ou d’IA dans les plus de 600 foyers de soins de longue durée de l’Ontario. À l’heure actuelle, les médecins et les IP n’exercent pas sur place; ils prodiguent plutôt des soins dans le cadre de rendez-vous planifiés ou sur demande.80 La RNAO est ravie que dans les trois prochaines années, 75 IP traitantes travailleront de façon permanente dans des maisons de soins infirmiers. La RNAO continuera à insister pour que toutes les maisons de soins infirmiers aient une IP sur place, avec un rapport de 1 IP par 120 patients, objectif qui prendra entre 10 et 15 ans à se réaliser. Toutefois, la loi exige déjà qu’une IA doit en tout temps être de service dans chaque foyer de soins de longue durée.81
Les soins aux résidents nécessitent de tenir compte de caractéristiques uniques telles que les maladies chroniques, la polypharmacie, les troubles cognitifs et les directives préalables. Les IA travaillant dans les soins de longue durée sont des expertes dans la gestion de chacun de ces domaines. L’habilitation des IA par l’entremise de la prescription indépendante faciliterait la réponse rapide aux besoins en matière de santé émergents et épisodiques des résidents. Par exemple, les IA travaillant dans ce secteur pourraient gérer la douleur des résidents, l’hydratation, les nausées, la constipation, etc., avec une combinaison d’interventions pharmacologiques et non pharmacologiques, et de concert avec le client, sa famille et d’autres fournisseurs, grâce à la prescription indépendante.82 Les IA fournissent déjà des soins constants aux résidents et elles pourraient intervenir tôt pour la majorité des troubles propices au traitement ambulatoire qui entraînent actuellement des transferts au service d’urgence. Les modèles de prescription supplémentaire et d’utilisation de protocoles seraient inefficaces pour les problèmes de santé émergents, car le traitement serait encore conditionnel à ce que le résident reçoive une évaluation et un diagnostic de la part du médecin ou de l’IP.
À l’heure actuelle, les IP et les médecins comptent sur les évaluations et la gestion des soins infirmiers pour guider les régimes de traitement des résidents.83 Les plans de soins des résidents contiennent plusieurs ordonnances PRN qui ont pu être définies lors de la première évaluation du résident par un médecin ou une IP et qui ne tiennent pas compte des problèmes de santé émergents.84 L’utilisation de médicaments PRN augmente également les risques associés à la polypharmacie, lorsque des médicaments sont ajoutés pour résoudre les problèmes émergents sans une évaluation holistique des besoins pharmaceutiques des résidents.85 Cela resterait un problème avec les modèles de prescription supplémentaire et de protocoles cliniques. En cas de changement à l’état de santé d’un résident que l’IA ne peut pas gérer par l’entremise des ordonnances PRN historiques, le résident est transféré au service d’urgence. Environ 22 % des transferts d’une maison de soins infirmiers à un service d’urgence sont évitables avec des soins de santé réactifs.86 Les services d’urgence sont coûteux et mal adaptés aux besoins des résidents de foyers de soins de longue durée, et ils mettent leur sécurité en danger.87 Par exemple, les services d’urgence peuvent être très stressants pour les résidents de maisons de soins infirmiers qui ont des dépendances fonctionnelles et des maladies chroniques, car ils génèrent de l’anxiété, augmentent le risque de complications, et réduisent la continuité des soins et la qualité de vie.88 Il faut noter que ces résidents séjournent plus longtemps dans les services d’urgence parce qu’ils doivent attendre d’être de nouveau transportés vers leur maison de soins ou attendent plus longtemps pour obtenir un lit pour malades hospitalisés.89 De nombreux résidents de foyers de soins infirmiers se présentent au service d’urgence avec des troubles propices au traitement ambulatoire, y compris des infections urinaires, la déshydratation, l’hypoglycémie, la cellulite, la pneumonie, l’hypertension, l’angine, l’asthme, les crises épileptiques, l’insuffisance cardiaque congestive et la maladie pulmonaire obstructive chronique.90 Bien que certains de ces troubles puissent nécessiter des soins actifs, bon nombre d’entre eux pourraient être traités et surveillés de façon appropriée dans les foyers de soins de
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longue durée si les IA pouvaient demander des tests de diagnostic, communiquer les diagnostics et prescrire des médicaments de façon indépendante. Une analyse de coûts a révélé que le traitement des troubles propices au traitement ambulatoire au niveau des soins primaires coûtait entre 69 et 86 % de moins que dans les services d’urgence.91 Ces économies de coûts pourraient être réalisées en traitant ces troubles dans les foyers de soins de longue durée et même prévenues grâce à une gestion des soins de haute qualité et une intervention rapide par l’entremise de prescription indépendante chez les IA.
