Critères diagnostiques de la sclérose en plaquesassociation.gens.free.fr/NEUROLOGIA/Revues Neuro... · ScléroSe en plaqueS : l’actualité épidémiologique et diagnoStique DOSSIER

ScléroSe en plaqueS : l’actualité épidémiologique et diagnoStique

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18� Neurologies • Janvier 2012 • vol. 15 • numéro 144

La sclérose en plaques est une maladie inflamma-toire chronique stricte-

ment limitée au système nerveux central et caractérisée par des lésions inflammatoires démyéli-nisantes multifocales de la subs-tance blanche et de la substance grise. Depuis une vingtaine d’an-nées, le développement de l’ima-gerie par résonance magnétique nucléaire a permis de disposer d’une aide diagnostique précieuse. Cependant, les lésions visibles sur l’IRM ne sont pas spécifiques et doivent toujours être interprétées en prenant en compte le contexte clinique. Dans la très grande ma-jorité des cas, le problème du dia-gnostic différentiel de la SEP ne se pose pas du fait d’une présenta-tion clinique et radiologique évo-catrice. Cependant, la démarche diagnostique doit s’astreindre à la recherche systématique des atypies ou “drapeaux rouges” cli-niques (Tab. 1) et radiologiques (Tab. 4) qui doivent faire envisager un dia-gnostic différentiel par des explo-rations spécifiques.

* Pôle de Neurosciences Cliniques, Hôpital de la Timone, Marseille ** Service de Neurologie, Pôle Psychiatrie et Neurologie, CHU de Grenoble

CaRaCtéRIStIquES IRM DES léSIOnS DE SEPLa réalisation d’une IRM céré-brale (Fig. 1) et médullaire per-met de mettre en évidence des anomalies de signal touchant la substance blanche. Au niveau cé-rébral, les plaques sont en géné-ral de taille variable (de quelques

millimètres à plusieurs centi-mètres), situées dans différentes régions de la substance blanche (périventriculaire dont fréquem-ment le corps calleux, juxta-corti-cale et sous-tentorielle), de forme souvent ovoïde avec un grand axe perpendiculaire aux ventricules et quelquefois rehaussées après

2 Critères diagnostiques de la sclérose en plaques

l’irm et la clinique

n L’interrogatoire et l’examen clinique restent les meilleurs outils pour le diagnostic de SEP :

l’IRM permet actuellement de poser le diagnostic précocement, cependant, les lésions visibles

sur l’IRM ne sont pas spécifiques et doivent toujours être interprétées avec la prise en compte

du contexte clinique.� Bertrand audoin* et olivier casez**

Figure 1 - aspect IRM typique de la SEP.


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Neurologies • Janvier 2012 • vol. 15 • numéro 144 19

tablEaux ClInIquES DEvant FaIRE EnvISagER un DIagnOStIC altERnatIF

atteinte neurologique associéeatteinte de plusieurs nerfs crâniens, Sarcoïdose polyradiculoneuropathie maladie de lyme tuberculoseneuropathie périphérique carence en vitamine B12 adrénoleucodystrophie leucodystrophie métachromatique lymemyorythmies maladie de Whippleamyotrophie Slamyopathie mitochondriopathie (melaS) goujerot-Sjögrenatteinte extra-pyramidale atrophie multisystématisée maladie de Whipple maladie de Wilsoncéphalées, syndrome méningé lymphome lupus thrombose veineuse cérébrale méningite chroniquenorB bilatérale et/ou sévère, myélite sévère, neuromyélite optique de devic (nmo) hoquet ou vomissements incoercibles (items non présents sur la publication initiale)

atteinte extra-neurologiquelivedo reticularis, rash cutané Syndrome des anticorps anti-phospholipides lupus Syndrome de Sneddonaphtose mono et bipolaire maladie de BehçetXanthomes tendineux Xanthomathose cérébrotendineuseatteinte cardiaque endocardite infectieuse abcès cérébraux emboles multiplesFausses-couches spontanées, Syndrome des anticorps anti-phospholipides thromboses veineuses récurrentes atteinte pulmonaire Sarcoïdose autres granulomatosesatteinte rénale lupus érythémateux disséminé Vascularite maladie de Fabryrétinopathie mitochondriopathie Syndrome de Susac ceroïde lipofuscinosediabète insipide Sarcoïdose Histiocytose neuromyélite optiquearthrites lupus lymeatteinte osseuse Histiocytose maladie d’erdheim chester

tableau 1 - Drapeaux rouges cliniques. d’après miller et al. (7).


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injection de gadolinium. La distri-bution des lésions au niveau des deux hémisphères est en général asymétrique. Au niveau médul-laire, les lésions touchent le plus souvent l’étage cervical, sont peu étendues (inférieures à 3 corps vertébraux) et prédominent dans la partie postérieure de la moelle.

utIlISatIOn DE l’IRM POuR PORtER lE DIagnOStIC DE SEPPour retenir le diagnostic de SEP, la mise en évidence d’une dissé-mination temporelle et spatiale de ces atteintes est incontour-nable. Celle-ci pourra être faite cliniquement avec des délais par-fois longs ou grâce à l’IRM à l’aide des critères dits de McDonald (1). Les critères dits de McDonald ont été publiés en 2001 (1) et ont été révisés une première fois en 2005 (2), puis une deuxième fois en 2010 (3). Leur but initial était

de disposer de critères rigoureux internationaux afin d’inclure des patients dans des protocoles thé-rapeutiques. Leur spécificité se devait d’être forte aux dépends d’une moins bonne sensibilité. Leur application initiale n’était donc pas faite pour une pratique diagnostique quotidienne. Les auteurs de la dernière révision de ce travail ont cherché à augmen-ter leur sensibilité (71,8 %) sans en sacrifier la spécificité (87 %), dans le but d’une utilisation cou-rante. Leur valeur prédictive po-sitive est de 79,2 %.

