Complément de Gastro

www.Faculte-Medecine-Alger.com



Cours rsums en mdecine pour la

prparation du rsidanat

Cours Gastro-entrologie

Cardiologie www.Faculte-Medecine-Alger.com



COMPLEMENT DE GASTRO

A. OCCLUSION INTESTINALE AIGU Occlusions fonctionnelles : mtorisme diffus, immobile silencieux

Occlusion par strangulation : le mtorisme est localis et immobile ; abdomen silencieux (sidr) ; vo-

missements prcoces quel que soit le sige en cas docclusion par strangulation (vomissement rflexe).

LASP prcoce peut mettre en vidence deux niveaux hydroariques jumeaux (en arceau)

ASP : grand valeur localisatrice ; surtout avec mucographie arique.

Gle : niveaux centraux, nombreux, plus larges que hauts ; aucun gaz dans le clon et le rectum

Clon : niveaux peu nombreux, priphriques, disposs en cadre, plus haut que large.

NB : Lintensit de la douleur est un trs bon critre de gravit refltant la souffrance de lanse digestif

Troubles de lquilibre acido-basique : alcalose en cas docclusion haute ; acidose en cas docclusion

basse

La principale cause dune occlusion aigu du grle est une strangulation par une bride pritonale

Le principal risque dune occlusion sur bride est la rcidive.

Ltiologie la plus frquente docclusion colique est locclusion par obstruction due un cancer colique

Traitement de la maladie dHirschsprung : la rsection de la portion colique atteinte par lagnsie ner-

veuse est la rgle.

VOLVULUS DU COLON SIGMODE (pelvien) : la torsion seffectue autour de laxe vasculaire du m-

so. Il est favoris par le clon pelvien long (mgadolichoclon) et un rapprochement des 2 racines du m-

sosigmode (angle aigu). Concerne surtout les adultes de plus de 50 ans. Il sagit dun sujet constip chro-

nique, utilisant frquemment des lavements vacuateurs. Notion dpisodes subocclusifs. Dbut brutal de

douleurs paroxystiques. Prsence de signes rectaux (tnesmes). Sans vomissement avec arrt total des ma-

tires et des gaz. Mtorisme trs important, asymtrique FIG HCD (ballon de von Wahl). Au TR le

Douglas est sensible ; masse abdominale rnitente. Prsence de NHA jumeaux (en arceau) ; lintestin sus-

jacent peut tre normal. Le lavement opaque aux hydrosolubles confirme locclusion basse. Traitement :

on peut tenter une dtorsion de lanse soit au cours du lavement aux hydrosolubles soit par intubation

recto-sigmodienne au tube de Faucher (avec ou sans contrle rectoscopique). Devant le risque de rcidive

une intervention chirurgicale en second lieu simpose (sigmodectomie par rsection anastomose).

Volvulus du ccum : il existe une mobilit anormale du clon droit lie un dfaut congnital

daccolement (du clon ascendant et non du caecum). Il est galement favoris par lexistence dun point

fixe (bride post-opratoire ou inflammatoire). Il survient donc chez un sujet jeune. Typiquement, il ralise

une occlusion basse, brutale, trs symptomatique chez un sujet jeune, sans AEG. Le ballon de von Wahl

est invers, se situant dans lhypochondre gauche. Volumineuses anses dilates sous-costales gauche avec

niveau liquide. le lavement opaque est non systmatique (arrt au niveau di clon droit). Larrt des ma-

tires et des gaz nest pas net.

Pseudo-occlusion colique aigu : ou syndrome dOgilvie. Il sagit dun ilus paralytique colique obser-

v dans les situations particulires chez des sujets gs. Post-chirurgie pelvienne (50%) ; causes mdicales



(45%) : infection svre, AVC 6 heures) ;

malade vu < 6 heures aprs la perforation ; certitude diagnostique ; absence de signes de gravit ; maladie

ulcreuse < 3 mois.

CCC... RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE Affecte quasiment toujours le rectum ; elle peut stendre en amont et en continuit avec celui-ci

Les lsions affectent de faon diffuse la muqueuse et la partie superficielle de celle-ci

Les principaux symptmes intestinaux sont les rectorragies, la diarrhe et la douleur

Deux grands risques de pancolite aigu : hmorragie massive + mgaclon toxique.

Manifestations sobservant de manires prfrentielle au cours du RCH : pyoderma gangrenosum (lors

des pousses trs graves) ; cholangite sclrosante primitive ; pylonphrite et lithiase rnale ; hypercoagu-

labilit.

On ne met pas en vidence des lsions anales et prianales (fissure, fistule) qui sont vocatrices de la ma-

ladie de Crohn.

Une coloscopie totale avec iloscopie doit tre ralise.

Absence de fissurations et surtout de granulome : critres histologiques importants

LASP est indispensable : il affirme le diagnostic de colectasie

Le lavement baryt est contre-indiqu en cas de colite fulminante ou de colectasie. Il peut mettre en vi-

dence : un aspect de verre dpoli et granuleux, des spicules, des pseudopolypes (rparation)

Le transit du grle prsente un intrt en cas de doute diagnostique.

