Communication interactive sur le diabète€¦ · Dépistage régulier de la maladie coronaire (> 40 ans) ECG d’effort : optimisation du théorème du Bayes . Prévention par le

Communication interactive sur le diabète

MANEN O, MONIN J, GUIU G, HORNEZ AP, BEYLOT V, OLIVIEZ JF, DEROCHE J, PERRIER E

CPEMPN

21 juin 2018 HIA Val de Grâce

HIA PERCY

Diagnostic Type / Etiologie Complications Equilibre Facteurs de risque cardiovasculaire Compatibilité du traitement avec les vols

Problématique du diabète

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 130 heures de vol 33 ans Informaticien – sédentaire Asymptomatique IMC 33 – TT 101 cm – PA 138/89 mmHg HDL 0.3 g/l TG 1.7 g/l Glycémie 1.0 g/l Diagnostic ? Comment sensibiliser ? Décision ?

Cas clinique

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 280 heures de vol 38 ans Asymptomatique IMC 35 – TT 104 cm – PA 141/92 mmHg HDL 0.4 g/l TG 2.2 g/l Glycémie 1.22 g/l Nouveau diagnostic ? Examens complémentaires ? Décision ?

5 ans plus tard

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 460 heures de vol 44 ans Asymptomatique Glycémie 1.30 g/l HbA1C 6.4% (historique avec 6.7%) Nouveau diagnostic ? Type ? Bilan étiologique ?

4 ans + 2 ans plus tard

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 460 heures de vol 44 ans Asymptomatique Glycémie 1.30 g/l HbA1C 6.4% (historique avec 6.7%) Quid de l’équilibre ?

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Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 460 heures de vol 44 ans Asymptomatique Glycémie 1.30 g/l HbA1C 6.4% (historique avec 6.7%) Complications possibles ?

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Les yeux ? Les reins ? Le système nerveux ? Les gros vaisseaux périphériques ?

Quelles explorations pour…

Pourquoi Diabète & Cœur est une association explosive ? Comment sensibiliser un pilote au pronostic ? Que penser de l’ECG d’effort ?

Concernant le cœur…

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 460 heures de vol 44 ans Diabète de type 2 équilibré par régime Pas d’examen complémentaire apporté PA 145/93 mmHg Décision ? Quelle prescription d’examens ?

Retour au cas clinique

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub 44 ans Revient avec ECG d’effort Arrêt pour fatigue musculaire – 120 Watts 83% FMT atteinte Négative cliniquement et électriquement Commentaire ?

3 mois plus tard

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub 44 ans Revient aussi avec Bilan OPH normal MicroAlbuminurie négative Automesures tensionnelles 141/88 mmHg HbA1C 6.3% LDL 1.4 g/l Mesures médicamenteuses ? Décision ?

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Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub 44 ans Diabète équilibré par régime Pas de complication Facteurs de risque bien maitrisés (statine + ARA2) Quel mode de suivi dorénavant ?

3 à 6 mois plus tard

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 590 heures de vol 48 ans HbA1C 6.8% Historique trimestriel sur 1 an : 7.2% - 7.6% - 7.8% - 6.7% Poids stable (n’a jamais pu maigrir) Pas de nouveau médicament déclaré sur le formulaire Question à poser ?

4 ans plus tard

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 590 heures de vol 48 ans Est donc sous Metformine 500 mg x 2 Apte ? Examens complémentaires ?

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Comment l’organisez-vous ? Proposez-vous un avis d’aptitude au Pôle ? Quand pensez-vous que le dossier sera au Pôle ?

Dossier au Pôle Médical de la DSAC/PN

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 810 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL TML 12 mois, SSL suivi même AME 54 ans Devenu moins sédentaire, a perdu 8-9 kg puis stabilité Escalade thérapeutique lente Revient sous Metformine 1000 mg x 3 HbA1C 7.2% Apte ?

6 ans plus tard

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 860 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL TML 12 mois, SSL suivi même AME 56 ans Revient sous Metformine 1000 mg x 3 + Glimépiride 2 mg depuis 2 mois HbA1C 7.9% puis 7.2% Que lui proposez-vous ? Décision ?

2 ans plus tard

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 860 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL TML 12 mois, SSL suivi même AME 56 ans Revient sous Metformine 1000 mg x 3 + Sitagliptine 100 mg depuis 3 mois HbA1C 7.1% Décision ?

