Les infiltrations foraminales - Valence le 13-10-2011 -

Michel Forgerit

Infiltration foraminale péri radiculaire de corticoïde

Apporte le principe actif au plus près du site de souffrance : le ganglion spinal

La symptomatologie radiculaire serait liée à des réactions locales de plusieurs types : • Réaction moléculaire par libération de produits de dégradation discale

(Prostaglandines et phospholipase A2 …)

• Réaction vasculaire par congestion veineuse

• Réaction œdémateuse par accroissement de la perméabilité vasculaire

• Réaction inflammatoire (auto-immune envers le matériel discal)

Ponction ¾ Aiguille sous le pédicule Opacification radiculaire

Infiltration foraminale péri radiculaire sous scopie

Infiltration foraminale péri radiculaire sous TDM

Mise en place de l’aiguille

Passage épidural

Infiltration foraminale péri radiculaire dans les radiculalgies par CDR

Un effet antalgique à court terme de quelques semaines est

clairement démontré avec un haut niveau de preuves scientifiques.

Buenaventura RM. et al. Systematic review of therapeutic lumbar transforaminal

epidural steroid injections. Pain Physician, 2009.

Infiltration foraminale péri radiculaire

Les infiltrations n’accélèrent pas le processus de guérison des sciatiques

Luijsterburg PA., Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Spine J, 2007.

Les infiltrations foraminales péri radiculaires dans les conflits disco radiculaires

Objectif : accompagner le patient vers la guérison spontanée en réduisant l’intensité initiale de la douleur

3 études randomisées positives corticoïde versus sérum physiologique :• Karppinen J.

Periradicular infiltration for sciatica: a randomized controlled trial. Spine, 2001

• Michel J-L.Transforaminal Epidural Steroid Injections in Lumbosacral Radiculopathy.

Spine, 2002

• Vijay B., Lutz G E. Transforaminal Epidural Steroid Injections in Lumbosacral Radiculopathy. Spine, 2002

84 % versus 48 % (P < 0.005)

1 étude randomisée négative :• Chaudhary Ng L.

L’infiltration foraminale permet - elle d’ éviter la chirurgie ?RIEW KD. J. BONE JOINT. SURG., 2000 ; 82 A 1589 - 93

Etude randomisée sur 55 patients (radiculalgie pour CDR ou sténose)

• 27 patients : groupe corticoide + bupivicaïne• 28 patients : groupe bupivicaïne

A 18 mois :• 26 patients opérés :

- 8/27 du groupe corticoïde - 18/28 du groupe bupivicaïne

P < 0,004 Significatif dans le groupe sténose Non significatif dans le groupe CDR

• 29 non opérés :- 20 / 27 du groupe corticoïde- 9 / 28 du groupe contrôle bupivicaïne

Efficacité infiltration foraminale > infiltration épidurale

2 études randomisées

Rhee JM. et coll. J Bone Joint Surg Am, 2006

• Foraminale :- Réduction de la douleur de 46 %- Recourt à la chirurgie 10 %

• Epidurale : - Réduction de la douleur de 19 %

- Recourt à la chirurgie 25 % Thomas et coll. Clin. Rhumatol , 2003

- Supériorité foraminale à 1 mois et 6 mois : douleur, souplesse, qualité de la vie.

La hernie discale exclue a une évolution plus favorable avec une infiltration foraminale

que la protrusion discale78 % versus 18 %

Beauvais C., Wybier M., Chazerain P., Harboun M., Liote F., Roucoules J., et al.

Prognostic value of early computed tomography in radiculopathy due to lumbar intervertebral disk herniation. A prospective study. Joint Bone Spine,2003.

L’enquête officielle de pharmacovigilance Afssaps octobre 2008Publication mars 2011

Rachis lombaire

• 5 cas d’infarctus médullaires ont été rapportés au cours de l’enquête de pharmacovigilance

• 3 déclarations rétrospectives survenues après la fin de cette enquête, - 5 avaient été opérés au niveau du rachis lombaire - 4 des patients avaient reçu des injections épidurales médianes, - 6 des injections foraminales

trois patients non opérés avaient eu une injection foraminale

• Corticoïdes utilisés - Triamcinolone → 4 cas

- Méthylprednisolone → 3 cas - Bêtaméthasone, cortivazol, prednisolone → 1cas

Infiltration foraminale péri radiculaire de corticoïde

Accidents neurologiques graves (paraplégie) publiés :  

• HOUTEN JK. Spine J, 2002 (trois cas)

• HUNTOON MA. Pain Med, 2004

• SOMAYAJI HS. Spine, 2005

• QUINTERO N. Ann Réad Med Phy, 2006

• WYBIER M. J Radiol. 2010, Communication SFR 2007, GETROA 2008

Des hypothèses ont été soulevées en ce qui concerne les complications neurologiques rares :

Constitution d’une ischémie du cône terminal dont le mécanisme est

• Bolus de corticoïde dans un vaisseau alimentant le cône terminal (1)

• Anomalies de vascularisation, congénitales ou post opératoires

• Rôle du produit de contraste?

