Complications de la hernie Complications de la hernie discale lombaire opéréediscale lombaire opérée

Dr JFDr JF Lagarrigue Lagarrigue

AMEDOC-CO Mai 2011AMEDOC-CO Mai 2011

Informations à donner au Informations à donner au patientpatient• Bénéfices/RisquesBénéfices/Risques• Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale• Les buts de la chirurgie: c’est une chirurgie de Les buts de la chirurgie: c’est une chirurgie de

décompression uniquement.décompression uniquement.– Efficacité sur radiculalgie (85-90%)Efficacité sur radiculalgie (85-90%)– Si déficit: récupération ?Si déficit: récupération ?– Peu efficace sur lombalgie (causes plurifactorielles) Peu efficace sur lombalgie (causes plurifactorielles)

(15% de lombalgies residuelles)(15% de lombalgies residuelles)– Récidive 5-15%Récidive 5-15%– DONC LA CHIRURGIE CE N’EST PAS 100% DE DONC LA CHIRURGIE CE N’EST PAS 100% DE

SUCCES. IL FAUT LE DIRE AU PATIENT !!!SUCCES. IL FAUT LE DIRE AU PATIENT !!!• MAIS LE PATIENT NE RETIENT QU’1/3 DES INFOS +++MAIS LE PATIENT NE RETIENT QU’1/3 DES INFOS +++

Techniques opératoires:Techniques opératoires:• Sous AG /sous rachianesthésieSous AG /sous rachianesthésie• Taille de l’incision de 15 à 40 mmTaille de l’incision de 15 à 40 mm• Abord intermyo-lamaire ou trans musculaireAbord intermyo-lamaire ou trans musculaire• Abord isthmique (HD foraminale)Abord isthmique (HD foraminale)• Herniectomie + curetage discalHerniectomie + curetage discal• Parfois simple herniectomie (endoscopie, HD Parfois simple herniectomie (endoscopie, HD

foraminale > HD exclue) mais récidive++foraminale > HD exclue) mais récidive++• 3 façons de voir le foyer opératoire:3 façons de voir le foyer opératoire:

– Œil ou lunettes grossissantes = Classique (3D)Œil ou lunettes grossissantes = Classique (3D)– À travers le microscope = Microchirurgie (3D)À travers le microscope = Microchirurgie (3D)– Sur un écran = endoscopie (2D)Sur un écran = endoscopie (2D)

Résultats souhaités Résultats souhaités • Levé le jour de l’intervention (sans corset)Levé le jour de l’intervention (sans corset)• Disparition de la radiculalgie en post-op dans Disparition de la radiculalgie en post-op dans

85-90%. Parfois qq paresthésies.85-90%. Parfois qq paresthésies.• Sortie le surlendemain de l’interventionSortie le surlendemain de l’intervention• Lombalgies post-op 10 joursLombalgies post-op 10 jours• Cicatrisation en quinze joursCicatrisation en quinze jours• Eviter position assise (x4 les contraintes sur Eviter position assise (x4 les contraintes sur

disque) pendant 2-3 semainesdisque) pendant 2-3 semaines• Conduite auto 2-3 semainesConduite auto 2-3 semaines• Kiné si déficitKiné si déficit

Résultats souhaitésRésultats souhaités

• Cs à 1 mois:Cs à 1 mois:– Si lombalgique => kinéSi lombalgique => kiné– Reprise activités sportives (vélo, natation), attendre 4-Reprise activités sportives (vélo, natation), attendre 4-

5 mois pour course à pieds, sports en rotation…5 mois pour course à pieds, sports en rotation…– Reprise W ou pas (moyenne d’arrReprise W ou pas (moyenne d’arrêt 2 mois)êt 2 mois)

• Prof libérale, artisant… < 1 moisProf libérale, artisant… < 1 mois• Salarié 2-3 moisSalarié 2-3 mois• Accident du W > 6moisAccident du W > 6mois

• Toujours préciser au patient qu’il reste fragile Toujours préciser au patient qu’il reste fragile (récidive possible)(récidive possible)

• Donner règles d’hygiène vertébraleDonner règles d’hygiène vertébrale

Complications de la chirurgieComplications de la chirurgie• Neurologiques : 1 %Neurologiques : 1 %

– Plaie radiculaire (souvent anomalie anatomique = 2 racines)Plaie radiculaire (souvent anomalie anatomique = 2 racines)– Brèche duraleBrèche durale– Hématome épiduralHématome épidural

• Vasculaires: plaie vx iliaques (risque FAV ou choc hémorragique 50 % de Vasculaires: plaie vx iliaques (risque FAV ou choc hémorragique 50 % de DC)DC)

• Viscérales: caecum, uretèreViscérales: caecum, uretère

• Infectieuses: pariétale, spondylodiscite <1%Infectieuses: pariétale, spondylodiscite <1%

• Générales: thromboembolique (très rares)Générales: thromboembolique (très rares)

• PositionnellesPositionnelles– Point d’appuis (cubital, oculaire) -> intérPoint d’appuis (cubital, oculaire) -> intérêt rachianesthésieêt rachianesthésie– Bas débit -> intérêt de la surveillance anesthésiqueBas débit -> intérêt de la surveillance anesthésique

Echecs de la chirurgieEchecs de la chirurgie

?

