Indications et complications de la trachéotomie

Plan I. Définition –GénéralitésII. Rappel anatomo-physiologiqueIII. Indications

A. Dans le but de créer un court circuitB. Trachéotomie de désencombrementC. Trachéotomie permettant d’assurer un contrôle des

pressions endo-thoraciquesD. Indications particulières

IV. ComplicationsI. Immédiates II. SecondairesIII. TardivesIV. Autres

V. Conclusion

I- Définition-généralités:

Intervention pratiquée au niveau de la trachée cervicale et qui met en communication l’appareil respiratoire et le milieu extérieur.

Reste avec l’intubation laryngo-trachéale, le traitement de choix de l’insuffisance respiratoire aigue grave.

Se pratique par cervicotomie haute, moyenne ou basse, selon l’endroit de l’ouverture trachéale par rapport à l’isthme thyroïdien.

On distingue la trachéotomie : Sus isthmique (entre le 2ème et 3ème anneau) :

dans la dyspnée aigue. Sous isthmique (entre le 5ème et le 6ème

anneau), dans :− La dyspnée chronique de l’adulte− L’œdème sous glottique chez l’enfant

Trans-isthmique (entre le 2ème et le 5ème anneau) :− Isthme thyroïdien volumineux (constituant un

obstacle).

Permet de :− Pallier aux troubles de la ventilation.− Lever l’obstacle sus trachéal.− Supprimer les mouvements paradoxaux

du thorax.− Aspirer les sécrétions.− Réduire de 150 cc l’espace mort

anatomique (bronches, trachée).− Permet une assistance respiratoire.

II- Rappel anatomophysiologique:Rappel anatomique: Trachée : conduit fibrocartilagineux

tendu du larynx a l’orifice thoracique La tracheotomie interesse le segment

cervical : ( cricoide au manubrium sternal )

Calibre variable en fonction de l’age Ses rapports sont essentiellement le

corps de la thyroide dont l’isthme parfois volumineux rend l’abord chirurgical difficile

Les dangers vasculaires:

- lateraux: paquet vasculonerveux du cou, artère thyroidienne inf et la veine thyroidienne moy

- mediaux : arcade s/ishmique ou aboutissent l’A. thyroidienne inf et la V .thyroidienne moy

les plans de couvertures:

- plan profond : M.sternothyroidien

- plan moyen : M. sternocleidohyoidien

- plan superficiel : M.SCM engainé dans l’aponevrose cervicale superficiele qui s’unit avec l’aponevrose cervicale moy avant de constituer la ligne blanche

- tissu cellulaire s/cutané

- peau doublé du tissu adipeux

Rappel physiologique:

Fonction aérienne : la trachée est la seule voie de passage de l’air vers les alvéoles pulmonaires.

Fonction de drainage : revêtement muqueux cilié permet l’évacuation des secrétions vers le larynx spontanément ou au cours du reflexe de toux.

Fonction immunitaire : par amas lymphoïdes pariétaux, participe à la défense spécifique des voies respiratoires.

A- Dans le but de créer un court circuit : en cas d’occlusion du carrefour pharyngo-laryngé 1. Laryngite dyspnéisante et œdème du larynx : Origine infectieuse − Epiglottite de l’adulte (laryngite supraglottique ou

vestibulaire).− Laryngite diphtérique.− Laryngite grippale.− Tuberculose laryngée. Origine inflammatoire − laryngite allergique. − œdème angioneurotique .− Œdème par inhalation de vapeur caustique.

IV- Indication:

2. Corps étranger du larynx enclavé dans la glotte ou la sous glotte :

− Accident mortel domestique, très fréquent y penser devant toute détresse respiratoire de nature alimentaire ou non.

− La fausse route est la conséquence d’une mise en défaut de reflexe protecteur des voies aériennes inférieures (favorisé par l’inspiration brusque et profonde).

