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ACADEMIE DE PARIS
Année universitaire 2017
Mémoire pour l’obtention du DES d’Anesthésie Réanimation
Coordonnateur : M le Professeur Benoît PLAUD
Comparaison de deux classifications
des complications post-opératoires
après chirurgie thoracique
robot-assistée
présenté par Clément COUSIN
Travaux dirigés par le Dr Didier SIRIEIX et le Professeur
Marc FISCHLER
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Remerciements Je tiens à remercier le Pr Fischler pour ses conseils scientifiques avisés. Je tiens à remercier le Dr Didier Sirieix, anesthésiste, et toute l’équipe d’anesthésie de l’hôpital privé d’Antony pour avoir cru au travail proposé et pour leur aide logistique. Je tiens également à remercier Mlle Féliot et le Dr Gayat pour leur aide statistique précieuse. Enfin je remercie le Dr Durand, chirurgienne thoracique, pour avoir accepté de collaborer sur ce sujet.
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Résumé
Introduction : La chirurgie thoracique robot-assistée est en plein essor. Elle n’est pas encore la référence comparée à la chirurgie vidéo-assistée ou à une thoracotomie postéro-latérale notamment en cancérologie. Dans ce contexte, l’analyse du taux de complications post-opératoires est indispensable. Il existe plusieurs classifications des complications post-opératoires en chirurgie thoracique sans qu’aucune ne se soit imposée.
Objectifs : Evaluer et comparer l’incidence des complications post-opératoires chez les patients opérés par chirurgie thoracique robot-assistée selon deux classifications fréquemment utilisées dans cette spécialité. Méthode : Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective monocentrique à l’Hôpital Privé d’Antony, incluant 99 patients consécutivement de 2014 à 2015, opérés par chirurgie thoracique robot-assistée. Les caractéristiques des patients à l’admission, les techniques d’analgésie, les données opératoires, les complications post-opératoires et les durées de séjour ont été relevées. Nous avons classé et analysé l’incidence des complications post-opératoires selon le système de classification « Thoracic Morbidity and Mortality after thoracic surgery (TMM) » et selon la classification de « l’European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) ». La présence d’un facteur associé aux complications majeures a été réalisée par régression logistique univariée puis multivariée. Une étude de la concordance entre ces deux systèmes de classifications a été réalisée. Enfin, nous avons étudié l’impact de la sévérité des complications sur la durée de séjour.
Résultats : Selon la classification ESTS, 32,3% des patients ont eu des complications majeures et 26,3% selon le score TMM. Les complications majeures étaient associées à la durée de drainage selon la classification TMM (OR = 3.6 [1.4 ; 9.2] ; p=0.01) ainsi qu’à la durée de chirurgie d’après l’ESTS (OR = 1.01 [1.001 ; 1.02], p value =0.02). Une « bonne » concordance entre les réponses des deux classifications de complications était retrouvé avec un coefficient Kappa à 0.61 [0.4 ; 0.8], p<0.001. Plus les complications étaient sévères plus la durée de séjour s’allongeait: 6 jours [5 ; 8] pour l’absence de complication et 12 jours [7 ; 18.25] en cas de complications majeures (p<0,001) selon ESTS et 6 jours [5 ; 6] (absence de complication), 7 jours [6 ; 9] (complications mineures) et 15,5 jours [10.3 ; 21] (complications majeures) selon la classification TMM (p<0,001). Conclusion : En post-opératoire de chirurgie thoracique robot-assistée les patients de cette cohorte présentent des taux de complications majeures de l’ordre de 30%. Développer une complication majeure en post-opératoire de chirurgie thoracique robot-assistée est associé à un doublement de la durée de séjour. Les classifications TMM ou ESTS présentent une concordance que l’on peut qualifier de «bonne » et leurs utilisations pourraient permettre de mieux étudier l’indication de la chirurgie robot-assistée.
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TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS…………............……………………………………………..4
I. INTRODUCTION…………………………………………………………..……......…….5
Systèmes de classifications de complications post-opératoires en chirurgie
thoracique……………………………....…………………………………………………...….5
II. MATERIELS ET METHODES……………………………………………….…………..6
II.1 Conduite de l’étude …………………………...…….………………………..…......6
II.2 Caractéristiques de la population étudiée…………….…………….…….…...…….6
II.3 Protocole de prise en charge…………………………………………...…………....7
II.4 Rappel sur les classifications utilisées dans l’étude…………………….…….…….8
II.5 Analyse statistique ……………………………………...……….……………...….10
II.6 Considérations éthiques ………………………………………………....………....11
III. RESULTATS………………………………………………………………………...….11
III.1 Population………...….........................................................................................….11
III.2 Données opératoires, suites post-opératoires et techniques d’analgésie…….……..12
III.3 Principales complications post-opératoires……………………………..………….13
III.4 Complications post-opératoires selon les classifications TMM et ESTS………….14
III.5 Concordance entre les classifications des complications par TMM et ESTS……...16
III.6 Analyse univariée des facteurs liés aux complications majeures selon TMM ……17
III.7 Analyse univariée et multivariée des facteurs liés aux complications majeures selon
ESTS.........................................................................................................................................19
III.8 Impact de la sévérité des complications sur la durée de séjour …………………...21
III.9 Comparaison de la durée de séjour chez les patients ayant des complications de
gravité différentes selon les classifications ………….………….……………………………22
IV. DISCUSSION……………………………………………………………………….…..23
V. CONCLUSION……………………...…………………………………………………..28
VI. BIBLIOGRAPHIE………………..………………………..……………………...…….29
VII. ANNEXE…………………………………………………………...……………….......32
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LISTE DES ABREVIATIONS
TMM : Système de classification de « Morbidity and Mortality after Thoracic surgery »
ESTS : European Society of Thoracic Surgeons
AIVOC : Anesthésie Intra Veineuse à Objectif de Concentration
IVSE : Intra Veineux Seringue Electrique
TD4: Train-De-Quatre
Score ASA : Score American Society of Anesthesiologists
PEEP : Positive-End-Expiratory-Pressure
IMC : Indice de Masse Corporelle
SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë
VATS : Chirurgie Thoracique Vidéo-Assistée
TPL : Thoracotomie Postéro-Latérale
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I. Introduction
La chirurgie thoracique robot-assistée est en plein essor depuis quelques années.
Aucune étude valide n’a montré sa supériorité comparée à la chirurgie vidéo-assistée ou
à une thoracotomie postéro-latérale (sauf une équivalence pour la chirurgie thymique
(1) ). Il est donc indispensable d’étudier son indication en chirurgie thoracique par
rapport à ces techniques moins onéreuses. Les suites post-opératoires, particulièrement
les complications post-opératoires (2), sont l’indicateur le plus commun pour évaluer la
qualité de la prise en charge chirurgicale et anesthésique.
