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Hernie discale cervicale et myelopathie par cervicarthrose

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Hernie discale cervicale et myelopathie par

cervicarthrose

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Publication le vendredi 16 janvier 2009Modification le mardi 3 février 2009

Fichier PDF créé le samedi 30 avril 2011

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I - HERNIE DISCALE CERVICALE

A- IntroductionLa hernie discale cervicale, comme au niveau lombaire, est liée à une fissuration de l' annulus fibrosusavec migration d' une partie du nucléus pulposus vers le canal rachidien.

Les hernies postéro-latérales sont à l' origine d' une cervico-brachialgie. Les hernies médianes, plus rares du fait de l'épaisseur du ligament vetébral commun postérieur à ce niveau, provoquent une compression médullaire.

B - Nevralgie cervico-brachiale

La névralgie cervico-brachiale(NCB) se définie comme l'association d'une douleur cervicale et d'une radiculalgie dumembre supérieur. La hernie discale molle et la disco-uncarthrose sont à l'origine des NCB communes qui dominent lecadre étiologique. L'atteinte discale concerne les niveaux de C4-C5 à C7-D1 ; les espaces C5-C6 et C6-C7 sont les plusfréquement concernés. Aux étages cervicaux, le niveau de la racine qui quitte le trou de conjugaison correspond à celuide la vertèbre sous jacente, la racine C8 sortant par le foramen délimité par C7 et D1.

A chaque racine, correspond un myotome, un dermatome et un arc réflexe (Tableau 1).

Le trou de conjugaison cervical est limité en avant et en dedans par l'articulation unco-vertébrale qui empêche lamigration externe du disque, interdisant la formation d'une hernie extra-foraminale ; cette articulation originale estégalement le siège de remaniements arthrosiques sources de cervico-brachialgies.

En 15 ans, la prise en charge diagnostique et thérapeutique de cette pathologie a été considérablement modifiée.

1.Forme clinique type : la NCB par hernie molleLes symptômes Il sagit d'une cervico-brachialgie monoradiculaire dedébut brutal ou rapidement progressif chez un homme de moins de 50 ans dans 75% des cas (GRISOLI, 1989). Unfacteur traumatique ou un effort déclenchant ne sont retrouvés que dans 20% des cas. Il s'y associe une douleurprojetée inter scapulo-vertébrale ou pectorale homolatérale liée à la mise en tension du ligament vertébral communpostérieur.

Les douleurs sont très intenses, aggravées par le décubitus, obligeant parfois le malade à dormir demi-assis ; cecaractère positionnel peut être imputé à la stase veineuse localisée aux plexus intra-rachidiens lors du décubitus, ilprovoque une accentuation nocturne des douleurs en dehors de tout contexte inflammatoire. Les radiculalgies sontsouvent calmées par l'extension cervicale, la position bras en abduction et main derrière la tête ou par la position brasen écharppe. L'exacerbation par la toux est classique mais très inconstante.

La radiculalgie est parfois tronquée ou en pointillés ; il peut s' y associer des paresthésies ou des dysesthésies dans lemême territoire radiculaire.

L'examen cliniqueIl recherche un déficit moteur systématisé au même territoire que la radiculalgie (tableau 1) et évaluele degré d'amyotrophie. Lorsque la radiculalgie est mal systématisée ou en pointillés, l'abolition ou l'inversion du réflexeostéo-tendineux dans le même territoire radiculaire donne une bonne orientation quant à la racine comprimée. Le déficitsensitif objectif est discret, à prédominance distale.


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Une NCB peut survenir au décours d'un traumatisme du rachis cervical ; elle doit alors faire rechercher une luxationunilatérale ou une fracture d'une apophyse articulaire.

Les rhumatismes inflammatoires et les affections métaboliques telles que la chondrocalcinose, la goutte et l'ochronoseprovoquent exceptionnellement des radiculalgies.

2. Les radiculitesDans les radiculites infectieuses il faut citer le zona qui est rare à l'étage cervical, les radiculites à VIHet de plus en plus fréquement les borrelioses à tiques (maladie de Lyme).