Nous distinguerons ici trois situa-tions clinique : • la première, au cours de laquelle les patients auront présenté au moins deux épisodes neurolo-giques cliniques évocateurs de SEP ; • la deuxième, au cours de la-quelle les patients n’en auraient présenté qu’un seul ;

• la troisième fera référence à l’ag-gravation progressive des symp-tômes chez ces patients.

Diagnostic De seP cliniquement Définie : Deux scènes cliniques ou PlusLa définition d’une poussée fait intervenir des notions de durée (au moins 24 heures), de contexte (absence de fièvre ou d’infection) et va comporter des signes d’at-teinte du système nerveux cen-tral, rapportés par le patient ou constatés par un médecin. Pour être retenues comme “pous-sées”, les plaintes fonctionnelles en cours devront être corrobo-rées par un examen clinique met-tant en évidence un ou des signes neurologiques. Les événements uniquement anamnestiques de-vront trouver leur pendant radio-logique sur l’IRM. Si un patient a présenté deux scènes cliniques évocatrices d’une atteinte aiguë ou subaiguë

SItuatIOnS ClInIquES MOInS InhabItuEllES MaIS DEvant FaIRE EnvISagER D’autRES DIagnOStICS

Baisse de l’audition Syndrome de Susac gliome mitochondriopathiemanifestations cliniques suraiguës encéphalomyélite aiguë disséminée purpura thrombotique thrombocytopéniquedistribution familiale manifeste paraparésie spastique familiale maladie de Wilson mitochondriopathie cadaSil leucodystrophiemanifestations neuropsychiatriques lupus Syndrome de Susac maladie de Wilson gangliosidose type gm2crises d’épilepsie maladie de Whipple Vascularite métastasesuvéites Sarcoïdose lymphome maladie de Behçetmanifestations gastro-intestinales maladie de Whipple maladie cœliaque

tableau 1 / Suite - Drapeaux rouges cliniques. d’après miller et al. (7).


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du SNC, selon cette définition et que son IRM est compatible avec un diagnostic de SEP, celui-ci peut être posé.

le synDrome cliniquement isolé : un seul éPisoDe neurologique Les auteurs de cette révision des critères de McDonald (3) insistent sur le fait que ceux-ci s’appliquent à des adultes d’origine caucasienne qui présenteraient un tableau cli-nique “typique”.

❚ le syndrome cliniquement isolé (sci) “typique”Un SCI typique peut avoir une pré-sentation mono ou plurifocale. Il peut impliquer les nerfs optiques, le tronc cérébral, le cervelet, la moelle épinière ou les hémis-phères cérébraux. La présence de “drapeaux rouges” ne pourra pas faire conclure à un SCI typique. Devant cette présentation mono-phasique, nous allons chercher des critères précoces signant une dissémination spatio-temporelle de la maladie.

❚mise en évidence de la dissémination spatialeLes nouveaux critères de dissémi-nation spatiale de la maladie ne s’appuient plus sur les critères de Barkhof (4) mais sur ceux “sim-

plifiés” de l’équipe de MAGNIMS (5). La diffusion dans l’espace est retenue si l’on retrouve au moins une lésion en hypersignal T2 dans deux des quatre régions carac-téristiques de SEP héritées des précédents critères : périventri-culaire, juxtacorticale, sous-ten-torielle, médullaire. Les lésions du bulbe, du tronc cérébral ou de la moelle épinière chez des patients symptomatiques de ces lésions, ne doivent pas être comptabilisées (Tab. 2). Contrairement aux critères de 2001 et de 2005, l’analyse du LCR ne permet plus d’apporter un élément de dissémination spatiale si ceux-ci ne sont pas réunis.

❚mise en évidence de la dissémination temporelleLà aussi, cette mise à jour vise à simplifier ce critère en tâchant de ne pas compromettre sa spécificité diagnostique. La dissémination temporelle pourra être mise en évidence de deux manières : • soit l’on voit apparaître une nouvelle lésion (hypersignal T2 ou prise de contraste sur les sé-quences pondérées en T1) sur une nouvelle IRM, et ce, quel que soit le moment où cette IRM serait réalisée ;• soit l’on met en évidence, chez un patient avec un syndrome cli-

niquement isolé “typique”, des lésions asymptomatiques dont certaines prennent le produit de contraste et d’autres non (Tab. 2).

Par ailleurs, ces prises de contraste ne doivent pas évoquer des lésions d’une autre origine (métastase, glioblastome, abcès par exemple). Si les éléments de dissémination temporelle ne sont pas réunis, il n’est pas précisé à quel rythme les explorations doivent être re-nouvelées. Cependant, un suivi clinique et IRM à 6 mois et un an semble raisonnable et peut être proposé aux patients. L’évolution de la définition de ces critères peut donc nous amener à porter un diagnostic de SEP sur les résultats d’une seule imagerie réa-lisée dans ce contexte de syndrome cliniquement isolé “typique”. Il ne faut toutefois pas oublier cer-taines notions concernant ces syndromes cliniquement isolés. Tous les SCI ne seront pas des SEP cliniquement définies ; en effet, 15 à 20 % des SCI, avec une IRM ini-tiale anormale, ne présenteront qu’un seul événement clinique après 20 ans d’évolution (6). Une autre notion concerne la consé-quence de l’application de ces cri-tères ; les traitements de fond ac-tuels de la SEP sont pris en charge

