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ALR hors du Bloc Opératoire
Dr Ch LAIGLE Pôle Anesthésie Réanimation Médecine d’Urgence
CHU Amiens XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Pratique de l’ALR : !apanage du bloc opératoire ?!
Bloc opératoire : le FORT KNOX de l’ALR ?!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Etat des lieux!Nombreux textes encadrant la pratique de l’ALR !!
!- décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions de la pratique de l’anesthésie en France; !
!!- RFE 2011 : Echographie et ALR; !
!!- RFE 2010 : ALR en pédiatrie; !
!!- RFE 2009 : Gestion périopératoire des traitements chroniques et des dispositifs médicaux; !
!!- RPC 2006 : Les blocs périmédullaires chez l’adulte; !!!
- CE 2002 : Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre des urgences; !
!!- …!
http://www.sfar.org/accueil/recherche…..!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Effets attendus de l’usage des techniques d’ALR!
Parmi les nombreux effets bénéfiques de l’ALR, certains semblent être mis en avant pour étendre son utilisation hors des «"frontières"» du bloc opératoire…!
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- Analgésie!!
- Diminution des NVPO!!
- Diminution des besoins en morphine!!
- Prévention (et traitement) de la douleur chronique ! postopératoire!!
- Bloc sympathique!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Déroulé de la présentation
ALR et SMUR-SAU"
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Le cadre : !CE 2002 SFAR - SFMU - SAMU de France!
Blocs périphériques adaptés à l’urgence !!
2 principes fondamentaux : rapport bénéfice-risque et interférence minimum avec une technique d’ALR ultérieure !
2 situations : traumatisme de membre et traumatisme de la face !2 règles : examen neurologique de la zone lésée et recherche
d’une anomalie de l’hémostase !!
Ne pas oublier le principe d’associer une analgésie par voie systémique ou MEOPA et/ou une sédation!
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Bloc ilio-fascial pour fracture diaphyse fémorale et plaies de genou!Blocs du pied!Bloc des nerfs médian, radial et ulnaire au poignet!Bloc de la gaine des fléchisseurs!Blocs de la face (V1, V2, V3)!
(http://www.sfar.org/accueil/recherche…)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
(Gozlan et al, 2005 Ann Fr Anesth Rea)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
52 patients suspect fracture fémur BIF / médecin urgentiste formé Lido 1,5% adrénalinée 1/200000e
Chute, AVP, défenestration
Volume : 23±5ml Temps : 24,5±12min
94% analgésie complète
- BIF réalisable en médecine préhospitalière avec bonnes conditions de sécurité - Formation au bloc avec MAR = prérequis - Analgésie de bonne qualité - Améliore le confort des patients
Efficacité dès la 10ème minute
- Rugbyman, 22ans, 180cm, 75kg!- Luxation glénohumérale antéro-interne,
ext-abd 90°!- ASA1, dernier repas 2h!- ENS 9/10, Vasc 0, Neuro 0!- IV Para1, Suf10, Kéto100 : 7/10 !!
BIS / NS par MAR, 30ml Xylo1%! => ENS 0/10 à 5’! => Mise en position neutre et réduction
involontaire!- Rx : fracture 0, PNO 0!- Levée du bloc H4, trouble neuro 0!! (Lagrabette et al, 2008 Ann Fr Anesth Rea) !
(Gros et al 2008 Ann Fr Anesth rea)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !, ! ! ! Juin 2012!
Contexte préhospitalier particulier
Bénéfice – risque +++ - Sédation trop profonde - ! de Mendelson
BIS très intéressant =>ALR par MAR expérimenté => faisabilité/efficacité => Risque de complications graves Respect des bonnes pratiques Recherche analgésie +++
- !
BIS très intéressant =>ALR par MAR expérimenté
- Bloc sciatique exportable du bloc opératoire avec approche identique!- NS douloureuse (ponction et stimulation)!- Voie basse (poplitée) > car utilisable / position patient !- Analgésie de bonne qualité // BIF pour trauma fémur!- Lido ou Mépi : suffisant pour préhospitalier / courte durée d’action!- Bénéfice-risque +++ avec respect des règles de mise en œuvre de l’ALR!- Qualification des médecins (MAR+++ actuellement)!