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Ensemble de connaissances
La RNAO a été le principal porte-parole qui ait insisté que l’admissibilité à la pratique des IA en Ontario nécessite le baccalauréat. Nos exigences d’admissibilité à la pratique comptent maintenant parmi les plus exigeantes au monde. Les IA doivent acquérir un vaste ensemble de connaissances dans de nombreuses sciences de la santé et médicales, y compris la pharmacologie, l’immunologie, la microbiologie, l’anatomie, la physiologie, la patho/psychopathophysiologie, l’épidémiologie, la génétique et la nutrition.92 Les IA doivent également traiter des données (y compris des résultats de laboratoire) et des résultats d’évaluation afin d’évaluer les progrès de leurs clients et les résultats des soins qui leur sont prodigués.93 Dans d’autres territoires où les IA peuvent prescrire, leurs études de base ne sont ni aussi longues ni aussi complètes qu’elles le sont en Ontario. Au Royaume-Uni, en Australie et en Nouvelle-Zélande, le baccalauréat en sciences infirmières ne dure que trois ans à temps plein, tandis qu’en Ontario, ce baccalauréat est de quatre ans à temps plein.94,95,96,97,98,99 Le Royaume-Uni est le pays qui a mis en œuvre la prescription chez le personnel infirmier autorisé depuis le plus longtemps et qui publie le plus de données probantes sur cette pratique. La RNAO appuie le modèle de prescription indépendante semblable à celui du Royaume-Uni, où les IA ont obtenu accès à la totalité du formulaire national britannique en 2006.100
Les IA en Ontario ont démontré depuis longtemps qu’elles étaient capables de travailler dans le cadre d’un champ d’exercice élargi et qu’elles souhaitaient beaucoup le faire. Dans les régions rurales et éloignées de la province, où les IA peuvent être le seul fournisseur de soins de santé disponible, elles agissent comme des généralistes qui possèdent de grandes compétences dans de multiples domaines et spécialisations cliniques.101,102 À Moose Factory, en Ontario, les médecins se rendent au poste de soins infirmiers une ou deux fois par mois, et les IA fournissent les soins infirmiers et les soins préventifs et stabilisent les clients ayant des besoins actifs le reste du temps.103 Ces IA répondent également aux codes, posent des sutures, effectuent des examens physiques complets et enlèvent les plâtres. À Woodstock, en Ontario, les IA fournissent des soins de santé de la reproduction et sexuelle à des clients par l’entremise de directives médicales et en collaboration avec une IP.104 Dans une clinique nordique dirigée par des IP, les IA évaluent les clients et instaurent les traitements afin de permettre un accès aux soins primaires le jour même (par l’entremise de directives médicales).105
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Souvent, les IA constituent la dernière vérification de sécurité entre l’ordonnance et l’administration du médicament au patient. Les IA débutantes s’assurent que les ordonnances sont claires, complètes et appropriées, compte tenu de l’état du patient, de son historique de santé, de son historique de médicaments, et des interactions médicamenteuses possibles.106 À l’heure actuelle, il serait irresponsable pour une IA de mettre en œuvre une ordonnance en faisant aveuglément confiance au prescripteur. Les IA ont le devoir de comprendre les médicaments (y compris l’entreposage, le transport et l’élimination appropriés), de renseigner leurs patients concernant leurs médicaments, de comprendre le risque de préjudices présenté par un médicament et les effets indésirables possibles, et de gérer les réactions indésirables ou les problèmes évités de justesse (des événements qui auraient pu causer un préjudice au patient, mais qui ont été saisis à temps).107 Les IA ont déjà des bases solides en évaluation et en traitement, qui peuvent être augmentées grâce à des études supplémentaires afin d’adopter un rôle élargi, permettant ainsi aux IA de demander les tests de diagnostic nécessaires dans le cadre de leur évaluation complète de la santé, de communiquer le diagnostic au patient et de prescrire des médicaments.
Éducation et accréditation
La RNAO recommande que les IA actuelles qui souhaitent élargir leurs compétences soient tenues de suivre un cours d’études supérieures accrédité en prescription et en diagnostic en Ontario afin de recevoir les qualifications nécessaires pour effectuer ces actes contrôlés. Comme au Royaume-Uni, ce cours aurait une durée de 300 heures et inclurait la simulation, l’expérience clinique et le mentorat, avant que l’infirmière soit autorisée à exercer. Ce cours comprend également un stage supervisé qui s’est avéré utile dans d’autres pays.108 Ce cours pourrait être offert conjointement par les facultés de sciences infirmières, de pharmacie et de médecine et permettre les études interprofessionnelles.
La RNAO recommande que la prescription indépendante soit volontaire pour les IA actuelles et soit entièrement intégrée au curriculum du baccalauréat en sciences infirmières d’ici à 2020. Le fait de fournir les études de cette façon permettra de développer du savoir-faire dès le début, plutôt que de mettre l’accent sur l’acquisition de compétences par la suite, et augmentera la standardisation de la pratique des IA.109 Cela aidera le public et les autres fournisseurs à bien comprendre le champ d’exercice des IA et à minimiser à confusion. Les répercussions à long terme de l’intégration de la prescription indépendante chez les IA dans le programme de baccalauréat se feront sentir pendant de nombreuses générations. Cela signifie qu’à compter de 2020, les IA auraient cette compétence à la fin de leurs études et deviendraient un moteur important de l’accès aux soins et des gains d’efficacité dans le système de santé.
Le risque de préjudices associés à la prescription indépendante pourrait être atténué davantage grâce à l’élaboration de normes d’exercice fondées sur des principes par l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) et d’un mécanisme visant à assurer la compétence continue par l’entremise du programme existant d’assurance de la qualité de l’OIIO (c.-à-d. en stipulant des exigences en matière de formation professionnelle continue). Le registraire public de l’OIIO peut être utilisé pour identifier les IA qui ont réussi les études requises et qui ont satisfait aux exigences de l’OIIO pour l’élargissement du champ d’exercice.
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Incidence économique
Des données probantes solides appuient l’élargissement du champ d’exercice de l’IA, étant donné les expériences vécues au Royaume-Uni, en Irlande et en Nouvelle-Zélande. La prescription chez le personnel infirmier autorisé est également mise en œuvre dans d’autres provinces canadiennes (Colombie-Britannique, Saskatchewan et Manitoba). Tout cela se produit à un moment où les ressources des systèmes de santé sont limitées et des obstacles empêchent les Ontariens de bénéficier d’un accès rapide aux soins.