Diffusion dans l’espace≥ 1 lésion t2 dans 2 des 4 régions suivantes : - périventriculaire - juxtacorticale - sous-tentorielle* - médullaire* *si le patient présente une symptomatologie médullaire ou du tronc cérébral,

la(les) lésion(s) symptomatiques n’est (ne sont) pas prise(s) en compte dans ce calcul

Diffusion dans le tempsprésence d’une nouvelle lésion t2 et/ou d’une nouvelle lésion prenant le gadolinium, quel que soit le délai entre les deux clichés irmOu présence simultanée de lésions asymptomatiques dont certaines sont rehaussées par le gadolinium et d’autres non

tableau 2 - Révision des critères de diffusion dans le temps et l’espace selon Swanton dans le cadre d’un syndrome cliniquement isolé typique (Critères de McDonald, version révisée de 2010) (3).


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par la caisse d’Assurance maladie en cas de SEP cliniquement défi-nie ou en cas de SCI comportant certains critères radiologiques qui ne sont pas exactement ceux-ci.

❚Diagnostic de seP primaire progressive : l’aggravation progressive des symptômesPour porter le diagnostic de SEP primaire progressive, les critères diagnostiques sont très proches de ceux de 2005. Ils intègrent une nouvelle définition de la dissémi-nation spatiale issue des travaux de MAGNIMS. Les patients au-ront présenté une aggravation progressive de leurs symptômes sur une période d’au moins un an.

Il s’y associera deux des trois cri-tères paracliniques suivants (Tab. 3) : • une IRM encéphalique avec au moins une lésion en hypersignal T2 dans au moins une des trois régions caractéristiques (périventriculaire, juxtacorticale, sous-tentorielle) ;• au moins deux lésions T2 tou-chant la moelle épinière ;• une synthèse intrathécale d’im-munoglobulines dans le LCR (élé-vation de l’index IgG, présence d’un profil oligoclonal différent du sérum).

Ces critères s’appliquent à des situations cliniques typiques ob-

servées chez des adultes d’origine caucasienne. Les situations in-habituelles, les drapeaux rouges, les éléments surprenants sur le plan clinique ou biologique doi-vent toujours faire reconsidérer d’autres pistes diagnostiques et d’autres compléments d’explora-tions cliniques, biologiques, élec-trophysiologiques et d’imagerie.

utIlISatIOn DE l’IRM POuR élIMInER lES DIagnOStICS DIFFéREntIElS DE la SCléROSE En PlaquESLes caractéristiques IRM des lé-sions macroscopiques de SEP

des principaux diagnostics diffé-rentiels de la SEP.

la neuromyélite oPtiqueLa neuromyélite optique (NMO) est la plus fréquente des maladies inflammatoires idiopathiques du SNC non SEP. La NMO est ca-ractérisée par l’atteinte élective des nerfs optiques et de la moelle épinière. L’atteinte médullaire est sévère et étendue dans le plan transversal et longitudinal (au moins 3 corps vertébraux). L’at-teinte ophtalmologique peut être uni- ou bilatérale, souvent sévère. L’IRM cérébrale est le plus sou-vent normale bien que des lésions de la substance blanche dans les

Critère cliniqueprésence d’une aggravation de la maladie sur 1 an (de manière rétrospective ou dans le cadre d’un suivi)

Critères paracliniquesEt présence de 2 mise en évidence d’une dissémination ≥ 1 lésion t2 dans au moins 1 régioncritères parmi ces trois : spatiale au niveau encéphalique caractéristique de la Sep (périventriculaire, juxtacorticale, sous-tentorielle) mise en évidence d’une dissémination ≥ 2 lésions t2 médullaires spatiale au niveau médullaire Si le patient présente une symptomatologie médullaire ou du tronc cérébral, la(les) lésion(s)

symptomatique(s) n’est (ne sont) pas prise(s) en compte dans ce calcul

mise en évidence d’une synthèse présence d’une augmentation de l’index intrathécale d’immunoglobulines igg et/ou de bandes oligoclonales

tableau 3 - Critères diagnostiques de la SEP primaire progressive (3).

Les caractéristiques IRM des lésions macroscopiques de SEP sont peu spécifiques et doivent toujours être interprétées en fonction du contexte clinique.

sont peu spécifiques et doi-vent toujours être interprétées en fonction du contexte cli-nique. Ainsi, il est important de connaître quelques “drapeaux rouges IRM” qui doivent attirer l’attention d’autant plus que la situation clinique est atypique (Tab. 4). Nous décrivons ci-dessous les caractéristiques radiologiques

régions riches en aquaporine (hypothalamus et tronc cérébral) aient été rapportées.

encéPhalomyélite aiguë Disséminée (emaD)L’évolution aiguë et monopha-sique de l’EMAD la distingue de la sclérose en plaques rémittente et primaire progressive. L’IRM met