(Gros et al, 2010 Ann Fr Anesth Rea)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Etude rétrospective trauma 23 patients Tibia 11, cheville 8, pied 3, mollet 1 Déficit neuro 0 Lido 1,5%/20ml ou Mépi 1,31%/20ml Efficacité à tous les temps 0-10’-20’
- VH > VB à 10’ - NS > 0 NS - Complications 0 - 1 échec : VB NS0
Conclusion !Toutes les techniques ne sont pas exportables hors du bloc
opératoire à n’importe quel prix!!
Choix de produits de durée d’action courte!!=> MAIS : Ropi et Lévo ?!!=> trauma isolé !!=> analgésie-anesthésie pour prise en charge en continu ? !
!
Formation +++ (prérequis)!!=> MAR indiscutable!!=> double compétence (ALR et Préhospitalier)!!=> transfert de compétence ?!!=> formation DESC et «"CAMU"»!
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Intérêt de l’échoguidage!!=> NS mobilisation douloureuse lors de la stimulation)!!=> UMH équipée d’échographe (rentabilité)!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
ALR au SAU…!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
BSS : durée séjour SAU plus courte
BIS US : durée séjour SAU plus courte Moins de temps patient / soignant Analgésie et satisfaction idem 3 en 1 US : efficace, rapide, simple
Réduction consommation opioïdes Réduction volume AL
US apprentissage rapide et facile Efficacité (sécurité ?) sédation ou analgésie sup 0
ALR et OPEX…."
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
RETEX : Haïti 2010!Tremblement de terre Haïti
2010!Equipe médico-chirurgicale
CHU Amiens / CHU Justinien Cap Haïtien!
56 victimes opérées / 1 semaine!
Traumato des membres!56 ALR / NS ± AG-Sédation!Conditions asepsie correctes !- réplique!- Chirurgie deuxième intention!Débridement, fixateurs
externes, pansement, excision, …!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
RETEX : Haïti 2010!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
«#Earthquake’s experiences#»!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
(Rice et al, 2010 Anesth Analg)
ALR en situation d’exception!POUR "Typologie lésionnelle (membre, écrasement, …)!Mise en œuvre «"plus simple"» (KT obturé, per os rapidement, …)!Logistique et surveillance périopératoires facilitées !Matériel plus léger (transport, acheminement, aviation, …)!Analgésie postopératoire, fast tracking, …!Prévention hyperalgésie, douleur membre fantôme, …!Flux de patients !!
CONTRE"Asepsie!Délai et durée d’action des AL à anticiper!Gestion des cathéters!Gestion des accidents!Barrière linguistique!Sédation associée!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
«#le blessé de guerre#»!
(Pasquier et al, 2011 Ann Fr Anesth Rea)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
(Trunkey, 2012 J Am Coll Surg)!
«#le blessé de guerre#»!
(Pasquier et al, 2011 Ann Fr Anesth Rea)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
ALR utilisable Trauma de membres +++ Précocément sur le Théatre OPS
Prévention douleur chronique => (Stojadinovic et al, 2006 Pain Med)
Prévention SRDC => (Jenson et Sorensen, 2006 Mil Med)
Echoguidage =>(Hampton, 2007 JAMA)
ALR et analgésie ambulatoire"
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Pittsburgh : 20000 ALR dont 5147 US et 9287 KT!KT : 176 BAx et BIS, 1778 BSci, 303 BPop, 2143 BFem, 1006 BPLP, 4184 BPV!
(Chelly et al, 2010 Br J Anaesth)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Prise en charge douleur périopératoire!Patients hospitalisés, ambulatoires et en HAD!Adultes et enfants!Toujours dans un contexte d’approche multimodale de l’analgésie !!Réduction de la consommation d’opioïdes périopératoires (40-70%)!Réduction de la durée d’hospitalisation (chirurgie prothétique)!Mobilisation et rééducation précoces !Récupération fonctionnelle meilleure!Améliore le sommeil!Réduction des hospitalisations «"imprévues"» en ambulatoire!Réduction globale des coûts !