L’accès aux soins et des gains d’efficacité dans le système de santé compteront parmi les plus grands avantages atteints grâce à la prescription indépendante chez les IA. Une fois sa mise en œuvre achevée, le champ d’exercice élargi des IA par l’entremise d’un cadre habilitant contribuera à fournir aux Ontariens un accès le jour même aux soins, qu’il s’agisse de santé publique, de soins primaires, ou de santé dans la rue, les refuges ou les écoles. Il permettra également d’augmenter l’accès aux professionnels de la santé en soins de longue durée et de prévenir les transferts aux services d’urgence, qui représentent un coût important pour le système. La prestation d’évaluations fonctionnelles régulières, une intervention précoce, la prestation de services de soins directs et l’encouragement de l’autonomie empêchent les adultes plus âgés d’avoir besoin de niveaux de soins plus élevés. Cela leur permet de vieillir chez eux, tout en réduisant les coûts pour le système de santé grâce à une réduction des hospitalisations et des placements dans les foyers de soins de longue durée.110
Les IA reçoivent un salaire payé par leur employeur financé par l’État, se situant entre 60 489 $ et 85 917 $ en Ontario;111 par conséquent, l’élargissement du champ d’exercice des IA ne se traduira pas par des coûts directs pour les patients. Un examen de l’efficacité de la première phase de la prescription chez le personnel infirmier autorisé au Royaume-Uni a révélé que la prescription chez le personnel infirmier autorisé était comparable à la prescription chez les médecins; les IA avaient tendance à prescrire des médicaments moins coûteux lorsque leur efficacité était similaire, et le besoin des patients pour les médicaments était réévalué plus fréquemment par les IA.112 Une étude de coût-efficacité plus récente concernant les traitements antirétroviraux a constaté que les IA permettaient d’augmenter l’accès à des soins qui n’étaient pas disponibles auparavant.113 Cette étude jette le discrédit que la croyance injustifiée que la prescription chez le personnel infirmier autorisé entraînerait une prescription excessive. En fait, toute augmentation des traitements découlant du travail des IA dans le cadre d’un champ d’exercice élargi reflète l’accès accru aux soins satisfaisant des besoins autrefois non satisfaits. Par conséquent, les répercussions sur les programmes publics d’assurance-médicaments de l’Ontario seraient minimales. En fait, cela devrait contribuer à générer des gains d’efficacité dans les programmes, grâce à la prestation de soins en amont et proactifs.
À l’opposé, la prescription supplémentaire créerait une duplication de services entre les deux fournisseurs de soins concernés par l’entente de pratique collaborative. Cela créerait un « effet de dédoublement » sur les ressources publiques limitées. Les protocoles maintiendraient le statu quo dans le système de santé, ce qui est déjà considéré comme étant inefficace pour fournir un accès aux soins, l’uniformité des soins et l’utilisation du temps et des ressources des fournisseurs de soins.114
Pertinence par rapport au système de soins de santé et relation avec les autres professions
Parmi les autres membres de professions de la santé réglementées qui prescrivent, communiquent un diagnostic ou demandent des tests de diagnostic, on peut citer les dentistes, les médecins, les IP, les
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podiatres, les pharmaciens, les sages-femmes et certains physiothérapeutes. Les IA sont des membres à part entière d’équipes interdisciplinaires, qui doivent collaborer avec d’autres professionnels de la santé, élaborer des plans de soins et assurer la continuité des soins.115 Le CCRPS a déjà recommandé la mise à jour des cadres de réglementation afin de favoriser la collaboration interdisciplinaire dans le document Critical Links : Transforming and Supporting Patient Care.116
Le fait que les ordres de réglementation travaillent ensemble en vue d’assurer la collaboration interdisciplinaire maximisera les compétences et les habiletés des fournisseurs individuels, améliorera la conduite professionnelle et la sécurité des patients, et utilisera les ressources de la réglementation à meilleur escient.117 Grâce à la collaboration entre l’OIIO et les autres organismes de réglementation impliqués dans la prescription et le diagnostic, l’élargissement du champ d’exercice des IA pourra être mis en œuvre de manière efficace. Le CCRPS a déjà décrit les avantages d’un cadre habilitant pour élargir le champ d’exercice des IP comme créant des occasions de collaboration interdisciplinaire, et il a recommandé l’application d’aspects de ce modèle à d’autres professions dont le champ d’exercice est en cours d’examen.118
À l’heure actuelle, les IA exercent dans des rôles élargis par l’entremise de mécanismes de délégation et d’autorisation (c.-à-d. directives médicales). Une préoccupation est que les mécanismes d’autorisation tels que les directives médicales varient d’une organisation à l’autre, ce qui entraîne des divergences tout en brouillant également la responsabilisation professionnelle, car les délégateurs ne réalisent pas toujours la responsabilité professionnelle qu’ils assument. Les modèles de délégation présument que les délégateurs restent au courant des connaissances, des compétences et du jugement spécifiques du délégataire. Cela est parfois peu pratique et crée de la duplication. Les modèles de prescription supplémentaire sont analogues aux modèles de délégation. Le médecin ou l’IP doit effectuer l’évaluation et le diagnostic et détermine les médicaments pouvant être prescrits par l’IA pour le trouble spécifique du patient. Les protocoles cliniques, qui sont maintenant identiques aux directives médicales, éliminent la capacité des fournisseurs individuels à adapter les plans de traitement en fonction de leur jugement clinique. Ils sont encombrants et nécessitent des processus de mise à jour afin de refléter les changements dans les pratiques exemplaires. Les modèles susmentionnés ne tiennent pas pleinement compte de l’ampleur du rôle des infirmières, ne tiennent pas compte du contexte entier des rencontres avec le patient/client, brouillent les lignes de responsabilité pour les soins du patient/client et augmentent les tâches administratives.
À l’opposé, les modèles de prescription indépendante permettent l’élaboration de normes d’exercice et de cheminements scolaires qui permettront une pratique sécuritaire et efficace. La prescription indépendante permet aux IA d’assumer la responsabilité totale de leur pratique en tant que membres autonomes d’une profession de la santé réglementée. Les IA sont les championnes du travail au sein d’équipes interprofessionnelles¸ et les données probantes indiquent qu’elles ont développé des relations de collaboration avec les pharmaciens et les médecins pour appuyer l’élargissement de leur champ d’exercice dans les pays où la prescription indépendante chez les IA a été mise en œuvre.119,120 Elle améliore également la collaboration interprofessionnelle en provoquant des discussions approfondies sur les médicaments.121 De plus, tandis que les IA qui travaillent dans le cadre d’un champ d’exercice élargi possèdent les compétences nécessaires pour prescrire de façon indépendante, bon nombre d’entre elles consultent des plans de soins interprofessionnels lorsqu’elles décident du traitement à suivre.122 Les IA dont le champ d’exercice a été élargi interagiront activement avec tous les membres de l’équipe interprofessionnelle, au besoin, pour favoriser la prestation de soins efficaces au client.
