Complications vasculaires de la transplantation rÃ©naleÂ : conduite diagnostique

Journal de radiologie (2011) 92, 343—357

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Complications vasculaires de la transplantationrénale : conduite diagnostique

Vascular complications following renal transplantation: Diagnostic evaluation

A. Ardelean, D. Mandry, M. Claudon ∗

Inserm U947, service de radiologie, hôpital d’enfants, CHU Nancy-Brabois,rue du Morvan, 54505 Vandœuvre-lès-Nancy, France

MOTS CLÉSRein ;Transplantation ;Échographie ;Doppler ;Artère rénale

Résumé Les complications vasculaires de la transplantation rénale sont, après lescomplications urologiques, les plus fréquentes. Elles peuvent compromettre la fonction dutransplant rénal. De survenue précoce, elles comprennent la thrombose de l’artère ou dela veine du greffon, les lésions vasculaires de l’axe iliaque et la nécrose corticale. Lescomplications plus tardives sont représentées principalement par la sténose de l’artère rénale,la fistule artérioveineuse et, plus rarement, le faux anévrisme. L’échographie Doppler, complé-tée au besoin par l’injection de contraste ultrasonore, est la méthode de première intention,en urgence comme de facon programmée. Elle est complétée par l’IRM à titre morphologiqueet fonctionnel, éventuellement par le scanner pour une évaluation précise de l’axe artériel.L’angiographie est réalisée en vue d’un geste interventionnel.© 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Vascular complications after renal transplantation are the most frequent type ofgical complications. They may affect the function of the transplant.
complication following urolo Kidney;
Transplant;US;

Early vascular complications include renal artery or vein thrombosis, lesions to the iliac vesselsand cortical necrosis. Delayed complications mainly include renal artery stenosis, arteriovenous

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (M. Claudon).

0221-0363/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jradio.2011.02.018

dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2011.02.018

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2011.02.018

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Doppler;Renal artery

fistula, and rarely false aneurysm. Doppler sonography, sometimes with the use of intravenouscontrast, is the imaging modality of choice in the acute setting or routine follow-up. MRI maybe performed for additional morphological and functional evaluation while CT may provideadditional evaluation of the arterial supply. Angiography is performed prior to endovasculartreatment.© 2011 Elsevier Masson SAS and Éditions françaises de radiologie. All rights reserved.

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a prévalence de l’insuffisance rénale terminale est en aug-entation continue, avec un taux en augmentation de pluse 8 % par an aux États-Unis et un nombre des patients ins-rits sur les listes des transplants rénaux ayant quadrupléans les deux dernières décennies [1]. La situation est iden-ique en France.

Introduite il y a plusieurs décennies, la transplantationeprésente aujourd’hui le traitement le plus efficace de’insuffisance rénale, permettant de rétablir une fonctionormale du rein et l’autonomie du patient.

Le profil de la transplantation rénale s’est modifié auours des dix dernières années : la disponibilité plus faiblee reins d’origine cadavérique a entraîné une augmenta-ion progressive des prélèvements issus de donneurs vivants.ans les deux cas, l’âge maximal du donneur, commeelui du receveur, s’est accru, entraînant l’apparition plusréquente de complications, en particulier, d’origine vascu-aire.

Les complications survenant au décours d’une greffeénale s’expriment souvent de facon assez univoque : noneprise ou chute de la diurèse, altération de la fonctionénale. . . Les causes sous-jacentes sont multiples, parfoisntriquées : urologiques, vasculaires, médicales, néopla-iques. Elles nécessitent à l’étape du diagnostic, commee la thérapeutique, une approche multidisciplinaire, dansaquelle le radiologue joue un rôle majeur.

L’objectif de cet article est d’exposer les complications’origine vasculaire, principalement sur leur versant diag-ostique.

es techniques d’imagerie mises en œuvreans l’exploration du rein transplanté

appels sur les anastomoses vasculaireséalisées dans le cadre de la greffe rénale

n général chez l’adulte, le rein transplanté est placé enituation hétérotopique dans l’espace extrapéritonéal pel-ien [2]. Le rein gauche est choisi de préférence parce quea veine rénale gauche est plus longue ; il est alors implantée préférence en fosse iliaque droite parce que la veineliaque est en situation plus superficielle et offre un trajetlus horizontal, ce qui facilite la réalisation des anastomosesasculaires [2].

Les reins des cadavres sont prélevés de facon séparéeu en bloc, puis une étape de perfusion réfrigérée permet
a conservation des reins à +4◦, de 36 à 72 heures (temps’ischémie « froide ») [3]. Un temps d’ischémie « froide »rolongé accroît la fréquence et la gravité de l’insuffisanceénale initiale par tubulopathie. Le caractère atraumatique
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t la qualité du prélèvement chirurgical sont des élémentsmportants pour les résultats de la greffe.

Chez les patients receveurs de greffons cadavériques,’artère rénale du donneur est prélevée en bloc avec uneartie de l’aorte (Carrel patch) et anastomosée en termino-atéral sur l’artère iliaque externe du receveur [2] (Fig. 1).hez les patients receveurs des greffons de donneur vivant,

’artère rénale est prélevée sans patch aortique et sera ana-tomosée en terminolatéral sur l’artère iliaque externe. Lesnastomoses veineuses sont presque toujours terminolaté-ales sur la veine iliaque externe.

En cas d’artères rénales multiples, ce qui représentenviron un quart des cas, plusieurs types d’anastomoseeuvent être utilisés :si les artères ne sont pas trop séparées et d’origine cada-vérique, elles sont prélevées sur un patch unique qui estanastomosé sur l’artère iliaque externe ; cela entraîneparfois des courbures importantes de certaines d’entreelles, avec un aspect possible de plicature ;si les artères sont éloignées ou issues d’un donneur vivant,chacune d’entre elles est implantée sur l’artère iliaqueexterne. Mais des variantes ont été décrites [2] : unepetite artère polaire peut être réimplantée directementsur l’artère principale du greffon ; une artère de calibresupérieur peut être anastomosée en terminoterminal surl’artère iliaque interne et l’artère de calibre inférieur enterminolatéral à l’artère iliaque externe ; chaque artèrerénale peut être anastomosée à une branche séparée del’artère iliaque interne.

Chez les enfants pesant moins de 20 kg, la fosse iliaquest trop petite pour recevoir le rein d’un donneur adulte ;e greffon est alors placé en situation haute, avec une ana-tomose terminolatérale sur l’aorte distale et la veine cavenférieure basse [2].

es examens d’imagerie utiles dans le suivi dereffe

a surveillance par imagerie occupe une place primordialeans le diagnostic des complications chirurgicales, notam-ent vasculaires, de la transplantation rénale.

