COMPTE RENDU GROUPE SFR-TÉLÉRADIOLOGIE

Jeudi 24 septembre 2009

Jeudi 6 mai 2010

- AUDITIONS -

Introduction par A Rahmouni

Sur la composition du groupe SFR : les personnes impliquées dans une firme de téléradiologie ne doivent pas faire partie du groupe SFR (conflit d’intérêt potentiel). Le groupe SFR n’a ni mission ni structuration pour faire audits/labellisations. V Hazebroucq propose de se garder de commenter ou d’exprimer des critiques. On doit s’en tenir aux questions pour préciser les choses ; cette audition doit enrichir les recommandations du groupe SFR, à partir du retour d’expériences de terrain.

1. Vision du Groupe 1 (télédiagnostic)

Groupe créé à partir de l’été 2007 par plusieurs médecins PH temps partiel, sur la base des besoins ressentis dans leurs structures. Création d’une société SARL en novembre 2008, après un audit technique et juridique et approbation du CNOM.

Expérience pratique dans deux hôpitaux, avec une réflexion en partenariat avec les équipes radiologiques et des urgences de l’hôpital, avec réorganisation des prises en charge.

L’astreinte radiologique simple est remplacée par une double astreinte avec ce groupe prenant en charge les urgences d’imagerie en coupe la nuit pour soulager l’astreinte des médecins de l’équipe locale qui font le vasculaire et interventionnel et les échographies urgentes (GEU etc). Une convention spécifique a été signée par les radiologues du groupe, le chef du service de Radiologie de l’hôpital et l’administration de l’hôpital, pour déterminer les responsabilités et rôles respectifs de tous les intervenants et les conditions de maintenance.

Au terme de 2 mois de fonctionnement et 300 examens, les examens sont moins souvent qu’autrefois reportés au lendemain matin, et sont pris en charge désormais au fil de l’eau. Il y a moins d’attente pour les patients, moins d’attente des patients aux urgences dans les couloirs (satisfaction des urgentistes). Les plages horaires de la radiologie sont ainsi élargies, avec une activité de consultation externe augmentée puisque les examens de la nuit ne se reportent plus le jour.

A Rahmouni demande combien de radiologues locaux participent aux astreintes de téléradiologie : ils sont 5 à se partager les astreintes, dont 2 sont issus de l’équipe radiologique hospitalière (volontariat). En moyenne, l’astreinte recouvre 2,5 scanners par nuit, ce qui semble faible pour A Rahmouni, compte tenu des 40 000 passages annuels aux urgences. La Téléradiologie satisfait les demandes urgentes mais les actes interventionnels, vasculaires ou échographiques sont pris en charge par l’astreinte.

A Rahmouni demande si toutes les gardes ou astreintes pourraient être prise en charge par téléradiologie : y a-t-il un seuil ? La réponse est que les gardes ne pourraient pas être traitées par téléradiologie, car le volume et la gravité des cas doit justifier un radiologue de garde sur place qui de plus gère la qualité (« back-up ») radiologique dans deux sites complémentaires où des internes sont de garde sur place.

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Ce groupe a créé un centre d’interprétation spécifique, avec ses propres locaux dans lesquels se tient l’astreinte téléradiologique (pas de garde dans l’hôpital ni à domicile).

La procédure de prise en charge d’un patient est ensuite décrite, depuis l’émission de la demande d’examen par l’urgentiste, qui est transmise et validée par le téléradiologue, avec envoi d’un protocole d’examen au manipulateur, éventuellement après un contact direct téléphonique entre l’urgentiste et le téléradiologue. Il est possible au téléradiologue de refuser, en accord avec l’urgentiste un examen, avec émission d’un compte-rendu de refus qui est intégré au dossier. Sur 300 demandes d’examens, 6 ont été refusées. Pour les radios standard, elles sont lues par les urgentistes et font l’objet d’un compte-rendu le lendemain par les radiologues locaux, mais à leur demande, les urgentistes peuvent obtenir un compte-rendu en urgence par les téléradiologues.

Le système n’est pas connecté à un PACS (il n’y en a pas) et les images retraitées ne sont pas réintégrées à l’hôpital demandeur. L’hôpital n’a pas de RIS et le pdf du CR est donc simplement intégré dans le dossier du patient.