− Selon le volume, la forme, la consistance, le CE pénètre à des niveaux différents.

− Syndrome de pénétration durant les repas ou le jeu : Accès de suffocation aigue, brutale Quinte de toux explosive et improductive Cyanose et gène respiratoire

− Signes cliniques : Bradypnée inspiratoire, stridor Tirage, modification de la toux

N.B : la trachéotomie est réservée surtout aux CE glotto-sous glottiques impactés

3. Brulures caustiques par : − inhalation ou déglutition,− Œdème et dyspnée => trachéotomie.

4. Traumatisme du larynx : Traumatisme externe :− Ouvert ou fermé : accident de la circulation ou du travail, chute, pendaison.− Généralement il s’agit de traumatisme laryngo-trachéal modéré avec

œdème.− Lésions :

• Simple ecchymose• Hématome et œdème localisé préférentiellement en zone décollable

(sous glotte /BV), margelle latérale ou postérieure• Rupture ligamentaire et/ou musculaire

− Signes fonctionnels : dyspnée, dysphonie, douleur à la déglutition, toux.

Traumatisme iatrogène :− Du à l’intubation.− Traumatisme induit par le laser.− Traumatisme par agent physique.

5. Paralysie laryngée bilatérale :− Les manifestations respiratoires sont surtout la conséquence des

immobilités bilatérales en adduction.− Il s’agit souvent de complications opératoires (thyroïdectomie, chirurgie

thoracique).

6. Sténoses cicatricielles : − Post intubation.− Traumatisme externe.− Brulures laryngo-trachéales. − Sténose séquellaire du traitement des affections laryngées ex : TRT des

paralysies laryngée (utilisation du téflon, laser).− Séquelle de laryngectomie partielle.− Larynx radique.

7. Tumeurs compressives : Tumeurs thyroïdiennes :− Goitre simple, multinodulaire.− Basedow.− Thyroïdites. Tumeurs pharyngo-laryngées :− Cancer de l’hypopharynx.− Cancer de la bouche de l’œsophage. Autres tumeurs du cou compressives :− Lymphangiome cervico-facial.− Schwannomes.8. Tumeurs obstructives :− Papillomatose laryngée.− Cancer du larynx.

9. Dans le cadre de la carcinologie cervico-faciale : La trachéotomie peut être définitive 1er temps de la

laryngectomie totale.

Ou momentanée après :− Chirurgie partielle du larynx.− Laryngectomie horizontale sus glottique.− Exérèse étendue de la langue ou du plancher buccal.− Cancer thyroïde.

B. Trachéotomie de désencombrement : Indiquée dans : − Syndrome d’asphyxie.− Un encombrement broncho-pulmonaire. Plan clinique :− Tirage, cyanose, battement des ailes du nez, pâleur, sueur.− PaO2 < 45 mmHg, PaCO2 > 65 mmHg. Réalisée au cours :− Affections chirurgicales :

• Bronchoplégie post opératoire.• Augmentation des sécrétions post anesthésiques. • chirurgie thoracique.

− Affections médicales : • Affections neurogènes :− Coma.− Paralysie du carrefour pharyngo-laryngé.− Paralysie de la musculature abdominale.

− Emphysème pulmonaire chronique au cours des affections respiratoires chroniques.

C. Trachéotomie permettant d’assurer un contrôle des pressions endothoraciques :

1. Perturbation de la ventilation :− Emphysème extensif post traumatique.− Volets thoraciques.2. Insuffisance ventilatoire :− Paralysie thérapeutique− Tétanos− Rage− Hypoventilation d'origine centraleD. Indications particulières :− Chirurgie thoracique :.• Intervention d’exérèse pulmonaire étendue.• Réduction de la surface ventilatoire en post opératoire liée aux

multiples complications thoraciques et pleurales.− Chirurgie cardiaque à cœur ouvert.− Neurochirurgie lors des lésions de la fosse cérébrale et de la

moelle.− Polytraumatisés et les grands brulés : trachéotomie pour assurer le

conditionnement du blessé.