’échographie, le Doppler et l’échographie deontraste : le trio de base’échographie, en règle couplée au Doppler, est la base de
a surveillance, dès les premières heures après la transplan-ation rénale. L’échographie de contraste prend une placerandissante dans de nombreux cas où l’évaluation fine dea perfusion rénale est nécessaire, notamment en urgence.

Complications vasculaires de la transplantation rénale : conduite diagnostique 345

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Figure 1. Schéma représentant les deux principaux types d’analatérale de l’artère du greffon sur l’artère iliaque externe ; b : aninterne.

Sur un plan pratique, le patient est placé en décubitusdorsal ou latéral [4]. L’ensemble du greffon, les anasto-moses veineuses et artérielles superficielles peuvent êtreainsi visualisées dans la plupart des cas avec une sondebarrette courbe ou sectorielle de 2 à 5 MHz. Une déconta-mination très soigneuse de la sonde et l’utilisation d’un gelde contact stérile sont obligatoires pour les examens réalisésdans la période postopératoire [5].

L’exploration échographique du rein transplanté enniveaux gris a pour but de rechercher des anomalies del’échostructure du parenchyme et du sinus, une dilata-tion des cavités pyélocalicielles, une collection périrénaleou située à distance du greffon, superficielle ou profonde(urinome, lymphocèle, hématome, abcès. . .) [3,5]. Contrai-rement à ce que l’on observe sur le rein natif, la visibilitédes cavités pyélocalicielles d’un rein transplanté hétéroto-pique est fréquente en dehors de tout syndrome obstructif,en raison de la situation superficielle et basse du rein trans-planté et de l’absence de péristaltisme sur l’uretère prélevéqui est dénervé.

L’étude de la vascularisation du greffon en imagerie cou-leur s’effectue en deux temps :• le repérage et l’analyse du pédicule artérioveineux, en

prenant soin d’enregistrer tout le tronc de l’artère rénaleet particulièrement son tiers proximal postanastomo-tique ; cette étude est menée artère par artère en cas
de vaisseaux multiples. La fréquence de répétition desimpulsions (pulse repetition frequency [PRF]) en Dopplercouleur et pulsé est progressivement adaptée aux vitessesrencontrées, parfois élevées en cas de sténose ;
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ose artérielle en transplantation rénale : a : anastomose termino-ose terminoterminale de l’artère du greffon sur l’artère iliaque

l’examen inclut ensuite une étude des branches seg-mentaires et des premières branches de division, puisde la vascularisation périphérique intraparenchymateusemenée dans des conditions de réglage (filtre et PRF)optimales pour l’étude des flux lents [3,5]. Avec unesonde abdominale de fréquence moyenne (2—5 MHz), onnote la persistance d’une zone aveugle dans le cortexsuperficiel sous-capsulaire au sein de laquelle les vais-seaux interlobulaires et glomérulaires ne sont ni visiblesni enregistrables, en raison de leur vitesse de circulationtrès faible. L’utilisation d’une sonde de haute fréquence(sonde superficielle de 7 à 12 MHz) permet de visualiser leflux au sein du cortex le plus superficiel jusqu’à la cap-sule, dans des conditions d’examen optimales, mais surun champ d’exploration limité [6].

En région postanastomotique, au niveau des bifurcationst boucles artérielles, les vaisseaux étudiés présentent unignal homogène, avec parfois de discrètes perturbationsémodynamiques (turbulences et accélérations modérées,nversion paradoxale du codage couleur) qui peuvent dérou-er l’opérateur. Certains segments veineux peuvent êtreomprimés par des croisements artériels. L’analyse spec-rale obtenue en Doppler pulsé permet de vérifier lesaractéristiques normales du flux artériel, avec enregistre-ent au niveau pédiculaire de vitesses systoliques normales

oisines de 100 cm/s (80—180 cm/sec), en général toujoursnférieures à 190 cm/s [5].

Au niveau des artères parenchymateuses, les enregistre-ents sont similaires à ceux obtenus dans un rein natif ;

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’indice de résistance (IR) (IR = vitesse systolique maximalevitesse télédiastolique minimale/vitesse systolique maxi-ale) calculé à partir des artères interlobaires est l’indice

e plus utilisé actuellement pour apprécier les résistancesntrarénales. Sa valeur normale est variable d’un rein à’autre, avec un IR moyen égal à 0,71 ± 0,06 [5].

Comme pour le rein natif, un spectre d’allure normaleune composante systolique caractérisée par un temps

’ascension systolique, ou temps de montée systoliqueintervalle de temps compris entre le pied et le sommet duremier pic systolique) très bref, inférieur à 70 ms.

Le bilan hémodynamique complet du greffon inclut donca mesure de différents paramètres Doppler, y compris laitesse systolique maximale dans l’artère (ou les artères) dureffon, le gradient de la vitesse systolique maximale entre’artère du greffon et l’artère iliaque en cas d’accélération,’IR et le temps d’ascension ou de montée systolique mesu-és au niveau interlobaire [4,7]. Les indices de pulsatilitéIP < 1) et d’accélération des artères intraparenchymateusesIA > 3 m/s2) [4,8] ne sont en pratique plus utilisés.

La veine rénale pédiculaire et les branches intrarénalesrésentent un flux monophasique, à faible vitesse, partiel-ement modulé par la respiration chez les patients avec uneonction cardiaque normale.

L’écho-Doppler de contraste utilise les nouveaux agentse contraste ultrasonores (microbulles) (Sonovue®, Bracco,talie) injectés par voie veineuse périphérique [3,5]. En rai-on de la grande sensibilité des séquences d’imagerie noninéaires dans l’exploitation de la composante harmoniqueénérée par les microbulles à basse puissance d’émissionindex mécanique < 0,1), cette nouvelle modalité s’avèrerès performante pour visualiser en temps réel le flux desaisseaux, de l’anastomose iliaque jusqu’au niveau du cor-ex sous-capsulaire. C’est toutefois une utilisation cliniqueors du champ d’application officiellement reconnu pouronovue®.

e scannerl s’agit d’une méthode d’imagerie en général utilisée enomplément de l’échographie, exceptionnellement en pre-ière intention, et en général dans le cadre de l’urgence.

on excellente résolution spatiale et en contraste, sa grandeccessibilité explique sa réalisation plus fréquente que’IRM, malgré l’exposition aux rayons X et la néphrotoxicitée l’injection de produit de contraste iodé qui peut imposerne séance d’hémodialyse après l’examen [9].