La demande d’examen comporte des cases obligatoires à préciser. Sur l’écran de l’urgentiste, il voit l’état de sa demande : demande validée-protocole adressé-examen réalisé en attente d’interprétation-compte rendu rédigé et adressé, avec un minutage de chaque phase (traçabilité).

Pour les examens, un brancardier accompagne le patient pour éviter que le manipulateur reste seul ; l’urgentiste accompagne le patient si une injection est nécessaire. Le téléradiologue n’assume pas la surveillance clinique du patient, qui reste à la charge du clinicien, mais il assume l’indication, le travail du manipulateur, le protocole et le suivi technique en plus du compte rendu.

A Rahmouni remarque que l’équipe médicale locale a partiellement été impliquée dans le projet et l’a soutenu ; il se demande qui finalement est responsable de l’organisation médicale globale et notamment de l’astreinte. Réponse : le chef de service a choisi le mode d’organisation et chaque téléradiologue est responsable de ce qu’il fait pour toute la chaine, puisque ce sont des associés d’une SEARL

Le prix des actes est facturé 40 % du tarif CCAM de la radiologie standard et pour le scanner un tarif fondé sur le forfait intellectuel avec la majoration de nuit : 50 Euros crane, 75 Euros « deux étages » et 100 Euros « corps entier », avec en plus un fixe de 200 Euros pour la nuit (en moyenne 300 Euros au total/nuit, mais l’activité est plus importante les dimanches et féries).

La situation n’est évidemment pas rentable actuellement ; il faudrait gérer une demi-douzaine de cas du même type pour être rentable.

Les liens actuels sont en 2 x 2 Mo et seront en 10 Mo avec une redondance téléphonique.

Cas rapportés par groupe 1:

Dans une autre ville, un radiologue très investi localement cherche à se faire aider. Dans d’autres cas, il n’y a plus de radiologue et la demande (demande sans l’implication du radiologue local, qui n’est pas chef de service ni impliqué dans le choix du scanner) est plus commerciale.

Dans une autre ville, un scanner tourne depuis longtemps avec un SAMU avec 3 FFI et le directeur cherche une solution intégrale par Téléradiologie.

A Rahmouni rappelle que le Comité Régional d’Imagerie (G4 régional) doit être impliqué et incite le groupe à contacter le G4 régional (composition sur site SFR rubrique CPR/G4).

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2. Vision du Groupe 2 (plate-forme de téléradiologi e)

La téléradiologie est un acte médical. Elle ne se résume ni à l’envoi d’une image, ni à la lecture d’une radio. Double contrainte de l’exercice médical et de l’éloignement. Ce n’est pas un commerce.

30 % des postes de PH sont vacants en France (7814 radiologues en France dont 2498 salariés)

Le groupe propose :

1 - Un rôle de tiers technologique, pour proposer des solutions techniques assurant l’indication clinique, le renvoi du compte-rendu, la messagerie et la conférence web, avec des atlas d’anatomie et un logiciel d’aide à la décision pour la prise en charge des AVC

La confidentialité est assurée par un réseau privé de télécom en partenariat avec Orange et une authentification par la CPS et un serveur hébergé dans un local sécurisé, par une structure agréée.

Interopérabilité assurée, ainsi que la traçabilité.

2 - Une organisation médicale régionale

Le groupe n’est pas une structure qui assure des actes médicaux mais se positionne comme une aide technique pour la mise en place d’une solution locale, au besoin basculée sur un pool national de téléradiologues qui n’ont pas vocation à se substituer aux radiologues locaux.

Ainsi le groupe a pu proposer à un radiologue libéral local de participer à une astreinte complétée par le pool du groupe (mais le PH local lui n’a pas souhaité s’impliquer). La direction de l’hôpital, qui assure manifestement l’organisation de ce service, a préféré une solution dont le tarif était moindre…

Chaque radiologue affilié au groupe signe un contrat médical d’exercice directement avec l’hôpital. Le groupe agit comme un intérim/support avec ses outils de télécommunications et de transferts d’images.

La relation reste une relation directe entre l’hôpital et le chef de service local qui signe avec le radiologue distant.

Le groupe enregistre le nombre d’examens dispatchés par le Datacenter, avec une volonté de privilégier l’imagerie d’organe, en orientant les examens en fonction de la disponibilité et de la spécialité… la limite étant que « les patients ont parfois plusieurs organes », remarque un membre du groupe.