• Rôle de l’anesthésique local, utilisé dans l’ensemble des cas décrits en lombaire

• Rôle des ischémies médullaires par embols discaux (2)

• Traumatisme vasculaire direct

• Spasme artériel au contact de l’aiguille

• Phénomène compressif extrinsèque (hématome…)

(1) Quintero N. Ann Readapt Med Phys, 2006

(2) Tan K. Fibrocartilaginous embolism: a cause of acute ischemic myelopathy. Spinal Cord., 2009

Vascularisation de la moelle La survenue de la paraplégie apparaît dans les suites immédiates de

L’artère d’ ADAMKIEWICZ pénètre dans le canal médullaire par voie foraminale entre T9 et

L2 à gauche dans 15 % des cas en position basse au niveau des foramens L3, L4 ou L5.

Sullivan. Variation anatomique de l’artère radiculo - médullaire. Spine, 2000

En position basse elle a été décrite en France par Desproges - Gotteron

Artères radiculaires qui perforent la dure mère

Drainage veineux du ganglion spinal Vue endocanalaire (côté

gauche)

Les veines radiculaires : discrètes mais importantes Berthelot JM. Réflexion Rhumatologiques, septembre 2011

Crock HV. Parke WW. : Arthtroscopie and endoscopic spinal surgery – Kambin

Les 7 recommandations de AFSSAPSRachis non opéré

1. La clinique prime ; toujours avoir une imagerie scanner ou IRM avant infiltration pour vérifier la concordance radio clinique

Voir le patient en consultation et contrôler le bilan de l’hémostase et le tt … 2. Infiltration foraminale sous scopie ou scanner : ne pas rentrer dans le foramen

3. Réaliser une manœuvre de reflux avant toute injection pour vérifier la position extra vasculaire de l’aiguille. MAIS dans 74 % des cas, les manœuvres de reflux sont faussement négatives.

Le risque d’injection IV est de 10,8 % (SULLIVAN. Spine, 2000).

4. Injecter un produit de contraste en faible quantité Toutefois ce n’est pas une garantie (HUNTOON MA. Pain, 2005). 5. Utilisation d’aiguille ≤ à 22G, Ne pas utiliser de cathéter dans le foramen

Trucath: cathéter radio opaque

Les 7 recommandations de AFSSAPSRachis non opéré

(suite)

6. Utiliser des solutions au lieu de suspension de gluco corticoïde

Les anesthésiques locaux ne doivent pas être associés

AMM pour la voie intra durale : acétate de prednisolone (HYDROCORTANCYL 125mg®) : 2 ml

AMM pour la voie épidurale : cortivasol (ALTIM®) : 1,5ml

7. Information du patient +++

Infiltration foraminale : technique plus sûre à distance de la racine :voie des techniques percutanées décrite par Kambin

Injection de produit de contraste (Iopamiron 200 AMM en intra dural)

Les infiltrations foraminales péri radiculaires (et péridurales) sur rachis opéré

Aujourd’hui le médecin est responsable pénalement et

civilement- Consentement éclairé du

patient - Dossier complet de consultation et concertation multidisciplinaire

Bénéfice / risque Etre bien assuré

1/10/2008 au 01/07/2010

Infiltrations rachidiennes de dérivés cortisoniques sous

contrôle TDM :

A propos de 1057 infiltrations foraminales

effectuées du 1er octobre 2008 au 1er juillet 2010 au CHU

de Bordeaux

Alberti N., Bocquet J., Ménegon P., Barreau X., Tourdias T., Véron A., Dousset V. Service de Neuroimagerie diagnostique et interventionnelle Hôpital Pellegrin, CHU Bordeaux

Conclusion de l’étude bordelaise

Discussion - Maugars Y.

Réalité en Rhumatologie - avril 2010

• Epidurale inter épineuse

- Méta analyse positive à court et moyen terme Bjordal JM. Levels of evidence for epidural steroid injection. J Rheumatol, 2007 - Complication neurologique grave rarissime : 2 / 100 000

Cook T M. Brit Janaesth, 2009

• Foraminale péri radiculaire

- Supériorité non évidente / épidurale Kolsi I., Delecrin J., Berthelot JM. Efficacy of nerve rootversus interspinous injection of

glucocorticoids in the

treatment of disk-related sciatica.A pilot,prospective, randomized,double- blind study. Joint Bone- Spine, 2000

- Complication neurologique grave : 1 / 1 000 à 1 / 10 000

Merci de votre attention

Les infiltrations foraminales • «  Le risque majeur encouru par le

patient, même s’il est exceptionnel , doit être mis en balance avec les avantages attendus  »

• Wybier, M, Gaudart, S, Petrover, D, Houdart, E,Laredo, JD.(Paraplegia complicating selective steroid injections of the lumbar spine. Report

Aspiration de sang avant • Furman MB,.• Incidence of intravascular penetration

in transforaminal lumbosacral epidural steroid injections. Spine . 2000

• Très bonne spécificité• Sensibilité médiocre • aspiration négative ne garantit pas une

absence d’absorption vasculaire