L’examen comprend en général trois phases :une phase avant injection en cas de suspiciond’hématome, de dissection, ou de lithiase, qui couvretoute la loge de greffe et la vessie ;une phase réalisée au temps artériel, qui explore latotalité de l’axe aorto-iliaque jusqu’au Scarpa, voire endessous en cas thrombose étendue au membre inférieur.La dose est administrée en bolus, adaptée en fonction dupoids du patient, mais avec un volume minimal de 120 mlchez l’adulte ;une phase plus tardive, soit réalisée au temps veineux
en cas de thrombose, soit au temps excrétoire en cas desuspicion d’effraction urinaire. L’injection de diurétiquesau moment de l’injection est utile en dehors du contextede la post-greffe immédiate ou de l’urgence.
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A. Ardelean et al.

Les acquisitions sont suivies de reconstructions tridi-ensionnelles de l’arbre vasculaire, et de reformationsultiplanaires, vasculaires, parenchymateuses et urinaires.

’imagerie par résonance magnétiqueéthode d’imagerie complémentaire de l’écho-Doppler, ellerésente l’avantage d’être peu « invasive » et de fournires informations d’ordre morphologique et fonctionnel,vec la possibilité de multiplier les acquisitions. Toutefois,on coût reste élevé et son accessibilité parfois encoreimitée. Les contre-indications générales de l’angio-IRMhez un patient transplanté sont celles habituellementécrites : pacemaker, implant cochléaire, certains clips ouorps étrangers ferromagnétiques, claustrophobie, notion’allergie au gadolinium ; s’y ajoute le risque de fibroseéphrogénique systémique (FNS) chez l’insuffisant rénalévère, qui fera systématiquement prescrire des chélatese gadolinium cycliques, de plus grande stabilité.

Le greffon doit être étudié à l’aide d’antennes de sur-ace et le champ d’exploration choisi doit être large afin deisualiser la loge de transplantation jusqu’au niveau de laessie.

Après une série de repérage dans le plan axial permettante préciser la situation exacte et l’orientation du greffon,es séquences d’imagerie sont réalisées dans les plans axial,rontal et sagittal. Un protocole classique comprend :

des séquences en spin-écho pondérées T2 indispensables,particulièrement lorsqu’il existe une dilatation des cavi-tés ou une collection périrénale ;une acquisition d’angio-IRM, en général avec injectionde contraste. Centrée sur le pédicule rénal, elle permetd’étudier l’anastomose et le tronc de l’artère rénale, maisreste souvent insuffisante pour une évaluation précise desbranches de division segmentaires et sous-segmentaires ;des séquences dynamiques pondérées en T1 après injec-tion qui lui succèdent ou sont réalisées d’emblée. Ellespermettent d’étudier la cinétique et l’intensité de la prisede contraste du cortex aux temps artériel et tubulaire,puis au temps excrétoire. Une acquisition dans un planperpendiculaire à celui de l’étude cinétique est la règle ;un urogramme 3D T1 final pour étudier les cavités. Si l’onveut éviter l’effet T2 dû à des concentrations trop éle-vées de chélates de gadolinium dans les urines, il convientd’injecter du furosémide (10 mg chez un adulte) justeavant le contraste.

L’aspect normal du rein transplanté en IRM n’est pasifférent de celui des reins natifs, avec une bonne dif-érenciation spontanée corticomédullaire sur les imagesondérées en T1 et un hypersignal homogène sur les imagesondérées en T2. Les coupes obtenues après injection deadolinium montrent un rehaussement de signal intense etomogène du parenchyme rénal et l’opacification du sys-ème excréteur sur les coupes tardives [3,6].

La mesure de la fonction rénale absolue reste complexeour le transplant, alors que la mesure de la fonction rénaleifférentielle est plus aisée pour le rein natif.

’angiographieujourd’hui, sa place reste majeure, mais comme techniquee guidage en radiologie interventionnelle, en perspective

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Complications vasculaires de la transplantation rénale : con

d’un geste d’embolisation, d’angioplastie, ou de pose destent.

Classification des complications vasculaires dela transplantation rénale

Les complications vasculaires post-transplantation rénalesont fréquentes, avec une prévalence de 3 à 15 % selon lesséries. Elles peuvent entraîner une morbidité significative etleur diagnostic précoce joue un rôle essentiel dans le choixthérapeutique qui repose souvent sur la radiologie interven-tionnelle [2,3].

Il est logique de classer les complications en fonction deleur moment d’apparition après la transplantation :• les complications vasculaires précoces ou aiguës sur-

viennent en général dans la première semaine ; ellesincluent la thrombose de l’artère rénale, la thrombosede la veine rénale, les lésions peropératoires du pédiculeiliaque artériel ou veineux compromettant la vascularisa-tion du greffon et la nécrose corticale ;

• les complications vasculaires tardives se rencontrent àdistance de la transplantation rénale ; elles incluent lasténose de l’artère du greffon, la fistule artérioveineuse(FAV), l’anévrisme et le faux anévrisme et les lésions del’artère iliaque en amont du site d’anastomose.

On peut également classer les lésions en fonction de leurcaractère occlusif, comme les thromboses, avec un risquerapide pour le parenchyme du rein greffé, qui ne tolère quequelques heures d’ischémie chaude, ou non occlusif commeles sténoses de l’artère, les FAV, les anévrismes.

En cas de dysfonction du transplant après greffe, le rôlede l’imagerie est double :• éliminer une cause chirurgicale, urologique ou vasculaire,

expliquant une oligoanurie précoce ;• avant d’envisager une cause médicale, nécrose tubulaire

aiguë (NTA) [6], ou rejet, et de pratiquer une biopsie,puis d’en surveiller en écho-Doppler l’évolution qui, leplus souvent est rapidement et progressivement favorable(normalisation des indices de résistance) en cas de NTA.

