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Spécificités pédiatriques de

l’Anesthésie ambulatoire

Serge Dalmas

Hôpital Jeanne de Flandre

CHRU de Lille

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CNCE-ADARPEF

Conditions d’organisation

• Locaux avec environnement hôtelier (berceaux, lits, salle

de jeux…) et matériel technique spécifiques à la pédiatrie

• Personnel soignant formé à la pédiatrie

• Maintien ou réhospitalisation dans un environnement

pédiatrique

• Les médecins anesthésistes satisfont aux

recommandations SFAR / ADARPEF / CFAR sur le maintien

des compétences en anesthésie pédiatrique

• Après la sortie, les parents doivent pouvoir joindre par

téléphone 24 h /24 des praticiens (chirurgiens ou

anesthésistes) compétents dans le domaine concerné par

l’acte chirurgical.

• Un suivi téléphonique des premières 24 heures est

souhaitable

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Anesthésie ambulatoire chez l’enfant

• AG, ALR ou sédation IV

• Pour acte chirurgical réglé

• Mais aussi examen douloureux, pénible ou effrayant

• Chez un enfant admis le matin et rejoignant son domicile au plus tard le soir même

• Terrain : classification ASA

• Actes : pas de liste réglementaire

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Actes réalisés

Chirurgie générale Hernie*, hydrocèle, ectopie* Examens sous AG

Chirurgie ORL Adénoïdectomie*

Amygdalectomie* (surv. 6

heures)

Aérateurs

transtympaniques

CE oesophagiens

Ophtalmologie Voies lacrymales

Examen sous AG

Chalazion

Strabisme

Chirurgie dentaire Soins dentaires Extractions dentaires*

Chirurgie orthopédique Changement de plâtre

Arthroscopie

Réduction de fracture

Ablation de matériel

Infiltrations articulaires

Chirurgie urologique Cystoscopie

Méatostomie, Orchidopexie

Chirurgie du prépuce*

Hypospadias

Chirurgie plastique Plastie des oreilles

Réfection de cicatrice

Lésions cutanées

Otoplastie

Explorations Radiologie : scanner, IRM Endoscopies

Le CNCE a publié un thésaurus d’actes

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Critères d’exclusion

• Equipes inexpérimentées

• Gestes de durée > 3 heures ?

• Risque hémorragique péri-opératoire

• Ouverture d’un organe creux

• Apnées du sommeil

• Intubation difficile

• Douleur post-opératoire non contrôlable par voie

orale

• Enfant à risque d’hyperthermie maligne ?

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Causes d’exclusion liés au patient

• Nourrisson

• Ancien prématuré

• Maladie systémique non équilibrée

• Infection active

• Cardiopathie congénitale

• Diabète

• Drépanocytose homozygote

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Age

• Enfants nés à terme

Les patients de plus de 3 mois sont éligibles

Pas de lien entre mort subite et anesthésie

En fonction de l’expérience de l’équipe et de la nature de

l’intervention, certains patients de moins de 3 mois

peuvent être inclus après accord préalable

anesthésiste/opérateur

• Enfants nés prématurés

Les patients de plus de 1 an sont éligibles

Un âge post-conceptionnel < 60 SA est un facteur

d’exclusion : risques d’apnées post-opératoires pdt 12 h

En fonction de l’expérience de l’équipe et de la nature de

l’intervention, certains patients d’âge post conceptionnel

> 60 SA et jusqu’à 1 an peuvent être inclus après accord

préalable anesthésiste/opérateur

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Environnement familial adapté

• Les parents doivent comprendre et accepter le mode de prise en charge ambulatoire

• Ils doivent être capables de surveiller l’enfant et d’observer prescriptions et recommandations orales et écrites

• Pas si parent isolé avec plusieurs enfants

• L’interrogatoire devra s’enquérir de l’environnement humain, de l’accompagnement éventuel, les conditions de logement et d’hygiène

• Présence d’un téléphone

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Conditions de transport

• Adaptation du mode de transport pour le retour à domicile en fonction du type d'intervention

• La durée du retour doit être appropriée à la nature de l’intervention (inférieure à une heure)

• Si le retour a lieu en voiture particulière, la présence de 2 adultes (dont un des deux parents ou le tuteur légal) est recommandée pour tout enfant de moins de 10 ans

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Consultation d’anesthésie

Aspects médicaux

• Consulter le carnet de santé

• Antécédents personnels et familiaux +++

• Modalités de l’accouchement, âge post-conceptionnel

• Allergies

• Mode d’alimentation, traitements en cours

• Examen physique, poids

• Type d'anesthésie proposée : AG, ALR

• Expliquer : livrets, vidéos, visites des sites

• Ordonnance anticipée d’antalgiques

• Prescrire l’EMLA en patch ou crème

• Demander de prévenir si l’enfant est malade

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Consultation d’anesthésie

Aspects organisationnels

• Jeûne opératoire, préparation cutanée

• Pour les plus grands : tabac, vernis à ongle, rouge à lèvre, piercing, pilule

• Coordonnées du MT

• Possibilité de joindre les parents

• Transport aller et retour

• S'assurer que conditions de l'ambulatoire sont remplies, comprises et acceptées

• Information écrite à ramener signée ?