3 mois plus tard

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 990 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL TML 12 mois, SSL suivi même AME 60 ans Appel téléphonique : « HbA1C 8.1% sous Metformine 3 g + Sitagliptine 100 mg : Que puis-je prendre, Docteur ? » « Puis-je voler ? Certificat valide encore 2 mois » Que lui répondez-vous ?

4 ans plus tard

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 990 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL TML 12 mois, SSL suivi même AME 60 ans N’a pas volé ces 3 mois Revient sous Metformine 1000 mg x 3 + Acarbose 50 mg x 3 + Liragludide 0.6 mg SC Tolérance satisfaisante HbA1C 7.3% Que pensez-vous de l’équilibre ?

3 mois plus tard

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 990 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL TML 12 mois, SSL suivi même AME 60 ans LDL 0.9 g/l sous Simvastatine 40 mg (mal tolérée) Peut avoir des manifestations d’hypoTA orthoS PA 131/82 (couché) – 105/70 (debout) Commentaires ?

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Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 990 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL TML 12 mois, SSL suivi même AME 60 ans Veut faire de la voltige avec un copain Veut faire de l’instruction en aéroclub (stage FI) Commentaire ? Décision ?

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Nouveaux examens complémentaires ? Nouvel avis d’aptitude au Pôle ?


« pour ré-examen »

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 1070 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL OSL, SSL voltige exclue TML 12 mois, SSL suivi même AME 64 ans Revient sous Insuline (cf HbA1C 8.7%) depuis 4 mois S’est arrêté de voler « Docteur, je fais pas d’hypoglycémies » (attestation du médecin traitant) HbA1C 7.3%

4 ans plus tard

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 1070 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL OSL, SSL voltige exclue TML 12 mois, SSL suivi même AME 64 ans Sous Insuline Veut voler Que lui dites-vous ?

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Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 1070 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL OSL, SSL voltige exclue TML 12 mois, SSL suivi même AME 64 ans Sous Insuline Veut quand même être présenté au Pôle CAT ?

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Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 1070 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL OSL, SSL voltige exclue TML 12 mois, SSL suivi même AME 64 ans Sous Insuline « Mais je vous assure que je volerai sans passager » Limitation OPL ?

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Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 1070 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL OSL, SSL voltige exclue TML 12 mois, SSL suivi même AME 64 ans Sous Insuline « Et si j’allais faire ma visite chez les anglais ? » Que lui dites-vous ?

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Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 1070 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL OSL, SSL voltige exclue TML 12 mois, SSL suivi même AME 64 ans Sous Insuline « Je blaguais, Docteur ! Mais si je me mettais au ballon libre ? » Que lui répondez-vous ?

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Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 1070 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL OSL, SSL voltige exclue TML 12 mois, SSL suivi même AME 64 ans Sous Insuline « N’empêche que dans l’aéroclub, il y en a qui volent avec des médicaments qu’ils n’ont pas déclarés, et ça se sait ! » Que rétorquez-vous à cela ?

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Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 1070 heures de vol Décision Pôle : Apte Classe 2/LAPL OSL, SSL voltige exclue TML 12 mois, SSL suivi même AME 64 ans Sous Insuline « Et si je transformais ma licence PPL en LAPL ? » En quoi cela changerait les choses pour vous ?

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pour un 3ème examen « Pilote en licence LAPL sous insuline »

Vous le faites sérieusement ou vous baissez les bras car trop compliqué ou chronophage ? Que va-t-il advenir du dossier de ce pilote ? Quelle décision finale est théoriquement possible ?

Visite révisionnelle Pilote classe 2 PPL avion – aéroclub – 1070 heures de vol 65 ans Décision Pôle : Inapte Classe 2 et LAPL N’a pas fait appel de la décision (CMAC) Appel téléphonique : « Je me suis mis à l’ULM, Docteur, et je vole parfois seul ! » Visiblement il attend un commentaire…

Epilogue

Situation fréquente Risque réel (IN)Apte TML ++ Réévaluations régulières (cœur ++) Savoir conseiller le traitement Pôle Médical si anti-diabétique

Conclusion sur le diabète

Slides de réponse et réflexion

Plusieurs définitions IDF ++

SYNDROME METABOLIQUE

NCEP-ATP III 3 critères ou+ Obésité abdo: T.Taille>102 H >88 F TG> 1.5g/l HDL <0.4g/l H, <0.5g/l F PA >130-85 Glycémie> 1.10g/l