Les complications vasculaires de survenueimmédiate ou rapide après latransplantation

La thrombose de l’artère du greffon

C’est une complication précoce mais rare, qui se traduit parla nécrose globale du greffon — en l’absence d’un réseau col-latéral de suppléance — après quelques heures d’ischémiechaude. L’occlusion est, en général, liée à une malposi-tion de l’artère du greffon (plicature ou torsion) favoriséepar un vaisseau trop long, par une anastomose artérielleincongruente ou une lésion intimale au cours du prélève-ment (dissection). La thrombose artérielle secondaire, plusrare, représente plus souvent l’évolution finale d’un épi-
sode de rejet très sévère de type vasculaire déterminantl’occlusion des artères intraparenchymateuses, de survenueexceptionnelle aujourd’hui grâce aux traitements antirejetactuels.
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diagnostique 347

L’occlusion d’une artère pédiculaire unique induit unnfarcissement massif du greffon, tandis que l’occlusion’une artère polaire ou d’une branche de division artérielleboutit à la constitution d’une zone segmentaire de nécroseschémique bien limitée, ou « infarctus », dont les consé-uences dépendent de l’étendue du territoire dévascularisé.

Il s’agit d’un diagnostic d’urgence. En échographieode B, l’échostructure du cortex nécrosé se modifie rapi-ement, devenant hypoéchogène dans les premiers joursuivant la constitution de la nécrose. Mais le diagnosticst révélé par le Doppler qui montre l’occlusion complètee l’artère rénale, devant l’absence de signaux artérielt veineux intrarénaux (parenchyme, sinus et pédicule)Fig. 2 et 3). L’infarctus d’aval correspond en Doppler à unerritoire plus au moins bien limité du parenchyme rénalépourvu de signaux en imagerie couleur, au sein duquel leoppler pulsé n’enregistre aucun signal de flux dans toute

’épaisseur du cortex rénal. L’IRM et le scanner avec injec-ion de produit de contraste sont très performantes poure diagnostic et l’évaluation de ces infarctus (Fig. 4) ; ilseuvent être indiqués pour le diagnostic positif de la nécroseorsque le Doppler est non contributif ou douteux et pour’évaluation précise de l’étendue de la nécrose qui se tra-uit par un défaut de rehaussement cortical. Cependant,’est l’échographie de contraste qui devient actuellementa meilleure méthode, facile à mettre en œuvre dans la suitemmédiate d’un examen Doppler restant douteux, et confir-ant facilement le diagnostic et précisant l’extension de

’infarcissement (Fig. 3).

a thrombose de la veine du greffon

omplication rare de la transplantation rénale (0,4—6 %es cas chez l’adulte), c’est une cause fréquente deerte précoce du greffon [4]. La thrombose de la veineu greffon résulte généralement d’une malposition duédicule (torsion, plicature) ou d’une compression extrin-èque par un hématome. Elle peut aussi être secondaire àne extension d’une thrombose de l’axe veineux iliaque.’occlusion de la veine d’un rein transplanté entraîne unenterruption complète du retour veineux, avec de faiblesapacités de drainage par la collatéralité, à la diffé-ence de ce qui s’observe chez le rein natif. À noteru’au stade initial, l’artère reste perméable, avec un fluxlterné.

Le diagnostic repose sur le Doppler couleur, qui doit êtreystématiquement réalisé en urgence devant la non-reprisee la diurèse en post-greffe ou devant l’arrêt brutal de laiurèse. La thrombose veineuse précoce doit être évoquéeevant des enregistrements artériels très résistifs, associantn bref pic systolique avec un reflux holodiastolique (aspecte « va-et-vient » ou « to and fro » en anglais) et l’absencee signaux veineux dans l’ensemble du greffon (Fig. 5). Ilxiste également une raréfaction des signaux colorés auiveau des artères périphériques en Doppler couleur, asso-iée secondairement à des modifications de l’échostructureu parenchyme qui traduisent l’infarcissement du paren-hyme.

Le scanner peut être réalisé en cas de doute diagnostiqueu pour apprécier l’éventuelle extension de la thrombose dea veine du greffon à l’axe iliaque veineux, mais il ne doitas retarder la prise en charge chirurgicale, qui peut, si elle


Figure 2. Patient présentant une absence de reprise de diurèse dans les suites immédiates d’une transplantation : a : Doppler montrantl’absence de flux artériel dans le rein greffé ; seuls quelques tracés veineux sont obtenus ; b : reformation coronale de la phase artérielledu scanner montrant une dissection étendue de l’artère iliaque et une très faible opacification de l’artère du transplant vascularisé par lefaux chenal.

Figure 3. Patiente âgée de 49 ans, transplantée rénale dans le cadre d’un donneur vivant. Diagnostic d’un petit infarctus du pôle inférieurd lantan miec

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u rein, lié à la thrombose d’une artère polaire grêle après transpon vascularisée (croix) ; b : l’échographie de contraste permet deorrélation scanographique (flèche).

ntervient dans les toutes premières heures qui suivent lahrombose, permettre une récupération au moins partielle.

es lésions peropératoires du pédicule iliaquertériel ou veineux compromettant laascularisation du greffon

es lésions vasculaires survenant au décours de la trans-
lantation sur les vaisseaux iliaques sont moins connues ;econdaires à l’abord chirurgical ou à la pose de clamp sure pédicule sur lequel sont effectuées les anastomoses, elleseuvent cependant compromettre la viabilité du greffon.
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tion : a : le Doppler couleur révèle la présence d’une petite plageux évaluer les contours de la plage infarcie (croix) ; c : excellente

ur l’axe artériel, ce sont principalement des dissectionsarfois occlusives, plus rarement des fuites ou des faux ané-rismes survenant au niveau des sutures. Les thrombosesominent sur le versant veineux. Le Doppler reste l’élémentlé du diagnostic, mais l’exploration correcte de l’ensemblee l’axe iliaque peut être rendue difficile en postopératoiremmédiat. Le scanner peut, dans ce cas, être nécessaireFig. 2).

a nécrose corticale

a nécrose corticale est une complication également rare,ais grave. Elle peut intéresser le cortex superficiel, le cor-

Complications vasculaires de la transplantation rénale : conduite diagnostique 349

Figure 4. Patient âgé de 70 ans, présentant trois semaines après la transplantation une complication vasculaire de type ischémique liéeà la thrombose d’une des deux artères polaires. Large infarcissement inférieur d’aval : a : examen scanographique, avec reconstruction enrendu de volume de l’axe iliaque, montrant la perméabilité d’une seule des deux artères, qui présente une plicature modérée à son origine.Défaut d’opacification de la zone infarcie assez volumineuse. Drain en place ; b : suivi en Doppler puissance trois semaines après, montrantune atrophie du parenchyme du pôle inférieur, avec une pauvreté vasculaire ; la zone infarcie reste de dimensions modérées et la fonctionrénale s’est stabilisée à un niveau presque normal.

