Complications infectieuses après transplantation d’organes solides

F. JacobsClinique des Maladies Infectieuses

Hôpital Erasme

13/03/2018 semina

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Infections et rejets après greffe rénale

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Exposition à l’agent infectieux

Capacité de se débarrasser de l’infection

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Réactivation d’infections latentes du receveur

• Infections bactériennes: Mycobacteriumtuberculosis

• Infections virales: CMV, herpes simplex et zoster, hépatites B et C,…

• Infections parasitaires: Strongyloidesstercolaris, Toxoplasma gondii,…

• Infections fungiques: Aspergillus

Prophylaxie

Vaccination

Eradication

ProphylaxieChirurgie

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Infections transmises par le greffon

• Réactivations d’infections LATENTES présentes dans l’organe transplanté– Infections virales: CMV, hépatite B et C, HIV,

rage….– Bactéries: Mycobacterium tuberculosis– Parasites: Toxoplasma gondii, T. cruzi…

Infections AIGUES transmises par le greffon < mauvaise appréciation d’une infection

active chez le donneur au moment du prélèvement d’organe (infection de l’organe transplanté)se

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Importance du SCREENING des donneurs et des receveurs

Exclusion de certains donneurs infectés

Traitements prophylactiques de certaines infections latentesse

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1er mois après la TX

• Les effets principaux de l’immunosuppression ne sont pas encore évidents (sauf si immunosuppression présente déjà avant la TX)

• Complications de la chirurgie ou de l’hospitalisation

• Infection du site opératoire, pneumonies, infection de cathéters,…

• Infection de l’organe transplanté (lâchage de suture, ischémie,..)

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1-6 mois après la TX

• Immunosuppression la plus élevée

• Infections post-opératoires résiduelles

• Infections opportunistes, liées à– l’épidémiologie locale

– Type et intensité de l’immunosuppression

– Prophylaxiessemina

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> 6 mois après TX

• La plupart des Tx sont stables avec immunosuppression modérée– Infections communautaires classiques

(pneumonies)

• Certains avec fonction du greffon moins optimales immunosuppression plus élevée infections opportunistesse

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Solid organ transplantation

Fishman Liver transplantation 2011; 17, S34-37

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Principes généraux

• Large éventail d’infections– Infections classiques, virales et

bactériennes

– Infections opportunistes, n’atteignant que les patients immunodéprimés

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Principes généraux

• Nombreuses infections concomitantes ou successives– CMV et PJC + infection bactérienne, suivis

d’aspergillose invasive puis TBC

Recherche exhaustive des pathogènes potentielsse

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Principes généraux

• Présentation souvent atypiques (cf tuberculose)

• Délai d’infection– Précoces: liées à la procédure chirurgicale +

infections nosocomiales– Tardives: liées à l’importance de

l’immunosuppression et à l’exposition

• En général, incidence d’infection – TX reins et cœur << foie et cœur/poumonsse

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Nombreuses causes non infectieuses

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Germes MDR

• Risque élevé d’acquisition de germes multirésistants– Immunosuppression de longue durée

augmente le risque d’infection– Nombreux traitements antibiotiques à large

spectre– Nombreux contacts avec le milieu hospitalier– Nombreuses procédures invasives

• Impact sur pronosticsemina

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Difficultés diagnostiques

• Réponses inflammatoires diminuées– Signes et symptômes diminués

• Ex KTX: pas de douleur si inf urinaire (dénervation du greffon)

• Peuvent s’amener en sepsis très sévère– Signes radiologiques peu marqués– Peu de syndrome inflammatoire

Infections souvent très avancées (voire disséminées) au moment du diagnostic

• Sérologies souvent inutiles. Mise en évidence du pathogène par ED = culture, détection d’Ag, PCR,..se

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Importance du diagnostic

• Nécessité d’actes diagnostiques – CT scan pulmonaire, IRM cérébrale, PetCT

• Diagnostic microbiologique extensif– Recherche large de tous les pathogènes

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CT scan is more sensitive than chest X-rays

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– Actes diagnostics invasifs: • LBA,

• biopsies tissulaires,…

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Diagnostics by BALPathogen Direct

examinationCulture PCR Others

Bacteria

Common bacteriae Gram stain +

Legionella Gram stain + + Urinary Ag

Nocardia Gram stain +

Mycobacteria Direct examination + +

Viruses CMV IF + + Panel respiratoire!!

Influenza,parainfluenza

Ag detection + +

Respiratory virus Ag detection + +

HSV Ag detection + +

Fungi

Aspergillus Direct examination + (+) GM in serum and BAL

Mucor Direct examination + +

Pneumocystis IF - PCR

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! Biopsies de toutes les lésions cutanées: ana-path + microbiologie !!

