REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN...REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Mécanismes physio-pathologiques modalités de présentation clinique Alternatives thérapeutiques P. de Lagausie Chirurgie Pédiatrique,

REFLUX GASTRO-REFLUX GASTRO-

OESOPHAGIENOESOPHAGIENMécanismes Mécanismes physiophysio-pathologiques-pathologiques

modalités de présentation cliniquemodalités de présentation clinique

Alternatives thérapeutiquesAlternatives thérapeutiques

P. de P. de LagausieLagausie

Chirurgie Pédiatrique,Chirurgie Pédiatrique,

Hôpital la Hôpital la Timone Timone EnfantEnfant

MARSEILLEMARSEILLE

FRANCEFRANCE

Marseille, 2007

Définition Définition

Remonté du contenu gastrique dans lRemonté du contenu gastrique dans l’œ’œsophagesophage

Physiologique chez le nouveau-néPhysiologique chez le nouveau-né

Évolution : guérison (Évolution : guérison (orthostatismeorthostatisme))

Mais : complications graves possiblesMais : complications graves possibles

Conséquences à long terme du RGOConséquences à long terme du RGO

Sténose peptique Sténose peptique –– cancérisation cancérisation

Marseille, 2007

PhysiopathologiePhysiopathologie Physiologique chez le nouveau-néPhysiologique chez le nouveau-né

Évolution : guérison (Évolution : guérison (orthostatismeorthostatisme))

Marseille, 2007

PhysiopathologiePhysiopathologie

Insuffisance de la barrière Insuffisance de la barrière oesooeso-gastrique-gastrique

Principaux éléments anti-reflux:Principaux éléments anti-reflux:

Sphincter oesophagien inférieur (SOI):Sphincter oesophagien inférieur (SOI):

Zone Zone dd’’hyperpression hyperpression fonctionnelle (8 à 10 cm dfonctionnelle (8 à 10 cm d’’eau)eau)

Orifice crural du diaphragme (pilier droit)Orifice crural du diaphragme (pilier droit)

Angle de Angle de HisHis

Position intra abdominale du cardia (en cas Position intra abdominale du cardia (en cas dd’’hyperpressionhyperpression

abdominale, rôle ++ dans labdominale, rôle ++ dans l’’absence de reflux)absence de reflux)

Marseille, 2007

PhysiopathologiePhysiopathologie

Il existe toujours un certain degré de RGO chez leIl existe toujours un certain degré de RGO chez le

sujet sainsujet sain

Le caractère pathogène dépend:Le caractère pathogène dépend:

Fréquence et durée du refluxFréquence et durée du reflux

Clearance oesophagienneClearance oesophagienne

Marseille, 2007

Après le reflux, le reflux ??Après le reflux, le reflux ??

RGO diagnostiqués en endoscopie dans lRGO diagnostiqués en endoscopie dans l ’ ’enfanceenfance

207 patients retrouvés et interrogés, 80 réponses207 patients retrouvés et interrogés, 80 réponses

20 ans : âge moyen20 ans : âge moyen

SymptômesSymptômes 80% : 1 épisode de brûlures par mois80% : 1 épisode de brûlures par mois

30% : consommateurs d30% : consommateurs d ’ ’IPPIPP

19/80 : 19/80 : NissenNissen

ChildhoodChildhood GERD GERD isis a a risk factorrisk factor for GERD in for GERD inadolescents adolescents and young adultsand young adults**

**El Serag andEl Serag and al . al .AmAm J J GastroenterolGastroenterol 2004; 99 : 806-12 2004; 99 : 806-12

RoleRole of of diseasedisease durationduration in in Barrett Barrett’’s oesophaguss oesophagus

andand oesophagealoesophageal adenocarcinomaadenocarcinoma in in adultsadults

Lieberman et al., Am J Gastroenterol 1997; 92: 1293

Farrow et al., Cancer Causes Control 2000; 11: 231

Lagergren et al, N Engl J Med 1999; 340: 825

0

10

<1 yr 1–5 yr >10 yr5–10 yr

Durée dessymptomes de reflux

5

0

6Durée des symptomes de reflux

3

5

2

4

1 < 10/yr

10.01-2020.01-30

> 30/yr

Barrett’s oesophagus Adenocarcinome

Le risque relatif pour une pathologie débutant dans l’enfance n’est

pas connu !!

Marseille, 2007

Clinique Clinique Signes digestifs:Signes digestifs:

Régurgitations Régurgitations –– vomissements vomissements

Hémorragie digestive : oesophagiteHémorragie digestive : oesophagite

Douleurs (refus de boire, pyrosis) Douleurs (refus de boire, pyrosis) –– dysphagie dysphagie

Cassure de la courbe de croissanceCassure de la courbe de croissance

Manifestations respiratoires/ORLManifestations respiratoires/ORL

Bronchites, toux chronique, pneumopathies,infectionBronchites, toux chronique, pneumopathies,infection

ORLORL

«« AsthmeAsthme » »

Malaises / accidents paroxystiques Malaises / accidents paroxystiques ♥-♥-respirespi

Anomalie de posture (torticolis)Anomalie de posture (torticolis)

Marseille, 2007

Clinique Clinique

VomissementsVomissements et régurgitations: et régurgitations:

Souvent, peu abondants, fréquents, sans effortsSouvent, peu abondants, fréquents, sans efforts

En pratique: tous les intermédiairesEn pratique: tous les intermédiairespossiblespossibles

Vomissement blancs, ou alimentaire, parfoisVomissement blancs, ou alimentaire, parfoisbrun (sang), parfois teinté de bile !!!brun (sang), parfois teinté de bile !!!