Figure 5. Thrombose de la veine du greffon diagnostiquée trois jours après transplantation : a : Doppler couleur montrant la présenced’un codage artériel, présent au temps systolique, sans visualisation de flux veineux ; b : les courbes Doppler pulsé, obtenues au niveaudes artères segmentaires visualisées en mode Doppler couleur, montrent un tracé typique de reflux holodiastolique, avec un aspect de« va-et-vient » ; c : le scanner confirme la perméabilité de l’artère du greffon et montre un caillot issu de la veine, faisant saillie dans la

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veine iliaque externe (flèche).

tex profond ou la médullaire, ou partie de chaque. Ellepeut être favorisée par une conservation très longue d’ungreffon cadavérique ou être secondaire à un rejet aigusévère.

Le diagnostic de nécrose corticale est difficile, car austade initial, les artères et veines segmentaires, voire inter-lobaires, restent perméables. L’échographie ne montre quedes modifications morphologiques, à type de gros rein glo-
buleux, plus ou moins hétérogène. Le Doppler couleurmontre une raréfaction des vaisseaux au niveau du cor-tex et l’analyse spectrale des artères intrarénales une
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ugmentation des résistances artérielles, avec de facon tar-ive une disparition complète d’un flux positif en diastole.’est l’échographie de contraste qui objective facilement

e défaut de vascularisation d’une bande parenchymateuseous-corticale, parfois étendue au cortex profond et à laédullaire (Fig. 6). Le scanner, ou mieux l’IRM, permete préciser l’extension de la nécrose devant un défaut deehaussement de signal diffus ou par plages de la zone nécro-
ée.
La question reste d’exclure la présence d’un rejet aiguous-jacent et de pratiquer une biopsie.


Figure 6. Nécrose corticale mise en évidence par échographie de contraste, chez une patiente présentant une anurie persistant dixjours après transplantation. La nécrose a été reliée à une longue durée de conservation du greffon d’origine cadavérique : a : le Dopplercouleur montre une vascularisation apparemment correcte du greffon et les tracés spectraux obtenus au niveau interlobaire sont égale-ment normaux, avec un index de résistance modérément élevé à 0,79 ; b : l’échographie de contraste, réalisée en acquisition volumique,révèle l’absence de vascularisation du cortex superficiel, en sous-capsulaire (flèches) ; c : corrélation scanographique confirmant la nécroseé

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tendue, principalement sous-corticale.

es complications vasculaires survenant àistance après la transplantation

a sténose de l’artère du transplant rénal

énéralitésa sténose de l’artère rénale (SAR) du greffon est laomplication vasculaire la plus fréquente de la transplan-ation rénale, avec une prévalence variant selon les sériesntre 1 et 23 % des cas [2,10,11]. Elle est plus souventencontrée avec des greffons cadavériques que de don-eur vivant [12]. L’introduction large du Doppler dans leuivi de la transplantation a induit la découverte de nom-reuses sténoses non ou paucisymptomatiques. Responsablee 1 à 5 % des cas d’hypertension artérielle (HTA) post-ransplantation et fréquemment à l’origine de dysfonctionu transplant [2], c’est une complication en général facile-ent curable.Elle peut être diagnostiquée à tout moment après la

ransplantation, mais survient principalement entre troisois et deux ans après la transplantation rénale [13]. Lesrincipaux signes cliniques associent une hypertension deébut brusque ou lent, réfractaire à une multithérapie,t/ou une insuffisance rénale progressive sous traitement,ventuellement aggravée par l’introduction d’inhibiteurs de’enzyme de conversion. Paradoxalement, la tension arté-ielle peut parfois être basse. La présence d’un souffleystolique est non spécifique, car elle peut simplement êtreréée par l’anastomose artérielle, sans sténose associée.

Une hypertension élevée et une détérioration de laonction rénale peuvent être secondaires à un traitementar cyclosporine ou tacrolimus, surtout à doses élevées.l induit une vasoconstriction préglomérulaire, responsable
’une hypoperfusion glomérulaire, d’une rétention hydrosa-ine et secondairement d’une élévation de la TA [10]. Enfin,’absence de rejet sous-jacent doit souvent être vérifiée pariopsie [10].
dasl

Le site, la morphologie et le délai de survenue de laténose peuvent donner une orientation sur son origine [10] :

le plus souvent, la sténose se produit au voisinage del’anastomose. Elle est, en général, liée à un trauma-tisme des vaisseaux du donneur ou du récepteur pendantl’intervention (tension, clamp, suture. . .). Un discret flapintimal ou une dissection sous-intimale de la paroi vas-culaire peuvent aussi induire une hyperplasie intimaleréactionnelle qui diminue progressivement la lumièreartérielle. Ce type de sténose est de survenue plutôt pré-coce ;une courbure marquée de l’artère peut apparaître lorsquel’artère est plus longue que la veine, ce qui est le cassi, par exemple, le rein droit est greffé en fosse iliaquegauche et en cas d’artères multiples. Une courbure mar-quée entraîne une accélération des vitesses dans l’artère,dont la quantification peut être gênée par la correctionde l’angle difficile en cas de rayon court, ce qui peut prê-ter à confusion avec une authentique sténose associée[10]. Un authentique phénomène de plicature peut se pro-duire, avec une sténose fonctionnelle en phase systoliqueet relâchement en diastole ;des sténoses multiples, longues, d’apparition relative-ment tardive, peuvent traduire des lésions endothélialesliées à un rejet et/ou à l’effet des immunosuppresseursqui ont été suspectés d’induire des lésions. Le rôle pos-sible du cytomégalovirus a également été décrit [14] ;une sténose tardive, localisée, survenant plusieurs annéesaprès la greffe, suggère en premier lieu une atteinte athé-rosclérotique de l’artère rénale du greffon, associée ounon à celle de l’artère iliaque.

Le modèle du transplant rénal est un modèle à un reinnique. Dans les phases précoces d’une HTA, l’hypoperfusion
u rein fonctionnel unique active le système rénine-ngiotensine et nerveux sympathique, induit une rétentionaline (du sodium) et une expansion hydrique extracel-ulaire. L’expansion volumique et l’augmentation de la

duite

•

•

LIpepli


tension artérielle améliorent la perfusion rénale, puisinhibent progressivement le système rénine-angiotensine,résultant en une réninémie secondairement normale oufaible [10]. En cas de SAR, la résistance post-glomérulaireest habituellement élevée pour soutenir la pressionintracapillaire, malgré une basse pression de perfusionrénale. Ainsi, la filtration glomérulaire peut être nor-male ou légèrement diminuée, même lorsque la perfusionrénale est sévèrement réduite, déterminant une fractionde filtration glomérulaire élevée évocatrice d’une SAR[10].

