INFARCTUS CEREBRAUX DU SUJET JEUNE

INFARCTUS CEREBRAUX DU SUJET JEUNE

France WOIMANTHôpital Lariboisière - Paris

1as Jornadas Franco Chilenas de Neurologia

EPIDÉMIOLOGIE - AVC de 15 à 45 ans

Incidence chez les sujets de 15 à 45 ans 60 à 200 nouveaux cas pour 1 000 000 habitants par an

Sans différence nette entre les sexes

Incidence augmentant avec l’âge

– La plupart des patients ont entre 38 et 45 ans

Incidence est plus élevée

– Dans les pays en voie de développement

– Dans la race noire (250 nouveaux cas /1 000 000 habitants/an)

TYPE D'AVC EN FONCTION DE L'AGE

52%

86%

21%

11%27%

3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

JEUNE PLUS AGEAIC HIC HSA

Etiologies des Infarctus Cérébraux des sujets jeunes

dans les pays occidentaux

EtiologiesEtiologies Tout Tout âgeâge IC IC

AthéromeAthérome 20 %20 %

CardiopathiesCardiopathies 20 %20 %

Petites artèresPetites artères 25 %25 %

Autres causesAutres causes 5 %5 %

InconnueInconnue 30 %30 %

Etiologies des Infarctus des sujets jeunes

dans les pays occidentaux

EtiologiesEtiologies Tout Tout âgeâge IC IC IC sujet jeuneIC sujet jeune

AthéromeAthérome 20 %20 % < 10 %< 10 %

CardiopathiesCardiopathies 20 %20 % 5 à 21 %5 à 21 %

Petites artèresPetites artères 25 %25 % 3 à 5 %3 à 5 %

Autres causesAutres causes 5 %5 % 20 à 50 %20 à 50 %

InconnueInconnue 30 %30 % 15 à 40 %15 à 40 %

Dissections :15 à 25 % des cas

Etiologies des IC chez le jeune

Antilles (Deschamps - 2004) 60 infarctus cérébraux âgés de15-45 ans Pathologie des petites artères 13,3 % Dissection : 6,7 %

Taïwan (Lee - 2002) 343 infarctus cérébraux âgés de 18 à 45 ans Pathologie des petites artères : 22,4 %

New Delhi (Mehndiratta - 2004) 109 infarctus cérébraux âgés de 15 à 40 ans Cardiopathies : 30 % des étiologies

– La moitié sont des valvulopathies rhumatismales

Athérome

Cause retenue dans moins de 10 % des

cas

Hommes après 40 ans

Facteurs de risque vasculaire Tabac +++ Atcd familiaux

Cardiopathies emboligènes

Connues dans 2/3 des casHaut risque emboligène Valvulopathies rhumatismales et prothèses Cardiomyopathies dilatées Chirurgie et cathétérisme Cardiopathies ischémiques FOP associé à un ASIA Rares :

– Endocardites– Tumeurs: myxome, fibroélastome papillaire– ACFA non valvulaire

Faible risque emboligène et imputabilité discutée Prolapsus valve mitrale FOP isolé ASIA isolé

Etude FOP-ASIA Mas et al NEJM 2001

Critères d’inclusion Age: 18 à 55 ans Infarctus cérébral récent (< 3 mois) Bilan étiologique standardisé et

exhaustif: négatif

Traitement Aspirine : 300 mg / j

Recrutement et suivi N = 581 2 perdus de vue Suivi = 37.7 + 9.8 mois

Critères de jugement AVC, AIT Embolie systémique, IM, décès

Ni FOP ni ASA = 304 FOP = 216 ASA = 10 FOP + ASA = 51

AVC AVC (n = 24)(n = 24)

AVC + AIT AVC + AIT (n = 37)(n = 37)

Au total : FOP ASIA et sujets jeunes

Chez les adultes jeunes atteints d’IC sans cause définie,et recevant de l’aspirine en prévention secondaire La présence d’un FOP isolé,