En chirurgie thoracique robot-assistée le taux de complications post-opératoires est
en cours d’évaluation. La mortalité semble faible et la morbidité assez élevée mais
similaire à des techniques non robot-assistées (3). L’évaluation des complications post-
opératoires des patients ayant bénéficié de cette prise en charge est nécessaire pour
juger de l’efficacité de cette technique moderne et onéreuse.
. Système de classifications de complications post-opératoires en chirurgie
thoracique
Il existe plusieurs classifications des complications post-opératoires en chirurgie
thoracique (4 ; 5 ; 6 ; 7) sans qu’aucune ne se soit imposée comme référence avec des
résultats pouvant être discordants entre elle . Par exemple, dans deux études récentes
(8) (9) comparant en chirurgie thoracique l’anesthésie per-opératoire par agent
intraveineux aux halogénés des conclusions différentes étaient retenues. Outre la
différence de cohorte, l’analyse des complications post-opératoires était réalisée par
deux système différents : un score basé sur la classification de Clavien-Dindo (10) et
l’autre sur la classification de l’étude ARISCAT (11). Il nous apparaissait donc pertinent
d’évaluer les complications post-opératoires chez les patients ayant eu une chirurgie
thoracique robot-assistée et d’analyser les différentes incidences des complications par
l’utilisation de deux classifications fréquemment utilisées dans cette spécialité : nous
avons comparé le système de classification : « Morbidity and Mortality Surgery after
Thoracic Surgery » (TMM) à la classification de « l’European Society of Thoracic
Surgeons » (ESTS).
Nous avons retenu le système de classification TMM (12) développé en 2008 car il est
issu du système de classification de Clavien-Dindo qui est le système de classification de
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complications validé en post-opératoire et couramment utilisé. En effet, le système de
Clavien et Dindo, qui était le premier système à grader les complications post-
opératoires selon l’intensité de la prise en charge pour traiter les complications post-
opératoires (13) a depuis été validé dans une large cohorte de patients ayant plusieurs
types d’interventions chirurgicales (10) incluant la chirurgie thoracique (12). Le score
TMM est fiable, reproductible et un accord inter-opérateur a été validé (4).
Nous l’avons comparé à la classification de l’ESTS car cette classification est aussi
couramment utilisée. Elle classe en complications majeures les complications post-
opératoires et permet donc une analyse de concordance avec le système TMM qui définit
aussi des complications majeures. Enfin, un article s’était déjà intéressé à comparer les
scores TMM et ESTS en chirurgie thoracique (5) mais pas en chirurgie robot-assistée.
Enfin, mieux évaluer les complications post-opératoires pourrait permettre de mieux
orienter la prise en charge de ces patients en post-opératoires (service d’hospitalisation,
unité de soins continus ou réanimation) et de mettre en place des mesures pour
diminuer ce type de complications comme il a déjà été démontré pour les complications
pulmonaires post-opératoires pour tout type de chirurgie (14) (15).
II. MATERIELS ET METHODES
II.1 Conduite de l’étude
Il s’agit d’une étude de cohorte monocentrique, rétrospective et observationnelle
incluant les 99 premiers patients ayant eu une chirurgie thoracique robot-assistée de
février 2014 à juin 2015 à l’Hôpital Privé d’Antony sans critère d’exclusion. Les patients
opérés de chirurgie thoracique étaient systématiquement hospitalisés en post-
opératoire en unités de soins continus.
II.2 Caractéristiques de la population étudiée
Les données ont été recueillies par l’analyse des dossiers et des données du
programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) pour définir les
classifications. Les caractéristiques des patients à l’admission comportaient l’âge ; le
sexe ; le type de chirurgie ; le type d’analgésie ; le score ASA ; le statut tabagique ; les
durées opératoires ; le côté opératoire ; le type de lésion bénigne ou maligne ; la
présence d’une anémie pré-opératoire (définit par un seuil d’hémoglobine inférieur à 12
g/dl chez la femme ou 13 g/dl chez l’homme) et l’indice de masse corporelle.
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II.3 Protocole de prise en charge
La prise en charge opératoire comprenait l’utilisation du système robot Da Vinci Si
HD ® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Etats-Unis) qui comprend deux composés : une
console pour le chirurgien opérateur, un module comprenant quatre bras articulés
permettant l’instrumentalisation dans le patient et un système de visualisation du site
opératoire par des caméras. Le chirurgien se positionne à la console d’où il dirige des
bras articulés par l’intermédiaire de manettes et pédales selon un système de vision 3D.
Un aide opératoire est situé près du malade pour assister le robot. Trois bras robotisés
servent aux instruments et le quatrième bras sert à l’optique. Un seul chirurgien
thoracique utilise la technique robot-assistée dans notre centre.
Sur le plan chirurgical : Le patient était positionné en décubitus latéral. Un
capnothorax artificiel était systématiquement réalisé (insufflation de dioxyde de
carbone pour un objectif de 5 mmHg). De la lidocaine adrénalinée 1% était injectée au
niveau des orifices de trocarts. Cinq orifices dans le patient étaient réalisés dans
différents espaces intercostaux : quatre pour les bras articulés et un pour le « port
access ». Puis le chirurgien réalisait une exploration de la cavité thoracique, ensuite si
besoin une pneumolyse à l’électrocoagulation. Les vaisseaux étaient ensuite contrôlés.
L’acte chirurgical ad hoc était réalisé. Le chirurgien pouvait décider d’une conversion
avec thoracotomie classique si nécessaire (patients non exclus de l’analyse). Le
chirurgien était positionné soit au niveau de sa console soit près du patient et un aide
opératoire près du patient assistait le robot pour la chirurgie. L’étanchéité de la bronche
en fin d’intervention était vérifiée. Le retrait de la pièce s’effectuait par un endobag. La
cavité thoracique était lavée abondamment au sérum physiologique et bétadine. La
fermeture s’effectuait plan par plan après avoir positionné un drain thoracique en
postéro-inférieur qui était mis en aspiration avant la sortie de la salle opératoire.
Tous les patients ont bénéficié d’une anesthésie générale: induction intraveineuse
par propofol (bolus 2 mg/kg ou AIVOC avec concentration cible de 4 µg/ml), sufentanil
(0,2 gamma/kg) et curarisation par bromure de rocuronium (0,6 mg/kg) ou bésilate
d’atracurium (0,6 mg/kg). L’antibioprophylaxie était réalisée par céfuroxime 1,5
gramme. L’intubation sélective était réalisée essentiellement par une sonde double
lumière de taille 35-41 French selon le patient. Un contrôle de la bonne position par
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fibroscopie bronchique était systématique avant champage. Une ventilation
unipulmonaire était réalisée. La ventilation unipulmonaire comprenait une PEEP à 5 cm
H20 ; un volume courant cible de 4 à 6 ml/kg ; une FIO2 de 0,6 à 1 pour objectif SpO2 >
90% et une fréquence respiratoire de 10 à 20/min. Le monitorage per opératoire
comprenait la mesure des paramètres vitaux classiques (électrocardiogramme continu 3
brins, pression artérielle non invasive, oxymètre de pouls, mesure de la température) et
le monitorage de la curarisation par un TD4 (train-de-quatre) dans l’objectif d’une
curarisation optimale. L’entretien de l’anesthésie était réalisé par du propofol en AIVOC
(anesthésie intra veineuse à objectif de concentration). L’analgésie était laissée au libre
choix de l’anesthésiste : analgésie multimodale associée à une péridurale thoracique
préopératoire ; à un bloc paravertébral pré ou post-opératoire avec ou sans cathéter ou
à une analgésie per-opératoire par perfusion de lidocaine (16). Une antagonisation par
sugammadex était fréquemment utilisée selon le curare injecté et le niveau de
curarisation. Les patients étaient extubés sur table opératoire ou en salle de réveil.