Les anomalies observes sont diffuses et continues (sans intervalle de muqueuse saine) alors que dans la

maladie de Crohn elles sont discontinues et fugaces.

Ac anti-PNN (PANCA) : positifs dans 45 85 % dans le RCH (prsentes dans 5 10% des cas en cas de

maladie de Crohn).

La dgnrescence carcinomateuse est prsente dans 3 5 % des cas (elle est exceptionnelle dans la ma-

ladie de Crohn). Risque lev en cas de rectocolite gauche ou de pancolite. Exceptionnel au cours des 10

premires annes.

Rectite lavement (Pentasa ou corticodes)

Colite gauche lavement + traitement gnral (Salazopyrine ou Pentasa ou corticodes en cas dchec).



Pancolite sans critres de gravit corticodes par voie gnrale

Pancolite avec critres de gravit corticodes par voie gnrale + antibiotique (Flagyl



Leucocytes > 500/mm3 dont > 250/mm3 de PNN ascite infecte ; si plus de > 1000/mm3 dont > 70% de

lymphocytes tuberculose pritonale

Globules rouges : > 1000 GR/mm3 liquide hmorragique en faveur dune cause noplasique

Protides : < 25 g/l transsudat ; > 25 g/l exsudat

La prsence de plus de 1g/l de lipides dont plus de 75% de triglycrides, dfinit lascite chyleuse.

Laugmentation du cholestrol est en faveur dune ascite noplasique ; l de LDH (dans lascite) est en

faveur dune pathologie noplasique.

Chez le cirrhotique, lascite est un facteur pronostique important probabilit de survie > 3 ans est <

50%.

Lhyponatrmie est une complication frquente au cours de lvolution de lascite cirrhotique

Blocs post-sinusodaux domins par la cirrhose

Blocs prsinusodaux bilharziose ; fibrose hpatique congnitale ; sclrose hpato-portale

Carcinoses pritonales secondaires : cancers ovariens, digestifs, hpatiques, lymphosarcomes.

Syndrome de Demons-Meigs : association dun hydrothorax transsudatif (le plus souvent droit) ; une as-

cite transsudative et une tumeur bnigne de lovaire (fibrome ovarien, thcome, tumeur de la granulosa).

Pancratite chronique : lascite est en rapport avec un bloc segmentaire de la veine porte (HTP) ; dune

rupture dun faux kyste et/ou dune ncrose segmentaire du pancras.

Ascite chyleuse (par hyperpression lymphatique) : pricardite chronique constrictive ; insuffisance car-

diaque droite, syndrome de Budd-Chiari

G. ATROPHIE VILLOSITAIRE ANATOMOPATHOLOGIE

Atrophie villositaire totale mosaque ; atrophie villositaire partielle aspect crbriforme

Hypertrophie des cryptes de Lieberkhn qui sont larges, profondes, parfois ddoubls avec des mi-

toses.

Anomalies de lpithlium de surface : aspect cubique des entrocytes basophiles ; infiltration du chorion

par des cellules mononucles et des osinophiles.

ETIOLOGIES Maladie cliaque : lsions histologiques caractristiques mais non spcifiques

Sprue tropicale (due la colonisation chronique de lintestin grle) malabsorption des folates qui ag-

grave les lsions intestinales ; latrophie villositaire est partielle (rarement totale)

Dficit primitif en IgA : atrophie villositaire totale (tableau de maladie cliaque) ; rgime sans gluten

efficace. En faite il existe deux tableau : dficit avec atrophie villositaire totale et dficit sans atrophie vil-

lositaire totale.

NB : les causes de malabsorption sans atrophie villositaire maladie de Whipple, maladie des chanes,

amylose du grle, maladie de Crohn

H. HEMORRAGIE DIGESTIVE Lhmatmse est obligatoirement suivie dans les heures ou les jours suivants dun mlna

La sonde nasogastrique ne sera mise en place que si le malade est conscient et ne prsente pas de

troubles ventilatoires ; dans le cas contraire lintubation trachale simpose

Lartriographie coeliomsentrique est indique en cas dhmorragie de la papille (vue la fibroscopie)

pour prciser lorigine biliaire (hmobilie) ou pancratique (wirsungorragie)



Une hmorragie basse est dfinie par son origine qui est situ en aval de langle de Treitz (se manifeste

habituellement par un mlna ou une rectorragie)

En cas de rectorragie de faible abondance, la coloscopie sera ralise aprs avoir limin une lsion di-

gestive par la pose dune sonde gastrique ou par la fibroscopie sogastroduodnale ;

En cas de rectorragie importante, labsence de sang la sonde gastrique exclut quasiment une hmorra-

gie prduodnale. Si lhmorragie est massive avec > 6 culots globulaire artriographie cliomsent-

rique.

Le mlna est une urgence mdico-chirurgicale, imposant lhospitalisation durgence en milieu spcialis

La conduite tenir devant un mlna est identique la CAT en cas dhmatmse.

Le mlna est le plus souvent en rapport avec une lsion sogastroduodnale. Ce nest que si le contexte

clinique et la fibroscopie en urgence liminent formellement une lsion haute, quon recherchera une l-

sion colique ou intestinale.