Le pool du groupe est constitué de 10 radiologues ; le groupe veut être une aide et ne veut pas être prépondérant sur l’organisation radiologique locale.

Support H24 et 7j sur 7 ; pas d’archivage des images. Matériel Advantage Windows et Softway (SNR) pour la console d’interprétation avec écrans 3 MPixels (pas de mammo qui exige 5 MPx). Réseau MPLS non relié vers internet. Les images post-traitées peuvent être réinjectées dans le RIS local. Le support et la maintenance doivent assurer un fonctionnement permanent, comme le réseau privé, dont le débit est garanti, avec une confidentialité assurée par le fait que le réseau n’est pas relié avec internet et ne peut pas être retransféré vers l’étranger « en douce ».

La demande d’examen est nécessairement écrite. Et actuellement les comptes-rendus sont faits par reconnaissance vocale, et dans le futur une secrétaire H24.

Les experts sont choisis par un PU-PH à la retraite.

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Un numéro de téléphone unique d’appel (8030) est donné à chaque site demandeur et le dispatching est fait par le groupe. L’urgentiste présente l’indication et la question posée ; le protocole est fixé. La demande écrite est dans le dossier patient ; d’autres sites utilisent une demande électronique d’examen. Après la réalisation de l’examen, un compte-rendu oral est délivré par téléphone.

La question est posée du droit des PH d’exercer une activité mutualisée de téléradiologie : proposition par ce groupe de paiement à l’acte de 60 % de la CCAM en radio conventionnelle (30 % Groupe, 30 % téléradiologue et 40 % hôpital) ou pour le scanner, le forfait intellectuel pour le téléradiologue, 20 % du forfait technique pour le groupe et 80 % pour l’hôpital.

En plus de la rémunération « à l’acte », il est proposé un forfait d’astreinte, décliné sur la base d’un audit des besoins : si 2 scanners dans la nuit en moyenne, un forfait de 170 Euros, avec paiement à l’acte au delà.

Les astreintes sont prises à domicile, avec du matériel fourni par le groupe.

Une évaluation est prévue sur des critères médicaux, techniques, économiques (à déterminer), pour apprécier les modifications de l’organisation locale.

Pour ce groupe, il faut impérativement s’appuyer sur au moins un radiologue local.

Actuellement 11 000 patients ont été pris en charge, avec une moyenne de 5 à 6 patients par nuit : effectif dans un hôpital et un CHU.

3. Vision du Groupe 3 (réseau d’expertise radiologi que)

Partenariat CNRS, Région, Global iMaging. Quatre employés à temps plein en plus des médecins, aidés par CNRS et incubateurs régionaux

Deux offres :

1. Création d’un réseau « clé en main » de Téléradiologie.

2. Abonnement à un réseau d’experts radiologues par région et par spécialité

Le groupe a répondu à 4 appels d’offre récents.

L’accès au réseau est proposé aux radiologues, aux cliniciens et chirurgiens de la filière de soins. Possibilités de téléexpertise, téléconsultation d’astreinte ou programmée, réunions RCP.

Le système ne fait pas de mise en commun globale mais un tampon de dispatching du dossier médical et des images, avec un texto ou un mail adressé à tous les acteurs qui répondent au besoin. Le téléradiologue expert se connecte d’où il veut en « full web » sécurisé, par exemple sur la console d’examen de son propre lieu d’exercice, en adressant spécifiquement à l’adresse IP du connecteur du centre vers l’adresse IP de la console du radiologue concerné.

Le serveur central joue donc un rôle d’hébergeur temporaire, et la procédure CNIL a été suivie, avec ensuite une demande d’agrément d’hébergeur pour Forti DATA et Orange, également demandée par le groupe (mais pas encore obtenue), en partenariat avec la structure de télésanté lorraine qui a les mêmes besoins.

La plate-forme permet aussi aux petits cabinets isolés d’avoir accès à une téléexpertise via l’applicatif et l’accès full web SSL ou VPN, avec un processus d’anonymisation des examens réalisés au moment de l’envoi de sorte que sur le serveur central seul un numéro de patient est visible, alors que les médecins impliqués ont le dossier clinique avec le numéro d’anonymat.

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Le compte rendu est fait par un système de dictée vocale à reconnaissance Philips

Le système est compatible avec les portails régionaux et l’interopérabilité HL7, IHE, DICOM, XDS et XDSi est assurée.