L’analgésie post-opératoire était multimodale pouvant être associée à une PCA (patient-
controled-analgesia) selon la technique utilisée en per-opératoire.
Tous les patients opérés de chirurgie thoracique étaient hospitalisés en soins
continus en post-opératoire. L’ablation du drain thoracique posé en per-opératoire
s’effectuait après trois jours en aspiration à – 20 cm H20 en l’absence de bullage , en
présence d’un poumon à la paroi et d’un débit inférieur à 150 ml/24h.
L’apparition d’une défaillance vitale imposait le transfert au sein du service de
Réanimation de l’Hôpital Privé d’Antony.
II.4 Rappel sur les classifications utilisées dans l’étude
Nous avons analysé les complications post-opératoires selon les deux classifications
suivantes : « Morbidity and Mortality after Thoracic Surgery » (4) (TMM) et « l’European
Society of Thoracic Surgeons » (ESTS) (5)
Brièvement la classification TMM (Tableau 1) est basée sur la classification de
Clavien-Dindo) (10). Elle classe les différentes complications post-opératoires en grade
selon leur sévérité : grade I à grade V. En définissant la sévérité selon l’intensité de
traitements dont le patient a nécessité en post-opératoire. Les grades I et II représentant
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les complications mineures et les grades III à V les complications majeures. A noter que
dans cette classification n’est retenue que la complication la plus grave (cf Annexe 2).
Par exemple, un patient développant une pneumopathie post-opératoire sans
défaillance vitale et nécessitant une antibiothérapie et une oxygénothérapie sera classé
en grade II (complication mineure). De même un patient développant une arythmie
complète par fibrillation auriculaire (ACFA) avec une bonne tolérance hémodynamique
traitée par antiarythmique et anticoagulation sera classé en grade II (complication
mineure). Un patient développant plusieurs complications : un chylothorax nécessitant
un régime (grade II) ; une ACFA nécessitant un traitement médical (grade II) et un
pneumothorax après l’ablation du drain thoracique nécessitant un nouveau drainage
sous anesthésie locale (grade IIIa) sera classé en grade IIIa (complication majeure). Un
patient développant un syndrome de détresse respiratoire aiguë suite à une
pneumopathie et nécessitant une ventilation mécanique sera classé en grade IVa
(complication majeure). Enfin, si un patient développe une défaillance multiviscérale
nécessitant des soins réanimatoires (grade IVb) et décédant (grade V) sera classé en
grade V (complication majeure).
Tableau 1 = Classification des complications post-opératoires après chirurgie
thoracique (classification TMM)
Grade Définition
Complication 0 Tout écart par rapport au processus normal post-opératoire
Mineure I Toute complication, sans nécessité d’un traitement pharmacologique
ou autre intervention
Mineure II Toute complication qui nécessite un traitement pharmacologique ou
une intervention mineure seulement
Majeure III Toute complication nécessitant une chirurgie ; une intervention par
radiologie interventionnelle ou par endoscopie interventionnelle
Majeure IIIa Intervention ne nécessitant pas d’anesthésie générale
Majeure IIIb Intervention nécessitant une anesthésie générale
Majeure IV Toute complication associée à une défaillance vitale ou nécessitant des
soins réanimatoires
Majeure Iva Une seule dysfonction d’organe
Majeure IVb Plusieurs dysfonctions d’organes
Majeure V Complication menant au décès du patient
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Les « Complications définies par l’European Society of Thoracic Surgeons »
définissent les complications majeures cardiopulmonaires devant la présence d’une de
ces complications post-opératoires suivantes (Tableau 2) : pneumopathie ; atélectasie
nécessitant une fibroscopie ; embolie pulmonaire ; syndrome coronarien aigu ;
insuffisance cardiaque ; arythmie ; accident vasculaire cérébral ; insuffisance rénale
aigue ou thrombose veineuse profonde.
Tableau 2 = Complications majeures selon l’European Society of Thoracic
Surgeons
. SDRA
. Fibrillation auriculaire
. Atélectasie nécessitant une bronchoscopie
. Pneumopathie
. Embolie pulmonaire aigue
. Syndrome coronarien aigu
. Ventilation mécanique > 24h
. Insuffisance cardiaque
II.5 Analyse statistique
Les données ont été recensées à l’aide du logiciel Excel et les analyses réalisées avec le
logiciel R version 3.1.3. La distribution des données a été testée à l’aide de graphiques et
du test de Shapiro-Wilk. Les données ont eté présentées en médiane (1er quartile et
3eme quartile) pour les variables continues et en effectif (pourcentage) pour les
variables catégorielles.
Une recherche des facteurs prédictifs de la survenue des complications majeures a été
réalisée pour les deux classifications TMM et ESTS. Les variables quantitatives ont été
comparées selon la présence ou pas d’une complication majeure par le test de Wilcoxon-
Mann-Whitney. Les variables catégorielles ont été comparées à l’aide du test du Chi2 si
les effectifs étaient suffisants ou avec le test exact de Fisher dans le cas contraire. Une
variable a été considérée comme significative si la p value était inférieure à 5%. Une
régression logistique a été réalisée dans le cadre d’une analyse multivariée.
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La concordance entre les deux classifications de complications TMM et ESTS a été
évaluée à l’aide du coefficient Kappa (cf Annexe 3) (associée au test de Kappa de Cohen :
une estimation du coefficient supérieure à 0,6 indique un bon agrément). Enfin, pour
évaluer l’impact des complications post-opératoires sur la durée de séjour, un test de
Wilcoxon et un test de Kruskall Wallis ont été réalisé.
II.6 Considérations éthiques
Ce travail est strictement observationnel, sans modification de la prise en charge des
patients puisqu’il a porté sur des patients déjà opérés. L’étude a été basée sur le recueil
de données. Les informations recueillies ont été anonymisées avant d’être analysées.
Une déclaration des données recueillies et de leur condition d’archivage a été réalisée
auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) (numéro
d’enregistrement 1975434). Les patients signaient un consentement pré-opératoire
dans lequel était spécifié que leurs données pourrait être utilisées à des fins de
recherche scientifique. Un avis auprès du Conseil d’Evaluation Ethique pour les
Recherches en Santé (CERES) a été réalisé.