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lésions de la substance blanche Pathologiesabsente au niveau encéphalique devic myélite aiguë transverselésions extensives Forme de marburg Forme de Balo, Vascularitelésions symétriques encéphalomyélite aiguë disséminée, Forme adulte de leucoencephalopathielésions à contours flous encéphalomyélite aiguë disséminéerares lésions périventriculaires et du corps calleux encéphalomyélite aiguë disséminéeabsence d’activité irm pendant le suivi encéphalomyélite aiguë disséminéelésions du pôle temporal, des fibres en u du vertex, cadaSil des capsules externes et des régions insulaires multiples images de micro-hémorragie cadaSil maladie des petites artèresepargne du corps calleux et du cervelet cadaSil maladie des petites artèreslésions du centre du corps calleux respectant la périphérie Syndrome de Susacprésence d’hémorragie Vasculariterehaussement simultané de toutes les lésions encéphalomyélite aiguë disséminée Vascularite Sarcoïdoselésions d’infarctus maladie inflammatoire systémique Vascularite maladie des petites artèresprise de contraste parenchymateuse punctiforme Vascularite Sarcoïdose et maladie de Behçetprédominance des lésions à la jonction cortico-sous-corticale maladie inflammatoire systémiqueatteinte diffuse de la substance blanche Behçet ViH maladie des petites artères, cadaSilatteinte diffuse du tronc cérébral Behçetatteinte des régions temporales antérieures et frontales encéphalite inférieures associée à un rehaussement lésion isolée avec un rehaussement en cocarde abcèseffet de masse abcès tumeurlésions multifocales débutant dans les régions leucoencéphalopathie multifocale progressive sous-corticales et progressivement extensives lésions très extensive sans effet de masse leucoencéphalopathie multifocale progressiveatteinte isolée et extensive des régions périventriculaires déficit en vitamine B12

lésions du cortex Pathologieslésions s’étendant sur plusieurs territoires artériels melaSatteinte plus marquée du cortex que de la substance blanche encéphalitelésions infiltratives ne respectant pas les limites abcès de la substance grise et de la substance blanche tumeur

lésions des noyaux gris centraux Pathologieslésions bilatérales cadaSilinfarctus lacunaires cadaSil maladie des petites artèresHyperintensité t1 du pulvinar maladie de Fabrymultiples lésions de petite taille des noyaux gris centraux Syndrome de Susaclésions extensives et infiltratives des noyaux gris centraux maladie de Behçetlésions infiltratives ne respectant pas les limites abcès de la substance grise et de la substance blanche tumeurHypertintensité des noyaux caudés Forme adulte de leucoencéphalopathie

tableau 4 - Drapeaux rouges IRM. d’après charil et al. (8).


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en évidence une atteinte multi-focale, diffuse et symétrique de la substance blanche cérébrale. Les lésions ont en général un contour flou et sont le plus souvent toutes rehaussées après injection. La présence de lésions localisées dans les noyaux gris centraux se-rait évocatrice du diagnostic. Le diagnostic différentiel avec une première poussée de SEP sévère est souvent délicat. Le diagnostic d’EMAD ne pourra être retenu qu’a posteriori si l’aggravation des symptômes n’excède pas 3 mois et s’il n’y a pas de nouvelle lésion ou de nouveau symptôme apparais-sant au-delà d’un mois.

la malaDie De BehçetLa maladie de Behçet est une ma-ladie systémique inflammatoire chronique dont le substratum ana-tomique est une vascularite. L’at-teinte neurologique prévalente est rare (environ 3 %), mais des complications neurologiques sont présentes dans 10 à 20 % des mala-dies de Behçet. Ces manifestations neurologiques peuvent prendre

la forme d’une atteinte paren-chymateuse de nature inflamma-toire ou ischémique (occlusion artérielle ou veineuse) et de mé-ningite aseptique. Les lésions pa-renchymateuses sont localisées préférentiellement au niveau du tronc cérébral. Les thromboses veineuses peuvent intéresser les structures veineuses de gros calibre et les veines profondes. L’IRM cérébrale retrouve le plus souvent des lésions à la jonction mésencéphalo-diencéphalique, de la région protubérantielle, de la région hypothalamo-hypophy-saire et des ganglions de la base. Ces lésions sont souvent étendues et confluentes. Les lésions hémis-phériques sont possibles mais sans prédominance périventriculaire.

la sarcoïDoseLa sarcoïdose est une maladie in-flammatoire systémique de cause inconnue caractérisée par la for-mation de granulomes épithé-lioïdes. L’atteinte granulomateuse peut être méningée avec une mé-ningite souvent responsable d’une

atteinte des nerfs crâniens, en particulier du nerf facial et du nerf vestibulo-cochléaire, sous-épen-dymaire ou périvasculaire au sein du parenchyme (atteinte hypotha-lamo-hypophysaire fréquente). L’IRM constitue l’outil diagnos-tique le plus sensible pour détec-ter et localiser les lésions neurolo-giques. Les lésions sont localisées préférentiellement au niveau de la base du crâne. L’atteinte leptomé-ningée focale ou diffuse sous forme de nodule ou de plaques rehaus-sées par le produit de contraste est évocatrice mais non spécifique. L’atteinte parenchymateuse est le plus souvent périventriculaire et hypothalamique. L’atteinte pa-renchymateuse peut prendre la forme de multiples lésions puncti-formes rehaussées par l’injection. Enfin, une hydrocéphalie obstruc-tive peut compliquer une atteinte épendymaire.

le luPus et les autres malaDies auto-immunesLes maladies auto-immunes sys-témiques (lupus, syndrome de

lésions de la moelle Pathologieslésions étendues et extensives tumeur devic encéphalomyélite aiguë disséminée myélite aigue transverse Syndrome de Sjögrenlésions étendues des cordons postérieurs déficit en B12

autres Pathologiesinfarctus du pont cadaSil maladie des petites artèresdilatation des espaces de Virchow robin Hyperhomocystéinémie Vasculariteaugmentation diffuse du lactate sur la spectrométrie de rmn melaSrehaussement méningé Syndrome de Susac Vascularite Behçet méningite lyme SarcoïdoseHydrocéphalie Sarcoïdose

tableau 4 / Suite - Drapeaux rouges IRM. d’après charil et al. (8).