• F 48 ans transplantée pulmonaire• J30 post-transplantation:

bouton qui ne guérit pas

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Grande agressivité diagnostique +++

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A savoir• La fièvre est souvent absente:

– 40% des infections: pas de fièvre

– 20% des fièvres ne sont pas d’origine infectieuses (rejet, fièvre médicamenteuse, maladie thromboembolique,…)

• Les signes et symptômes peuvent être discrets

• Infections pulmonaires: les plus fréquentes (surtout LTX mais quel que soit l’organe transplanté)

• Exclure une infection de l’organe greffé:– Intraabdominal (fuites ou sténoses biliaires chez les greffés

hépatiques)

– Infection urinaire chez les KTX

L’urgence = infection BACTERIENNE antibiothérapie empirique se

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Prise en charge

• Probabilité de diagnostic en fonction de

– Délai survenue par rapport à la greffe

– Degré d’immunosuppression

– Prophylaxies administrées (SXT acyclovir: peu de risque de PJP, Listeria, Toxo, herpes, CMV,..)

– Spécificité de chaque TX

– Site présumé de l’infection

– Colonisation éventuelle par germes MDR

– Durée et gravité des symptômes (!)

• L’urgence = infection BACTERIENNE antibiothérapie empirique semina

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Infections concomittantes

• F 46 ans,

• KTX en 2007. PNA du greffon en 2003 et 2007. Lymphome à cellules B post-TX. RCHOP 4ème cure le 30/1/2018.

• Admise le 9/2/2018 pour fièvre et frissons. Toux, expectorations, douleur sous le sein droit. Pas d’autre plainte

• Clinique: 38,5. Râles crépitants base droite. FAV bien palpée.

• Labo 3900 GB, plaquette 67,000 U/c: 59/2,0, CRP 150

Bili 0,58, GGT 77, PAL 100 GO 18 GP 31

gaz: 7,49/31/64semina

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Imagerie

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Traitement par céfépime 2g x 2 IV1er LBA: négatif, Ag Legio dans les urines négAmélioration initiale puis redégradation clinique et biologique

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12/02 19/02

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• 2ème LBA: (avec panel respiratoire)

– Legionella bozemani (culture + PCR) +

– Rhinovirus +

– Mycoplasme pneumoniae (PCR ++)

Amélioration sous moxifloxacine

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Infections successives

• H de 32 ans

• DLTX pour HTAP en 2004. Rejet chronique (perte fonctionnelle depuis juin 2016) Immunosuppression ++

• 17/02/2018: admis aux urgences car dyspnée en majoration (dyspnée de repos), épuisement respiratoire, douleur intercostale. Toux inefficace, 37,5°C

• Prophylaxie: SXT F 3/sem, Azithromycine 250 mg x 2/sem

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• Examen: 38,5°C, dyspnée de repos, saturation 93%, crépitants aux bases (G>D)

• Labo: 9800 GB, CRP 68

• Gazo: 7,5/29/59 AA

17/02

Expectoration: T4 flore polymorpheInfluenza A (H1-2009)

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Evolution favorable sous Tazocin et Tamiflu,apyrétique, CRP en diminutionSortie prévue….

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• Expectorations 17/02, 19/02: – Aspergillus fumigatus

– Aspergillus nidulans

+ Rhizopus sur expecto du 24/02

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19/02 27/02

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• Nouveau LBA:– Aspergillus fumigatus (culture + PCR)

– Aspergillus nidulans (culture +)

– Coronavirus OC43

– Influenza A (H1-2009) (PCR)

– Galactomannane 0,98

– PCR Mucor: nég

Mise sous posaconazole + Ambisome (5mg/kg)

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Etat clinique excellent jusqu’au 11/3: hémoptysiessemina

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12/03

Nouveau LBA semina

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Infections opportunistes les plus fréquentes

• CMV

• Aspergillose et autres mycoses

• Pneumocystis jiroveci

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Cytomegalovirus

• Avant: infection la plus fréquente et la plus importante chez les transplantés

• Diminution importante depuis prophylaxie/traitement préemptif

• Rare pendant prophylaxie (6 mois-1 an)

• Se développe habituellement après l’arrêt de la prophylaxie, surtout après épisode de rejet

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CMV

• En l’absence de prophylaxie, réactivation CMV chez jusqu’à 75% des TX

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Associé à - des infections cliniques (fièvre, pneumonie, ulcérations gastriques, hépatite,…)- une immunosuppression favorisant les pneumonies à Aspergillus et Pneumocyctis jiroveci

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Effets directs

• Syndrome viral– Fièvre, myalgies, malaise– Leucopénie, thrombocytopénie, altération

des tests hépatiques,…

• Infections tissulaires– Hépatites, pneumonies, colite, cardite,

néphrite, pancréatite, rétinite,…– Faillite multiparenchymateusese

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Pneumonie, gastrite et colite à CMV