Facilités par le décubitusFacilités par le décubitus

Formes émétisantes fréquentes (75 % avantFormes émétisantes fréquentes (75 % avantdeux mois)deux mois)

Cassure de la courbe de croissanceCassure de la courbe de croissance Parfois difficile à relier au RGOParfois difficile à relier au RGO

Marseille, 2007

Clinique Clinique

Manifestations respiratoires:Manifestations respiratoires:

Lien évident (RGO et TOUX Lien évident (RGO et TOUX –– TOUX et RGO) TOUX et RGO)

En pratique: qui est lEn pratique: qui est l’œ’œuf, qui est la pouleuf, qui est la poule??????

Manifestations multiples: pneumopathies,Manifestations multiples: pneumopathies,

laryngites, otites, rhino-pharyngite laryngites, otites, rhino-pharyngite ……..

Asthme ??Asthme ??

Impose un bilan exhaustif pour éliminer uneImpose un bilan exhaustif pour éliminer une

responsabilité pulmonaire (responsabilité pulmonaire (mucomuco, alpha-1-, alpha-1-

antitrypsine, test allergiquesantitrypsine, test allergiques……))

Marseille, 2007

Clinique Clinique

Malaises Malaises –– Apnées Apnées –– « « Mort subiteMort subite

rattrapéerattrapée » »::

Lien de causalité souvent établi (traces de RGOLien de causalité souvent établi (traces de RGO

après «après « ressuscitationressuscitation » » ) )

Bien interroger pour connaître lesBien interroger pour connaître lescirconstances de ces malaises circonstances de ces malaises (moment par(moment par

rapport aux repas, cyanose première,rapport aux repas, cyanose première,

bradycardie première, toux bradycardie première, toux …….).)

Bilan exhaustif: Bilan exhaustif: echo echo ccœœur, ROC- holter, ..ur, ROC- holter, ..

LL’’intervention nintervention n’’est pas toujours la bonneest pas toujours la bonne

réponseréponse……

Clinique Clinique

HémorragieHémorragie

20 % des formes de reflux20 % des formes de reflux

Le plus souvent,Le plus souvent,hémorragie hémorragie distillantedistillante(découverte sur une(découverte sur uneanémie anémie ferripriveferriprive))

Hémorragies plusHémorragies plusmassives en période néo-massives en période néo-natalenatale

Fibroscopie objectiveFibroscopie objectivell’œ’œsophagite +/- unesophagite +/- unegastrite associéegastrite associée

Julien LEROUX

Clinique Clinique

DysphagieDysphagie

Témoigne souvent de lTémoigne souvent de l’œ’œsophagitesophagite

Peut se manifester par des refus du biberon,Peut se manifester par des refus du biberon,pleurs en cours de biberon, agitationpleurs en cours de biberon, agitationnocturne ou post-prandialenocturne ou post-prandiale

Parfois traduite par une alimentation liquideParfois traduite par une alimentation liquideau long coursau long cours

Chez lChez l’’enfant plus grand: douleur retro-enfant plus grand: douleur retro-sternalesternale

Parfois, chez lParfois, chez l’’IMC, sténose serrée passantIMC, sténose serrée passantlongtemps inaperçue !!!longtemps inaperçue !!!

Clinique Clinique

Torticolis: syndrome de Torticolis: syndrome de SandiferSandifer

Torticolis douloureux témoignant deTorticolis douloureux témoignant de

ll’œ’œsophagitesophagite

Contraction musculaires abdominalesContraction musculaires abdominales

synchrone du refluxsynchrone du reflux

Parfois asymétrie faciale ou de modelage duParfois asymétrie faciale ou de modelage du

cranecrane

Hernie hiatale parfois associéeHernie hiatale parfois associée

Attitude antalgique ??Attitude antalgique ??

Régresse parfois après la chirurgieRégresse parfois après la chirurgie

Marseille, 2007

Traitement Traitement LE TRAITEMENT DU RGO EST AVANTLE TRAITEMENT DU RGO EST AVANT

TOUT MEDICAL !!!!TOUT MEDICAL !!!!

Recommandations ESPGHANRecommandations ESPGHAN

PalierPalier I : I : réassurance réassurance des parents des parents

PalierPalier II : II : mesures diététiques mesures diététiques

PalierPalier III : III : traitements prokinétiques traitements prokinétiques

OesophagiteOesophagite : : antisécrétoires antisécrétoires

PalierPalier IV : IV : Positionnement du nourrisson Positionnement du nourrisson

PalierPalier V : V : ChirurgieChirurgie

VandenplasVandenplas and al; and al; Eur Eur J J Ped Ped 1997; 156 : 343-57 1997; 156 : 343-57

Le juste prixLe juste prix

Marseille, 2007

58 58 mèresmères dontdont les les nourrissonsnourrissons

ontont un RGO un RGO

EpreuveEpreuve : quantifier un volume de : quantifier un volume de laitlait verséversé

sursur un un bavoirbavoir (5 ml et 10 ml) (5 ml et 10 ml)

57% 57% ontont surestimésurestimé à 5 à 5 foisfois la la quantitéquantité

UneUne mèremère a la a la bonnebonne réponseréponse

ChiffreChiffre allantallant de 120 ml à 240 ml !!!! de 120 ml à 240 ml !!!!

Pillo BlockaPillo Blocka F and al Lancet 1991; 357 : 311-2 F and al Lancet 1991; 357 : 311-2

Marseille, 2006VandenplasVandenplas and al and al Eur Eur J J Paediatr Paediatr 1994; 153 : 419-23 1994; 153 : 419-23

LaitLait AntiRefluxAntiReflux

ouou Anti Regurgitation ? Anti Regurgitation ?