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Gougerot-Sjögren, scléroder-mie…) peuvent s’accompagner de lésions multiples de la substance blanche cérébrale. Cependant, les lésions sont le plus souvent de type vasculaire et de petite taille, localisées dans les régions sous-corticales et non rehaussées par le produit de contraste. Ces pathologies systémiques, en particulier le syndrome de Gou-gerot-Sjögren, peuvent se com-pliquer de myélite. Le caractère en général étendu de la lésion,

l’absence fréquente de synthèse intrathécale et les signes associés sont évocateurs.

le caDasilLe CADASIL (Cerebral auto-somal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) est une pa-thologie génétique entraînant des lésions cérébrales ischémiques multiples de petites tailles. La survenue très brutale de signes focaux, l’association fréquente

d’une migraine et les caractéris-tiques radiologiques des lésions en faveur d’un processus isché-mique permettent le plus souvent de différencier cette pathologie de la SEP. Les lésions de nature vasculaire sont en général mul-tiples et de type lacunaire et inté-ressent les noyaux gris centraux et la partie centrale du pont. Au niveau de la substance blanche le corps calleux et le cervelet sont le plus souvent épargnés. L’atteinte des pôles temporaux, des fibres

Présentations cliniques Données supplémentaires afin de poser le diagnostic de SEP≥ 2 poussées avec signes cliniques aucuneobjectifs de ≥ 2 lésions ≥ 2 poussées avec signes aucunecliniques objectifs d’une lésion Et un antécédent caractéristique de Sep (sémiologie, évolution) ≥ 2 poussées avec signes cliniques la dissémination dans l’espace pourra être retenue si :objectifs d’une lésion - l’irm montre ≥ 1 lésion dans 2 des 4 régions caractéristiques de Sep (périventriculaire, juxtacorticale, sous-tentorielle*, médullaire*) - ou si le patient présente une poussée dans un autre territoire1 poussée avec des signes cliniques la dissémination dans le temps pourra être retenue si : objectifs de ≥ 2 lésions - l’irm montre la présence simultanée de lésions asymptomatiques dont certaines sont rehaussées par le gadolinium et d’autres non Ou la présence d’une nouvelle lésion t2 et/ou d’une nouvelle lésion prenant le gadolinium (quel que soit le délai entre les deux clichés) - ou si le patient présente une nouvelle poussée1 poussée avec des signes cliniques la dissémination dans l’espace pourra être retenue si : objectifs d’une lésion (Sci) - l’irm montre ≥ 1 lésion dans 2 des 4 régions caractéristiques de Sep (périventriculaire, juxtacorticale, sous-tentorielle*, médullaire*) - ou si le patient présente une poussée dans un autre territoire la dissémination dans le temps pourra être retenue si : - l’irm montre la présence simultanée de lésions asymptomatiques dont certaines sont rehaussées par le gadolinium et d’autres non Ou la présence d’une nouvelle lésion t2 et/ou d’une nouvelle lésion prenant le gadolinium (quel que soit le délai entre les deux clichés) - ou si le patient présente une nouvelle pousséeaggravation progressive de symptômes présence d’une aggravation de la maladie sur un an (de manière rétrospective neurologiques évocateurs de Sep ou dans le cadre d’un suivi) (primaire progressive) Et deux des trois critères suivants : - mise en évidence d’une dissémination spatiale au niveau encéphalique (≥1 lésion t2 dans au moins 1 région caractéristique de la Sep (périventriculaire, juxtacorticale, sous-tentorielle) - mise en évidence d’une dissémination spatiale au niveau médullaire (≥ 2 lésions t2 médullaires) - mise en évidence d’une synthèse intrathécale d’immunoglobulines (présence d’une augmentation de l’index igg et/ou de bandes oligoclonales)*si le patient présente une symptomatologie médullaire ou du tronc cérébral, la(les) lésion(s) symptomatiques n’est (ne sont) pas prise(s) en compte dans ce calcul

tableau 5 - tableau récapitulatif des critères révisés de McDonald pour le diagnostic de SEP (3).


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1. mcdonald Wi, compston daS, edan g et al. recommended diagnostic criteria for mS: guidelines from the international panel on the diagnosis of mS. ann neurol 2001 ; 50 : 121-7.2. polman cH, reingold Sc, edan g et al. diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the “mcdonald criteria”. ann neurol 2005 ; 58 : 840-6.3. polman cH, reingold Sc, Banwell B et al. diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the mcdonald criteria. ann neurol 2011 ; 69 : 292-302.4. Barkhof F, Filippi m, miller dH et al. comparison of mri criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997 ; 120 (pt 11) : 2059-69.

5. Swanton JK, Fernando K, dalton cm et al. modification of mri criteria for multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndromes. J neurol neurosurg psychiatry 2006 ; 77 : 830-3.6. Fisniku lK, Brex pa, altmann dr et al. disability and t2 mri lesions: a 20-year follow-up of patients with relapse onset of multiple sclerosis. Brain 2008 ; 131 (pt 3) : 808-17.7. miller dH, Weinshenker Bg, Filippi m et al. differential diagnosis of sus-pected multiple sclerosis: a consensus approach. mult Scler 2008 ; 14 : 1157-74.8. charil a, Yousry ta, rovaris m et al. mri and the diagnosis of multiple sclerosis: expanding the concept of “no better explanation”. lancet neurol 2006 ; 5 : 841-52.