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Pertinence par rapport à la profession
Les infirmières constituent la profession de la santé réglementée la plus importante : les IA constituent la plus grande proportion de la main-d’œuvre et ont la plus grande répartition dans la province et le système de santé (96 007 IA, 39 109 IAA et 2 407 IP).123 Souvent, les IA participent activement à la prescription de médicaments, à la communication de diagnostics et à l’organisation des tests de diagnostic, par l’entremise de la délégation. Les établissements où cela se produit fréquemment incluent, notamment, les bureaux de santé, les services d’urgence, les soins de longue durée, les soins critiques, les soins primaires et les postes de soins infirmiers. Toutefois, les IA sont limitées dans cette capacité, car les directives médicales ne correspondent pas toujours aux cas très contextuels rencontrés dans le cadre clinique. De plus, les directives médicales sont différentes d’une organisation à l’autre, entraînant des pratiques peu cohérentes, et elles deviennent nulles lorsque le praticien signataire quitte l’organisation. Les modèles de prescription supplémentaire ou d’utilisation de protocoles limitent le jugement clinique des IA, ce qui pourrait les laisser vulnérables à des accusations d’inconduite ou de pratique illégale en raison de leur manque d’autorité relativement à certains traitements.124 Les IA sont prêtes à faire légitimer l’élargissement de leur champ d’exercice et à accepter la responsabilité complète de leur pratique. La prescription indépendante, avec l’autorité de demander des tests de diagnostic et de communiquer un diagnostic, représente un élargissement naturel de la pratique actuelle des IA. Elle correspond aux nombreux scénarios cliniques rencontrés aujourd’hui, où les IA identifient des lacunes dans les soins et se disent, « Si seulement je pouvais prescrire ou demander des tests ». Dans le cadre de leurs évaluations complètes de la santé, les IA devraient pouvoir demander des tests de laboratoire, des écouvillons et le prélèvement de spécimens. Lors de la planification des soins, les IA devraient également être en mesure d’inclure des traitements pharmacologiques.
Étant donné que de plus en plus d’endroits ont adopté la prescription chez le personnel infirmier autorisé ou prévoient le faire, il est essentiel que l’Ontario aille de l’avant dans les plus brefs délais, afin d’améliorer l’accès aux soins pour les Ontariens, améliorer le rapport coût-efficacité du système de santé et conserver et attirer des IA dans notre province. Il est essentiel de le faire avec un modèle habilitant afin d’éviter les pièges dans lesquels sont tombés nos prédécesseurs, qui se trouvent constamment dans un mode correctif afin de s’éloigner des cadres restrictifs intégrés à des protocoles et adopter des cadres habilitants tels que la prescription indépendante. On ne peut pas douter que les Ontariens bénéficieront de la prescription indépendante, tant en raison de son accès rapide aux services de santé qu’en faisant de notre province une destination plus attirante pour les IA qui choisissent volontairement de s’y installer, afin d’utiliser la totalité de leurs connaissances, de leurs compétences et de leur jugement.
Conclusion
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La sélection d’un modèle de prescription chez le personnel infirmier autorisé pour l’Ontario représente une occasion unique d’améliorer l’efficacité du système de santé en optimisant l’accès aux soins, en fournissant des soins axés sur la personne et la famille, en augmentant les obligations de rendre compte des professionnels de la santé, en facilitant la continuité des soins et des aidants, et en rendant notre système de santé plus économique. Depuis 2005, date à laquelle le baccalauréat est devenu obligatoire pour l’admissibililité à la pratique des IA, aucun changement important n’a été apporté au champ d’exercice en dépit de l’augmentation des études.125 Les IA sont membres à part entière des équipes interprofessionnelles, possèdent des compétences en évaluation clinique et des connaissances solides en pharmacologie, et elles sont à l’avant-plan de la surveillance et de l’évaluation des progrès des patients. Le fait de permettre aux IA de demander des tests de diagnostic, de communiquer un diagnostic et de prescrire des médicaments de façon indépendante harmonise leur pratique et leur responsabilisation professionnelle. Lorsque les IA assument la responsabilité de l’intégralité du processus des soins infirmiers, les soins deviendront axés sur la personne et la continuité des soins et des aidants sera assurée. L’utilisation de protocoles cliniques et l’encouragement de relations de collaboration avec les prescripteurs médicaux existent déjà et, en raison de leurs restrictions, ne produisent pas les changements urgemment requis au niveau du système.
La RNAO encourage le plus énergiquement possible le CCRPS de recommander l’adoption d’un modèle de prescription indépendante chez les IA – ce qui inclut autoriser les IA à demander des tests de diagnostic, à communiquer un diagnostic et à prescrire des médicaments. Nous savons que le CCRPS a l’intérêt du public à cœur. Nous vous conseillons de traverser les eaux publiques qui entourent cette question et de faire ce qui est bon pour le public. Une population qui évolue a besoin d’un système de santé qui évolue. Pour maintenir et élargir le système de santé public et sans but lucratif si apprécié en Ontario et le faire passer aux normes et aux résultats des soins les plus stricts possibles pour le public et la province, nous devons faire évoluer l’utilisation du champ d’exercice de toutes nos professions de la santé réglementée.
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74 Carey, N., K. Stenner, and M. Courtenay, Stakeholder views on the impact of nurse prescribing on dermatology services. Journal of Clinical Nursing. 19(3-4) : p. 498-506.
75 Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. (2015). Résultats de la recherche sur les salles d’urgence. Consulté àl’adresse : http://www.ontariowaittimes.com/ER/En/Data.aspx?LHIN=8&city=&pc=&dist=0&hosptID=0&str=&view=1&period=0&expand=1
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76 Hutchinson, B., Levesque, J,F., Strumpf, E., Coyle N. (20114). Primary Health Care in Canada: Systems in Motion.The Milbank Quarterly, 89(2), 256-288.
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78 Higuchi, K.S., Christensen, A., Terpstra, J. (2002). Challenges in home care practice: A decision- making perspective.Journal of Community Health Nursing, 19(4), 225-236.