Fédération internationale du diabète Obésité abdo: T.Taille>94 H européen >80 F + 2 des paramètres suivants TG> 1.5g/l HDL< 0.4g/l ou tt PA > 130-85 ou tt préventif Glycémie > 1g/l ou tt préventif

OMS 2 critères ou+ Intolérance au glucose (HGPO) Insulinorésistance TG> 1.5g/l et/ou HDL <0.35g/l H, < 0.39g/l F Obésité IMC>30 T/H >0.9 H, >0.85 F Microalbuminurie

. Risque relatif de diabète x 10 Risque cardiovasculaire x 2 à 5 supérieur à l’obésité isolée effet multiplicateur et non additif des différents paramètres . Diagnostic « facile » : clinique + biologie . Dépistage régulier de la maladie coronaire (> 40 ans) ECG d’effort : optimisation du théorème du Bayes . Prévention par le levier de l’aptitude (motivation) : TML . ++ Dépistage du syndrome d’apnées obstructives du sommeil interrogatoire, Epworth, MAPA, polygraphie respiratoire, polysomnographie

SYNDROME METABOLIQUE

. Sujet jeune intérêt du RR prévention tôt TML peu justifié . Sujet d’âge mûr intérêt du RCVA impact thérapeutique objectivable équations multifactorielles pouvant justifier le TML 67 ans, LAPL : apte 2 ans ?

RISQUE CARDIOVASCULAIRE

. Définition du diabète biologique « hyperglycémie chronique » . Standards of medical care in Diabetes - 2017 * depuis ≥ 8 h, ** 75g HC dissous dans de l’eau

DIABETE ET PRE-DIABETES

Valeurs normales « Pré-diabètes » Diabète

Glycémie à jeun*

< 1.0 g/l (5.6 mmol/l)

Glycémie à jeun*

1.0 - 1.25 g/l (5.6 - 6.9 mmol/l)

IFG (hyperG à jeun)

Glycémie à jeun*

≥ 1.26 (7.0)

Glycémie à H+2**

< 1.4 g/l (7.8 mmol/l)

Glycémie à H+2**

1.4 - 1.99 g/l (7.8 - 11.0 mmol/l)

IGT (intolérance HC)

Glycémie à H+2**

≥ 2.0 (11.1)

HbA1C < 5.7 % 5.7 - 6.4 % ≥ 6.5 %

DIABETE TYPE 1 carence insulinique absolue, destruction auto-I ou idioP cellules β clinique si 80% destruction début souvent brutal, tendance à la cétose jeune, mince, contexte familial auto-immun insuline à terme DIABETE TYPE 2 physiopathologie plus complexe appauvrissement progressif fonction β (-50% quand diagnostic) âge mûr, IMC, sédentarité, contexte familial de diabète traitement oral, escalade, échappement (insuline)

CLASSIFICATION

DIABETE GESTATIONNEL AUTRES TYPES DE DIABETE LIES A UNE CAUSE SPECIFIQUE Diabète néo-natal Maturity-onset diabetes of the young (MODY) [fonction β, action de l’insuline] Maladie du pancréas exocrine Cushing, phéochromocytome, acromégalie Hémochromatose, dysthyroïdie Tumeur à glucagon Diabète induit (médicaments, drogues) OPS, corticoïdes, diurétiques, anti-VIH Diabète post-transplantation

CLASSIFICATION

A high level of prevention required Recommendations of A1C goals : In most of adults : < 7% Less stringent A1C goals (7 - 8%) if : - limited life expectancy - advanced microvascular or macrovascular complications - extensive comorbid conditions - history of severe hypoglycaemia

The heart of type 2 diabetic patients

Diabetes Care 2015; 38 (Suppl 1): S33-40.

Coronaire AVC

OEIL

SNA hypoTA facteur G

Risque iatrogène

DANGER

Oeil

1ère cause de cécité avant 50 ans

Rétinopathie : 35 à 50% après 20 ans d’évolution

Neuropathie optique

Glaucome

Cataracte

Trouble de la réfraction, de l’accommodation

Lésions inflammatoires du globe et des annexes

Trouble motilité, sensibilité cornéenne, film lacrymal

! Sensibilité aux contrastes

Trouble vision des couleurs, adaptation à l’obscurité

! Résistance à l’éblouissement

Rein

Néphropathie diabétique " Non avant IR manifeste

Micro albuminurie " Oui marqueur d’athérosclérose +++ mortalité coronaire X 3

Système Nerveux

Polynévrites " Non

S.N.A.