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Diagnostic

• PCR +++

• Histologie (avec immunomarquages)

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Effets indirects sur la réponse immune de l’hôte

• Rejet de greffe, dysfonction du greffon

• Aggrave l’état d’immunosuppression: surinfections bactériennes et fungiques

• Interactions avec les virus du groupe herpes EBV/PTLD

diminution de la survie du greffon et du patient

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Prévention

• Prophylaxie des groupes à risques élevés (et intermédiaires)

• Traitement pré-emptif: monitoring de la réplication (PCR quantitatives)

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Herpes simplex et zoster

• a herpes Virus à DNA

• Séroprévalence dans la population– HSV: 60%

– HZV: >90%

• Infection < le plus souvent réactivation

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HSV• Atteinte clinique: 50%

• Lésions orales ou génitales

(douloureuses)

• Parfois oesophagite, hépatite,

encéphalite ou pneumonie

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HZV• Réactivation (4-12%): zona

• Attention: risque de dissémination (complications viscérales)

• Si primo-infection: infections disséminées très sévères vaccination si séronégatif

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EBV

• g herpes virus à DNA

• Principalement PTLD: post transplantation lymphoma diseases

• FF: immunosuppression importante

• Pas de prévention efficace

• Prévention du CMV

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Infections fungiques

Greffés « abdominaux »:Foie, pancréas, intestins

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Candidoses invasives

• Complications de la chirurgie

• Dans le premier mois post-op (peut se prolonger si problème persiste)

• 2-4% des SOT

• Fuites biliaires, infections de biliome, sténoses ischémiques des voies biliaires,…se

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Facteurs de risque de candidose

Gavalda CMI 2014

Indications de prophylaxie

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Aspergilloses invasives

• 0,2-3,5%

• Incidence la plus élevée chez les transplantés pulmonaires (organe greffé en contact avec le milieu extérieur)

– Aspergillose pulmonaire invasive

– Trachéo-bronchite aspergillaire (suture)

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Aspergillose invasive

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Pneumonies aspergillaires: infiltrats diffus

Consolidations segmentaires

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Greffé cardiaque 2 mois post TX

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Complications

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Diagnostic

• Haute suspicion

• Toute image nodulaire excavée est une aspergillose invasive jusqu’à preuve du contraire.

• DD: nocardiose, mucor, Pseudomonas, TBC,…

• LBA !! (GM, PCR, examen direct et culture)

• Galactomannane sérique: rarement positif

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Signe du halo

Moins fréquent que chez les patients hématologiques neutropéniques

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Bronchial anastomosis

LTX

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Massive hemorrhage due to Aspergillus infection of bronchial anastomosis

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Pneumocystis jiroveci

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Pneumocystis

• Importance du diagnostic avant traitement

• LBA avec PCR PJP

• Cause importante d’admission aux soins intensifs (après arrêt prophylaxie): 5-10 jours après début des symptômes. Mortalité élevée (30% chez KTX) (Canet Chest June 2016)

• Traitement: hautes doses de SXT (toxicité, surcharge hydrique,..)

• Corticoïdes ? (non prouvé chez non HIV, patients souvent déjà sous corticoïdes,…)

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Infection à Cryptocoque

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Cryptococcose chez HTX depuis 4 ans

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Mucor après SOT

Jour 23 après HTX

Jour 30 Jour 30

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Mucor après SOT

Jour 35, HLTX, autopsie

Rhizopus microsporusvar. rhizopodiformis

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Toxoplasmose cérébrale chez greffé rénal

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Disseminated Strongyloides stercoralisinfection in a congolese kidney recipient

ARDS, colitis, pancreatitis, diffuse peritonitis

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Tuberculose

• Etiologie– Réactivation– Infection occulte dans le poumon natif restant après greffe unipulmonaire– Transmission par le greffon

• Prévalence: 0.7-5% en Europe (8-100 x N).

• Incidence la plus élevée chez LTx

• Délai médian: 3.5 mois

• 38% infection disséminée. 50% non pulmonaires

• Infection pulmonaire: cavitation peu fréquente semina

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• F 28 ans, HLTX pour HTAP primitive

• J46: rejet aigu traité par 3 jours de solumedrol (1, 0.5, 0.5g)

• J80: fièvre et consolidation pulmonaire des lobes inférieurs. BAL + pour BK. Traitement: INH, rifadine, pyrazinamide

J46

J80

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• J100: amélioration clinique et radiologique

• J128: récidive de fièvre et aggravation des infiltrats radiologiques.Absence de rejet ou autre infection

• J137: traitement par prednisolone1mg/kg/j Diagnostic: reconstitution immunologique

• J156: amélioration clinique et radiologique

J100

J128

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Types d’infection après TX

Schwartz 2012

GCV

SXT

SXT

GCV

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Conclusions

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