III. RESULTATS
III.1 Population
Entre février 2014 et février 2015, 99 patients de chirurgie thoracique ont été inclus
consécutivement dans l’étude. Les caractéristiques des patients sont données dans le
tableau 3. La médiane d’âge était de 63 ans. La plupart des patients avaient de lourdes
comorbidités (classification ASA moyenne de 3) et étaient masculins (62%). Peu de
patients avaient déjà eu une thoracotomie (7%). La médiane de consommation
tabagique état de 20 paquets-années mais la plupart des patients étaient non fumeurs
(78%) lors de la chirurgie.
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Tableau 3
Caractéristiques générales des patients à l’admission (n=99)
Age (années) 63 [58-72] Sexe (masculin) 61 (62%) IMC (kg·m−2) 26 [22-28] ASA 3 [2-3] Tabagisme actif (% total population) 22 (22%) Quantité tabagisme (paquets-années) 20 [0-40] Anémie pré-opératoire (% total population) 27 (27%) Antécédent de thoracotomie (% total population) 7 (7%)
Les résultats sont exprimés en médiane avec interquartiles [25–75] ou sous la forme de nombre (pourcentage).
III.2 Données opératoires, suites post-opératoires et techniques d’analgésie
Les patients bénéficiaient essentiellement de lobectomie (83%). Quelques patients
bénéficiaient d’une chirurgie du thymus (7%) ou diaphragmatique (3%). Les
pneumonectomies n’étaient pas réalisées sous chirurgie robot-assistée. L’examen
anatomopathologique post-opératoire retrouvait une tumeur maligne dans 67% des cas.
La durée opératoire médiane était de 241 minutes [209-293]. Seulement 4 patients
avaient nécessité une conversion per opératoire par thoracotomie classique (Tableau 4).
Sur le plan anesthésique la prise en charge de l’analgésie comprenait un bloc
paravertébral en injection unique dans plus de la moitié des cas, un bloc paravertébral
continu dans 17% des cas et une perfusion de lidocaine en per-opératoire dans 9% des
cas. L’analgésie péridurale thoracique était peu utilisée dans cette cohorte (2%)
(Tableau 5). Seulement 26% des malades avaient besoin d’une titration morphinique au
réveil après cette chirurgie majeure (Tableau 4).
La durée de drainage thoracique médiane était de 3 jours et la durée de séjour médiane
était de 7 jours.
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Tableau 4
Données opératoires et suites post opératoires (n=99)
Durée de chirurgie (minutes) 241 [209-293] Côté droit de chirurgie (% total population) 59 (60) Lésion tumorale maligne (% total population) 67 (68) Durée de drainage (jours) 3 [3-4] Conversion (% total population) 4 (4) Durée de séjour (jours) 7 [6-11,5] Titration morphinique 26 (26)
Les résultats sont exprimés en médiane avec interquartiles [25–75] ou sous la forme de nombre (pourcentage).
Tableau 5
Techniques d’analgésie post-opératoire (n=99) n (% total population)
Bloc paravertébral avec injection unique 54 (55) Bloc paravertébral continu 17 (17) Lidocaine IVSE 9 (9) Lidocaine IVSE + bloc paravertébral 7 (7) Péridurale thoracique 2 (2) Lidocaine IVSE + bloc paravertébral continu 1 (1) Multimodale par voie IV puis PO 8 (8) Autres 1 (1)
III.3 Principales complications post-opératoires
Les principales complications étaient une pneumopathie (17% de la population
totale), une arythmie par fibrillation auriculaire ayant nécessité un traitement (13%) et
une atélectasie nécessitant une fibroscopie (12%) (Tableaux 6 et 8). Un même patient
pouvait développer plusieurs complications. Un seul patient est décédé (grade V) dans
les suites post-opératoires secondairement à un syndrome de détresse respiratoire
aiguë ayant nécessité la pose d’une assistance circulatoire (extracorporelle membrane
oxygénation) veino-artérielle (tableau 8). Un patient a développé une complication post-
opératoire spécifique de la technique robot-assistée par plaie splénique liée à un trocard
du robot. Certains patients ont développé des complications post-opératoires liées à
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leurs comorbidités (par exemple une ischémie aigue de jambe sur artérite oblitérante
des membres inférieurs).
Tableau 6
Principales complications post-opératoires : n (% total population)
Pneumopathie…………………………………………………………………………........................... 17 (17) Fibrillation auriculaire……………………………………………………………………………… 13 (13) Atélectasie…………………………………………………………………………………………………..12 (12) Pneumothorax post-ablation du drain thoracique nécessitant un drainage…….6 (6) Ventilation mécanique nécessaire > 48H…………………….………………………………...4 (4) SDRA…………………………………………………………………………………………………………..2 (2) Choc septique…………………………………………………………………………………….………..2 (2) Ischémie aiguë de jambe……………………………………………………………………………...2 (2) Chylothorax…………………………………………………………………………….……..…………...1 (1) Insuffisance rénale aigue…………………………………………………………………..…………1 (1) Hématome pariétal…………………………………………………………………………………..….1 (1) Fongémie…………………………………………………………………………………………………….1 (1) Décès………………………………………………………………………………….………….……………1 (1) Désunion de cicatrice………………………………………………………….……………………… 1 (1) Syndrome occlusif……………………………………………………………………………………… 1 (1) Hémopéritoine sur plaie splénique…………………..………………………………………… 1 (1)
III.4 Complications post-opératoires selon les classifications TMM et ESTS
Parmi les 99 patients analysés, selon la classification TMM, 26% des patients ont
développé une complication majeure post-opératoire contre 32% de complications
majeures cardiovasculaires selon la classification ESTS. Selon la classification TMM 25 %
des patients développaient un complication mineure et 48% aucune complication.
Selon la classification ESTS 68% des patients n’avaient aucune complication post-
opératoire (Tableau 7).
Aussi, 34% des patients ayant eu des complications majeures selon l’ESTS (soit 11
patients) ont été requalifiés en complications mineures selon TMM.
La classification TMM a permis de classer 25 complications mineures, ce qui n’est pas
possible avec ESTS.
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Tableau 7 : Effectif des complications selon les classifications (n=99)
Complications TMM (% population totale) ESTS (% population totale)
Majeures n= 26 (26) n= 32 (32)
Mineures n= 25 (25) X
Aucune n= 48 (49) n= 67 (68)
Les principales complications majeures selon l’ESTS étaient une pneumopathie, une
arythmie par fibrillation auriculaire et une atélectasie nécessitant une fibroscopie
(Tableau 8).