– fréquent– n’augmente pas le risque de récidives d’AVC, quelque soit le degré

du shunt • OR 0,9 (0,3-2,4) - Risque annuel moyen : 0,6%

La présence d’un ASIA isolé – rare– n’est pas un facteur de risque

La présence d’un FOP et d’un ASIA, – sous groupe de patients à risque élevé de récidives

• OR 4,2 (1,5-11,8) - Risque annuel moyen : 4 % par an– Par quels mécanismes

• Embolies transcardiaques• Thrombi sur l'anévrysme• Troubles du rythme cardiaque

Occlusions de petits vaisseaux

Lipohyalinose des artères perforantes Etiologie rare dans les pays occidentaux Plus fréquente dans la population asiatique ou noire

CADASIL Cerebral autosomic dominant arteriopathy with

subcortical infarcts leucoencephalopathy Premiers signes surviennent pendant le 3eme décennie Affection systémique avec accumulation dans la paroi des

petits vaisseaux d’une substance entraînant des occlusions artériolaires

Migraines, dépressions et infarctus sous corticaux récidivants

Démence vasculaire Mutation du gène notch 3 sur le chromosome 19

Autres causes identifiées

Pathologies artérielles Dissections artères cervicales

ou intracrâniennes Dysplasie fibro-musculaire Artériopathie radique Syndrome de Moya Moya Syndrome cutanéo vasculaire Angéites inflammatoires

secondaires Angéites isolées du SN Angéites infectieuses Angiopathies aiguës

réversibles Maladies métaboliques

– Homocystinurie– Fabry

Thrombophilies Congénitales Acquises

Affections hématologiques

Lignée rouge, blanche ou les plaquettes

Affections diverses Embolies graisseuse,

tumorales, amniotiques, gazeuses

Affections génétiques…

Dissections

Première cause d’IC du sujet jeune dans les pays occidentauxArtères

extra-crâniennes > intracrâniennes Carotide interne Vertébrale

Spontanées > traumatiques Pathologie artérielle sous jacente

Maladies héréditaire du tissu conjonctif Association avec des anomalies morphologiques

cardiaques ou vasculaires Dissections multiples

Facteurs de risque Migraine (OR 3,6 ; 95 % CI 1,5-9,6) (Tzourio 2002) Infection (OR 3.0; 95% CI 1,1- 8,2) (Guillon 2003) Homocystéine (OR 1,33; 95% CI 1,04-1,70) (Konrad 2004)

Récidives de dissection: rares

Causes artérielles

AthéromeDissectionDysplasie artérielleArtériopathie radiqueSyndrome de MOYA-MOYAMaladie de TakayasuAngéites

associées aux maladies de système infectieuses

– Syphilis, tuberculose, méningites bactériennes, endocardites, neuroborreliose

– Zona, SIDA, CMV, varicelle– Cysticerque, rickettsiose, mycoplasme, malaria

primitives du SN Angiopathie cérébrale réversibleSyndrome de SUSAC

SUSAC ou SICRET

SICRET Subcortical infarct cochlear retinal

Occlusions artériolaires Infarctus cochlée, rétine, cerveau Sujets jeunes essentiellement les femmes IRM:

– Hypersignaux de la substance blanche Audiogramme:

– Surdité fréquence basse Angiographie fluorescéine:

– Occlusion branches distales artérioles rétiniennes Traitement non codifié

– Traitement antithrombotique– Immunosuppresseurs

Angiopathie cérébrale aiguë bénigne

Clinique Céphalées, signes déficitaires, crises

comitiales

Artériographie Rétrécissements et dilatations artérielles

segmentaires

Syndrome aux étiologies diverses: Postpartum, Toxémie, Médicaments :

– Amines sympathomimétiques– Décongestionnants

nasaux :phénylpropanolamine.– Pilules amaigrissantes

Drogues, Idiopathique

Évolution bénigne

Toxicomanie et IC

Opium et dérivés

Cocaïne et crack

Amphétamines et dérivés Ectasy, LSD, phencycline

Mécanismes multiples: – Artériels .