• Consentement des deux parents +++

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Bilan pré-opératoire

• Bilan orienté en fonction du patient et de l’acte

• Rôle de la consultation : limiter les bilans

• Si bilan : EMLA, MEOPA ou saccharose

• Bilan d’hémostase : ATCD hémorragiques personnels ou familiaux

enfant qui ne marche pas

ALR : bloc périmédullaire ?

TCA et plaquettes

• Radio de thorax si pathologie respiratoire connue

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Jeûne pré-opératoire

• Classiquement 6 heures

• Si nourrisson < 1 an : pas de nourriture solide ni de lait dans les 6 h

précédentes (4h si lait maternel)

biberon d'eau sucrée 2 h avant intervention (10ml/kg)

• Enfant de plus de 1 an : jeûne nocturne à partir de 2 heures

apport de jus de fruit (sans pulpe) 2 h avant intervention (10ml/kg, max 250 mL)

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Visite pré-anesthésique

• Rapide, souhaitable, rôle ++ infirmière de

l’hôpital de jour

• Modifications depuis la consultation ?

• Respect des règles de jeûne, préparation

cutanée

• Horaire de passage au bloc, réajustement

des boissons

• Eventualité d’une annulation : affection

intercurrente

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Problème fréquent :

L’enfant « enrhumé »

• Risque majoré pendant 2 à 4 semaines désaturation, pause respiratoire

laryngospasme, bronchospasme

• Critères de report fièvre > 38°C

laryngite

signes de bronchospasme

• Délai de report 2 semaines : infection haute

4 semaines : infection basse

• A annoncer lors de la consultation

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Prémédication

• Midazolam voie orale : 0,5 mg/kg (max 10mg)

facilitation de l’induction

réduction des troubles du comportement post-opératoires

retarde le réveil ? Pas la sortie

• Hydroxyzine, alprozolam

• Présence des parents au bloc opératoire controversée

possible si salle d’induction

nécessité d’une organisation spécifique

pas plus efficace que le midazolam

• Salle d’attente adaptée +++

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Phase per-opératoire

• Agents de courte durée d'action

• Peu ou pas d'effets indésirables

• Sévoflurane, propofol, morphiniques

• Intubation selon acte (amygdalectomie)

• Intérêt de l’ALR associée à l’AG pas de morphinique

analgésie au réveil

blocs périphériques, anesthésie caudale

faible concentration : ropivacaïne 2 mg/ml

ALR exclusive dans certains cas

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Réveil

• Agitation

agents anesthésiques de demi-vie courte

sévoflurane seul (examens sous AG)

• Gestion de la douleur

prévention per-opératoire

paracétamol, AINS, morphine

• Prévention des NVPO

identifier la chirurgie à risque

deux fois plus fréquent que chez l’adulte

dexaméthasone, odansétron, dropéridol

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Analgésie post-opératoire

• Evaluation en fonction de l’âge EVA si plus de 6 ans

Echelles comportementales : FLACC, EDIN

Initiée en SSPI

• Niveau 1 systématique 24 à 48 heures paracétamol et ibuprofène, voie orale (pas rectale)

• Niveau 2 : codeïne ou tramadol (gouttes)

• Niveau 3 ? Recommandé dans certains cas

• ALR continue par cathéter à domicile ?

• Echelle d’évaluation parentale (0-15) : guide pour le traitement

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Critères de sortie

• Pas de durée « légale » de surveillance après une

intervention intubation : délai minimum de surveillance de 3 heures, risque

de stridor

morphine IV : délai min de 2 heures

• Reprise alimentation et miction non exigés…

• Accord anesthésiste et chirurgien

• Analgésie et absence de vomissements

• Levée des blocs non exigée

• Explication détaillées : surveillance, complications

• Ordonnance de sortie

• Implication du médecin traitant

• Téléphone joignable par les parents 24h/24

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Recommandations

CNCE-ADARPEF

mai 2008

• Bonnes pratiques

• Parcours du patient

• Documents

• Dossier type

24 Février 2012

Des audits réguliers

Sont nécessaires

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Conclusion

• L’enfant est au centre du dispositif de

soins : satisfaction du patient et de sa

famille

• Responsabilité de tous les acteurs d’une

équipe : gestion rigoureuse du parcours

de soin à évaluer en permanence

• Eléments mal évalués après la sortie :

douleur et retentissement psychologique

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