3. Les lésions neurologiques à expression pseudo-radiculairesLes causes plexuellesLe syndrôme dePANCOAST-TOBIAS est du à une tumeur de l'apex pulmonaire ; il associe un syndrôme deCLAUDE-BERNARD-HORNER et une atteinte radiculaire C7, C8 et D1.

La plexite radique constitue une complication de la radiothérapie centrée sur le creux axillaire ; elle est particulièrementfréquente après irradiation pour cancer du sein.

Le syndrôme du défilé thoraco-brachial comporte des paresthésies dans le territoire C8, aggravées par la traction axialedu membre. La maneuvre d'ADDSON est positive. Il existe des troubles vaso-moteurs. L'existence d'une côte cervicaleou l'hypertrophie des scalènes en sont les principales causes.

Le syndrôme de PARSONAGE-TURNER ou névralgie amyotrophique de l'épaule évolue en deux temps ; après unephase de douleurs scapulaires à irradiation pseudo-radiculaire C5, une phase amyotrophique s'installe et intéresse lesmuscles de l'épaule et inconstament ceux du bras. L'évolution se fait spontanément sur plusieurs mois, avecamyotrophie sequellaire ; l'atteinte peut être bilatérale. Cette atteinte plexuelle reste d'étiologie incertaine.

Les causes tronculairesLes cervicalgies sont absentes. On cite le syndrôme du canal carpien pour le médian, du canalde Guyon pour le cubital et les compressions du médian et du cubital au coude. Il sagit d'atteintes tronculaires bienétudiées dans leur topographie et leur gravité par l'électromyogramme.

4. Les causes de pseudo-radiculalgies non neurologiquesLa périarthrite scapulo-huméraleL'examen recherche unelimitation douloureuse de la mobilisation active et passive de l'épaule.

L'épicondyliteIl existe un point douloureux à la pression de l'insertion des muscles épicondyliens ; la mobilisation dumembre est également un facteur déclenchant.

Au total, les NCB par compression tumorale, la PSH et les atteintes tronculaires par syndrôme canalaire sont lesprincipaux diagnostics à écarter avant de retenir celui de NCB commune.

E - Les examens complementaires 1. Les examens radiologiquesles radiographies standards Elles sont systématiques ;elles comportent des clichés en incidence de face, de profil, de 3/4 et une étude dynamique en flexion. Elles devrontdégager la charnière cervico-dorsale, la première côte et le dôme pleural.

Le scanner du rachis cervicalIl est pratiqué en incidence axiale centré sur le plan du disque déterminé par la cliniquemais aussi sur les disques sus et sous jaçent ; il doit comporter une injection intra-veineuse de produit de contraste enbolus qui permet d'obtenir une meilleur image de la hernie, le rehaussement des veines épidurales venant mouler ledisque. Cet examen suffit le plus souvent au diagnostic de hernie discale (figure 1).




Il associe au repos, antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et myorelaxants. Le port d'une minerve cervicaleest indiqué si les mouvements du cou ont un caractère aggravant. Les épisodes hyperalgiques sont justiciables d'unecorticothérapie à forte dose durant quelques jours. L'efficacité des infiltrations est variable et souvent transitoire.

Les tractions douces en position neutre peuvent être proposées chez les patients jeunes et sous contrôle médical.

La réponse favorable au traitement médical est habituelle dans la NCB par unco-discorthrose ; elle est souvent moinsévidente pour les NCB par hernies molles.

Les patients apprendront à éviter l'hyper-flexion, l'hyper-extension cervicale et le décubitus ventral qui sont des positionsalgogènes. Les exercices de musculation cervicale sont effectuées à distance de tout épisode algique.

2. Le traitement percutanéDepuis peu, il est proposé par certains auteurs comme une alternative à la chirurgie. Sonprincipe repose sur la diminution de la pression intra-discale.

La nucléolyse cervicale à la chymodiactineSes contre-indications sont liées au produit ( allergie, grossesse, traitementpar béta-bloquant) et à l'existence d'un canal cervical étroit. Elle est pratiquée sous neuroleptanalgésie en condition d'aseptie chirurgicale. La discographie réactive la douleur et vérifie l' absence de fuite épidurale du produit. Ledisco-scanner si il est pratiqué montre l' opacification du fragment hernié dans plus de 90 % des cas.