L’écho-DopplerLe Doppler couleur est de loin la technique diagnostiquela plus performante et reproductible, utile en premièreintention dans le bilan vasculaire d’une suspicion de SARpost-greffe, non seulement pour détecter une SAR, pourdéfinir son imputabilité en cas de dysfonction ou d’HTA,mais aussi pour le suivi après angioplastie percutanée ouplacement de stent [4].

Les signes observés au Doppler couleur et pulsé sedivisent entre signes directs, observés au niveau de la sté-nose, et signes indirects rencontrés en aval, au niveau desartères interlobaires.

Les signes directs associent, sur une zone localisée surl’artère, plusieurs anomalies (Fig. 7—9) :• en mode Doppler couleur : la présence d’un artefact

périvasculaire, codage aléatoire de points couleur dûaux vibrations des tissus entourant la sténose, peutêtre observée à basses PRF en cas de sténose serrée.L’ajustement des PRF adapté à des vitesses élevées per-
met d’aborder l’analyse de l’artère elle-même, et demontrer une zone d’aliasing, traduisant l’accélération desvitesses dans le défilé sténotique et à un moindre degré enzone post-sténotique. Le parcours en mode pulsé du vais-
ctCr

Figure 7. Patient de 50 ans, transplanté depuis trois ans, présentantà basses PRF montrant la présence d’un artefact périvasculaire au nivpassage en hautes PRF permet d’éliminer la majeure partie de l’artefad’obtenir des tracés Doppler spectraux qui montrent des vitesses systolet des turbulences.

diagnostique 351

seau permet, à angle constant, de montrer le gradient devitesses à travers la sténose ;le mode pulsé montre des vitesses systoliques maximales(VSM) élevées. Le seuil diagnostique, s’il est supérieurà celui habituellement retenu de 1,8 m/s pour l’artèred’un rein natif, reste discuté : un large éventail de valeursont été publiées : de 1,5 [15] à 3 m/s [16]. Un seuil de2,5 m/s semble un bon compromis, avec une sensibilitérapportée à 100 % et une spécificité à 95 % [7]. À noterque des VSM de 2 à 2,5 m/s sont possibles dans une artèrenormale sans zone localisée d’accélération. Il est aussipossible d’utiliser un équivalent du rapport aortorénal encomparant les VSM dans l’artère du greffon à celle del’artère iliaque en amont, avec un seuil à 3,5 [4]. Enfin,des turbulences sont retrouvées en zone post-sténotique ;les signes indirects ne sont observés qu’en cas de sté-nose très serrée. Ils comprennent un aspect amorti destracés Doppler interlobaires : l’amortissement (parvus-tardus) est affirmé devant une augmentation du temps demontée systolique supérieur à 0,07 s [7]. Il peut s’ensuivreune baisse de l’IR, qui, passant sous le seuil de 0,55, auraitune sensibilité de 0,85 [17].

’imagerie par résonance magnétiquel s’agit d’un excellent examen complémentaire du Dop-ler, non irradiant et peu agressif pour le transplant, et quixplore le réseau aorto-iliaque, l’artère du greffon et sesrincipales branches. Le protocole, qui comprend principa-ement une angio-IRM et des acquisitions pondérées T1 aprèsnjection, a été décrit plus haut.

Une sténose est reconnue devant une diminution de
alibre de l’artère et le plus souvent devant un vide de signalémoignant a priori d’une sténose serrée (Fig. 8c et 10a).ependant, l’IRM a tendance à majorer le degré de sténoseéellement présent et il convient de toujours confirmer une
une sténose à l’origine de l’artère du greffon : a : Doppler couleureau du pédicule artériel, entre le greffon et l’axe iliaque ; b : lect périvasculaire, de montrer une zone d’aliasing dans l’artère etiques maximales supérieures à 4 m/sec, une dispersion du spectre


Figure 8. Patient de 48 ans, transplanté depuis deux ans, présentant une HTA résistante et une altération de la fonction rénale : a : tracéDoppler obtenu au niveau d’une zone d’accélération, située au niveau de la partie proximale de l’artère du greffon, avec vitesses systoliquesmaximales supérieures à 4 m/sec ; b : tracés interlobaires montrant un amortissement avec temps de montée systolique allongé à 0,1 s ; c :après drainage des cavités par néphrostomie réalisé en raison de cavités pyélocalicielles dilatées (b) et devant l’absence d’améliorationde la fonction rénale, une angio-IRM est pratiquée, qui confirme la présence d’une sténose serrée proximale. Après angioplastie, les signescliniques et Doppler se sont corrigés.

Figure 9. Enfant de dix ans, greffé depuis six mois. Hypertension artérielle : a : le Doppler retrouve des signes directs de sténose sur lap : l’ac

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ortion proximale de l’artère, présentant une courbure marquée ; boudée.

ténose par un Doppler centré. À noter enfin que les clipsétalliques placés au voisinage de l’artère peuvent, par une

hute du signal, créer de faux aspects de sténose [2].

cannere scanner peut être utile, au prix d’une injection de produite contraste iodé et d’une exposition aux RX, en cas de sté-ose complexe ou de plicature (Fig. 9b), pour laquelle il estécessaire d’avoir la meilleure résolution spatiale possible,
n préparation d’un geste interventionnel ou chirurgical. Lesrtefacts de mouvements sont moins marqués en angioscan-er, parce que le temps d’acquisition est généralement plusourt que celui de l’angio-IRM.
ngioscanner confirme la sténose, constante, de l’artère proximale

a prise en charge du patienta question est l’imputabilité d’une sténose de l’artère dureffon mise en évidence en Doppler dans l’apparition d’uneypertension ou d’une dégradation de la fonction rénale. Ilonvient d’éliminer toute autre cause de dysfonctionnementu transplant, comme une obstruction urinaire ou un rejet.