Tableau 8
Complications majeures selon l’ESTS (n=48) n (% total complications)
SDRA ……………………………………………………………………………………2 (4)
Fibrillation auriculaire …………………………………………………………13 (27)
Atélectasie nécessitant une bronchoscopie ………………………...…12 (25)
Pneumopathie ……………………………………………………………………..17 (36)
Embolie pulmonaire aigue ……………………………………………………0 (0)
Syndrome coronarien aigu …………………………………………………...0 (0)
Ventilation mécanique > 24h ………………………………………………..4 (8)
Insuffisance cardiaque …………………………………………………………0 (0)
Selon la classification TMM les principales complications retrouvées étaient des
complications dites mineures de grade II (32%) c’est à dire des complications qui
nécessitaient un traitement pharmacologique ou une intervention mineure. Ensuite des
complications de grade IIIa (sans nécessité d’une anesthésie générale, par exemple
nécessité de pose d’un nouveau drain thoracique) étaient retrouvées (20% de toutes les
complications) et de grade IIIb (nécessité d’une anesthésie générale, par exemple
atélectasie nécessitant une fibroscopie sous anesthésie générale) (20% de toutes les
complications) (tableau 9). Les patients (n=11) classés en complication majeures selon
l’ESTS mais mineures selon l’ESTS présentaient soit des pneumopathies post
opératoires d’évolution favorable sous antibiothérapie et oxygénation soit des épisodes
d’arythmies complètes par fibrillation auriculaire avec une bonne tolérance
hémodynamique et traitées par amiodarone et anticoagulation.
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Tableau 9
Distribution des complications par la classification TMM (n=50) n (% total complications)
Grade I ……………………………………………………………………………………….7 (14)
Grade II ……………………………………………………………………………………...16 (32)
Grade IIIa …………………………………………………………………….……...…….10 (20)
Grade IIIb ………………………………………………………………..………………...10 (20)
Grade Iva ………………………………………………..………………………………….4 (8)
Grade IVb ………………………………………………………………….……………….2 (4)
Grade V ………………………………………………………………….…………………..1 (2)
Quatre pour cent des patients (n=4) ont nécessité une conversion en thoracotomie
classique en per-opératoire : parmi ces patients deux ont développés des complications
majeures.
Enfin, 5 patients ont eu des complications majeures selon TMM et pas d’après ESTS.
(voir Tableau 10).
III.5 Concordance entre les classifications des complications par l’ESTS et TMM
Le coefficient Kappa (cf Annexe 3) , ainsi que son intervalle de confiance à 95%,
calculé à partir des classifications ESTS et TMM est de 0.61 [0.4 ; 0.8] ; p<0.001, ce qui
indique une «bonne» concordance entre les réponses entre les deux classifications de
complications post-opératoires.
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Tableau 10 : Tableau croisé des réponses selon ESTS et TMM
Absence de complication selon ESTS
Complications majeures selon ESTS
Total
Complications mineures et absence de complication selon TMM
62 (62.6%) 11 (11.1%) 73 (73.7%)
Complications majeures selon TMM 5 (5.1%) 21 (21.2%) 26 (26.3%)
Total 67 (67.7%) 32 (32.3%) 99
III.6 Analyse univariée des facteurs liés aux complications majeures selon TMM
Une recherche des facteurs prédictifs de la survenue des complications majeures a été
réalisée à partir de la classification TMM par une analyse univariée (Tableau 11).
Il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement significative entre l’apparition de
complications majeures et les variables testées avec un risque de première espèce de
5%, sauf pour la durée de drainage (en minutes) qui était plus importante lors de
complications majeures (OR = 3.6 [1.4 ; 9.2] avec p=0.01) (voir Tableau 11).
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Tableau 11 : Analyse univariée par rapport à la survenue de complications majeures avec la classification TMM
Variables Pas de complications
majeures Complications
majeures p value
Côté opératoire droit[1] : oui 45 (45.5%) 14 (14.1%) 0.5
Côté opératoire droit : non 28 (28.3%) 12 (12.1%)
Sexe [1] : homme 45 (45.5%) 16 (16.2%) 1 Sexe[1] : femme 28 (28.3%) 10 (10.1%)
Lidocaine[2] : oui 12 (12.1%) 5 (5.1%) 0.7
Lidocaine[2] : non 61 (61.6%) 21 (21.2%)
Bloc paravertebral [1] : oui 45 (45.5%) 16 (16.2%) 1 Bloc paravertebral [1] : non 28 (28.3%) 10 (10.1%)
Cathéter paravertebral [2] : oui
15 (15.2%) 4 (4%) 0.6
Cathéter paravertebral [2] : non
58 (58.6%) 22 (22.2%)
Analgésie standard[2] : oui 5 (5.1%) 4 (4%) 0.2 Analgésie standard [2] : non 68 (68.7%) 22 (22.2%)
Classe ASA [1] : 1-2 40 (40.4%) 17 (17.2%) 0.3
Classe ASA [1] : 3-4 33 (33.3%) 9 (9.1%)
Anémie préopératoire [1] : oui
19 (19.2%) 8 (8.1%)
0.6 Anémie préopératoire [1] : non
54 (54.5%) 18 (18.2%)
Titration morphine [1] : oui 18 (18.2%) 8 (8.1%) 0.5
Titration morphine [1] : non 55 (55.6%) 18 (18.2%)
Lésion maligne[1] : oui 50 (50.5%) 18 (18.2%) 0.9
Lésion maligne [1] : non 23 (23.2%) 8 (8.1%)
Tabagisme[1] : oui 14 (14.1%) 8 (8.1%) 0.2
Tabagisme [1] : non 59 (59.6%) 18 (18.2%)
ATCD thoracotomie[2] : oui 5 (5.1%) 2 (2%) 0.9
ATCD thoracotomie [2] : non 68 (68.7%) 24 (24.2%)
Drainage [1] : 0-3 jours 20 (20.2%) 15 (15.2%) 0.01
Drainage [1] : 4-18 jours 53 (53.5%) 11 (11.1%)
Age [2] <50 ans 12 (12.1%) 2 (2%)
0.4 Age [2] 50 – 72 ans 43 (43.4%) 15 (15.2%)
Age [2] > 72 ans 18 (18.2%) 9 (9.1%)
IMC [3] 26 [22 ; 29] 25 [22.3 ; 27] 0.2
Durée de chirurgie [3] 235 [209 ; 279] 265 [220 ; 323] 0.09 Consommation tabagique (paquets-années) [3]
20 [0 ; 40] 30 [12.5 ; 48.8] 0.1
[1] La comparaison a été effectuée avec un test du chi 2 [2] La comparaison a été effectuée avec un test Exact de Fisher [3] La comparaison a été effectuée avec un test de Wilcoxon-Mann-whitney
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III.7 Analyse univariée et multivariée des facteurs liés aux complications
majeures selon ESTS
Une recherche des facteurs prédictifs de la survenue des complications majeures a été
réalisée à partir de la classification ESTS par une régression logistique (Tableau 12).