79 Groupe d’experts pour l’examen des soins à domicile et en milieu communautaire. (2015). Bringing Care Home.Consulté à l’adresse : http://www.homecareontario.ca/docs/default-source/news/hcc_report.pdf?sfvrsn=2
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82 Kaasalainen, S., Coker, E., Dolovich, L., Papaioannou, A., Hadjistavropoulos, T., Emili, A., Ploeg, J. (2007). PainManagement Among Long-Term Care Physicians and Nurses. Western Journal of Nursing Research, 29(5), 561-580.
83 Kaasalainen, S., Coker, E., Dolovich, L., Papaioannou, A., Hadjistavropoulos, T., Emili, A., Ploeg, J. (2007). PainManagement Among Long-Term Care Physicians and Nurses. Western Journal of Nursing Research, 29(5), 561-580.
84 Kaasalainen, S., Coker, E., Dolovich, L., Papaioannou, A., Hadjistavropoulos, T., Emili, A., Ploeg, J. (2007). PainManagement Among Long-Term Care Physicians and Nurses. Western Journal of Nursing Research, 29(5), 561-580.
85 Baker, J.A., Lovell, K., Harris, N. (2008). The impact of a good practice manual on professional practice associatedwith psychotropic PRN in acute mental health wards: An exploratory study. International Journal of Nursing Studies, 45(10), 1403-1410.
86 Gruneir, A. (2013). “Avoidable” Emergency Department Transfers from Long-Term Care Homes: A Brief Review.Healthcare Quarterly, 16(2), 13-15.
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88 Bandurchin, A., McNally, M.J., Ferguson-Pare, M. (2011). Bringing back the house call: How an emergency mobilenursing service is reducing avoidable emergency department visits for residents in long-term care homes. Nursing Research, 24(1), 59-71.
89 Institut canadien d’information sur la santé. (2014). Sources of Potentially Avoidable Emergency Department Visits. Consulté à l’adresse : https://secure.cihi.ca/free_products/ED_Report_ForWeb_EN_Final.pdf
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91 McWilliams, A., Tapp, H., Barker, J., Dulin, M. (2011). Cost analysis of the use of emergency departments for primary care services in Charlotte, North Carolina. North Carolina Medical Journal, 72(4), 265-271.
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93 Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario. (2014). Competencies for entry-level Registered Nurse practice.Consulté à l’adresse : https://www.cno.org/globalassets/docs/reg/41037_entrytopracitic_final.pdf
94 NHS: Health Education England. (2015). Course finder. Consulté à l’adresse :https://www.healthcareers.nhs.uk/i-am/looking-course
95 Prifysgol Bangor University. (2015). Pre-registration courses. Consulté à l’adresse : http://www.bangor.ac.uk/healthcaresciences/courses/prereg.php.en
96 University of South Australia. (2015). Bachelor of Nursing. Consulté à l’adresse :http://programs.unisa.edu.au/public/pcms/program.aspx?pageid=171&sid=101
97 Southern Cross University. (2015). Bachelor or Nursing. Consulté à l’adresse :http://courses.scu.edu.au/courses/bachelor-of-nursing/2016
98 Unitex Institute of Technology. (2014). Nursing. Consulté à l’adresse : http://www.unitec.ac.nz/career-and- study-options/nursing
99 Whitireia New Zealand. (2015). Bachelor of Nursing. Consulté à l’adresse :http://www.whitireia.ac.nz/courses/Pages/BachelorofNursing.aspx?return=/AreasOfInterest/Nursing
100 Royal College of Nursing. (2012; mis à jour en 2014). RCN Fact Sheet: Nurse Prescribing in the UK. Consulté àl’adresse : https://www2.rcn.org.uk/ data/assets/pdf_file/0004/462370/15.12_NursePrescribing_in_the_UK_RCN_ Factsheet.pdf
101 Montour, A., Baumann, A., Blythe, J., & Hunsberger, M. (2008). The changing nature of nursing work in rural and small community hospitals. Rural and Remote Health, 9 (1), 1089.
102 Baumann, A., Hunsberger, M., Blythe, J. & Crea, M. (2006). Rural Nursing Workforce: How sustainable is it? Consulté à l’adresse : http://www.teamgrant.ca/
103 Correspondance personnelle entre Anastasia Harripaul et Crystal Culp, le 12 mai 2015. 104 Correspondance
personnelle entre Anastasia Harripaul et Joanne Andrews, le 2 juin 2015. 105 Correspondance personnelle entre
Anastasia Harripaul et Pam Delgaty, le 1er juin 2015. 106 Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario. (2015). Practice Standard : Médicaments. Consulté à l’adresse :http://www.cno.org/globalassets/docs/prac/41007_medication.pdf
107 Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario. (2015). Practice Standard : Médicaments. Consulté à l’adresse :http://www.cno.org/globalassets/docs/prac/41007_medication.pdf
108 Courtenay, M. Carey, N. (2007). Preparing nurses to prescribe medicines for patients with diabetes : a national questionnaire survey. Journal of Advanced Nursing. 61(4), 403-12.
109 McLellan, L., Tully, M.P., Dornan, T. (2012). How could undergraduate education prepare new graduates to be saferprescrbers? British Journal of Clinical Pharmacology, 74(4), 605-613.
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110 Rantz, M., Popejoy, L.L., Galambos, C., Phillips, L.J., Lane, K.R., Marek, K.D., Hicks, L., Musterman, K., Back, J., Miller,S.J., Ge, B. (2014). The continued success of registered nurse care coordination in a state evaluation of aging in place in senior housing. Nursing Outlook, 62(4), 237-246.
111 Fédération canadienne des syndicats d’infirmières/infirmiers. (2015). Overview of Key Nursing Contact Provisions.Consulté à l’adresse : https://nursesunions.ca/sites/default/files/2015-10-31_contract_comparison.pdf
112 Latter, S., Courtenay, M. (2004). Effectiveness of nurse prescribing: A review of the literature. Issues in Clinical Nursing, 13(6), 26-32.
113 Barton, G.R., Fairall, L., Bachmann, M.O., Uebel, K., Timmerman, V., Lombard, C., Zwarenstein, M. (2013). Cost-effectiveness of nurse-led versus doctor-led antiretroviral treatment in South Africa: Pragmatic cluster randomized trial. Tropical Medicine and International Health, 18(6), 769-777.