BiBliographie

mots-clés : Sclérose en plaques, Critères dia-gnostiques, Critères de McDonald, Critères de barkhof, IRM, Clinique, Poussées, Syndrome cliniquement isolé, SEP primaire progressive, lCR, Dissémination dans l’espace, Dis-sémination temporelle, Diagnostic différentiel, neuromyélite optique, Encéphalomyélite aiguë disséminée, maladie de behçet, Sarcoïdose, lu-pus, Syndrome de gougerot-Sjögren, Sclérodermie, CaDaSIl, Syndrome de SuSaC, MElaS

en U, des capsules externes et des régions insulaires est évocatrice. L’imagerie en T2* peut mettre en évidence des micro-hémorragies multiples.

le synDrome De susacLe syndrome de SUSAC est une vascularite des petits vaisseaux responsable d’une atteinte de la rétine, de l’oreille interne et de l’encéphale. Sur le plan neurologique, le patient pré-sente le plus souvent un tableau d’encéphalopathie d’installation subaigüe. L’IRM cérébrale met en évidence des lésions puncti-formes souvent rehaussées, fré-quemment localisées à la partie centrale du corps calleux. Ces lésions peuvent également tou-cher les noyaux gris centraux et la substance blanche profonde. Après la phase aigue, ces lésions peuvent confluer et donner l’as-pect de plages moins bien limi-tées d’hypersignal.

le melas Le MELAS (Mitochondrial En-cephalomyopathy with Lactic Aci-

dosis and Strokelike Episodes) est une pathologie mitochondriale caractérisée par des épisodes pseudo-migraineux associés à des épisodes d’encéphalopathie réversible avec des signes focaux évocateurs d’accident vasculaires cérébraux. L’IRM cérébrale met en évidence des lésions souvent de taille importante, multiples, d’aspect plutôt vasculaire mais ne respectant pas la distribution artérielle. La spectrométrie de RMN met en évidence une aug-mentation du lactate. Le lobe frontal et le tronc cérébral sont souvent épargnés. L’évolution est rapidement péjorative.

les Pathologies Démyélinisantes génétiquesLes pathologies de la myéline d’origine génétique débutent le plus souvent pendant l’enfance. Cependant, ces maladies se mani-festent parfois à l’âge adulte. Une atteinte de la substance blanche d’emblée très symétrique est évo-catrice. Cette atteinte peut pré-dominer sur certains faisceaux comme les voies pyramidales.

COnCluSIOnL’interrogatoire et l’examen cli-nique restent de loin les meilleurs outils pour avancer le diagnostic de sclérose en plaques. L’IRM permet actuellement de poser le diagnostic précocement en démontrant la dis-sémination spatiale et temporelle des lésions souvent avant la cli-nique. Cependant, l’imagerie reste peu spécifique et ne peut en aucun cas se substituer à la clinique. Les explorations complémentaires vi-sant à rechercher les diagnostics différentiels doivent être orientées par les atypies cliniques ou radiolo-giques et ne peuvent être systéma-tiques. n

Diagnostic Place nosologique de la sclérose en plaques au sein des affections inflammatoires démyélinisantes centrales [41] Les pathologistes ont décrit diverses maladies démyélinisantes inflammatoires du SNC. L'encéphalomyélite aiguë disséminée périveineuse (EAD), qui comprend une forme classique (postinfectieuse, postvaccinale ou idiopathique) et la rare forme hyperaiguë hémorragique (de Weston Hurst). On peut distinguer plusieurs formes particulières de SEP à côté de la forme typique (décrite par Charcot) : la forme aiguë (type Marburg) qui peut prendre un aspect pseudotumoral, la forme diffuse cérébrale ou sclérose myélinoclastique (type Schilder) et la sclérose concentrique (Balo), dont on rapproche les formes cavitaires. Ces descriptions anciennes fondées sur la neuropathologie ont montré leurs limites et l'on admet aujourd'hui qu'il existe des formes de passage entre les différentes formes de « maladie inflammatoire démyélinisante idiopathique aiguë ». Ce dernier terme a été proposé par l'équipe de la « Mayo clinic » afin de mieux rendre compte de la continuité des concepts [41] (Weinshenker et al., 1994). Les distinctions peuvent également se faire entre les formes inflammatoires (lymphocytaires), dont se rapproche l'EAD typique, et les formes très démyélinisantes, voire nécrotiques (macrophagiques) comme les formes typiques de Marburg. Le Tableau 4 situe la SEP au sein de ces affections. Critères diagnostiques Le diagnostic de sclérose en plaques repose sur un faisceau d'arguments dont aucun, pris individuellement, n'est spécifique à lui seul. Il est fondé sur la mise en évidence d'une dissémination des lésions dans l'espace et dans le temps, sur la présence d'arguments (cliniques, IRM, LCR) en faveur du caractère inflammatoire démyélinisant de la maladie et enfin sur l'absence d'autre diagnostic. L'âge de survenue est également un élément important qui oriente le diagnostic. Les critères diagnostiques retenus par consensus (Tableaux 5 6 ) sont ceux de McDonald et al. [43] Les précédents critères diagnostiques de la sclérose en plaques de Poser et al. [44] prenaient uniquement en compte les événements cliniques et les résultats de la ponction lombaire (présence d'une inflammation associée à une sécrétion particulière d'IgG dans le liquide céphalorachidien). Les nouveaux critères permettent un diagnostic plus précoce et plus sûr dans un certain nombre de cas. Notamment, le diagnostic de sclérose en plaques peut être dorénavant posé dès la première poussée neurologique de la maladie si les critères IRM ou/et les potentiels évoqués visuels sont remplis. Pour affirmer le diagnostic de sclérose en plaques, il faut mettre en évidence l'existence de multiples atteintes apparues à distance les unes des autres dans le temps et dans l'espace. Il faut également que l'examen neurologique ait montré au moins une fois des anomalies significatives d'une atteinte du système nerveux central et qu'un bilan minimum et un interrogatoire précis aient éliminé une autre cause, en particulier une autre maladie inflammatoire de système nerveux et il ne doit pas exister d'autre explication diagnostique plus satisfaisante de la maladie. Il n'y a pas de critères d'âge limite mais il est recommandé une particulière prudence en dehors de la fourchette 10-59 ans avec la réalisation systématique de la ponction lombaire et des potentiels évoqués visuels dans ces cas. La présence d'une IRM cérébrale et d'une ponction lombaire normales doivent rendre l'affirmation du diagnostic très prudente même si les critères cliniques sont remplis. En fonction de cette classification, le patient pourra être considéré comme ayant une SEP (remplissant les critères) ou n'ayant pas de SEP (ne remplissant pas les critères). Il n'y a plus de classification intermédiaire (« probable sclérose en plaques... ») comme auparavant. La non-réalisation des examens complémentaires peut cependant faire considérer la SEP comme « possible » si la clinique est évocatrice. La définition d'une poussée a été redéfinie comme un nouvel événement neurologique « suggestif de sclérose en plaques » durant plus de 24 heures et dont le début est séparé de plus de 1 mois du début du précédent épisode. L'existence d'une poussée peut être retenue sur des données d'interrogatoire. Les classiques événements intercurrents (infection...) aggravant des symptômes préexistant doivent être exclus. Les Tableaux 5 et 6 résument les critères nécessaires pour le diagnostic de SEP qui ont été détaillés dans les paragraphes précédents.