En analyse univariée, seules la durée de drainage (p=0.02) et la durée de chirurgie
(p=0.012) étaient liées avec l’apparition de complications majeures avec un risque de
première espèce de 5%(voir Tableau 12). A noter, la quantité de consommation
tabagique et la présence d’une tumeur maligne étaient proches de la significativité en
analyse univariée aussi.
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Tableau 12 : Analyse univariée par rapport à la survenue de complications majeures avec la classification ESTS
Variables Pas de complications
majeures Complications
majeures p value
Côté opératoire droit [1] : oui 40 (40.4%) 19 (19.2%)
0.98 Côté opératoire droit : non 27 (27.3%) 13 (13.1%)
Sexe [1] : homme 39 (39.4%) 22 (22.2%)
0.30 Sexe [1] : femme 28 (28.3%) 10 (10.1%)
Lidocaine[1] : oui 9 (9.1%) 8 (8.1%)
0.15 Lidocaine[1] : non 58 (58.6%) 24 (24.2%)
Bloc paravertébral [1] : oui 44 (44.4%) 17 (17.2%)
0.23 Bloc paravertébral [1] : non 23 (23.2%) 15 (15.2%)
Cathéter paravertebral [1] : oui 12 (12.1%) 7 (7.1%)
0.64 Cathéter paravertebral [1] : non 55 (55.6%) 25 (25.3%)
Analgésie standard[2] : oui 4 (4%) 5 (5.1%)
0.14 Analgésie standard [2] : non 63 (63.6%) 27 (27.3%)
Classe ASA [1] : 1-2 37 (37.4%) 20 (20.2%)
0.49 Classe ASA [1] : 3-4 30 (30.3%) 12 (12.1%)
Anémie préopératoire [1] : oui 16 (16.2%) 11 (11.1%)
0.27 Anémie préopératoire [1] : non 51 (51.5%) 21 (21.2%)
Titration morphine [1] : oui 16 (16.2%) 10 (10.1%)
0.44 Titration morphine [1] : non 51 (51.5%) 22 (22.2%)
Lésion maligne [1] : oui 42 (42.4%) 26 (26.3%)
0.06 Lésion maligne [1] : non 25 (25.3%) 6 (6.1%)
Tabagisme[1] : oui 15 (15.2%) 7 (7.1%)
0.95 Tabagisme [1] : non 52 (52.5%) 25 (25.3%)
ATCD thoracotomie[2] : oui 4 (4%) 3 (3%)
0.68 ATCD thoracotomie [2] : non 63 (63.6%) 29 (29.3%)
Drainage [1] : 0-3 jours 18 (18.2%) 17 (17.2%)
0.02 Drainage [1] : 4- 18 jours 49 (49.5%) 15 (15.2%)
Age [2] <50 ans 12 (12.1%) 2 (2%)
0.23 Age [2] 50 – 72 ans 39 (39.4%) 19 (19.2%)
Age [2] > 72 ans 16 (16.2%) 11 (11.1%)
IMC [3] 26 [23 ; 28.5]
25 [21.5 ; 27.3]0.1
0.11
Durée de chirurgie [3] 232 [205 ; 278.5]
255.5 [230.5 ; 330.5]
0.01
Consommation tabagique (paquets-années) [3]
20 [0 ; 40] 30 [15 ; 50] 0.05
[1] La comparaison a été effectuée avec un test du chi 2 [2] La comparaison a été effectuée avec un test Exact de Fisher [3] La comparaison a été effectuée avec un test de Wilcoxon-Mann-whitney
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L’analyse univariée ayant retrouvée plusieurs facteurs prédictifs, une analyse
multivariée a été réalisée. En analyse multivariée, seule la durée de chirurgie restait
significative (voir Tableau 13).
Un prolongement du temps de chirurgie augmenterait le risque d’avoir une complication
grave d’après l’ESTS (OR = 1.01 [1.001 ; 1.02], p value =0.02).
Tableau 13 : Résultats de l'analyse multivariée de l’apparition de complications majeures d’après l’ESTS
OR [IC 95%] P value Durée de chirurgie 1.01 [1.001 ; 1.02] 0.02 Drainage 2.41 [0.95 ; 6.14] 0.06 Une régression logistique cherchant à expliquer la survenue de complications majeures selon l’ESTS, en fonction de la durée de chirurgie et de la durée de drainage a été utilisée
III.8 Impact de la sévérité des complications sur la durée de séjour
L’analyse de l’impact de la sévérité des complications a montré que plus les
complications étaient sévères selon les classifications plus la durée de séjour augmentait
de manière significative entre chaque degré de gravité (Tableaux 14 à 16).
Un patient développant une complication majeure selon la classification ESTS a une
durée médiane de séjour de 12 jours [7 ; 18.25] et un patient développant une
complication majeure selon la classification TMM a une durée médiane de séjour de 15,5
jours [10.3 ; 21].
Tableau 14 : Comparaison de la durée de séjour d’après ESTS
Sans complication majeure
Avec complications majeures
P value
Durée de séjour 6 [5 ; 8] 12 [7 ; 18.25] <0.001 La p value a été obtenue avec un test de wilcoxon Les résultats sont exprimés en médiane avec interquartiles [25–75]
Tableau 15 : Comparaison de la durée de séjour d’après TMM
Complications Médiane [Q1 ; Q3] P value* aucunes 6 [5 ; 6]
<0.001 Mineures 7 [6 ; 9] Majeures 15.5 [10.3 ; 21]
p value obtenue avec un test de Kruskal Wallis Les résultats sont exprimés en médiane avec interquartiles [25–75]
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Tableau 16 : P values résultant de la comparaison des différentes catégories des complications selon TMM
Aucunes Mineures Mineures <0.001 - Majeures <0.001 <0.001 La comparaison a été effectuée avec le test post hoc « Pairwise Wilcoxon test » selon la méthode d’ajustement de Holm
III.9 Comparaison de la durée de séjour chez les patients ayant des complications
de gravité différentes selon les classifications
La durée de séjour des patients pour qui les complications avaient été jugées
majeures par la classification ESTS mais qui avaient été requalifiées de mineures par la
classification TMM, ont été comparés avec la durée de séjour des patients pour qui les
« complications majeures » concordaient. (voir Tableau 17)
Une différence statistiquement significative était retrouvée entre la durée de séjour
entre les patients qui ont été reclassés dans la catégorie « mineure » selon TMM et les
patients qui avaient eu des complications majeures d’après les deux classifications. En
effet, les patients qui ont été recodés en « complication mineure » sont restés moins
longtemps hospitalisés que les patients « majeurs » dans les deux cas (7 [6 ; 8] vs 15
[11 ;25] avec p=0.008).
Tableau 17 : Comparaison de la durée de séjour entre les patients ayant des complications majeures selon les deux classifications et les patients ayant des complications majeures selon ESTS mais classés en complications mineures selon TMM.