114 Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. (2015). Priorité aux patients : Une proposition pour renforcer les soins de santé axés sur les patients en Ontario. Consulté à l’adresse : http://www.health.gov.on.ca/en/news/bulletin/2015/docs/discussion_paper_20151217.pdf
115 Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario. (2014). Competencies for entry-level Registered Nurse practice.Consulté à l’adresse : https://www.cno.org/globalassets/docs/reg/41037_entrytopracitic_final.pdf
116 Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS). (2009). Critical Links: Transforming andSupporting Patient Care. Retrieved from http://www.hprac.org/en/reports/resources/HPRACCriticalLinksEnglishJan_09.pdf
117 Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS). (2009). Critical Links: Transforming andSupporting Patient Care. Retrieved from http://www.hprac.org/en/reports/resources/HPRACCriticalLinksEnglishJan_09.pdf
118 Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS). (2009). Critical Links: Transforming andSupporting Patient Care. Retrieved from http://www.hprac.org/en/reports/resources/HPRACCriticalLinksEnglishJan_09.pdf
119 Stenner, K., Courtenay, M. (2008). The role of inter-professional relationships and support for nurse prescribing in acute and chronic pain. Journal of Advanced Nursing, 63(3), 276-83.
120 Stenner, K., Carey, N., Courtenay, M. (2010). Implementing nurse prescribing: A case study in diabetes. Journal ofAdvanced Nursing, 66(3), 522-531.
121 Bradley, E., Nolan, P. (2007). Impact of nurse prescribing: A qualitative study. Journal of advanced nursing, 59(2), 120-128.
122 Bradley, E., Hynam, B., Nolan, P. (2007). Nurse prescribing: Reflections on safety in practice. Social Science & Medicine, 65(3), 599-609.
123 Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (2015). Membership Statistics Highlights 2015. Consulté à l’adresse :http://www.cno.org/globalassets/docs/general/43069_stats/membership-statistics-highlights-2015.pdf
124 Griffith, R. (2006). Legal requirements for prescribing, supply, and administration of medicines. RN Prescribing, 4(9), 365-370.
125 Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario. (2015). RNAO’s Proud Past – 2000s. Consulté à l’adresse :http://rnao.ca/ninety
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Annexe A
Rapports sur l’accès aux soins en Ontario
Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (RNAO) 1. S’Unir pour avancer : Bâtir le prochain chapitre de la main-d’œuvre infirmière dans
les régions rurales, éloignées et nordiques de l’Ontario (2015) L’accès aux soins est difficile dans les communautés rurales, éloignées et nordiques de l’Ontario, en raison d’une foule de facteurs, y compris la complexité des soins, la distance géographique, l’isolation et les ressources humaines en santé limitées. De plus, l’exercice des soins infirmiers dans les régions rurales, éloignées et nordiques est unique, car les infirmières sont souvent des généralistes, avec de grandes compétences dans bon nombre de domaines et de spécialisations cliniques. Une main-d’œuvre infirmière durable est requise pour favoriser l’accès aux soins, de meilleurs résultats pour les clients et un rapport coût-efficacité du système de santé dans ces régions. Toutefois, la conservation et le recrutement d’infirmières dans ces régions constituent un défi constant. La RNAO a embauché plusieurs intervenants qui représentent le personnel infirmier dans les communautés rurales, éloignées et nordiques pour former un groupe de travail provincial, coprésidé par la PDG du RLISS du Nord-Est et le directeur des soins infirmiers d’Horizon Santé-Nord, dans le but d’assurer la stabilité et la viabilité de la main-d’œuvre infirmière dans les régions rurales, éloignées et nordiques de l’Ontario. Ce rapport présente les facteurs qui empêchent et ceux qui facilitent la conservation et le recrutement dans les régions rurales, éloignées et nordiques, ainsi que des recommandations visant à améliorer l’accès aux soins, y compris un champ d’exercice élargi pour les IA.
http://rnao.ca/policy/reports/coming-together-moving-forward-building-next-chapter-ontario%E2%80%99s-rural-remote-and-north
Bureau de la vérificatrice générale. 2. Bureau de la vérificatrice générale de l’Ontario : Rapport annuel 2015
Le Bureau de la vérificatrice générale de l’Ontario est un bureau indépendant de l’Assemblée législative. Il examine des domaines où le secteur public et le secteur parapublic peuvent apporter des améliorations dont bénéficieront les Ontariens. Dans le rapport le plus récent de la vérificatrice, des préoccupations ont été soulevées quant à l’accès aux soins dans la communauté. Spécifiquement, les longs temps d’attente, les différents niveaux de services, les différences relatives aux services fondées sur la géographie, et des différences en matière de financement par client ont été identifiés comme des problèmes.
http://www.auditor.on.ca/fr/rapports_fr/fr15/2015AR_fr_final.pdf
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée 3. Priorité aux patients : Une proposition pour renforcer les soins de santé axés sur les
patients en Ontario (2015) Ce document de travail propose des solutions visant à aborder les lacunes dans les soins, y compris les défis auxquels font face des populations spécifiques pour accéder aux soins (Autochtones, Franco-Ontariens, groupes culturels et personnes présentant des problèmes de santé mentale et de lutte contre les dépendances), l’accès aux soins primaires, des services encombrants de soins à domicile et de soins en milieu communautaire, la déconnexion du système de santé public et la fragmentation des services de santé. Parmi les constatations clés, on peut citer les suivantes : 57 % des Ontariens ne peuvent pas consulter leur fournisseur de soins primaires le jour même ou le lendemain lorsqu’ils sont malades, 52 % des Ontariens éprouvent des difficultés à accéder aux soins le soir ou la fin de semaine, et les patients à faible acuité représentent 34 % des visites au service d’urgence.