Diagnostic devant un épisode clinique isolé Si un patient n'a présenté qu'une poussée clinique, que son LCR est évocateur et que l'IRM montre plusieurs lésions, on sait que le risque qu'il s'agisse d'une SEP est très élevé même si l'élément de dissémination dans le temps manque. Le problème diagnostique majeur se pose avec les épisodes démyélinisants isolés (névrites optiques idiopathiques, myélites idiopathiques) et les EAD. Les premiers sont indiscernables d'un premier épisode de SEP sur le plan clinique. Toutefois les atteintes médullaires sévères avec lésions étendues supérieures à deux segments vertébraux ou atteignant l'ensemble du diamètre médullaire (myélites transverses) semblent présenter moins de risque d'évolution vers une SEP définie. Les EAD font typiquement suite à une infection ou à une vaccination et atteignent volontiers des sujets jeunes, notamment les enfants. Cependant certaines premières poussées remplissent ces caractéristiques, d'autant que les poussées de SEP sont également connues comme plus fréquentes après des épisodes infectieux atteignant les voies ORL et aériennes hautes. Les séries récentes montrent par ailleurs que de nombreux épisodes considérés initialement comme des EAD même typiques évoluent vers des SEP définies si le suivi est suffisamment long [45] (Schwarz, 2001). En IRM les lésions des EAD sont le plus souvent symétriques avec souvent une prise de contraste de la plus grande part des lésions et une évolution vers la régression tout au moins partielle après corticothérapie. Le risque qu'un patient ayant une manifestation démyélinisante clinique isolée soit porteur d'une SEP est augmenté quand le début est polysymptomatique plutôt que monosymptomatique, si le LCR est anormal (DO), et surtout quand l'IRM est compatible. [1] Ainsi, en cas de NO non traitée le taux de certitude diagnostique de SEP à 2 ans est de 36 % en cas d'IRM compatible contre 3 % en cas d'IRM normale. Plus le nombre de lésions est élevé, plus le risque est élevé. Plus de 40 % des patients ayant au moins neuf lésions encéphaliques dans l'étude ETOMS avaient eu une deuxième poussée dans les 2 ans contre moins de 20 % pour ceux qui avaient de deux à huit lésions. Il a été récemment montré que la présence d'anticorps dirigés contre des protéines de la myéline (protéine basique de la myéline [PBM] et surtout MOG) augmentait considérablement le risque qu'un syndrome cliniquement isolé, soit une première poussée de SEP (Berger, 2003). Le diagnostic est établi par le suivi clinique (deuxième poussée) ou l'IRM (dissémination temporelle). Diagnostic devant un début progressif Des critères diagnostiques spécifiques ont été proposés pour ces formes par le groupe de consensus (Tableaux 5 6) inspirées des recommandations de Thompson et al. [46] Selon ces critères, le diagnostic est certain si les patients présentent une progression clinique depuis au moins 1 an, ont un LCR compatible (DO) et une IRM compatible (neuf lésions encéphaliques ou deux lésions médullaires ou une lésion médullaire et quatre à huit lésions encéphaliques). Si l'IRM est positive mais équivoque (une lésion médullaire ou une à quatre lésions encéphaliques), des PEV anormaux peuvent permettre de compléter les critères. Les critères diagnostiques de McDonald pour les formes progressives présentent donc des différences dans l'appréciation de la dissémination dans l'espace définie par les examens complémentaires (IRM, PEV, LCR) par rapport à la définition issue de l'adaptation des critères de Barkhof qui prévaut pour les formes rémittentes. Autres diagnostics différentiels [1] Un bon interrogatoire, l'étude du LCR, l'IRM et les test biologiques permettent d'éliminer les affections inflammatoires et infectieuses du SNC (rhombencéphalites et myélites virales, tétraparésie spastique tropicale à HTLV-I, maladie de Lyme, Sida, brucellose, listériose, tuberculose, syphilis, sarcoïdose, maladie de Behçet, lupus, syndrome de Goujerot-Sjögren, périartérite noueuse), héréditaires ou dégénératives (atrophie optique de Leber, atrophies cérebelleuses), vasculaires (angiome médullaire, CADASIL), tumorales (méningiomes médullaires) ou rachidiennes (Chiari, cervicarthrose). L'un des diagnostics différentiels les plus difficiles est le syndrome de Goujerot-Sjögren qui peut simuler en tous points la SEP, avec notamment une DO des IgG fréquente à l'analyse du LCR. La recherche à l'interrogatoire d'un syndrome sec doit donc être faite. L'atrophie optique de Leber, qui est une maladie mitochondriale touchant surtout les garçons, se traduit par une atteinte ophtalmique bilatérale et doit faire pratiquer un examen ophtalmique à la recherche de télangiectasies péripapillaires, d'une microangiopathie, d'un pseudo-oedème et des tortuosités vasculaires. La distinction des formes médullaires de l'adulte jeune de sexe masculin avec l'adrénoleucodystrophie repose sur le dosage des acides gras à très longues chaînes. Formes frontières et formes cliniques particulières