Etude Etude randomiséerandomisée double double aveugleaveugle avec un avec un

laitlait épaissiépaissi à la à la caroubecaroube

Diminution du score de Diminution du score de régurgitationsrégurgitations

significativessignificatives après 7 après 7 joursjours

AucuneAucune améliorationamélioration pHmétriquepHmétrique

Marseille, 2006SouheilSouheil M and al J M and al J Pediatr Pediatr 1995; 127 : 435-7 1995; 127 : 435-7

LA FUMEE BRULELA FUMEE BRULE

L'OESOPHAGEL'OESOPHAGE

SuiviSuivi prospectifprospectif sursur 5 5 ansans de 2 de 2 cohortescohortes

127 : 127 : oesophagiteoesophagite (G1) (G1)

151 : pas 151 : pas d'oesophagited'oesophagite (G2) (G2)

DansDans le G1 79% des le G1 79% des famillesfamilles fumentfument

DansDans le G2 39% des le G2 39% des famillesfamilles fumentfument

p<0.001p<0.001

Marseille, 2006

ProkinétiquesProkinétiques dans le RGO : dans le RGO :demande des mères ou Basedemande des mères ou BaseEvidence MedecineEvidence Medecine ? ?

Alors les médicaments ?Alors les médicaments ?

Marseille, 2006

MetoclopramideMetoclopramide entreentre dose... dose...

42 42 nourrissonsnourrissons

Evaluation pH Evaluation pH métriquemétrique après après

0.1mg/kg; 0.2mg/kg 0.1mg/kg; 0.2mg/kg ouou 0.3 mg/kg 0.3 mg/kg

Pas de difference Pas de difference significativesignificative après 0.1 après 0.1 ouou

0.2 mg/kg0.2 mg/kg

RésultatRésultat probantprobant après 0.3mg/kg après 0.3mg/kg

HyamsHyams and al J and al J Pediatr Gastroenterol Nutr Pediatr Gastroenterol Nutr 1986; 5 : 716-20 1986; 5 : 716-20

Marseille, 2007

Le PRIMPERANLe PRIMPERAN

PosologiePosologie::

- - posologieposologie maximalemaximale: 0,4 mg/kg/j : 0,4 mg/kg/j répartisrépartis

dansdans la la journéejournée, en , en respectantrespectant un un intervalleintervalle

dd’’auau moinsmoins 6 6 heuresheures entreentre les les prisesprises..

- Les - Les prisesprises nene doiventdoivent pas pas dépasserdépasser

0,1mg/kg, 0,1mg/kg, soitsoit uneune gouttegoutte/kg /kg toutestoutes les 6 les 6

heuresheures..

Marseille, 2007

…… ToléranceTolérance......

Syndrome Syndrome dystoniquedystonique, crises , crises oculogyresoculogyres et et

cephalogyrecephalogyre

1 1 cascas pour 30 000 pour 30 000 traitementstraitements

regression en 6 à 24 regression en 6 à 24 heuresheures

MéthémoglobinémieMéthémoglobinémie

Marseille, 2007

FréquenceFréquence selonselon le le labolabo

28,6 par million de prescriptions.28,6 par million de prescriptions.

((souventsouvent lorslors de de surdosagesurdosage > 0,5 mg/kg/j > 0,5 mg/kg/j maismais aussiaussià des doses à des doses normalesnormales))

0-4 0-4 ansans: 15,3 par million chez les : 15,3 par million chez les garçonsgarçons

22,9 par million chez les 22,9 par million chez les fillesfilles

FillesFilles de 12-19 de 12-19 ansans: 190 par million: 190 par million

Marseille, 2007

Et Et efficacitéefficacité......

28 28 enfantsenfants

PrimperanPrimperan* 0.5 mg/kg/j * 0.5 mg/kg/j vsvs placebo placebo

Evaluation Evaluation cliniqueclinique, pH , pH métriquemétrique et et

manométriquemanométrique

Le Le traitementtraitement aggraveaggrave le reflux ! le reflux !

MachidaMachida H and al J H and al J pediatr pediatr 1988; 112 : 483-7 1988; 112 : 483-7

Marseille, 2006Grill B and al JGrill B and al J pediatr pediatr 1985; 106; 311- 1985; 106; 311-

66

DompéridoneDompéridone ( (MotiliumMotilium*)*)

15 15 enfantsenfants (8 (8 moismois))

AmélioratoinAmélioratoin cliniqueclinique

régurgitationsrégurgitations, , touxtoux, , vomissementsvomissements et et

irritabilitéirritabilité (p<0.01) (p<0.01)

pHmétriepHmétrie : IR 42.7 : IR 42.7 vsvs 26.9% (p<0.05) 26.9% (p<0.05)

EtudeEtude de l'efficacité de la de l'efficacité de la dompéridonedompéridone dans le RGO dans le RGOdu nourrisson après 4 semaines de traitementdu nourrisson après 4 semaines de traitement

(Bines et al., J (Bines et al., J PediatrPediatr GastroenterolGastroenterol NutrNutr 1992;14:400-5) 1992;14:400-5)

pH-métrie

% temps pH < 4

Nb de reflux

Reflux le plus long

Vidange gastrique

Dompéridone

(n=8)

- 26 %

- 62 %*

- 12 %

- 23 %

Placebo

(n=9)

+ 5 %

+ 75 %

- 3 %

- 29 %

*p=0,001

Marseille, 2006

DomperidoneDomperidone, , mauvaisemauvaise donnedonne......

Somnolence, Somnolence, diarrhéediarrhée

Manifestations extra Manifestations extra pyramidalespyramidales

non dose-non dose-dépendantdépendant

1 1 cascas sursur 624 917 624 917 traitementstraitements

Facteurs de risques: Facteurs de risques: Posologies élevéesPosologies élevées,,

augmentation de la augmentation de la perméabilitéperméabilité méningéeméningée,,

jeunejeune âgeâge..