I. REFLUX GASTROSOPHAGIEN La pression du SIO nest pas influence par la position abdominale ou thoracique du sphincter

La hernie hiatale nest ni un lment ncessaire, ni suffisant pour crer les conditions dun reflux. Toute-

fois il est possible que lsophagite puisse favoriser la constitution dune hernie hiatale.

Lors de la grossesse et de la prise dostroprogestatifs, la de la pression du SIO pourrait tre due

laction de la progestrone.

Le reflux alcalin ne dtermine pas lui seul des lsions sophagiennes, mais la bile en prsence dions

H+ est responsable dsophagite ; il apparat comme un facteur dterminant aprs gastrectomie par reflux

biliopancratique.

Lexistence dun rflexe so-bronchique pourrait expliquer les manifestations asthmatiques du RGO.

En considre quun reflux est pathologique lorsque le temps pass au dessous de pH 4 est > 4,2% de la

dure totale de la pH-mtrie de 24 h.

Le sucralfate est inefficace sur le plan symptomatique mais il est > au placebo sur la cicatrisation de

lsophagite

J. BRULURE CAUSTIQUE Les acides concentrs produisent une ncrose de coagulation de la paroi digestive, ce qui tend limiter

la diffusion du produit vers les plans profonds ; les brlures prdominent sur lestomac.

La soude (base) concentre entrane une ncrose liqufiante pntration lente et profonde (sophage

surtout)

Lammoniaque liquide (base) est trs volatile et peut donc lser les voies respiratoires (en dehors dune

pneumopathie dinhalation) ; les lsions digestives sont hmorragiques.

Leau de Javel (hypochlorite de Na+) concentr prsente un pouvoir caustique rel pour lestomac aprs

un intervalle de quelques jours. Les fistules gastrocoliques sont assez caractristiques des ingestions mas-

sives deau de Javel concentre.

Laspect le plus frquent est une brlure sogastrique prdominance antrale.

La pose dune sonde gastrique est inutile voire dangereuse car elle facilite le reflux. Les corticodes sont

inefficaces.

Le risque de dgnrescence ncessite une surveillance endoscopique et des biopsies rgulires.

Pendant les 3 premires semaines, le malade est trait en milieu de ranimation ; pass cette priode,

lendoscopie apprcie aux mieux les lsions<



K. SEQUELLES DE LA CHIRURGIE GASTRIQUE

Complications mcaniques : syndrome du petit estomac (sensation de plnitude gastrique) ; hypotonie

gastrique ; bzoard (complique les vagotomies slectives et les V-antrectomies) ; reflux bilio-

pancratiques ; stnose de lanastomose ; syndrome de lanse affrente (aprs gastro-entrostomie) Syndrome de lanse affrente : se manifeste par des douleurs de lhypochondre droit soulag par les vomis-

sements purement bilieux. Complications fonctionnelles : diarrhe ; dumping syndrome ; troubles de la glycorgulation ; troubles

nutritionnels. La diarrhe est inexistante en cas de VSS (vagotomie supraslective) Dumping syndrome : survient 15 min aprs le repas ; sensation dasthnie intense et de faiblesse obligeant

le patient de sallonger. Des signes vasomoteurs sont trs frquents (pleur, sueurs, lipothymie, palpita-

tions, tachycardie, hypotension, bouffes vasomotrices). Les troubles digestifs associent une sensation de

pesanteur pigastrique, des nauses. Plus rarement une diarrhe. Hypoglycmie ractionnelle : postprandial (50 180 min aprs les repas) ; malaise, sueurs, asthnie. Elle

sexplique par labsorption rapide des sucres causant une hyperglycmie importante puis une hyperinsu-

linisme ractionnelle. Il faut fractionner les repas et viter les sucres rapides.

L. LITHIASES PIGMENTAIRES

CALCUL NOIR CALCUL BRUN

Polymres de sels

de bilirubine libre Par hyperhmolyse

chronique Ou par cirrhose

Constitus de bilirubinate de

calcium Forme aprs hydrolyse de la

bilirubine conjugue par la -

glucorunidase bactrienne Causes : Infection de la

VBP en amont dune stnose

biliaire, aprs anastomose bi-

lio-digestive Lithiase intrahpatique (Ex-

trme Orient)

NB : les facteurs de risques de la lithiase cholestrolique

Age ; sexe fminin ; ethnie ; multiparit ; contraception orale Apport calorique ; consommation excessive de sucres raffins, un rgime pauvre en fibres alimentaires

(lalcool protecteur vis--vis la LV) Obsit : de la scrtion biliaire de cholestrol Hypertriglycridmie (par de la scrtion biliaire de cholestrol) ; par contre lhypercholestrolmie

nest pas un facteur de risque de LV Les mdicaments hypolipmiants (Fibrates) favorisent la survenue dune lithiase biliaire. Rsection ilale ; Maladie de Crohn avec atteinte ilale (malabsorption des acides biliaires sursatura-

tion de la bile en cholestrol) Mucoviscidose (insuffisance pancratique)

Documents

Complément de Gastro