• Angiopthie liée au toxique lui-même ou aux substances associées,

– Cardiaques• endocardite infectieuse,

– Hémodynamique• hypotension avec anoxie de l’overdose,

– Embolies de matériel étranger.

IC et infection par le virus VIH

Importance des pathologies vasculaires chez le sujet VIH+

Amélioration de la survie liée au traitement

Mécanismes des Infarctus Cérébraux Cardiaques:endocardites, cardiomyopathie dilatée Etats prothrombotiques :

– Diminution de l'activité circulante de la protéine C, protéine S– APL

Vasculopathies :– Angéite lors de méningite à germes opportunistes– Liée au VIH : « HIV related CNS vasculopathy »: modifications des

artères intracérébrales avec ou sans inflammation : petit calibre / gros calibre

Drogues Effets du traitement sur le risque d’IC

Thrombophilies congénitales et infarctus cérébraux

Prot C, S , AT III, mutation facteur II, facteur V Infarctus cérébraux

– Prévalence peu différente de celle de la population générale

– Risque attribuable faible A rechercher :

– en l’absence de cause – si antécédents personnels ou familiaux de thromboses

veineuses ou artériels. L’interprétation des résultats doit être prudente,

– les taux de protéine C et S peuvent être transitoirement diminués à la phase aiguë des AIC

Thrombophilies acquises

Thrombophilies acquises (LA, ACL), plus fréquentes dans thromboses artérielles que dans contrôles.

– Prédicteur indépendant IC (taux ACL > 40 U GPL persistant )

Stroke prevention in young women study (Robin Stroke 2002) RR d’IC en cas d’ACL ou lupus anticoagulant : 1,87 (95 % CI : 1,24-2,83)

APL à la phase aiguë d’un IC : Interprétation prudente : différencier : Elévation transitoire à la phase aiguë de AIC Et Syndrome des antiphospoholipides

• Thrombopénie• Faux VDRL• Avortements spontanés

ACL à taux d’IgG élevé et persistant ACL associé à un anticoagulant circulant

Génétique et AVC

Monogénique– CADASIL (Chrom 19 - Notch 3)– Syndrome de MELAS (ARNt Lysine, ND 5)..– Drépanocytose (Chrom 11- beta globine)– Homocystinurie (Chrom 21 et 1 - CBS, MTHFR)– Maladie de Fabry (Chrom X - alphagalactosidase)– Maladie de Rendu Osler (Chrom 9- endoglobine ?)– Maladie de Marfan (Chrom 15 - fibrilline-1)– Maladie d’Ehlers Danlos type IV (Chrom 2 - COL3A1)…

Polygénique 2 «stroke genes» identifiés en Islande :2 «stroke genes» identifiés en Islande :

– PDE4D, PDE4D, :Phosphodiesterase 4D :Phosphodiesterase 4D – ALOX5APALOX5AP : 5-lipoxygenase activating protein

Autres gènes candidats – NOS3 : nitric oxide synthase 3 gene …

Facteurs de risque et Infarctus Cérébraux du sujet jeune

Tabac HTA Diabète Lipides CO

Woimant H F

56 %33%

19 %19 %

7%1,2 %

54 %38 %

-53 %

Ducrocq X 55,1 % 18,6 % 14,2 % 37,5 % 53 %

Leys D 30 % 10 % 10 % 22 % 30 %

FOP ASIA≤ 55 ans

47,8 % 15 % 4 %% 18 % 46,2 %

Rasura M 56 % 23 % 2 % 15 % 38 %

Contraception orale

Risque d’IC x 3Risque x 5 chez les fumeusesCette augmentation du risque disparaît chez les femmes ayant stoppé la CO

Cette augmentation du risque doit être considéré en fonction du risque absolu d’ischémie cérébrale,

faible à cet âge

CO sont contre indiqués en raison du risque d’IC chez les femmes ayant plusieurs FDRV : diabète, hypercholestérolémie,

tabagisme actif, migraine avec aura ayant déjà présenté un IC

CO = FDR Vasculaire et non une cause - Nécessite un bilan exhaustif

AIC du sujet jeune et MIGRAINE

Risque d’IC x 3,5 si migraine x 6,0 si migraine avec aura (Tzourio

1995)