Nguyen etNguyen et col col Arch Arch Pediatr Pediatr 2000; 7 : 1131 2000; 7 : 1131

MétoclopramideMétoclopramide PO : enfants 1 - 18 mois PO : enfants 1 - 18 mois

4 études contrôlées :4 études contrôlées : 1 effet en faveur du 1 effet en faveur du métoclopramidemétoclopramide sur % sur % pHmétriquepHmétrique

3 : pas de différence significative3 : pas de différence significative

DompéridoneDompéridone : :

2 études contrôlées :2 études contrôlées : 1 effet en faveur du 1 effet en faveur du dompéridonedompéridone sur sur nbrenbre reflux reflux pHmétriquespHmétriques

1 : pas de différence significative1 : pas de différence significative

Essais contrôlés contre placebo :

Étude de l'efficacité du Étude de l'efficacité du béthanécholbéthanéchol dans le RGO du dans le RGO dunourrisson après 6 semaines de traitement nourrisson après 6 semaines de traitement (n=12)(n=12)

(Euler et al., J (Euler et al., J PediatrPediatr 1980;96:321) 1980;96:321)

Vomissements (/j)

Gain de poids (kg)

Béthanéchol

1*

1,13 ± 0,29*

Placebo

5,5

0,40 ± 0,22

*p<0,01

Effet du Effet du béthanécholbéthanéchol et du et du métoclopramidemétoclopramide sur la sur lavidange gastrique chez le nourrisson vidange gastrique chez le nourrisson (n=30)(n=30)

((HymanHyman et al., et al., PediatrPediatr ResRes 1985;19:1029) 1985;19:1029)

Basal

Posprandial

Placebo

Béthanéchol

Métoclopramide

Vidange gastrique(%/min)

5.5 ± 0.9

4.6 ± 0.6

5.1 ± 1.0

7.3 ± 1.0*

Sécrétion gastrique(ml/kg/h)

1.9 ± 0.1

3.5 ± 0.6

4.9 ± 0.9

6.5 ± 1.4*

*p<0,02 vs placebo

Marseille, 2006

Cisapride Cisapride ((prepulsidprepulsid))EfficacitéEfficacité

Seul Seul prokinétiqueprokinétique dont l'efficacité a été démontrée dont l'efficacité a été démontréeau cours du RGO du nourrisson et de l'enfantau cours du RGO du nourrisson et de l'enfant

9 essais cliniques randomisés en double aveugle9 essais cliniques randomisés en double aveugle((VandenplasVandenplas et al. & et al. & ShulmanShulman et al., J et al., J PediatrPediatr GastroenterolGastroenterol NutrNutr1999;28:518-28 & 529-33)1999;28:518-28 & 529-33)

Efficacité démontrée sur :Efficacité démontrée sur :

régurgitations, vidange gastrique, variables pH-métriquesrégurgitations, vidange gastrique, variables pH-métriqueset manométriqueset manométriques

Marseille, 2006

Prepulsid : La FDA Prepulsid : La FDA sévitsévit……et laet la

France suit...France suit...

Arrêt de la commercialisation du Arrêt de la commercialisation du CisaprideCisapride

341 notifications avec décès de 80 patients (de341 notifications avec décès de 80 patients (de

1993 à 1999)1993 à 1999)

Programme PASSEREG..avant lProgramme PASSEREG..avant l ’ ’arrêt dearrêt de

commercialisation définitive ?commercialisation définitive ?

Marseille, 2006

QUE LE BON COTE QUE LE BON COTE …… ? ?

Eruption, Eruption, urticaireurticaire, , pruritprurit

LeucopénieLeucopénie, , anémieanémie, , thrombopéniethrombopénie

ElévationElévation des des transaminasestransaminases

GynécomastiesGynécomasties

Confusion Confusion mentalesmentales

HypergastrinémieHypergastrinémie et et pullulationpullulation microbiennemicrobienne

Comparaison Comparaison oméprazoleoméprazole//ranitidineranitidine dans le dans letraitement de l'traitement de l'œœsophagite peptique de l'enfant sophagite peptique de l'enfant (n=32)(n=32)

((CucchiaraCucchiara et al., et al., ArchArch Dis Child 1993;69:655-9) Dis Child 1993;69:655-9)

Avant traitementpH œsophagien < 4 (mn)

pH gastrique médianpH gastrique < 4 (mn)

Après traitementpH œsophagien < 4 (mn)

pH gastrique médianpH gastrique < 4 (mn)

Oméprazole(40 mg/1,73m2/j)

1292,1

1301

455,1*869*

Ranitidine(20 mg/kg/j)

2071,9

1150

583,4*851*

*p<0,05 vs avant traitement

Particularités du traitement duParticularités du traitement du

RGO au cours des pathologiesRGO au cours des pathologies

respiratoires (ESPGHAN)respiratoires (ESPGHAN)

ProkinétiquesProkinétiques = 0 = 0

Pas de Pas de BéthanécholBéthanéchol

AntisécrétoiresAntisécrétoires

IPP >> anti-H2IPP >> anti-H2

prescription en première intention ?prescription en première intention ?