L' efficacité sur la brachialgie est précoce avec 36% de patients améliorés en moins de 36 heures et 86% au terme de lapremière semaine (KRAUSE, 1993). Les résultats chiffrés concernant la récupération d' un déficit moteur associé nesont pas rapportés dans la litterature.

Les complications de la nucléolyse sont exceptionnelles mais sévères : Spondylodiscite et hémorragie sousarachnoïdienne.

La nucléotomieIl s' agit d' une technique de nucléotomie percutanée automatisée pratiquée en ambulatoire, sousanesthésie locale en condition d' asepsie chirurgicale par une approche antéro-latérale. Les résultats sur la brachialgiesont considérés comme bons ou très bons pour 75% des patients (THERON, 1992).

3. Le traitement chirurgicalQuelque soit la technique utilisée, la chirurgie est indiquée en cas de déficit moteur objectifsystématisé, lorsque les douleurs radiculaires résistent à un traitement médical bien conduit et sont devenuentinsupportables pour le patient. La concordance clinico-radiologique doit être une règle absolue avant la chirurgie.

La discectomie par voie antéro-latéraleL' abord est aisé pour les étages cervicaux moyens ; il est plus délicat pour lespatients à cou court et gros si l'on veut accéder aux disques extrêmes (TRANSFELDT, 1991). La discoïdectomie doitêtre complète en prenant les uncus comme repères latéraux. L' ouverture systématique du ligament vertébral communpostérieur permet de ne pas méconnaitre une hernie exclue et d' attenuer la douleur inter-scapulo-vertébralepost-opératoire (GRISOLI, 1989). Le geste est facilité par l'utilisation du microscope opératoire.

L'arthrodèse par greffon est aléatoire ; elle a l'avantage théorique de recréer un espace discal, d'élargir le foramen, deretendre le ligament vertébral commun postérieur et d'éviter la cyphose radiologique (TRANSFELDT, 1991).

La préférence pour la voie antérieure repose sur :




- un accès aisé à la hernie, que celle ci soit latérale ou médiane.

- l'absence de mobilisation de la moelle.

- un soulagement immediat de la cervico-brachialgie dans 90% des cas.

Les inconvénients et les complications de cette voie sont rares : Décompension d'une discopathie sus ou sous jacenteen raison de la fusion vertébrale secondaire au niveau opéré ; risque théorique de paralysie récurentielle, de plaievasculaire et de l'oesophage lors d'un abord difficile.

La décompression radiculaire par voie postérieureLe contrôle de la racine au foramen par voie postérieure se fait aprèsrésection de la partie interne du massif articulaire. Le contrôle visuel de la racine est bon ; la technique est applicableaux disques extrêmes pour des patients à cou court, gros ou multiopérés. Les résections articulaires larges ou étenduesà plusieurs niveaux exposent à l'instabilité (TRANSFELDT, 1991). Le contrôle d'une compression médiane ne peut sefaire sans risque neurologique.

La chirurgie des hernies cervicales médianes justifie un abord antérieur. Pour les hernies antéro-latérales àmanifestation monoradiculaire, on peut discuter les deux techniques ; la tendance actuelle est ici aussi pour la voieantérieure, confortée par un pourcentage de bons résultats compris entre 85 et 98% selon les séries (GRISOLI, 1989,HERKOWITZ, 1990).

II- MYELOPATHIE PAR CERVICARTHROSE

A- Epidemiologie et physiopathologieElle touche surtout les sujets de sexe masculin de plus de 45 ans. Il sagit d'unemaladie évolutive à début insidieux pouvant aboutir à une impotence fonctionnelle sévère.

La compression de la moelle cervicale néçéssite en général la conjonction de 2 facteurs, l'existence d'un canal cervicalétroit congénital et le développement d'une disco-uncarthrose compressive ; cette dernière entraine une proliférationostéophytique sous forme de barres étagées avec une prédilection pour l'étage C5-C6 (figure 2). L'arthroseinter-apophysaire postérieure, l'hypertrophie du ligament jaune, les listhésis dégénératifs et la déformation en cyphoseou en lordose viennent aggraver les conditions mécaniques locales (figure 3).