A. Complications immédiates :1. Hémorragie en per opératoire :− Relève exceptionnellement de la blessure d’un gros vaisseau du cou.2. Emphysème sous cutané :− Généralement du à la fermeture trop étroite de l’incision autour de la canule.− Se résorbe spontanément.3. Pneumomédiastin :− Surtout chez l’enfant résulte d’une aspiration d’air à travers de la plaie.− Peut donner un pneumothorax par rupture de la plèvre pariétale.4. Pneumothorax :− Souvent enfant < 6 ans, peut être du à une blessure du dôme pleural lors d’une

intervention, ou de mouvements violents d’inspiration et de toux ou aux efforts inspiratoires.

5. Blessure d’un récurrent :− Exceptionnellement signalé du à une dissection latérale de la trachée,− ou à un déplacement vigoureux de celle-ci.6. Syncope respiratoire :− Apnée redoutable chez l’enfant l7. Arrêt cardiaque :− Peut survenir à n’importe quel moment de la trachéotomie.

V- Complications :

B. Complications secondaires :1. Complications infectieuses :− L’infection souvent reste locale, modérée mais quelques fois peut

se compliquer de foyers pulmonaires et pleuraux.− Les germes hospitaliers sont souvent en cause.− L’infection péricanulaire joue un rôle dans la genèse des sténoses.2. Complications hémorragiques− Hémorragie précoce

• Rarement abondante.• Généralement due à une artériole ou à une veinule des parties molles

dont la ligature a été omise ou qui a cédé à un effort de toux.• Le saignement cède spontanément ou grâce à un méchage

péricanulaire.− Hémorragies secondaires

• Peut provenir de l’ulcération d’un gros tronc artériel blessé par le bec de la canule ou comprimé par le ballonnet.

3. Détresse respiratoire− Peut survenir dans les heures qui suivent la

trachéotomie.− Due généralement à un accident mécanique :

expulsion complète ou incomplète d’une canule mal fixée.

4. Fistule oeso-trachéale− Liée à une nécrose ischémique de la paroi

trachéale (ballonnet).− Signes évocateurs d’une fistule : toux lors de la

déglutition, épisode infectieux bronchiques à répétition.

C. Complications tardives : − Essentiellement représentées par les sténoses qui

peuvent faire l’objet d’une classification verticale par rapport à l’orifice canulaire et une classification horizontale:

1. Classification verticale :− Sténose ostéale : siège au niveau du trachéostome due

à l’effraction de l’ouverture cartilagineuse de la trachée.− Sténose intermédiaire : siège entre l’orifice de

trachéotomie et extrémité de la canule, s’étend sur plusieurs anneaux.

− Sténose distale : en regard de l’extrémité de la canule du à l’embrochage de la paroi antérieure par le bec de la canule

− Sténose sus ostéale : au dessus de l’orifice, due à un mauvais dessin de l’incision.

2. Classifications horizontale : apprécie l’étendue des lésions :

− Sténose murale : intéresse les cartilages muraux trachéaux qui peuvent être écrasés fracturés et détruits.

− Sténose extra murale généralement associée aux précédents elles relèvent de remaniements cicatriciels péritrachéaux aboutissant à la constitution d’une fibrose.

− Sténoses intra murales : exagération de la prolifération du tissu conjonctif sous-jacent à l’épithélium trachéal.

D. Autres complications: apanage des trachéotomies de longue durée :

− Suppuration chronique, infection due à une chondrite (cartilage trachéal).

− Troubles de la phonation.

Conclusion

La trachéotomie est une intervention simple qui permet de redresser un grand nombre de situations fatales,doit être maîtrisée par tout praticien.

Un suivi post-opératoire et une meilleure connaissance de leurs circonstances d’apparition permet de diminuer la fréquence des complications.