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!(Chelly et al, 2010 Br J Anaesth)!
(Gaertner, 2009 RFE Ann Fr Anesth Rea)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
(Macaire et Gentili, 2009 RFE Ann Fr Anesth Rea)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
ALR périphérique continue à domicile : contrôle optimal de la DPO!dans un protocole d’analgésie multimodale!!
=> Réduction durée hospitalisation!!
- Education des patients, des médecins (Chir, MAR, généralistes) et des IDE !
- Modalités de surveillance et d’évaluation après sortie !- DPO couverte par le bloc périnerveux !- Evite le rebond douloureux à la levée du «"single shot"»!- Meilleur contrôle douleur au repos et au mouvement!- Qualité du sommeil améliorée J1 et J2!- Réglage de la pompe (débit continu + boli itératifs +++)!- Critères de sortie «"ambulatoires"»!- Moins de NVPO ou de prurit !- Retour à une vie socio-professionnelle plus précoce!
13-17 ans, chirurgie genou (chondroplastie sous arthroscopie) ou jambe (ostéotomie, fibromyxome)!
3 avec KT fémoral bilatéral, 2 avec KT fémoral + sciatique homolatéral!!
Bupi 0,125% 6ml.h-1 / Ropi 0,1% 8ml.h-1!
Sortie à J1!Suivi par IDE à domicile et parents!Ablation KT par parents ou IDE (J2 ou J4)!!
Excellente analgésie postopératoire permettant sortie précoce!Pas de morphine injectée à domicile!Dose et concentration minimale pour éviter toxicité et dépistage
éventuel # des loges!Education parents et réseau soins à domicile +++!!
(Ganesh et Cucchiaro, 2007 Br J Anaesth)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Conclusion!Stratégie organisationnelle !!- sélection des patients!!- relais avec HAD et MT!!- contact téléphonique !!- protocole de suivi!!- formation de tous les acteurs !!- ropivacaine (rétrocession)!
!
Réduction coût hospitalisation!Amélioration satisfaction des patients!Réduction de la morbidité !!!!!Organisation à mettre en place avec question du financement par
les tutelles…!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
(Ilfeld et Enneking, 2005 Anesth Analg)!
ALR et analgésie péridurale!obstétricale dé-ambulatoire"
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
(Vallejo et al, 2002 Anesthesiology)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Protocole APD : - Ropi 0,07% + Fenta 2".ml-1
- Induction 15-25ml mélange - Entretien : 15-20ml.h-1
- « Ambulatory » : déambulation ou assise / chaise
35 : marche 25,0±23,3min 40 : assise 40,3±29,7min 20 marche 28,2±24,7min + assise 41,4±30,7min
240,9±146,1min vs 211,9±133,9min p=0,206
97,3±70,0min vs 89,1±67,3min p=0,487
118,7±70,1ml vs 99,0±45,9ml p<0,05
(Wilson et al, 2009 Anaesthesia)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Control group : induction 10ml Bupi 0,25% / entretien 10ml Bupi 0,25% par heure (maximum) CSE : induction 1ml Bupi 0,25% + 25" Fenta puis 15ml « low dose mixture » / entretien 10ml LDI : induction : 15ml « low dose mixture » / entretien : 10ml.h-1 « low dose mixture » : Bupi 0,1% + Fenta 2".ml-1
Pas de différence sur le mode de délivrance - Quelle que soit la technique - Déambulatoire ou non
Faible proportion déambulatoire en 2nde phase CSE >> LDI pour la 2nde phase AVB spontané >> si déambulation (p=0,025)
(Frenea et al, 2004 Anesth Analg)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Effet / durée travail (phase I et II) : non conclusif Temps moyen de déambulation : 64±34min 29±16% du délai entre pose APD et dilatation complète Satisfaction 19 vs 22 patientes 28/30 patientes « déambulation » : OK pour futur travail
Bolus initial 15ml Bupi 0,08% Adré + Sufenta 1".ml-1 en 2 fois, réinjection Groupe 1 : DD ou DL, Groupe 2 : déambulation
Conclusion!Quelle définition déambulation?!!Pas d’effet sur la durée des 2 phases du travail obstétrical !Pas d’influence sur le mode de délivrance!!Choix des patientes et éducation!Accompagnant +++!Lieu défini et restreint géographiquement!Monitorage RCF et toco et hémodynamique (logistique)!!Protocole adapté (bloc moteur, stabilité hémodynamique) !Choix PCEA / IKTSE / boli itératifs !!!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
ALR et SRDC"
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
«#local experience#»!Homme 43 ans, sportif bon niveau, karaté!AVP moto (TC, PCI, rupture ligt triangulaire poignet G, contusions)!Douleur chronique invalidante poignet gauche à 9 mois post-op!Scintigraphie : hyperfixation poignet gauche et métacarpe droit!! ! ! ! ! !=> Diagnostic SRDC !