La physiopathologie de la myélopathie est plurifactorielle. A la compression antérieure de la moelle, viennent s'ajouterune fibrose et une addhérence de la méninge limitant la compliance des systèmes de protection médullaire. Il apparaitune sclérose artérielle à l'origine d'une ischémie médullaire encore aggravée par la stase veineuse au niveau desplexus épiduraux ; la tolérance médullaire aux contraintes mécaniques et en particulier aux micro-traumatismesoccasionnés par le mouvement ne peut alors que s'altérer.


Les troubles sensitifs objectifs sont discrets, dissociés et parfois unilatéraux, avec un niveau supérieur mal défini. Lestroubles sensitifs profonds avec ataxie sont retrouvés quand la compression est postérieure.

Aux membres supérieurs, le déficit moteur est de topographie radiculaire multiple, uni ou bilatérale avec amyotrophie etabolition ou inversion des réflexes correspondants ; les fasciculations sont rares, discrètes et localisées. Unepseudo-myotonie est souvent mise en évidence à l'examen. La note pyramidale est représentée par un signe deHoffman et une vivacité anormale des réflexes. L'atteinte de la sensibilité superficielle est modérée, elle intéresse lesterritoires radiculaires déficitaires. L' astéréognosie est fréquente et explique la gêne fonctionnelle.

Les signes cervicaux ne sont pas spécifiques et peuvent manquer ; le cou est raide et douloureux à la pression. Pour20% des patients la flexion cervicale passive provoque une sensation électrique parcourant le rachis puis les membresinférieurs (signe de Lhermitte). Il sagit d'un signe de compression cordonale à haute valeur diagnostique.

3. De la forme clinique au diagnostic différentielLa forme habituelleC'est la forme radiculo-médullaire représentée parune séméiologie radiculaire lésionnelle et sensitive aux membres supérieurs, associée à un syndrome sous-lésionnelmoteur aux membres inférieurs.

La forme à début aiguElle peut être spontanée. Un traumatisme cervical en hyper-extension est susceptible de donnerdes formes graves avec diplégie brachiale (syndrome de SCHNEIDER), rappelant le tableau de myélite ischémique paratteinte du territoire spinal antérieur.

La forme amyotrophiqueL'amyotrophie progressive des mains avec fasciculations et signes pyramidaux peut simulerune sclérose latérale amyotrophique. Même lorsqu'il existe des signes sensitifs objectifs, la maladie de CHARCOT resteun diagnostic difficile à éliminer.

La forme hémiplégiqueElle se traduit par une hémiplégie ascendante progressive épargnant la face lorsque lacompression est nettement latéralisée.

La forme paraplégique pureElle pose le problème du diagnostic avec les méningiomes de la faux en regard du lobulepara central, avec les anomalies symptomatiques de la charnière cervico-occipitale et avec certaines myélitesinfectieuses (Syphilis, LYME, virus HTLV1). Citons enfin les fistules durales à drainage veineux péri-médullaire.

La forme ataxo-spasmodiqueElle simule une sclérose combinée biermerienne.

La forme diplégique brachialeAssociée à des signes sensitifs thermo-algésiques suspendus, elle évoque unesyringomyélie ou certaines tumeurs médullaires.

La forme évoluant par pousséesElle est rare et fait rapidement éliminer une sclérose en plaques à début tardif.

4. L'évolutionElle est en règle lente sur plusieurs années et dans ce cas progressive ou par paliers.

Dans d'autres cas, elle est rapide avec installation en quelques semaines d'une tétraparésie voir d'une tétraplégie.

Enfin la stabilisation est parfois obtenue par le traitement symptomatique et le repos ; l'amélioration spontanée est rare.

C- Examens complémentaires 1. Examens radiologiquesRadiographie standardElle repose sur les clichés du rachis




cervical en incidence de face, de profil et de 3/4.

Le profil doit dégager les charnières cervico-occipitale et cervico-dorsale ; il comporte une étude en position neutre etdes dynamiques en flexion et en extension.

Il évalue l'étroitesse du canal, les modifications de la lordose ; il recherche les saillies osteophytiques, un listhésis, unbloc vertébral ou une anomalie de charnière.