Durée de séjour
(en jours) p value*
complications majeures d’après les deux classifications (N=21)
15 [11 ; 25] 0.008
Complications majeures selon ESTS et mineures selon TMM (N=9)
7 [6 ; 8]
* La comparaison a été effectuée à l’aide d’un test de Wilcoxon-Mann-Whitney Les données sont présentées en médiane [1er quantile ; 3ème quantile]
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IV. DISCUSSION
IV.1 Taux de complications post-opératoires
Les complications post-opératoires sont souvent utilisées comme critère de jugement
principal. Elles paraissent en effet liées à l’efficacité du traitement et comme un
marqueur indirect de la qualité de la prise en charge opératoire et péri-opératoire tant
en terme de qualité de vie post-opératoire que de coût (17)(18) (19).
Parmi les 99 patients analysés dans notre étude 26% ont développés des
complications majeures selon la classification TMM et 32 % de complications majeures
selon la classification ESTS ce qui est un peu plus élevée que les données de la
littérature.
IV.1.1 Comparaison à la chirurgie thoracique (thoracotomie postéro-latérale, vidéo-
assistée et robot-assistée)
Les chiffres mixant l’ensemble des prises en charge chirurgicales thoraciques
retrouvent que 34 % [33,8 ; 35,5] des patients présentaient des complications (base
EPITHOR 2009). Une autre étude retrouvait des complications chez 14% à 28% des
patients selon deux protocoles différents d’anesthésie en chirurgie thoracique générale
(8). Ainsi nos taux sont comparables comparés à la chirurgie thoracique globale.
IV.1.2 Comparaison à la chirurgie thoracique par thoracotomie postéro-latérale
Cependant, ce taux semble élevé comparé à la chirurgie thoracique classique
retrouvant des taux d’environ 21% de complications post-opératoires (20).
IV.1.3 Comparaison à la chirurgie thoracique vidéo-assistée
Il est retrouvé des taux de complications post-opératoires variant de 2 (21) à 26% (22).
IV.1.4 Comparaison à la chirurgie robot-assistée
Enfin, comparé à la chirurgie robot-assistée le taux est aussi élevé de 10 % (23) à 24%
(21).
Cependant les limites restent toujours l’absence de système de classification de
référence : ainsi ces études n’utilisaient pas les mêmes systèmes de classification et
d’autre part une différence de techniques opératoires et de sélection des patients
existait.
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24
Tableau 18 : Complications post-opératoires en chirurgie thoracique
Etude Technique Nbre de patients Complications post-opératoires (%)
Notre étude Robot 99 26
EPITHOR TPL/VATS/Robot 12 508 34
De la Gala (8) TPL/VATS/Robot 180 14 à 28
Cerfolio (20) TPL 500 21
Demir (21) VATS 65 2
Schuchert (22) VATS 115 26
Cerfolio (23) Robot 100 10
Demir (21) Robot 34 24
IV.2 Incidence des types de complications post-opératoires
. Atélectasie :
En analysant le type de complications post-opératoires; le taux retrouvé dans cette
série semble plus élevé qu’en chirurgie d’oncologie thoracique (base EPITHOR 2009) :
nous avons retrouvé 12% d’atélectasie nécessitant une bronchoscopie contre 7,8% [11 ;
25] dans la base EPITHOR 2009 (9,7% dans les suites de lobectomies qui étaient la
principale prise en charge chirurgicale de notre cohorte) et contre 3% dans une cohorte
de 1200 patients ayant eu de la chirurgie robot-assistée (24).
. Pneumopathie :
De même, nous avons retrouvés 17% de pneumopathie contre 5,4% [11 ; 25] de
manière générale dans la base EPITHOR 2009 et 3% dans la cohorte de 1200 patients
ayant eu de la chirurgie robot-assistée (24). Cette différence de pneumopathies pourrait
être expliquée par des différences de définition d’une pneumopathie post-opératoire
entre les études ou par une réelle augmentation de l’incidence.
. Fibrillation auriculaire :
Enfin, 12% des patients de notre cohorte avaient une arythmie complète par
fibrillation auriculaire en post-opératoire contre 4,7% [4,3 ; 5,1] dans la base EPITHOR
et 10% de la cohorte de 1200 patients ayant eu de la chirurgie robot-assistée (24).
Ces différences quantitatives retrouvées par rapport à la base EPITHOR pourraient
s’expliquer de trois manières. La première explication serait un effet « période
d’apprentissage » (25) d’une nouvelle technique opératoire puisque nous avons analysés
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les 99 premiers patients de notre centre. Pour appuyer cette hypothèse, la médiane de
durée opératoire est plus élevée que certains centres réalisant une technique robot-
assistée et retrouvant des taux de complications plus faibles (24). L’autre explication
serait un effet statistique lié à un effectif plus réduit de notre cohorte et enfin une
différence de types de patients avec les autres études (différence de technique
opératoire et d’indications opératoires). Ainsi, l’étude de Louie et al. (24) excluait les
patients opérés par technique robot-assistée ayant eu une conversion per-opératoire
contrairement à notre cohorte et donc dans leur étude les patients présentaient des taux
plus faibles de complications.
Malgré toutes ces différences le taux de mortalité post-opératoire retrouvé dans notre
cohorte est comparable à celui rapporté dans la littérature (base EPITHOR, 8eme
rapport, 2011).
IV.3 Analyse uni et multivariée des complications majeures La durée de drainage était associée aux complications majeures en analyse
univariée pour la classification TMM et en analyse univariée mais non en multivariée
selon la classification ESTS. Ceci est probablement lié aux fuites d’air prolongées mais
cette association doit aussi être expliquée par la réciproque avec la nécessité de
maintenir un drain thoracique en présence de certaines complications majeures.
Il est étonnant que nous n’ayons pas retrouvé comme facteur associé aux
complications majeures le sexe masculin (26), la classification ASA élevée, la présence
d’une anémie préopératoire ou le tabagisme actif contrairement a ce qui a été décrit
dans différentes études (18). De manière plus générale, une étude européenne
prospective avec 2500 patients avait montré sept facteurs indépendants associés à des
complications pulmonaires post-opératoires comprenant notamment l’âge, l’anémie
préopératoire , la durée de chirurgie et la chirurgie thoracique (11).
Par contre, dans un contexte actuel de recrutement de patient de plus en plus âgé il
est intéressant que l’âge supérieur à 70 ans ne semblait pas associé aux complications
majeures post-opératoires en chirurgie thoracique robot-assistée, ce qu’avait retrouvé
également Kass et al. dans ce type de chirurgie(27). Cependant, ce résultat est à prendre
avec précaution devant la méthodologie non adaptée pour conclure à un élément de
causalité et des résultats habituels contraires en chirurgie générale.
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Il aurait pu être intéressant d’étudier la saturation pulsée en oxygène en air ambiant
pré-opératoire qui semble être un facteur indépendant pour prédire les complications
pulmonaires post-opératoires en chirurgie générale (11).