Ce risque augmente si tabagisme associé (x 10) si CO associé (x 14)

Toutefois : le risque absolu est faible chez le sujet

jeune mais augmente chez les femmes de

plus de 35 ans, fumeuses et sous CO

Démarche diagnostique

Interrogatoire Cervicalgies ou céphalées avant l’infarctus Acouphènes pulsatile Prise de toxiques Avortements à répétition Antécédents de thrombose, Antécédénts de dépression personnels ou familiaux Antécédents de démence dans la famille

Examen cutané Élasticité cutanée ou ligamentaire Livedo (Sneddon) … Angiokératome (maladie de Fabry)

Examen ophtalmologique Ischémies rétiniennes (SUSAC) …

Pronostic des IC sujets jeunes

Meilleur que celui des sujets plus âgés Mortalité faible à court et moyen terme :

– A un an: 4,5 % (Leys) à 4,9 % (Varona 2004)– Les années suivantes : 0,6 % par an (Leys) à 0,9 % (Varona)

Pronostic fonctionnel– 3 % : grabataires– 30 %: handicap modéré à grave– 50 à 60 % reprennent leurs activités

Epilepsie relativement fréquente – 5 % à 6 % à 3 ans , débutant la première année (Leys - Lamy)

Conséquences sociales et professionnelles Altération de la qualité de vie

– Séquelles physiques, – Troubles cognitifs,– Syndrome dépressifs– Fatigue importante même en l’absence de handicap résiduel

Risque de récidives d’IC

Risque d’un nouvel événement vasculaire faible : Etude prospective de Leys ( 2002): 287 patients < 45 ans

– Récidive AVC : • 1 an : 1,4 %• les 2 années suivantes: 1 % par an

– Survenue IDM : 2 % par an Etude rétrospective de Varona (2004); 272 patients <45

ans– Récidive AVC :

• 1 an : 3,6 %• les années suivantes: 1,7 % par an

Risque de récidives varie en fonction de la cause Dissection : risque faible de récidives FOP associé à ASIA : risque élevé Facteurs de risque vasculaire

Risque de récidives en fonction FRV

Etude Norvégienne (Naess 2005) Suivi sur 6 ans de 232 IC < 50 ans

7 facteurs de risque vasculaire: HTA, diabète, IDM, angor, claudication intermittente,

hypercholestérolémie et tabagisme

Nombre de FRV Récidives AVC et IDM par an

0 0,4 %

1 1 %

2 3,2 %

3 4,3 %

4 5 %

5 11,2 %

Contrôle des facteurs de risque vasculaire

Etude FOP ASIA : 581 patients ayant un IC d'étiologie indéterminée sous aspirine, suivi 3 ans Hypertension

– Non traitée chez 61 % des patients Fumeurs

– 60 % continuent à fumer Contraception orale

– Stoppée par 96 % des femmesLes facteurs de risque vasculaires sont mal contrôlés,au décours d’un infarctus cérébral, chez le sujet jeune,

et ce même dans une étude prospective !!

C Arquizan Cerebrovasc Dis 2005

Traitement antiplaquettaire à vie ?

Patients à haut risque vasculaire ≥ 2 facteurs de risque vasculaire FOP + ASIA - (évaluer d’autres mesures préventives

que l’aspirine)

Patients à faible risque vasculaire Pas de facteur de risque vasculaire ou 1 seul bien

équilibré Sans FOP-ASIA

Cas intermédiaires– Essai randomisé au très long cours ?

Conclusions

Importance de suivre les patients jeunes ayant présenté un infarctus cérébral Prise en charge du traitement des facteurs de risque

Causes sont multiples , mais souvent la cause reste non définie

– le suivi permet parfois de mettre en évidence une cause

Pronostic généralement bon

– Retentissement socio professionnel et familial important nécessite souvent une aide psychologique

– Prise en charge du handicap à long terme :

• Apparition de dystonie : traitement par toxine …