Les arguments peuvent être cliniques (hypertension’installation rapide, mal compensée), ou fondés sur desrguments d’imagerie :un degré de sténose élevé ; toutefois, ce degré est souvent
difficile à chiffrer en Doppler en raison de la variabi-lité des vitesses rapportées comme seuil significatif ; sila valeur de 2,5 m/s semble le meilleur compromis pourcertains, elle ne donnerait une valeur prédictive positive

duite

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•

•


de sténose significative que de 18 % dans une populationà faible risque [7,16]. En IRM, il y a souvent surestimationdu degré de sténose. Le scanner permet une meilleureapproche morphologique, à l’exception des plicatures oùil peut surestimer le rétrécissement de la lumière vascu-laire ;

• des signes d’aval, représentés par une augmentationdu temps de montée systolique interlobaire en Dopplersupérieur à 0,07 s, des courbes temps-intensité en IRMou en échographie de contraste, montrant un retard àl’obtention du pic vasculaire. La scintigraphie au Cap-topril, peu pratiquée en France dans cette indication,donnerait de bons résultats, avec de surcroît une fortevaleur prédictive de sténose significative sur le plan
hémodynamique et de la réponse post-angioplastie [18].
Le traitement repose principalement sur l’angioplastie,associée ou non à la pose de stent (Fig. 10b, c). Seules les

Figure 10. Transplantation rénale réalisée par donneur vivant deux ansavec signes directs de sténose serrée au Doppler : a : Angio-IRM confirml’artère, avec un vide de signal étendu (flèche), ne permettant pas unemontrant une sténose longue, sur environ 1 cm ; c : excellent résultat au

Figure 11. Patient de 70 ans, greffé depuis 15 ans. Altération progressia niveau du greffon, mais des signes directs de sténose au niveau de laconfirmation en angio-IRM de la sténose proximale serrée.

diagnostique 353

licatures sténosantes et serrées relèvent a priori de la chi-urgie d’emblée. L’imagerie, et surtout le Doppler, a unelace majeure dans le suivi post-dilatation.

Deux cas particuliers doivent être distingués :la sténose d’une artère polaire ou segmentaire obéità la même conduite diagnostique que pour une artèreunique. Cependant, son expression clinique et biologiqueest fonction du territoire qu’elle perfuse ; souvent, sicelui-ci est modeste, une sténose très serrée peut êtredécouverte de facon fortuite et son traitement par angio-plastie peut s’avérer délicat en raison du faible calibre duvaisseau ;la sténose de l’artère du greffon chez l’enfant : une étudechez des enfants transplantés rénaux a montré qu’uneVSM de 2,13 m/s indique une sténose significative de
l’artère rénale, avec une corrélation à l’HTA et à la créa-tininémie [19].
auparavant. Apparition d’une hypertension sévère, mal contrôlée,ant la présence d’une sténose assez longue de la partie distale deanalyse correcte de la morphologie de la sténose ; b : angiographiecontrôle après angioplastie et pose de stent.

ve de la fonction rénale ; a : le Doppler ne retrouve pas d’anomalieportion proximale de l’artère iliaque commune homolatérale ; b :


Figure 12. Patient âgé de 54 ans, ayant bénéficié d’une seconde transplantation deux ans auparavant, et présentant, suite à une biopsieunique pratiquée au cours de la première semaine, une volumineuse fistule artérioveineuse (FAV) située au niveau du pôle inférieur dugreffon, ayant doublé de diamètre en trois ans : a, b : FAV de 2 cm de diamètre au pôle inférieur du greffon en mode 2D et Doppler couleura s limb 110h val d

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vec artefact périvasculaire débordant, malgré des PF élevées, leranche segmentaire alimentant la FAV, montrant un débit d’environypovascularisation marquée, traduisant un phénomène de vol en a

a sténose de l’artère iliaque haute, en amontu transplant

’est une pathologie de plus en plus fréquente, liée à’augmentation de l’athérosclérose chez des patients rece-eurs de plus en plus âgés [20]. Une sténose de l’artèreliaque en amont de l’anastomose doit toujours être recher-hée par principe, par Doppler, IRM ou scanner (Fig. 11).lle peut avoir la même traduction clinique qu’une sténosee l’artère du greffon, mais peut aussi se manifester par designes de claudication du membre inférieur sous-jacent [21].lle se traite, en général, par angioplastie, qui doit être réa-isée avec prudence devant la présence du rein transplantén aval.

a sténose de la veine rénale

lle est le plus souvent d’origine extrinsèque, liée à unealposition de la veine (torsion) ou à une compression

cbdE

ites des structures vasculaires ; c : tracé Doppler obtenu dans la0 cm3/min ; d : après injection de Sonovue, mise en évidence d’unee la fistule, avec atrophie parenchymateuse modérée (flèches).

xtrinsèque par un segment artériel ou une collec-ion.

Généralement, cette complication n’a pas de retentisse-ent hémodynamique significatif ou de conséquence sur la

onction rénale.Le diagnostic repose par la mise en évidence en Doppler

’une franche accélération du flux veineux (augmentationes vitesses d’un facteur de 3 à 4 et plus), associée à la pré-ence de turbulences en aval (flux rétrogrades et spectreésorganisé) [3,5].

a fistule artérioveineuse

’est une complication vasculaire fréquente, rencontrée
hez 1 à 18 % des patients selon les séries. En règle post-iopsique, elle a une évolution favorable dans la majoritées cas et 70 % s’occluent spontanément dans les 18 mois.lle est généralement asymptomatique ; l’hématurie macro-

duite diagnostique 355

Figure 13. Patient âgé de 60 ans transplanté rénal en 1992, chezqui a été découvert, lors d’une échographie de contrôle, un ané-vrisme situé au niveau de la partie proximale de l’artère rénale dugreffon. Reformation vasculaire en rendu de volume montrant par-faitement la topographie de l’anévrisme volumineux qui intéressell

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scopique par effraction cavitaire est exceptionnelle etune insuffisance cardiaque n’est observée qu’en casd’hyperdébit [3,5].

Le diagnostic (Fig. 12) est la plupart du temps faitpar l’échographie, qui peut montrer une image liquidienneintrarénale correspondant au sac fistuleux et surtout leDoppler couleur qui révèle, à basses PRF, un artefact péri-vasculaire débordant les limites anatomiques des vaisseauxdû aux vibrationx des tissus périfistuleux [4] ; à hautes PRF,l’aspect dit en « mosaïque » et l’aliasing étendu traduisentl’augmentation des vitesses secondaires à l’hyperdébit dansl’artère afférente et la veine de drainage. Le Doppler spec-tral confirme le débit élevé avec des vitesses élevées,des turbulences et un IR bas, en général inférieur à 0,5.L’échographie de contraste peut montrer un vol d’aval, dansle territoire situé en aval de la fistule (Fig. 12d).