Echecs de la chirurgie: 10 %Echecs de la chirurgie: 10 %• C’est la persistance de la radiculalgie et C’est la persistance de la radiculalgie et

non pas la lombalgie residuellenon pas la lombalgie residuelle

• Causes identifiables par imagerie:Causes identifiables par imagerie:

– La fibrose épidurale (100% des HD opérées)La fibrose épidurale (100% des HD opérées)– « Récidive précoce »« Récidive précoce »– Erreur de niveauErreur de niveau– Instabilité vertébrale segmentaireInstabilité vertébrale segmentaire– SepsisSepsis– HématomeHématome

Echecs de la chirurgie: 10 %Echecs de la chirurgie: 10 %• Causes per-opératoires:Causes per-opératoires:

– Plaie radiculairePlaie radiculaire

• Causes non-identifiables par l’imagerie:Causes non-identifiables par l’imagerie:– Contexte psycho-social Contexte psycho-social – Accident du W, litige avec employeurAccident du W, litige avec employeur– travail physique lourd travail physique lourd – Ischémie radiculaire liée à la durée de la Ischémie radiculaire liée à la durée de la

compressioncompression

Facteurs pronosticsFacteurs pronostics

• Facteurs pronostics pré-opératoiresFacteurs pronostics pré-opératoires

– Durée de la compression radiculaireDurée de la compression radiculaire– Données radio-cliniques concordantesDonnées radio-cliniques concordantes– ATCD discectomieATCD discectomie– Déficit neurologique Déficit neurologique

•50% de recup complète sur le plan moteur50% de recup complète sur le plan moteur•35% de recup des troubles sphincteriens35% de recup des troubles sphincteriens

– Age > 60 ansAge > 60 ans– Statut psycho-socialStatut psycho-social

Facteurs pronosticsFacteurs pronostics

• Facteurs pronostics opératoiresFacteurs pronostics opératoires

– Constatations per-opératoiresConstatations per-opératoires•Inflammation radiculaire marquéeInflammation radiculaire marquée•Quantité de nucleusQuantité de nucleus•Saignement important => plus de fibroseSaignement important => plus de fibrose

– Pas de différence significative selon type Pas de différence significative selon type d’interventiond’intervention

Résultats selon la techniqueRésultats selon la technique

• Différences entre méthode classique et Différences entre méthode classique et microchirurgie = aucune microchirurgie = aucune (cf j lagarrigue (cf j lagarrigue toulouse)toulouse)

• Différences avec endoscopie = Différences avec endoscopie = – technique un peu moins délabrante (mais plus de technique un peu moins délabrante (mais plus de

récidive)récidive)– Intérêt sur HD foraminale (sauf L5S1) et chez Intérêt sur HD foraminale (sauf L5S1) et chez

obèseobèse– Apprentissage +++Apprentissage +++– Erreur de niveau (ampli obligatoire)Erreur de niveau (ampli obligatoire)

Résultats selon la techniqueRésultats selon la technique

techniquetechnique classiqueclassique microchirmicrochir endoscopieendoscopie

incisionincision 2 à 4 cm2 à 4 cm 1,5 à 4 cm1,5 à 4 cm 1,5 à 4 cm1,5 à 4 cm

DMSDMS 3-4 jours3-4 jours 3-4 jours3-4 jours 2-3 jours2-3 joursDouleur post-opDouleur post-op ++ ++ +/-+/-Douleur lg termeDouleur lg terme == == ==

récidiverécidive 5 - 15 %5 - 15 % >> >>

infectioninfection 1%1% >> >>Durée interventionDurée intervention 20 - 30 min20 - 30 min + 15 min+ 15 min + 30 min+ 30 min

Reprise WReprise W 2 - 3 mois2 - 3 mois 2 - 3 mois2 - 3 mois 1 mois1 moisapprentissageapprentissage ++ ++ ++++++

Facteurs pronosticsFacteurs pronostics

• Facteurs pronostics post-opératoiresFacteurs pronostics post-opératoires

– Contexte psycho-socialContexte psycho-social

– IntIntérêt de la rééducation ?? (rééducation érêt de la rééducation ?? (rééducation douce à partir de 4 semaines)douce à partir de 4 semaines)

Résultats globauxRésultats globaux

• Paradoxe : meilleurs résultats lorsque la durée Paradoxe : meilleurs résultats lorsque la durée d’évolution < 1 mois, mais 80 % de guérison d’évolution < 1 mois, mais 80 % de guérison après 2 mois d’évolution +/- ttt médicalaprès 2 mois d’évolution +/- ttt médical

• Lombalgie post-op 15 % Lombalgie post-op 15 % • Disparition de la radiculalgie 85-90 % (résultats Disparition de la radiculalgie 85-90 % (résultats

moins favorables sur HD foraminale)moins favorables sur HD foraminale)• Récidive 5 à 15 %…Récidive 5 à 15 %…• Fibrose épidurale 100 %Fibrose épidurale 100 %• Douleur séquellaire 10 %Douleur séquellaire 10 %• ArrArrêt de travail 1 sem-6 mois (pb de l’AT)êt de travail 1 sem-6 mois (pb de l’AT)

ConclusionConclusion

• Chirurgie bien réglée mais pas de Chirurgie bien réglée mais pas de technique miracletechnique miracle

• Bien informer le patientBien informer le patient• Attention à l’indicationAttention à l’indication• Bons résultats sur radiculalgie Bons résultats sur radiculalgie

(surtout si récente); pas sur lombalgie(surtout si récente); pas sur lombalgie• Taux de récidives mal évaluéTaux de récidives mal évalué