ChirurgieChirurgie

doit rester exceptionnelledoit rester exceptionnelle

Traitement médicalTraitement médical

66 enfants suivis pour pathologies ORL possiblement causées66 enfants suivis pour pathologies ORL possiblement causées

ou aggravées par un RGOou aggravées par un RGO

76% (n=51) traités médicalement et 24% (n=15) non traités76% (n=51) traités médicalement et 24% (n=15) non traités

80% (41/51) d80% (41/51) d’’améliorations cliniques dans le groupe traité contreaméliorations cliniques dans le groupe traité contre

seulement 1/3 (n=5) dans le groupe non traité (test seulement 1/3 (n=5) dans le groupe non traité (test χχ2, p<0.001)2, p<0.001)

Les enfants atteints de pathologie sinusienne ont eu les meilleursLes enfants atteints de pathologie sinusienne ont eu les meilleurs

résultats (86% drésultats (86% d’’améliorations; 19/22)améliorations; 19/22)

Van Van Den AbbeeleDen Abbeele, Int J , Int J PedPed ORL, 2003 ORL, 2003

Indications chirurgicalesIndications chirurgicales

Marseille, 2006

«« FormellesFormelles » » : :

Malaise grave Malaise grave –– sténose peptique sténose peptique ––

oesophagite résistante au oesophagite résistante au trttrt médical médical –– hernie hernie

hiatale hiatale –– cassure croissance cassure croissance

A discuter :A discuter :

manifestations respiratoires: minimes / ORLmanifestations respiratoires: minimes / ORL

chroniques, asthme, pneumopathieschroniques, asthme, pneumopathies

récidivantesrécidivantes

Vomissements répétés isolésVomissements répétés isolés

Gastrostomie Gastrostomie dd’’alimentationalimentation


Marseille, 2006

RESISTANCE AU TRAITEMENTRESISTANCE AU TRAITEMENTMEDICAL:MEDICAL: STAGNATION PONDERALE DU FAITSTAGNATION PONDERALE DU FAIT

DES VOMISSEMENTSDES VOMISSEMENTS

HEMATEMESE OU OESOPHAGITEHEMATEMESE OU OESOPHAGITEPERSISTANTE MALGRE LEPERSISTANTE MALGRE LETRAITEMENTTRAITEMENT

OESOPHAGITE PEPTIQUEOESOPHAGITE PEPTIQUE


Marseille, 2006

REFLUX «REFLUX « MALFORMATIFMALFORMATIF » »:: HERNIE HIATALEHERNIE HIATALE

HERNIE par glissement (cardia en intra-HERNIE par glissement (cardia en intra-thoracique, associé à un RGO)thoracique, associé à un RGO)

Hernie par roulement(cardia en place,Hernie par roulement(cardia en place,complications mécaniques)complications mécaniques)

MixeMixe

ATTENTION: évolution parfoisATTENTION: évolution parfoisspontanément favorable des hernies hiatalespontanément favorable des hernies hiatalechez les nouveaux-né (prématurés ++) chez les nouveaux-né (prématurés ++) ne nepas se précipiterpas se précipiter


Marseille, 2006

REFLUX «REFLUX « MALFORMATIFMALFORMATIF » »:: PATHOLOGIE MALFORMATIVEPATHOLOGIE MALFORMATIVE

INDUISANT DES REFLUX:INDUISANT DES REFLUX: HERNIE DIAPHRAGMATIQUEHERNIE DIAPHRAGMATIQUE

OMPHALOCELE GEANTE OUOMPHALOCELE GEANTE OULAPAROSCHISIS COMPLIQUES..LAPAROSCHISIS COMPLIQUES..

ATRESIE DE LATRESIE DE L’Œ’ŒSOPHAGE (25% de TRTSOPHAGE (25% de TRTChirurgical du RGO)Chirurgical du RGO)


Marseille, 2006

REFLUX «REFLUX « MALFORMATIFMALFORMATIF » »: Atrésie: Atrésiede lde l’œ’œsophagesophage Reflux post opératoire constant car:Reflux post opératoire constant car:

Traction sur les segmentsTraction sur les segments Effacement de lEffacement de l’’angle de angle de HisHis Mauvaise «Mauvaise « clearance oesophagienneclearance oesophagienne » »

Indication surIndication sur Malaises sévères au cours de refluxMalaises sévères au cours de reflux

(éliminer la compression trachéale)(éliminer la compression trachéale) Stagnation pondéraleStagnation pondérale Sténose itérative de lSténose itérative de l’’anastomoseanastomose


Marseille, 2006

REFLUX «REFLUX « MALFORMATIFMALFORMATIF » »: Atrésie de: Atrésie dell’œ’œsophagesophage Attention à la Attention à la dysmotricitédysmotricité car: car:

Les vagues sont parfois inexistantsLes vagues sont parfois inexistants

La motricité ne se propage pas au delà deLa motricité ne se propage pas au delà dell’’anastomoseanastomose

Elle nElle n’’est pas bien appréciée par la manométrie ++++est pas bien appréciée par la manométrie ++++

En pratique:En pratique: Nissen Nissen si besoin: si échec (stase salivaire, faussessi besoin: si échec (stase salivaire, fausses

routes ++, pneumopathies salivaire):routes ++, pneumopathies salivaire):DECONNECTIONDECONNECTION

Seule exception: Atrésie de type I avec Seule exception: Atrésie de type I avec coloplastiecoloplastiedd’’emblée et emblée et deconnection deconnection dans le même tempsdans le même temps


Marseille, 2006

INDICATION PULMONAIRE/ORL:INDICATION PULMONAIRE/ORL: INCONTOURNABLE: DIASTEMEINCONTOURNABLE: DIASTEME

LARYNGO-TRACHEALLARYNGO-TRACHEAL DISCUTABLE:DISCUTABLE:

STENOSE TRACHEALESTENOSE TRACHEALE LARYNGOPLASTIES ITERATIVELARYNGOPLASTIES ITERATIVE

A DISCUTER AU CAS PAR CAS:A DISCUTER AU CAS PAR CAS: MUCOVISCIDOSEMUCOVISCIDOSE LARYNGITES A REPETITIONLARYNGITES A REPETITION PNEUMOPATHIES A REPETITIONPNEUMOPATHIES A REPETITION