Le contexte clinique est obligatoire pour adresser les images.

La facturation est intégrée à la plate-forme, avec des rapports d’activité systématiques, ainsi que la gestion des plannings, pour recréer le work-flow habituel d’un centre de radiologie.

Le Single Sign-On (SSO) est assuré par le portail régional, permettant l’identification et l’authentification par la carte CPS.

A l’origine, ce groupe s’est monté pour l’obtention d’un 2ème avis pour des petits centres. Il se positionne maintenant comme un guichet filtré entre les cabinets, les cliniques, les CHR et les CHU au niveau régional, en contrôlant des droits d’accès stricts et la traçabilité pour éviter la vaste mise en commun de la totalité de la « work list ».

Actuellement 18 centres de Languedoc Roussillon, plus en Lorraine, un CHU, et un CH DOM. De nombreux autres sites sont envisagés

980 dossiers ont été traités à ce jour, avec une moyenne de réponse de 2,2 jours pour ces deuxièmes avis (70 % des avis sont donnés dans les 48 heures). Pour les urgences ou les transferts de patients, 275 dossiers ont transité. Un CH sera aussi relié à CHU avec un volume de 10 000 examens annuels prévus.

Dans le CH DOM, 950 dossiers ont été traités en 12 mois d’exercice, avec un travail possible à domicile par le téléradiologue pour répondre en urgence. Ce volume est faible dans l’absolu mais il ne s’agit que d’avis complémentaires pour des dossiers difficiles, ce qui finalement est un chiffre important.

En tout ce serveur a traité 3000 dossiers, ce qui ne dénombre pas les serveurs qui ont été installés par le groupe pour des applications autonomes.

Profil type de l’expert : pas seulement des universitaires, certains libéraux sont aussi reconnus comme experts pour le 2ème avis.

La plateforme permet, selon les cas au médecin demandeur d’envoyer en un clic l’examen à la personne qui est sur la liste de garde chargée d’assurer la permanence. Mais par ailleurs, le site demandeur peut choisir d’adresser un dossier pour une téléexpertise à un établissement donné, à un service donné, et dans ce service à toute l’équipe ou à un expert spécifique choisi par lui.

Ce groupe ne fournit qu’un outil d’adressage et de communication, mais pas l’organisation médicale qui va avec, qui reste à la discrétion des établissements qui emploient l’outil. Un hôpital peut avoir sa propre base de données d’experts…

Ce groupe n’est pas une structure qui labellise des experts. Il avait initialement questionné la SFR sur le sujet et le groupe SFR doit s’impliquer courant 2010 sur la téléexpertise

Facturation : Elle est gérée différemment selon le « work-flow » choisi.

Pour la téléexpertise le prix est unitaire 50 à 65 Euros (le tarif supérieur est conditionné par l’ajout de document pédagogique sur le cas, pour payer la recherche de cette documentation) pour l’expert (sur la base du C3 préconisé par l’Ordre des médecins). Cela peut sembler modeste, mais actuellement beaucoup d’experts donnent gratuitement des avis…

Les contrats lient la société à l’expert, la société au médecin demandeur (par exemple le radiologue local qui demande un avis de téléexpertise, ou le gérant d’un groupe de radiologues libéraux et le groupe de téléradiologie).

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Ce groupe ne propose pas de prestations de télédiagnostic. Il propose les moyens techniques informatiques et l’accompagnement pour l’organisation.

Une base de données pédagogiques sur les meilleurs dossiers les plus didactiques est en cours. Ce groupe ouvre une liaison avec la Tunisie en octobre 2009.

4. Vision du Groupe 4 (télédiagnostic)

Structure domiciliée proche de la France mais les médecins sont surtout en France.

Contrats validés par CNOM en avril 2009

Distinction entre télésanté et télémédecine ; la transmission d’image n’est pas la téléradiologie.

Le stockage (garder les données deux ans sans perte) n’est pas l’archivage (plus long éventuellement avec perte)

Ce groupe insiste sur le partenariat avec une structure internationale spécialisée dans la formation médicale ou paramédicale (Medical professionnals), les professionnels locaux (manipulateur, secrétaire et médecin radiologue local), et SI contact Exa technologie, Apilinx.