Gastroparésie # avec altitude " Risque théorique

Perte de variabilité sinusale " Tolérance G ! Voltige Hypotension orthostatique

AVC " Oui 15% décès Incapacité subite ou Altération des performances

Appareil cardiovasculaire

Artérite des membres inférieurs " Non

Vaisseaux supra-aortiques " Oui

Spécificité du cœur du diabétique " Oui

86TH ASMA ANNUAL SCIENTIFIC MEETING

ORLANDO - MAY 10 - 14, 2015

A high risk of Coronary Artery Disease Major risk factor of atheroma Score ESC x 5 (female) x 3 (male) Frequent associations : hypertension, metabolic syndrom, sedentary lifestyle… But also : Microcirculation lesions Endothelial dysfunction $ inflammation $ platelet aggregation, $ thrombosis % fibrinolysis $ sensitivity of myocardium to ischemia


A Coronary Artery Disease which may be asymptomatic… Because of a Cardiac Autonomic Neuropathy Toxicity of hyperglycaemia for neurons + vasa nervorum lesions Appearance in the first years of diagnosis ( % Heart Rate variability) Before orthostatic hypotension Before peripheral neuropathy … and complicated by a specific dilated cardiomyopathy Toxicity of hyperglycaemia for cardiomyocytes + microcirculation troubles Diastolic then systolic dysfunction


The typical Coronary Artery Disease Multivessel disease Numerous and extensive lesions Plaques with frequent fissures (coronary echoendoscopy) Extensive areas of necrosis when myocardial infarction Higher rate of intra-stent stenoses If symptoms : atypical in 30 - 40% of cases Silent myocardial ischemia in ~ 20% of T2 diabetics Possible discovery when advanced stage of hypokinetic cardiomyopathy


Wackers FJ, Diabetes Care 2004; 27(8): 1954-61. Davis TM, Circulation 2013; 127(9): 980-7.

A bad cardiovascular prognosis Mortality of patients with Type 2 Diabetes but no Myocardial Infarction = Mortality of patients with Myocardial Infarction but no Type 2 Diabetes 15% of diabetics in patients with « primitive » cardiomyopathy 30% of diabetics in patients with cardiac failure 50% of diabetics will die because of a heart disease


Coronary Artery Disease

Cardiomyopathy Cardiac Autonomic Neuropathy

« In asymptomatic patients, routine screening for Coronary Artery Disease is not recommended as it does not improve outcomes as long as atherosclerotic CVD risk factors are treated. » « Despite abnormal myocardial perfusion imaging in more than one in five patients, cardiac outcomes were essentially equal (and very low) in screened versus unscreened patients. » « Any benefit of newer noninvasive CAD screening methods, such as computed tomography and angiography, to identify patient subgroups for different treatment strategies remains unproven. »

Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S75-87.

DIABETES

88TH ASMA, 2017

Si RCVA élevé : ECG d’effort (aptitude voire inaptitude temporaire) Limites : théorème de Bayes - sensibilité chez l’asymptomatique = 50-70% - faible prévalence du PN réhaussée par les FDR Risque de faux négatifs et faux positifs VPN abaissée si diabète ou EE sous-maximale Résultats : vérifier la significativité de l’effort (travail, durée, FMT) le motif de l’arrêt l’interprétation complète (si doute : tracés ++)

DEPISTAGE ET PREVENTION

Stratégie médicamenteuse

en 2014

Stratégie médicamenteuse en 2014

1ère intention : metformine 2ème intention : sulfamides hypoglycémiants et répaglinide 3ème intention : inhibiteurs de l’alpha-glucosidase et de la DPP-4 4ème intention : insuline et analogues du GLP-1

Problématique du traitement anti-diabétique

en expertise aéronautique

Mesures hygiéno-diététiques :

activité physique ++ « le régime » perte de poids ! insulinorésistance ! hyperinsulinisme ! 50% diabète chez intolérant glucose (effet supérieur aux médicaments)

Biguanides : Metformine (Glucophage, Stagid )

mécanisme d’action ! production hépatique de glucose # sensibilité musculaire à l’insuline (controversée) pas d’hypoglycémie CI : I. rénale " acidose lactique

Metformine + Glibenclamide : Glucovance : NON



Inhibiteurs α glucosidase :

Acarbose (Glucor), Miglitol (Diastabol)