Marseille, 2006

ENFANT IMC:ENFANT IMC: AVEC TROUBLES DE LA CROISSANCEAVEC TROUBLES DE LA CROISSANCE OU PNEUMOPATHIES DOU PNEUMOPATHIES D’’INHALATIONINHALATION APRES ECHEC DAPRES ECHEC D’’UNE TENTATIVEUNE TENTATIVE

DD’’ALIMENTATION PARALIMENTATION PARGASTROSTOMIEGASTROSTOMIE

SE MEFIER DES FAUSSES ROUTESSE MEFIER DES FAUSSES ROUTES(alimentaire ou salivaire) QUI SERONT(alimentaire ou salivaire) QUI SERONTPARFOIS MAJOREES PAR LE NISSENPARFOIS MAJOREES PAR LE NISSEN(Manométrie pré (Manométrie pré opop +++) +++)


Marseille, 2006

MALAISES SEVERES:MALAISES SEVERES: MIS SUR LE COMPTE DU RGOMIS SUR LE COMPTE DU RGO

APRES AVOIR FAIT UN BILANAPRES AVOIR FAIT UN BILANEXHAUSTIF (ROC, Holter, EEGEXHAUSTIF (ROC, Holter, EEG…….).)

ENCORE 20 % ENCORE 20 % DD’’ECHECSECHECS……....

Enfant NeurologiqueEnfant Neurologique

Marseille, 2007

Pneumopathies à répétitionPneumopathies à répétition

Dénutrition +++Dénutrition +++

Oesophagite chronique (posturale)Oesophagite chronique (posturale)

Sténose peptiqueSténose peptique

SNG dSNG d’’alimentation alimentation RGO RGO

Bilan pré-opératoireBilan pré-opératoire

Marseille, 2007

P.H.P.H.métriemétrie: souvent !!!: souvent !!! Des 24 heuresDes 24 heures Sans anti-HSans anti-H22 !!! !!! On note:On note:

Le temps de pH > 5 (normale < 5 %)Le temps de pH > 5 (normale < 5 %)Le nombre de refluxLe nombre de refluxLe reflux le + long (clearanceLe reflux le + long (clearance

oesophagienne)oesophagienne)La prédominance diurne ou nocturneLa prédominance diurne ou nocturne


Marseille, 2007

P.H.P.H.métriemétrie: pas toujours !!!: pas toujours !!! Vomissements évidentsVomissements évidents Manifestations digestives, sténoseManifestations digestives, sténose

peptiquepeptique…… Fibroscopie:Fibroscopie:

HématèmeseHématèmese AnémieAnémie DysphagieDysphagie Oesophagite déjà objectivéeOesophagite déjà objectivée


Marseille, 2007

T.O.G.D.: TOUJOURS !!!!!T.O.G.D.: TOUJOURS !!!!! ELIMINE UN TROUBLE DE LAELIMINE UN TROUBLE DE LA

ROTATIONROTATION VISUALISE LA JONCTION OESO-VISUALISE LA JONCTION OESO-

GASTRIQUE (ascension des plis, hernieGASTRIQUE (ascension des plis, herniehiatale, sténose peptiquehiatale, sténose peptique…….).)

MANOMETRIE: Au moindre doute!!!MANOMETRIE: Au moindre doute!!! Élimine le méga-Élimine le méga-œœsophagesophage Élimine un trouble de la motricité (chezÉlimine un trouble de la motricité (chez

ll’’IMC ++)IMC ++)

Marseille, 2006

T.O.G.D (D !!)T.O.G.D (D !!)

Principes Principes

Remettre lRemettre l’’estomac dans lestomac dans l’’abdomenabdomen

Libérer le bas de lLibérer le bas de l’œ’œsophagesophage

Resserrer le passage de lResserrer le passage de l’œ’œsophage à travers lesophage à travers le

diaphragmediaphragme

Confectionner avec lConfectionner avec l’’estomac une valve autour deestomac une valve autour de

la partie basse de la partie basse de ll’’oesophageoesophage

Marseille, 2007

Deux écoles !!!Deux écoles !!!

Les «Les « fixateursfixateurs » »::

LL’’amarrage du montage garanti sa solidité et son duréeamarrage du montage garanti sa solidité et son durée

Fixation de la valve aux piliers, à lFixation de la valve aux piliers, à l’œ’œsophage, éventuellement ausophage, éventuellement au

diaphragmediaphragme

Doit empêcher la migration de la valve en intra-thoraciqueDoit empêcher la migration de la valve en intra-thoracique

Les «Les « mobilesmobiles » »::

La valve doit coulisser autour de lLa valve doit coulisser autour de l’œ’œsophage à chaque effort desophage à chaque effort de

toux et à chaque déglutitiontoux et à chaque déglutition

On ne fixe la valve a rien (ni a lOn ne fixe la valve a rien (ni a l’œ’œsophage, ni aux pilierssophage, ni aux piliers……))

ll ’é ’équilibre entre force de rappel (vaisseaux quilibre entre force de rappel (vaisseaux gastrogastro--spleniquesplenique) et) et

force dforce d’’attraction (ascension du montage) maintient le montage enattraction (ascension du montage) maintient le montage en

placeplace

Technique Technique

Marseille, 2007

xxx

x

Ø 3 ou 5 mm pourRécliner le foie

Ø 10 mmPour

Optique (30°)

Ø 3 ou 5 mmPour instruments

Ø 3 ou 5 mm pour instruments

Sonde gastrique de calibrage 16 à 24

Pression: 6 mmHg (Nné) à 15 (adulte)

Techniques Techniques

Marseille, 2006

Incision du petit épiploonIncision du petit épiploon

Incision du péritoine pré-oesophagienIncision du péritoine pré-oesophagien

Dissection de lDissection de l ’ ’espace rétro-espace rétro-oesophagienoesophagien