Ce groupe vient en soutien des équipes locales qui n’ont pas toujours envisagé toutes les problématiques de téléradiologie. Chaque patient doit connaître l’identité du téléradiologue dès la prise du rendez-vous, par exemple, et les équipes locales connaissent aussi les téléradiologues.

La plateforme de Téléradiologie est ouverte aux acteurs de proximité, aux cliniciens et chirurgiens locaux, aux collaborateurs libéraux extérieurs. Cette plateforme doit arriver à 10 téléradiologues avec des orientations spécialisées pour couvrir tous les besoins. Les téléradiologues n’exercent pas tous dans la même région.

L’objectif est de venir en soutien des radiologues locaux ; volonté affichée de se centrer sur les rapports humains.

Pour ce groupe, la Téléradiologie est une prise en charge complète depuis la demande de rendez-vous jusqu’après la remise du compte-rendu puis le patient peut avoir besoin d’explications données par le téléradiologue.

Pour ce groupe, la participation aux staffs et aux RCP relève des radiologues locaux. Mais l’interface logicielle de leur plateforme permettrait de se relier à un staff via l’applicatif Web.

Ce groupe insiste sur le cas d’un CH où il n’y a pas de radiologue local et où le directeur de l’hôpital veut faire fonctionner le scanner sans réponse locale. Ce groupe ne répondra pas sans radiologue local.

De la même façon, ce groupe a refusé de faire de la Téléradiologie intégrale pour faire tourner des cabinets de radiologie sans radiologue, après avoir eu une réponse négative sur cette possibilité par le Conseil de l’Ordre.

Tous les membres du réseau sont des anciens CCA ou des CCA en cours de clinicat.

Les téléradiologues qui acceptent de « faire des urgences » prennent en charge toutes les urgences avec l’engagement de répondre dans l’heure, quitte à demander un second avis à un collègue.

Un CH du centre de la France est le 1er site, avec un radiologue local et quelques intérimaires et une FFI, avec un contrat qui vise les urgences et une partie de l’activité de routine. Un contrat a été signé avec le directeur, sans implication du radiologue local, ni sans convention entre les téléradiologues et les radiologues locaux. Les deux conventions entre le

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site demandeur et le groupe, et entre les téléradiologues et le groupe ont été validées par le CNOM. Le groupe précise qu’il impose l’implantation d’un serveur dans le service avec une base nationale. La facturation est forfaitaire, avec une quantité d’actes préalablement définie. Le seuil est établi pour facturer environ 800 euros et pour rémunérer le médecin sur la base de 700 euros la journée de travail équivalent à 40 scanners, ou 30 IRM ou 50 radios standards (en moyenne). Un intérimaire est payé 1000 à 1500 euros la journée, sachant qu’un PH moyen coute 450 euros par jour. Il est demandé pourquoi a été fait ce choix du forfait et non du paiement à l’acte. La réponse était de proposer une organisation proche de celle que connaît un hôpital public en fonction du cout quotidien d’un PH

Ce groupe a un centre administratif avec un Data Center (Exa-technology, qui a l’agrément d’hébergement de données médicales), et les téléradiologues (une vingtaine, actuellement, publics ou privés) ont une station ainsi que le centre demandeur. Le tout est relié en VPN (remote access pour télémanipulation des consoles pour le post traitement) et en HTTPS.

Les images reconstruites restent dans le data-center et ne sont pas repoussées vers le site demandeur.

Au moment de la réalisation de l’examen le patient doit être informé du nom du médecin qui fait l’examen et de son numéro de téléphone. Un réseau de visioconférence est intégré au système.

5. Vision du groupe 5 (télédiagnostic)

Au plan technique partenariat avec VEPRO et au plan médical 50 radiologues actuellement tous libéraux (mais possiblement des hospitaliers) regroupés soit par des conventions, soit dans une SEL validée par le CDOM. Le but est de s’appuyer sur les radiologues installés locaux et aucun téléradiologue exclusif.

Démarche CNIL et CNOM à partir de 2007

Il faut absolument un référent local radiologue et un groupe de travail avec des manipulateurs, des secrétaires… pour établir avant la signature les protocoles et convention et pour ensuite assurer le suivi.

Les prescripteurs internes et externes doivent eux aussi rester en contact.