! absorption digestive du glucose pas d’hypoglycémie tolérance digestive médiocre efficacité moindre Étude STOP-NIDDM : (5 ans, 1429 pts, acarbose/placébo) ! 30% survenue diabète acarbose ! risque CV dès stade intolérance au glucose



Sulfamides : insulinosecréteurs hypoglycémies ++

Sécrétagogue non sulfonyluré Répaglinide (Novonorm): insulinosécréteur demi-vie plus courte écrète l’hyperglycémie post-prandiale risque moindre d’hypoglycémies +

Insuline :

hypoglycémies +++



Glitazones (2002)

agoniste des récepteurs nucléaires PPAR gamma # insulinosensibilité hépatique, musculaire et tissu adipeux

pas d’hypoglycémie

Rosiglitazone (Avandia)

suspicion de majoration du risque CV

suppression AMM en Europe en septembre 2010

Pioglitazone (Actos)

augmentation du risque de cancer de vessie

suppression AMM en France en juin 2011



Incrétino-mimétiques :

Inhibiteurs de la DPP4 (2007)

(Sitagliptine, Vildagliptine, Saxagliptine…)

bonne tolérance, prise per os

pas d’hypoglycémie

Analogues du GLP-1 (2009) (Exénatide, Liraglutide…)

tolérance digestive moyenne (nausées ++), voie sous-cutanée

Certificat d’inaptitude

Demande de concertation

Therapeutics : a responsability written for civil aircrews A new European medical certificate with a medical information from the Commission Regulation (EU) n°1128/2011 of 3 November 2011

BACKGROUND

CLASSE 1 / 2 / LAPL CLASS 1 / 2 / LAPL

Aptitude du diabète en Classe 2

MED.B.025 Systèmes métabolique et endocrinien Insuline : Inaptitude Autre traitement : Concertation avec l’Autorité

Implementing Rules

AMC2 MED.B.025 Metabolic and endocrin systems Traitement sans risque d’hypoG : acceptable

Acceptable Means of Compliance and Guidance Material

Les normes LAPL

Implementing Rules

Exigences spécifiques relatives aux certificats médicaux pour licences LAPL

MED.B.095 Examen et/ou évaluation médicaux des demandeurs d’un certificat médical pour licence LAPL a) Le demandeur d’un certificat médical pour licence LAPL est évalué sur la base des meilleures pratiques aéromédicales. b) Une attention particulière est portée aux antécédents médicaux complets du demandeur. c) L’évaluation initiale, toutes les réévaluations ultérieures après l’âge de 50 ans et les évaluations effectuées sans que l’examinateur dispose du dossier médical du demandeur comportent au moins les éléments suivants: 1) examen clinique; 2) pression artérielle; 3) analyse d’urine; 4) vision; 5) capacité auditive; d) Après l’évaluation initiale, les réévaluations ultérieures jusqu’à l’âge de 50 ans comportent: 1) une évaluation du dossier médical du titulaire de LAPL et 2) les éléments énumérés au point c) dans la mesure où le AeMC, l’AME ou le GMP le juge nécessaire au regard des meilleures pratiques dans le domaine aéromédical.

Diabète et insuline ne sont pas un obstacle…

Les normes LAPL

Acceptable Means of Compliance

and Guidance Material

…à condition de respecter le guide officiel

…et de présenter le dossier au Pôle Médical de la DSAC/PN

AMC5 MED.B.095 Metabolic and endocrin systems … (d) Diabetes mellitus (e) Aeromedical assessment (f) Pilot responsibility GM1 MED.B.095 Diabetes mellitus Type 2 treated with insulin

Les normes LAPL

Implementing Rules

Exigences spécifiques relatives aux certificats médicaux pour licences LAPL

MED.B.095 Examen et/ou évaluation médicaux des demandeurs d’un certificat médical pour licence LAPL a) Le demandeur d’un certificat médical pour licence LAPL est évalué sur la base des meilleures pratiques aéromédicales.

Rester légitime, respecter l’éthique Savoir dire ou proposer le « non » fait partie du rôle de l’expert… … même si les inaptes fuiront vers l’ULM ! Garder la « meilleure ligne » des normes LAPL Ne pas négliger les PNC ++

Documents

Communication interactive sur le diabète€¦ · Dépistage régulier de la maladie coronaire (> 40 ans) ECG d’effort : optimisation du théorème du Bayes . Prévention par le