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http://www.health.gov.on.ca/fr/news/bulletin/2015/docs/discussion_paper_20151217.pdf
Qualité des services de santé Ontario 4. À la hauteur : Rapport annuel sur le rendement du système de santé de l’Ontario
(2015). Tous les ans, Qualité des services de santé Ontario publie un rapport sur le rendement du système de santé de l’Ontario. Les fournisseurs de soins primaires constituent le point d’entrée au système de santé et le principal contact pour les soins de suivi et les soins continus. Bien que 94 % des Ontariens indiquent avoir un fournisseur de soins primaires, seulement 44,3 % d’entre eux peuvent obtenir un rendez-vous le jour même ou le lendemain (ce chiffre varie de 28,4 à 57,0 %, selon la région du RLISS). 52,4 % des Ontariens indiquent également qu’il est très ou plutôt difficile d’obtenir un rendez-vous le soir ou la fin de semaine. D’autres domaines qui ont émergé comme ayant besoin d’améliorations pour 2015 comprennent les temps d’attente pour un placement dans un foyer de soins de longue durée à partir de la résidence (le temps d’attente médian le plus long est 243 jours, tandis que le plus court est 50 jours), les services de soins à domicile (le nombre d’aidants en détresse a doublé par rapport à il y a 4 ans) et des progrès inégaux à l’échelle provinciale concernant les décès évitables et les taux d’hospitalisation pour les troubles propices au traitement ambulatoire.
http://www.hqontario.ca/portals/0/Documents/pr/measuring-up-2015-fr.pdf
Groupe d’experts pour l’examen des soins à domicile et en milieu communautaire. 5. Amener les soins au domicile (2015).
Le ministre de la Santé et des Soins de longue durée a nommé un groupe d’experts pour fournir des recommandations visant à réagir aux défis relatifs aux soins à domicile. De 2008 à 2013, le nombre de patients ayant reçu leur congé de l’hôpital et ayant besoin de soins à domicile a augmenté de 42 %. Comparativement à l’année 2009-2010, le nombre de clients à long séjour ou à besoins élevés a augmenté de 73 %. En 2012, 90 % des clients recevant des soins à domicile dépendaient d’aidants naturels, qui fournissaient sept heures de soins par tranche de deux heures fournies par des professionnels. Toutefois, les aidants naturels ne se sentent pas appuyés par le système actuel de soins à domicile. Les recommandations de ce rapport proposent que la planification et la prestation des soins soient véritablement axées sur le client et la famille, en améliorant le soutien offert aux aidants naturels, en finançant des paniers de soins, en développant une planification de la capacité qui tient compte des interrelations entre les services, en facilitant la communication entre les secteurs, particulièrement par l’entremise des soins primaires, en augmentant les obligations de rendre compte en matière de rendement, et en améliorant les approches à la prestation des services.
http://health.gov.on.ca/fr/public/programs/ccac/docs/hcc_report.pdf
Comité consultatif d’experts en matière de soins primaires 6. Un rapport publié au nom du Comité consultatif d’experts en matière de soins primaires (2015) À
la fin de 2013, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (le « ministère ») a convoqué le Comité consultatif d’experts pour le renforcement des soins primaires en Ontario afin d’aborder les défis actuels du système de soins primaires de l’Ontario. Le groupe a déterminé qu’il y a encore des écarts considérables dans la prestation de soins primaires et dans le rendement global du système de santé. Les temps d’attente pour consulter un fournisseur de soins primaires restent un problème, tout comme l’utilisation inutile du service d’urgence et l’accès limité aux services de service d’urgence hors des heures d’ouverture. En réponse, le Comité a proposé une vision pour un système intégré de soins primaires en Ontario, fondé sur une refonte du secteur existant de soins primaires de la province. La base de cette refonte est un modèle fondé sur la population de prestation intégrée des soins primaires, conçue autour de groupes de soins aux patients.
http://health.gov.on.ca/fr/common/ministry/publications/reports/primary_care/primary_care_pr ice_report.pdf
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Ontario Long Term Care Association 7. This is Long-Term Care 2015
Comparativement à la situation qui régnait lors du développement et du financement initiaux du secteur des soins de longue durée, les résidents ont des besoins médicaux plus complexes (97,4 % d’entre eux ont au moins deux maladies chroniques), sont plus fragiles (plus de 50 % sont âgés de plus de 85 ans), et présentent des taux plus élevés de troubles cognitifs. Toutefois, le financement du personnel requis pour satisfaire à ces besoins plus complexes n’a pas suivi, et de nombreux foyers devraient être rénovés pour satisfaire aux normes actuelles de conception en matière de sécurité et de confort. Le besoin de trouver des employés compétents et bien renseignés, qui peuvent répondre rapidement aux besoins des résidents, est évident lorsqu’on sait que 62 % des résidents vivent avec une forme quelconque de démence, 33 % présentent des troubles cognitifs graves, 40 % ont un trouble psychiatrique diagnostiqué, 46 % manifestent un comportement agressif lié à un trouble de santé mentale, et 40,6 % doivent être surveillés pour un trouble médical aigu.
http://bluetoad.com/publication/?i=281415
Institut canadien d’information sur la santé 8. Votre système de santé (2015)
Bien que cela corresponde à la moyenne canadienne, les Ontariens attendent encore trois heures en moyenne dans les services d’urgence pour obtenir une évaluation initiale de la part d’un médecin. De plus, les patients hospitalisés passent en moyenne 29,9 heures dans un service d’urgence. À l’échelle nationale, les raisons les plus courantes pour les visites au service d’urgence comprennent : des infections aiguës des voies respiratoires supérieures, des infections des oreilles, la fièvre, des douleurs à l’abdomen ou au bassin, des infections de la gorge, les maux de dos et les troubles du système urinaire. Les Canadiens (non hospitalisés) passent en moyenne entre 4 et 7,4 heures dans un service d’urgence, selon le type d’hôpital où ils se rendent.