Pour l’anémie notre seuil de définition (<13 ou 12 g/dl en fonction du sexe) était peut
être trop élevé comparé à ceux proposé dans d’autres études (<10 g/dl) pour être
associé aux complications post-opératoires.
Il est intéressant que nous n’ayons pas retrouvé d’association entre le type
d’analgésie per-opératoire et les complications post-opératoires. Ainsi, l’attitude
préconisée dans notre centre du libre choix de l’anesthésiste sur la technique
d’analgésie ne semble pas opposable par rapport aux complications post-opératoires.
La durée de chirurgie (en minutes) était associée à une augmentation du risque
d’avoir une complication grave d’après l’ESTS (OR = 1.01 [1.001 ; 1.02], p value =0.02).
Ce type d’association n’est pas surprenant (28).
Plus les complications étaient sévères selon les classifications utilisées plus la durée
de séjour augmentait de manière significative entre chaque degré de gravité. Cet effet
était attendu et comparable à d’autres études : Seely et al. avaient montré en chirurgie
thoracique l’association entre la présence de complications majeures et l’allongement de
la durée de séjour (12).
IV.4 Limites des classifications utilisées et de leur concordance
Les deux systèmes de classifications ont une concordance que l’on peut qualifier de
« bonne ». Cependant, la concordance n’est pas maximale pour deux scores évaluant les
complications majeures de chirurgie thoracique à partir d’une même cohorte. Trente-
quatre pour cent des patients ayant présentés des complications majeures selon l’ESTS
ont été classés en mineur selon TMM : ce taux était aussi retrouvé dans une étude en
chirurgie thoracique évaluant la place de la chirurgie vidéo assistée (45%) (29).
La classification des complications graves cardiovasculaires selon l’ESTS est simple à
réaliser. En effet ; la présence d’une des huit complications de cette liste est facilement
relevable. Cependant, une des limites de cette classification est de ne prendre en compte
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que les complications cardiovasculaires ou infectieuses à l’étage thoracique
correspondant certes à la plus grande fréquence des complications développées mais
par exemple n’a pas permis de classer en complications post-opératoire majeure un
patient ayant eu un hémopéritoine lié à une plaie splénique nécessitant une reprise
chirurgicale au premier jour post-opératoire ni une ischémie aigue de jambe post-
opératoire.
De plus, la classification des complications majeures de l’ESTS par rapport à la TMM
ne prend pas en compte une complication fréquente qui est l’apparition d’un
pneumothorax suite à l’ablation du drain thoracique nécessitant un nouveau drainage
thoracique. C’est pourquoi, le système de graduation des complications avec le système
TMM paraît plus pertinent ; ainsi un simple épisode d’ACFA transitoire réduit par un
traitement médical est classé en complication mineure contre majeure pour l’ESTS.
D’autant plus que nous avons retrouvé comme attendu, une différence significative de
durée de séjour entre les patients ayant des complications majeures selon les deux
classifications et ceux classés en complications mineures selon TMM mais majeures
selon ESTS (29).
Une des limites de notre analyse est l’absence de recueil d’une complication
fréquente : la fuite d’air prolongée. Elle n’avait pas été prévue dans les méthodes mais
serait intéressante à analyser d’autant plus après avoir retrouvé l’association entre
durée de drainage selon TMM et complications post-opératoires.
IV.5 Perspectives La classification TMM ne retient que la complication ayant nécessité le traitement le
plus lourd. Il pourrait être pertinent d’évaluer ces complications par une classification
qui prend en compte l’ensemble des complications post-opératoires par exemple en
utilisant le score « Comprehensive Complication Index » (7), une version récente du
système de classification TMM qui donne un score de complications entre 0 et 100 basé
sur la classification de Clavien-Dindo. Il serait intéressant d’évaluer les complications en
chirurgie thoracique robot-assistée avec cet outil plus récent que nous n’avions pas
retenu pour pouvoir comparer deux classifications utilisant une définition de
complications majeures.
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V. Conclusion Depuis son utilisation en chirurgie thoracique (2002), la chirurgie robot-assistée s’est
développée et semble présenter une morbidité et une mortalité post-opératoire
acceptable. Des études avec des méthodologies adaptées d’évaluation des complications
post-opératoires permettront d’analyser la place de ce type de chirurgie. L’utilisation de
systèmes de classifications post-opératoires de référence devrait permettre d’approcher
la réponse comme la classification TMM ou ESTS. La classification TMM semble plus
pertinente et sa version récente, le score « Comprehensive Complication Index »
pourrait être pertinent à évaluer en chirurgie thoracique robot-assistée.
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VI. BIBLIOGRAPHIE
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24. Louie BE, Wilson JL, Kim S, et al. Comparison of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery and Robotic Approaches for Clinical Stage I and Stage II Non-Small Cell Lung Cancer Using The Society of Thoracic Surgeons Database. Ann Thorac Surg. 2016;102(3):917-924. doi:10.1016/j.athoracsur.2016.03.032. 25. Cerfolio RJ, Bryant AS, Skylizard L, Minnich DJ. Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(4):740-746. doi:10.1016/j.jtcvs.2011.07.022. 26. Glover JR, Velez-Cubian FO, Zhang WW, et al. Effect of gender on perioperative outcomes after robotic-assisted pulmonary lobectomy. J Thorac Dis. 2016;8(12):3614-3624. doi:10.21037/jtd.2016.12.11. 27. Kass KS, Velez-Cubian FO, Zhang WW, et al. Effect of advanced age on peri-operative outcomes after robotic-assisted pulmonary lobectomy: Retrospective analysis of 287 consecutive cases. J Geriatr Oncol. December 2016. doi:10.1016/j.jgo.2016.11.003. 28. Canet J, Sabaté S, Mazo V, et al. Development and validation of a score to predict postoperative respiratory failure in a multicentre European cohort: A prospective, observational study. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(7):458-470. doi:10.1097/EJA.0000000000000223. 29. Falcoz P-E. Editorial comment on: “Major morbidity after video-assisted thoracic surgery lung resections: a comparison between the European Society of Thoracic Surgeons definition and the Thoracic Morbidity and Mortality system” by Sandri A, et al. J Thorac Dis. 2015;7(9):E329-E331. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.09.03.
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VII. ANNEXE
Annexe 1 : Déclaration à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL)
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Annexe 2 : Outil d’évaluation proposé par l’équipe de chirurgie thoracique d’Ottawa pour
classer selon la classification TMM « Thoracic Surgery Morbidity and Mortality »
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Coefficient Kappa Interprétation ⱪ <0.2 Accord très faible
0.2 ≤ ⱪ <0.4 Accord faible 0.4 ≤ ⱪ < 0.6 Accord modéré 0.6 ≤ ⱪ < 0.8 Accord important
0.8 ≤ ⱪ Accord très important
Annexe 3 : Interprétation du coefficient Kappa