Rapprochement des piliers duRapprochement des piliers dudiaphragmediaphragme

Passage rétro-oesophagien de la facePassage rétro-oesophagien de la faceantérieure de la grande courbureantérieure de la grande courburegastriquegastrique

Confection de la valve (3 à 6 points)Confection de la valve (3 à 6 points)

Marseille, 2007

Technique TechniqueFERMETURE DES PILIERSFERMETURE DES PILIERS

1 à 2 POINTS RETRO-OESOPHAGIENATTENTION A LA DYSPHAGIELIMITE L’ASCENSIONINTRA-THORACIQUEDU MANCHON

MOVIE

Marseille, 2007

Valve Valve

VALVECOMPLETEDANS LENISSEN (360°),OUINCOMPLETEDANS LETOUPET (270°)

Nissen Toupet

Intérêt de la Intérêt de la coelioscopiecoelioscopie

Dans cette indication, intérêt majeur car diminutionDans cette indication, intérêt majeur car diminution

des brides +++des brides +++

Or, complication classique des laparotomies: bridesOr, complication classique des laparotomies: brides

Premiers signes cliniques de lPremiers signes cliniques de l’’occlusion: vomissementsocclusion: vomissements

En cas de En cas de nissennissen, pas de vomissements possible, d, pas de vomissements possible, d’’ouou

risque de dilatation et perforation-nécrose de lrisque de dilatation et perforation-nécrose de l’’estomacestomac

(complication redoutable chez le patient IMC)(complication redoutable chez le patient IMC)

En cas de reprise, chirurgie facilitée ++En cas de reprise, chirurgie facilitée ++

Marseille, 2007

ConséquencesConséquences

OBSTACLE FONCTIONNEL DU BASOBSTACLE FONCTIONNEL DU BAS

ŒŒSOPHAGESOPHAGE

Dysphagie post opératoireDysphagie post opératoire

CAPACITE GASTRIQUE DIMINUEE:CAPACITE GASTRIQUE DIMINUEE:

Petits repas fréquentsPetits repas fréquents

VIDANGE GASTRIQUE MODIFIEE (Diarrhée,VIDANGE GASTRIQUE MODIFIEE (Diarrhée,

dumping syndromedumping syndrome……))

Marseille, 2007

Marseille, 2007

Suites opératoires Suites opératoires

SOUVENT SIMPLESOUVENT SIMPLE

ABLATION DE LA SONDE GASTRIQUE A J1ABLATION DE LA SONDE GASTRIQUE A J1

REPRISE DE LREPRISE DE L’’ALIMENTATION A J1ALIMENTATION A J1

COMMENCER PAR DES BOISSONS,COMMENCER PAR DES BOISSONS,

TIEDESTIEDES

PUIS ALIMENTATION MIXEE ETPUIS ALIMENTATION MIXEE ET

FRACTIONNEE:FRACTIONNEE:

5 REPAS EQUIVALENTS5 REPAS EQUIVALENTS

MIXES (viande hachée, poisson bouilli, purée,MIXES (viande hachée, poisson bouilli, purée,

petits potspetits pots……))

PAS TROP DE SUCRES RAPIDESPAS TROP DE SUCRES RAPIDES

Marseille, 2007

Suites opératoires Suites opératoires

SORTIE A PARTIR DE J2-J3SORTIE A PARTIR DE J2-J3

ALIMENTATION «ALIMENTATION « CORRECTECORRECTE » »

Perte de poids habituellePerte de poids habituelle

Alimentation normale entre 3 et 6 semainesAlimentation normale entre 3 et 6 semaines

Marseille, 2007

Surveillance Surveillance

Surveillance radiologique:Surveillance radiologique:

T.O.G.D. de contrôle: a 1 mois ?, à un an ?T.O.G.D. de contrôle: a 1 mois ?, à un an ?

A faire chez lA faire chez l’’IMC par la IMC par la gastrostomie gastrostomie +++ +++

Permet:Permet:

De vérifier le passage (dysphagie, dilatation deDe vérifier le passage (dysphagie, dilatation de

ll’œ’œsophage sophage ……))

LL’’efficacité du montageefficacité du montage

Surveillance clinique ++:Surveillance clinique ++:

Le reflux récidive souvent comme il a commencé !!Le reflux récidive souvent comme il a commencé !!

Indication a nouvelle Indication a nouvelle phph--metriemetrie .. ..

Marseille, 2007

Complications Complications

DYSPHAGIE:DYSPHAGIE:

Souvent transitoireSouvent transitoire

Améliorée parAméliorée par

Le tempsLe temps

Les dilatationsLes dilatations

endoscopiquesendoscopiques

Parfois repriseParfois reprise

chirurgicalechirurgicale

AbscenceAbscence dd’’eructationeructation::

Pas de Pas de schwingschwing--gumgum

Pas de coca !!!Pas de coca !!!