Myélographie et myélo-scannerLa myélographie est moins pratiquée depuis l'utilisation de l'I.R.M. ; elle permet toutefoisde réaliser des clichés dynamiques visualisant les compressions positionnelles et d'avoir dans ces conditions uneanalyse du calibre du canal rachidien. Sur une sténose serrée, un arrêt complet de la progression du produit empêcheune étude complète des lésions. On ne manquera pas d'étudier le L.C.S. recueilli lors de l'examen ; une dissociationalbumino-cytologique est classique. Enfin, cet examen est susceptible d'aggraver la clinique au moins de manièretransitoire.

Le myelo-scanner renseigne sur le calibre du canal et de la moelle ; Il montre une hernie cervicale associée et lesbarres osteophytiques en reconstruction sagittale. Il analyse pafaitement l'os.

L'I.R.M.L' I.R.M., en se substituant à la myelographie, domine l' exploration moderne de la myelopathie parcervicarthrose ; elle comporte une étude complète du rachis cervical et de la moelle en incidence sagittale dégageant lacharnière cervico-occipitale et cervico-dorsale.

Elle quantifie le degré de la sténose et le nombre d'étages disco-vertébraux sténosés ; l'utilisation d'une séquencepondérée en T2 donne une meilleure image de l'interface entre la paroi du canal et le L.C.S. que le T1, mais majore ledegré de la sténose (SIGAL, 1991).

L'I.R.M. détecte les signes de souffrance médullaire en montrant un hypersignal intra-médullaire sur le T2 (figure 3).

Certains auteurs (NAGATA, 1990) trouvent une corrélation significative entre le degré de compression médullaireconstatée en I.R.M. d'une part et la sévérité du tableau clinique, les constatations opératoires et l'évolutionpost-opératoire d'autre part.

L'I.R.M. permet enfin un suivi morphologique post-opératoire.

2. Examens électro-physiologiquesElectromyogrammeIl peut être utile devant un syndrôme moteur périphérique avecamyotrophie des membres supérieurs ; dans la maladie de CHARCOT. le tracé est celui d'une atteinte neurogènepériphérique

Potentiels évoquésLes enregistrements corticaux des PE somesthésiques évaluent le dysfonctionnement cordonalpostérieur ; les modifications portant sur le pic N13 seraient un bon marqueur d'une souffrance segmentaire d'origineischémique de la moelle cervicale (RESTUCCIA, 1992).

D - Le traitement1. Le traitement médicalIl repose sur des règles hygieno-diététiques et des mesures symptomatiques. Ilassocie le repos , le port d'une minerve pour un maintient de la tête en position intermédiaire et un traitement antalgiqueanti-inflammatoire.




Il est indiqué pour les patients présentant un syndrôme rachidien marqué. Une surveillance clinique régulière s' impose.

2. Le traitement chirurgicalVoie postérieureElle a pour principe la laminectomie cervicale étagée ; ABOULKERpréconise une ouverture du trou occipital, une résection de toutes les lames cervicales en respectant les massifsarticulaires et sans ouverture de la dure-mère.

Elle a pour indication classique la sténose étagée sans instabilitée et sans saillie discale majeure. Avec l'aide de laneuroradiologie, le geste peut être limité aux étages intéressés par la compression, à condition d'obtenir un reculmédullaire suffisant (figure 4).


Les résultats tardifs sont évalués avec un minimum de 1 ans de recul. Sur l'ensemble des séries et toutes techniquesconfondues, 55% des patients sont améliorés avec une guérison pour 10% d'entre eux, 30% sont stabilisés et 15%continuent à s' aggraver malgré la chirurgie.

L'amélioration porte en règle sur les douleurs cervicales et brachiales ainsi que sur le déficit moteur ; La spasticité,l'astéréognosie aux membres supérieurs et les troubles sphinctériens régressent moins fréquement.

Sont considérés comme de bon pronostic l'âge jeune, une évolution courte avant le traitement, la latéralisation dessignes (NAGATA, 1990) et le faible degré de compression de la moelle en I.R.M. (GODLEWSKI, 1981).

Une stabilisation clinique obtenue en début d'évolution peut être considérée comme un bon résultat.

BIBLIOGRAPHIE

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