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
PEC proposée :!=> bloc interscalénique G échoguidé avec KT ambulatoire!Bolus ropivacaine 0,2% : 10ml!Pompe élastomérique OnQ : 5ml.h-1 pour 5 jours à domicile!Contact téléphonique quotidien (voire biquotidien)!Ordonnance de soins par IDE!Ordonnance de kinésithérapie / 5 jours à raison de 2 à 3 séances / j!
2ème prise en charge : Idem à droite à 2 mois!3ème prise en charge pour apparition d’un foyer cheville droite à 3 mois!=> Bloc poplité échoguidé avec KT!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Diagnostic
3 mois
6 mois
Récupération amplitude articulaire poignet Dt et Gche Arrêt TTT antalgique Reprise travail
(Detaille et al, 2010 Ann Phys Rehab Med)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
BIS + KT, Bupi 0,0625% 5ml.h-1, voire 0,125% si insuffisant Bloc sensitif minimum et pas de bloc moteur
Abd : + 116% RE : +481%
Conclusion!Physiopathologie complexe!Composante vasoactive !Composante inflammatoire!!Effets attendus des AL : antiinflammatoire, analgésie,
sympatholyse!!Résultats et perspectives encourageantes!ALR doit faire partie de l’arsenal thérapeutique!Protocoles à établir en pluridisciplinaire !!
(Curry et Davis, 2012 Injury)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
ALR et soins palliatifs"
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
(Grouille et al, 2012 Ann Fr Anesth Rea)!XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
63 patients, 109 ALR, 67,5% satisfaction, 24% incomplets, 8,5% échec
Patients suivis en soins palliatifs pendant 4 ans Douleur intense peu sensible aux TTT antalgiques habituels ALR / MAR, surveillance à 48h, 1 semaine ± HAD EVA < 3 (efficace), 3-5 (incomplet), > 7 (échec)
Conclusion!ALR alternative thérapeutique supplémentaire dans le cadre des
soins palliatifs!Objectif est plus à rechercher dans l’amélioration de la qualité de
vie que dans le soulagement de la douleur «"stricto sensu"»!Effets parfois prolongés au delà du retrait du KT! !Indications «"hors RFE? RPC, …"»!!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
(Chambers, 2008 BJA)!
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
8 à 10% des patients en soins palliatifs!8% ALR périphériques, 2% ALR médullaires!
Critères de décision pour APD
Conclusion"
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Epidémiolgie !ALR et ses pratiquants peuvent sortir du bloc opératoire!!! Champ d’investigation vaste Garder à l’esprit les complications potentielles des techniques « basics » de sécurité à garder (VVP, test aspiration, anatomie) Terrain multidisciplinaire Protocoles à rédiger, auxiliaires à former, correspondants et
patients à informer et à convaincre « It is important for anesthesiologists to take the lead in adapting
regional anesthesia techniques outside of the operating room environment and introduce them into the emergency room and prehospital care setting. » (Wu et al, 2011 Anesthesiol Res Pract)!
!
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!
Open mind……"
XXIXème JARP ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Juin 2012!….Try or do it, simply!"