Julien LEROUX

Marseille, 2007


LA VALVE EST TROP «LA VALVE EST TROP « BELLEBELLE » »::

TROP LONGUETROP LONGUE

TROP SERREETROP SERREE

CONFECTIONNEE AVEC LE SOMMET (ETCONFECTIONNEE AVEC LE SOMMET (ET

NON la face antérieure de lNON la face antérieure de l’’estomac):estomac):

Billot a la sortie du hiatusBillot a la sortie du hiatus

Soit dilatation pneumatiquesSoit dilatation pneumatiques

Soit reprise chirurgicaleSoit reprise chirurgicale

« TROP

BELLE

VALVE »

Marseille, 2007


DILATATION GASTRIQUE:DILATATION GASTRIQUE:

Au cours dAu cours d’’une une gastrogastro--enterite enterite ou dou d’’une intoxicationune intoxication

alimentairealimentaire

TRAITEE parTRAITEE par

SONDE GASTRIQUE DOUBLE COURANT, ENSONDE GASTRIQUE DOUBLE COURANT, EN

URGENCE +++URGENCE +++

Marseille, 2007


DUMPING SYNDROME:DUMPING SYNDROME: SECONDAIRE A UNE VIDANGE TROPSECONDAIRE A UNE VIDANGE TROP

BRUTALE DU BOL ALIMENTAIREBRUTALE DU BOL ALIMENTAIRE

SECRETION REFLEXE DSECRETION REFLEXE D’’UN EXCESUN EXCESDD’’INSULINE HYPOGLYCEMIEINSULINE HYPOGLYCEMIE

TRAITEMENT PAR FRACTIONNEMENTTRAITEMENT PAR FRACTIONNEMENTDES REPAS ET UTILISATION DESDES REPAS ET UTILISATION DESSUCRES LENTSSUCRES LENTS

Marseille, 2007


DEFAUT DE VIDANGE GASTRIQUE:DEFAUT DE VIDANGE GASTRIQUE: LESION DES PNEUMOGASTRIQUESLESION DES PNEUMOGASTRIQUES TRAITE PAR PYLOROPLASTIETRAITE PAR PYLOROPLASTIE

ASCENCION DU MANCHON ENASCENCION DU MANCHON ENINTRA-THORACIQUE:INTRA-THORACIQUE: RISQUE DRISQUE D’’ HEMMORRAGIE OU D HEMMORRAGIE OU D’’

ULCERATION DU MANCHONULCERATION DU MANCHON CONDUIT LE PLUS SOUVENT A UNECONDUIT LE PLUS SOUVENT A UNE

REPRISE CHIRURGICALEREPRISE CHIRURGICALE

ASCENSIONASCENSION

Marseille, 2007


LACHAGE DU MONTAGE:LACHAGE DU MONTAGE: SURTOUT SI IMC OU SI INSUFFISANTSURTOUT SI IMC OU SI INSUFFISANT

RESPIRATOIRE (EFFORTS DE TOUXRESPIRATOIRE (EFFORTS DE TOUX+++)+++)

MANIFESTATION CLINIQUEMANIFESTATION CLINIQUEREAPPARAISSENT (surtoutREAPPARAISSENT (surtoutpulmonaires)pulmonaires)

CONDUIT A UNE REPRISECONDUIT A UNE REPRISECHIRURGICALECHIRURGICALE

Marseille, 2007

Risques dRisques d ’é ’échec des interventionschec des interventions

anti-reflux selon la pathologie sous-anti-reflux selon la pathologie sous-

jacentejacente

Risques dRisques d ’é ’échecchec

8 %8 %

6%6%

23 %23 %

47 %47 %

Ni Ni neuroneuro, ni pneumo , ni pneumo (n=88)(n=88)

Neurologique seul Neurologique seul (n=103)(n=103)

PneumologiquePneumologique seul seul (n=34)(n=34)

NeuroNeuro + pneumo + pneumo (n=17)(n=17)

Taylor et al., J Pediatr Surg 1994

Marseille, 2007

DéconnectionDéconnection

Reflux Reflux gastrogastro-oesophagien sévère-oesophagien sévère

DysmotricitéDysmotricité oesophagienne oesophagienne

Atteinte pulmonaireAtteinte pulmonaire

Non contrôlé par un procédé anti-refluxNon contrôlé par un procédé anti-reflux

chirurgicalchirurgical

Marseille, 2007

Technique Technique

Déconnexion Déconnexion oesooeso--gastrique (DOG)gastrique (DOG)

Anse en Y iso-Anse en Y iso-péristaltiquepéristaltique

Ascension trans-Ascension trans-mésocoliquemésocolique et etrétrogastriquerétrogastrique

Anastomose Anastomose terminotermino--terminaleterminale

gastrostomiegastrostomie

Marseille, 2007

DéconnectionDéconnection

Excellente intervention chez certainsExcellente intervention chez certains

patients neurologiquespatients neurologiques

Pas de première intention (échec du Pas de première intention (échec du NissenNissen))

Doit être pratiquée avant une maladieDoit être pratiquée avant une maladie

respiratoire irréversiblerespiratoire irréversible

Prudence compte tenu de la malabsorptionPrudence compte tenu de la malabsorption

chez certains patientschez certains patients

Re Re connection connection ??

Marseille, 2007

Conclusion 1 Conclusion 1

Excellente intervention chez les patients quiExcellente intervention chez les patients qui

en ont vraiment besoin (sélection +++ desen ont vraiment besoin (sélection +++ des

indications)indications)

INTERET MAJEUR DE LA COELIOSCOPIEINTERET MAJEUR DE LA COELIOSCOPIE

DANS CETTE INTERVENTIONDANS CETTE INTERVENTION

Ne doit pas faire oublier les conséquencesNe doit pas faire oublier les conséquences

de cette interventionde cette intervention

Marseille, 2007

Conclusion 2 Conclusion 2

RGO simple : RGO simple : mesuremesure hygiénohygiéno diététiquediététique

RGO RGO compliquécompliqué : : AntisécrétoireAntisécrétoire

RGO RGO compliquécompliqué persistantpersistant : :

IPP au long IPP au long courscours ouou chirurgiechirurgie ? ?

ALORS FINALEMENT, QUELLES INDICATIONS ??

CucchiaraCucchiara and al and al paediatr paediatr drugs 2000; 2 : 263-72 drugs 2000; 2 : 263-72

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REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN...REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Mécanismes physio-pathologiques modalités de présentation clinique Alternatives thérapeutiques P. de Lagausie Chirurgie Pédiatrique,