https://secure.cihi.ca/free_products/NACRS_ED_QuickStats_Infosheet_2014-15_ENweb.pdfhttp://yourhealthsystem.cihi.ca/indepth?lang=en#/
Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (RNAO) 9. Enhancing Community Care for Ontarians 2.0 (2014 et 2012)
En réponse au besoin désespéré de faciliter l’accès rapide aux soins grâce à l’intégration du système, ce rapport fournit une vue d’ensemble du modèle ECCO afin d’influencer et de faire évoluer des stratégies visant à améliorer l’expérience et les résultats pour les clients, ainsi que de fournir des services complets, de manière économique et transparente. Il présente un modèle de réalignement structural qui propose une fondation robuste pour un système de santé renouvelé axé sur les personnes, qui met l’accent sur les soins en milieu communautaire et améliore l’intégration verticale dans tous les secteurs, par l’entremise d’un seul planificateur et bailleur de fonds pour le système de santé : les RLISS. ECCO commence par des améliorations au service et aux processus en ancrant le système dans les soins primaires grâce à l’intégration horizontale (en créant des réseaux de soins primaires), en élargissant l’utilisation du champ d’exercice des IA afin d’inclure la prescription, et en assurant la transition de la fonction de coordination des soins des CASC aux soins primaires (y compris les 3 500 postes de coordonnateurs des soins). ECCO se termine par l’harmonisation des services de santé publique avec les RLISS, afin d’assurer la transition de la responsabilité de la prestation des soins à domicile et des services de soutien directement aux organismes de fournisseurs et en éliminant les CASC en tant qu’entité dans le système.
http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/RNAO_ECCO_2_0.pdf
Académie canadienne des sciences de la santé 10. Optimisation des champs d’exercice : de nouveaux modèles de soins pour un nouveau
système de soins de santé (2014) En 2014, l’Académie canadienne des sciences de la santé a publié un rapport concernant l’optimisation des
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champs d’exercice des professionnels de la santé. Ce rapport fournissait des conseils permettant de mieux harmoniser les capacités en matière de soins de santé avec les services de santé qui sont pertinents aux besoins des Canadiens. Le rapport suggérait de moderniser les environnements de soins de santé, afin que les IA puissent prodiguer davantage de soins sans avoir besoin d’une ordonnance, réduisant ainsi la dépendance sur les médecins, augmentant le rôle des IP et des IA dans les soins de santé (p. ex., cliniques dirigées par le personnel infirmier qui fournissent des soins primaires peu complexes), la télémédecine dirigée par les IA, et le fait de permettre aux IA de prodiguer des soins de suivi qui finiront par réduire le nombre de visites inutiles à la salle d’urgence.
http://www.cahs-acss.ca/wp-content/uploads/2014/08/Optimizing-Scopes-of-Practice_REPORT-French.pdf
Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (RNAO) 11. Primary Solutions for Primary Care (2012)
Reconnaissant les défis inhérents à la prestation d’un accès rapide aux soins primaires, la RNAO a mis sur pied un groupe de travail provincial afin d’élaborer des recommandations visant à optimiser l’utilisation des infirmières – IA et IAA – au maximum de leurs compétences, afin d’améliorer les résultats pour les patients et d’augmenter l’efficacité du système de santé. Ce groupe de travail était composé des principaux organismes qui sont des intervenants en matière de soins primaires, y compris : le Ontario Family Practice Nurses Interest Group, la Canadian Family Practice Nurses Association, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada, l’Ontario Medical Association, George Brown College, l’Association des centres de santé de l’Ontario, l’Ontario College of Family Physicians, l’Association of Family Health Teams of Ontario, la Nurse Practitioners’ Association of Ontario, l’Association des infirmières et infirmiers de l’Ontario et la Registered Practical Nurses Association of Ontario. Il a mis l’accent sur deux phases progressives des résultats. La première phase identifiait le niveau le plus élevé d’utilisation du champ d’exercice déjà présent au sein de certains établissements de soins primaires en Ontario et recommandait l’harmonisation de l’utilisation du champ d’exercice pour toutes les infirmières de soins primaires, dans tous les établissements en Ontario. La deuxième phase consistait à identifier les élargissements requis au champ d’exercice existant de l’IA en soins primaires, qui servirait à améliorer davantage l’accès du public aux soins primaires. Ce rapport présente une analyse de la documentation, de l’évolution historique et des ressources humaines en soins infirmiers. la description du rôle des infirmières de soins primaires et des recommandations.
http://rnao.ca/policy/reports/primary-solutions-primary-care
Ministère des Finances 12. Commission de la réforme des services publics de l’Ontario (2012)
Avant le budget provincial de 2012, le gouvernement a mis sur pied une commission qui devait fournir des conseils sur la manière dont l’Ontario pourrait recevoir des services publics efficaces et efficients. La commission a mis l’accent sur des programmes qui devraient être éliminés ou faire l’objet d’une refonte, des domaines de duplication qui pourraient être éliminés, et les domaines où le rendement des investissements du contribuable pourrait être augmenté. La commission a formulé des recommandations spécifiques pour le système de santé, y compris permettre aux fournisseurs de soins d’utiliser pleinement leurs compétences, permettre aux IA d’assumer la responsabilité entière de certains domaines de la prestation des soins, transférer les responsabilités des médecins aux IA afin d’optimiser les capacités en ressources humaines tout en réduisant les coûts, et permettre aux IA de fournir des soins de suivi afin d’améliorer la continuité des soins et l’accès.
http://www.fin.gov.on.ca/fr/reformcommission/index.html
Groupe de travail sur l’innovation en matière de santé 13. De l’innovation à l’action (2012)
En 2012, le Conseil de la fédération s’est réuni pour discuter des enjeux relatifs aux soins de santé au niveau national. Les premiers ministres ont convenu que l’adoption d’innovation serait un facteur clé permettant d’améliorer les soins. Ils ont confié au Groupe de travail sur l’innovation en matière de santé le mandat d’élaborer
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des recommandations sur la manière dont les pratiques exemplaires de chaque province pouvaient être échangées à l’échelle nationale, et dont l’innovation pourrait améliorer la valeur du système de santé canadien. Un ensemble de recommandations a été créé concernant les modèles de soins axés sur le travail d’équipe, ce qui incluait permettre à tous les membres de l’équipe interdisciplinaire d’utiliser leurs compétences au maximum.
http://www.pmprovincesterritoires.ca/phocadownload/publications/health_innovation_report_fr.pdf
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Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 56, rue Wellesley Ouest
12e étage Toronto (Ontario) M5S 2S3
Téléphone : 416 326-1550 Sans frais : 1 888 377-7746
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