L’artériographie, devenue aujourd’hui exceptionnellecomme moyen diagnostique, peut être indiquée lorsqu’untraitement par embolisation sélective endovasculaire estnécessaire dans les cas de débit élevé avec retentissementsur la fonction rénale et parfois associés à une HTA, oudans le cas de FAV compliquée d’une hématurie massive etdurable [5].

Le faux anévrisme intrarénal

Complication rare de la biopsie (< 1 %) et conséquence d’uneplaie artérielle traumatique, le faux anévrisme correspondà une poche néoformée non endothélialisée, alimentéeet drainée par l’artère traumatisée avec laquelle ellecommunique par un court chenal [3,5].

Le faux anévrisme a l’aspect d’une image arrondiepseudokystique, le plus souvent intraparenchymateuse, pré-sentant un caractère battant et pulsatile en échographie.Le Doppler couleur montre un flux tourbillonnaire dans lapoche anévrismale. L’enregistrement au niveau de l’orificede communication montre un tracé en « va-et-vient » trèscaractéristique [4]. Les indications de l’embolisation sontfonction de la taille, de la situation (affleurant parfois lacapsule) et du retentissement sur la fonction rénale et latension artérielle.

L’anévrisme pédiculaire

Complication très rare (< 1 %), il peut être dû à un défauttechnique au niveau de l’anastomose artérielle, à un ané-

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Figure 14. Tracé Doppler : a : artère polaire supérieure ; b : artère polpolaire supérieure.

a partie proximale de l’artère du greffon, qui est anastomosée sura face antérieure de l’artère iliaque externe à son origine.

risme « mycotique », plus tard à une cause dégénérative. Enas de diamètre élevé, le risque de rupture devient impor-ant et peut justifier une réparation chirurgicale [3,5].

Le diagnostic en Doppler couleur est évoqué devant laerte de parallélisme de l’artère rénale proximale, associéela présence d’un flux tourbillonnaire turbulent. Un angios-

anner ou une angio-IRM sont nécessaires pour confirmer leiagnostic et pour fournir une description anatomique pré-ise avant d’envisager un éventuel traitement chirurgicalFig. 13).

onclusion

a mise en évidence d’une complication vasculaire est
elativement aisée avec l’échographie et le Doppler.’échographie de contraste devient un moyen majeur deiagnostic, notamment en urgence.
aire inférieure ; c : artères interlobaires situées en aval de l’artère

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Les pathologies responsables d’une dysfonction dureffon diffèrent selon que l’on est dans la période post-ransplantation ou à distance ; dans les deux cas, leadiologue devra guider la conduite diagnostique et orienterers un geste de radiologie interventionnelle si néces-aire.

POINTS À RETENIR

Les complications vasculaires post-transplantationrénale sont fréquentes, avec une prévalence de 3 à 15 %selon les séries.

Le profil de la transplantation rénale s’estmodifié au cours des dix dernières années : ladisponibilité plus faible de reins d’origine cadavériquea entraîné une augmentation progressive desprélèvements issus de donneurs vivants. Dans lesdeux cas, l’âge maximal du donneur comme celuidu receveur s’est accru, entraînant l’apparition plusfréquente de complications, en particulier, d’originevasculaire.

L’échographie, en règle couplée au Doppler,reste la base de la surveillance, dès les premièresheures après la transplantation rénale. L’échographiede contraste prend une place grandissante dansde nombreux cas où l’évaluation fine de laperfusion rénale est nécessaire, notamment enurgence.

En fonction de leur moment d’apparition après latransplantation, on distingue :• les complications vasculaires précoces ou aiguës :

thrombose de l’artère rénale, thrombose de la veinerénale, lésions peropératoires du pédicule iliaqueartériel ou veineux compromettant la vascularisationdu greffon, nécrose corticale ;

• les complications vasculaires tardives : sténosede l’artère du greffon, FAV, anévrisme et fauxanévrisme, lésions de l’artère iliaque en amont dusite d’anastomose.

Pour la sténose de l’artère du greffon, le problèmeprincipal reste l’affirmation de son imputabilitédans l’apparition d’une hypertension ou d’unedégradation de la fonction rénale ; les argumentssont cliniques (hypertension d’installation rapide,mal compensée), s’appuyant sur des argumentsd’imagerie fonctionnelle. Le traitement reposeprincipalement sur l’angioplastie, associée ounon à la pose de stent. Seules les plicaturessténosantes et serrées relèvent a priori de la chirurgied’emblée.

as clinique

ette patiente âgée de 36 ans, ayant bénéficié d’une
ransplantation rénale (deux artères, une veine) six moisuparavant, présente une hypertension difficile à équilibrerar le traitement médical. La clairance de la créatinine estormale (62 ml/mn).
A. Ardelean et al.

Vous avez ci-dessous (Fig. 14) trois tracés Doppler auiveau de : l’artère polaire supérieure (a), l’artère polairenférieure (b), des artères interlobaires situées en aval de’artère polaire supérieure (c).

uestions

. Que déduisez-vous de ces trois tracés Doppler ?

. Quel examen complémentaire demandez-vous ?

. Que proposez-vous comme thérapeutique ?

éponses

. Le tracé obtenu au niveau de l’artère polaire supérieureFig. 14a) montre une augmentation des vitesses systoliquesaximales, qui sont supérieures à 2,5 m/sec, une dispersionu spectre, ce qui traduit une sténose a priori significa-ive. Le tracé obtenu au niveau de l’artère polaire inférieureFig. 14b) est par comparaison normal, avec des vitesses sys-oliques maximales d’environ 1,5 m/sec. Les tracés obtenusn aval de la sténose de l’artère polaire supérieure (Fig. 14c)e montrent pas d’amortissement franc, avec un temps deontée systolique de 7 m/sec, à la limite supérieure de la

ormale.. Dans ce cas, un complément par scanographie est leeilleur examen pour étudier de facon précise la morpho-

ogie de l’axe iliaque et des deux artères polaires. Celui-ci aonfirmé la sténose proximale, fusiforme de l’artère polaireupérieure.. Une surveillance clinicobiologique régulière est ins-aurée ; en cas de résistance au traitement médicalntihypertenseur, un nouveau contrôle Doppler doit êtreratiqué pour rechercher un amortissement intrarénalranc, avec éventuellement une IRM fonctionnelle. Si cetteecherche est positive, une angioplastie prudente sera réa-isée. L’altération de la fonction rénale n’est pas ici unon élément de surveillance, car le territoire relevant de’artère polaire inférieure reste normalement perfusé.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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Complications vasculaires de la transplantation rÃ©naleÂ : conduite diagnostique