Paraplégies progressives Certains patients présentent une atteinte démyélinisante médullaire progressive isolée sans aucun signe clinique, d'imagerie ou pathologique d'autre lésion. Il peut s'agir d'une forme particulière de SEP progressive. Formes pseudotumorales, formes à larges plaques, maladie de Marburg, sclérose myélinoclastique de Schilder, sclérose concentrique de Balo [47] Certains patients présentent des tableaux neurologiques de début aigu ou rapidement progressif avec des lésions cérébrales disséminées dans la substance blanche d'allure tumorale. La biopsie cérébrale est parfois nécessaire pour établir le diagnostic de SEP si l'IRM n'a pas permis de montrer de petites lésions à côté des larges zones hyperintenses. Dans certains cas, l'évolution a été fatale faisant rapprocher ces cas de la SEP aiguë de type Marburg. Ce syndrome est caractérisé par un tableau de démyélinisation inflammatoire aigu, monophasique rapidement fatal. Les lésions sont identiques à des lésions récentes de SEP, mais elles sont toutes aiguës. Le syndrome de Marburg se distingue de la leuco-encéphalite de Weston-Hurst, forme maligne d'encéphalite aiguë disséminée, par l'absence d'hémorragies et sa survenue en dehors d'un contexte postinfectieux. Ces formes à larges plaques se rapprochent également de deux formes particulières de démyélinisation disséminée : la sclérose myélinoclastique de Schilder et la sclérose concentrique de Balo. Le terme de maladie de Schilder peut être source de confusion. Cet auteur a décrit en 1912, 1913 et 1924 trois cas « d'encéphalite péri-axile diffuse » dont seul le cas de 1912 a servi de description princeps au syndrome de sclérose diffuse myélinoclastique. Il s'agit d'une atteinte démyélinisante diffuse de la substance blanche encéphalique, bilatérale et grossièrement symétrique. L'histologie peut montrer des aspects cavitaires. La question de son assimilation à la SEP se pose. Une évolution rémittente identique à celle d'une SEP a pu être observée, après régression d'un tableau initial de type myélinoclastique. La sclérose concentrique de Balo est actuellement considérée comme une forme histologique particulière de SEP. Elle est caractérisée par l'existence de bandes concentriques alternées d'axones démyélinisés et myélinisés. L'évolution des premiers cas décrits, sélectionnés sur des données autopsiques, était rapidement fatale. Mais il a été décrit depuis des cas évoluant comme une SEP de façon rémittente et ce type de lésions n'est pas exceptionnellement vu en IRM au cours de SEP typiques. Neuromyélite optique de Devic [48] Classiquement, il s'agit d'un syndrome monophasique associant en moins de 2 ans une myélite sévère et une atteinte bilatérale simultanée ou successive des nerfs optiques. L'article publié par Wingerchuk et al. [48] a permis de montrer qu'une définition moins stricte devait être appliquée : névrite optique unilatérale et myélite survenant à moins de 2 ans de distance sans autre atteinte du névraxe ou névrite optique bilatérale et myélite survenant à plus de 2 ans de distance sans autre atteinte du névraxe. En suivant cette définition, les auteurs ont étudié 71 patients dont 48 avaient eu une évolution à rechute. Ces formes rémittentes touchent cinq fois plus de femmes, débutent en moyenne vers 40 ans et sont souvent associées à d'autres maladies auto-immunes ou à la présence d'anticorps antinucléaires positifs. Le pronostic à terme est sombre (paraplégie, cécité). L'IRM de l'encéphale est normale alors que des lésions sont retrouvées sur la moelle (plusieurs segments vertébraux) et les nerfs optiques. Il existe fréquemment une pleïocytose dans le LCR mais une DO n'est retrouvée que dans un cas sur trois. Le décès est fréquemment lié à une défaillance respiratoire. Les données pathologiques montrent des lésions de type vascularite faisant intervenir l'immunité humorale, ce qui laisse penser qu'il s'agit d'une affection différente de la SEP. Récemment le dosage d'un anticorps spécifique a été proposé.

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Critères diagnostiques de la sclérose en plaquesassociation.gens.free.fr/NEUROLOGIA/Revues Neuro... · ScléroSe en plaqueS : l’actualité épidémiologique et diagnoStique DOSSIER