Rémunération à l’acte. Pas de dumping à la baisse, 30 % de la CCAM pour le téléradiologue et scanner 100 % de l’acte intellectuel. Astreinte : forfait + acte. Astreinte secondaire de secours non facturée

Un ingénieur fait le lien entre les médecins et les techniciens pour la plateforme. La solution est centrée sur un serveur dans un data-center qui envoie les examens à interpréter dans les PACS RIS des cliniques.

Le Cahier des charges G4 a été respecté (annexe 2 du document G4), avec un transfert des images au format natif sans aucune compression et assurant la récupération et la transmission des documents de consentement du patient et de la demande (document pdf scanné et intégré dans le dossier médical).

Un software a été développé par VEPRO (société de PACS et RIS) pour assurer les flux de données, et les routages en fonction du planning et la spécialité des médecins pour certains dossiers. Le data center crypte par certificats 256 bits, avec un VPN. Ce data center est sécurisé et agréé et réparti sur deux sites.

Le groupe assure la fourniture et la maintenance du matériel de Téléradiologie, la formation des personnels et la Hotline technique 7j/7 et 24h/24. Le data center fait le routage des dossiers selon les spécialités d’organe et de la liste de garde, pour assurer la permanence

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des réponses, avec des serveurs redondants, un accès physique sécurisé, et le stockage de l’ensemble des données.

Une interface unique assure un PACS distant, et la compatibilité avec tous les RIS et ses normes HL7 et IHE et les normes du DMP, avec une interface web sécurisée HTTPS

Deux téléradiologues sont PH mi-temps dans un bâtiment unique pour l’hôpital et la clinique. Un troisième téléradiologue est actuellement absent. Physiquement, il y a deux accueils (un pour secteur libéral et l’autre secteur public) mais deux salles sont communes pour la radiologie. Certaines salles sont exclusivement libérales. Certains manipulateurs (au moins 1 mais 2 ou 3 autres sont prévus à l’ouverture du scanner) sont purement hospitaliers et les libéraux ont les leurs. Le contrat a été signé avec le directeur. Le radiologue local a été rencontré après la conclusion du contrat et une convention doit être signée avec lui…

Les téléradiologues sont des locaux qui sont prêts à venir sur place, au démarrage tous les jours pour le début de l’activité du scanner, puis sur un mode hebdomadaire.

Sur la question de JP Masson, le groupe précise qu’il n’accepterait pas de prendre en charge un site qui ne disposerait d’aucun radiologue local, car un radiologue organisateur local est indispensable.

Les radiologues locaux n’auraient ils pas pu signer le contrat ? Ceci est reconnu par le groupe. Pour le groupe, les radiologues locaux n’ont pas d’expérience récente du scanner et que c’est sans doute la raison de leur « prudence ».

Le groupe facture en sus la fourniture du matériel, du data center et sa maintenance sur la base du cout (1 700 euros par mois).

Le groupe d’appel d’offre comprenait des manipulateurs, un chirurgien, l’administration… mais pas de radiologue.

6. Vision du Groupe 6 (développement des bonnes pra tiques centrées sur une maladie)

Projet de centre d’expertise neuroradiologique unissant 2 CHU pour la prise en charge des AVC et trauma, 1ère cause de handicap et 3ème cause de décès.

En pratique on réalise encore beaucoup de scanner alors que l’examen de référence est l’IRM.

Ce Centre d’expertise régional (CHU) ouvert 24h/24 avec avis immédiat à distance a été suscité par la DHOS et soutenu par l’ASIP.

Un enjeu d’innovation et de coopération inter établissements, avec un réseau pour les hôpitaux de recours et centres libéraux, avec la volonté de donner un avis neuroradiologique immédiat pour les urgences, ou en différé pour les non urgences.

L’ouverture est prévue avant décembre 2009, d’abord en journée 5j/sem, puis en 2010 7j/7 puis finalement en 2011 24h/24

Les demandes émaneront des cliniciens et des radiologues de la région, avec transmission par le réseau (CARNAC 2, branche de MEGALYS) des images et données cliniques avec un contact téléphonique direct du demandeur et le téléneuroradiologue. Un formulaire simplifié est transmis par email sécurisé ou par un site web sécurisé.

La nuit, le téléneuroradiologue pourrait être à l’hôpital ou à domicile. Plusieurs chantiers doivent être conduits avec un groupe de travail conduit par un ingénieur logisticien à 50% de son temps de travail diriger le projet ; finaliser la définition des prestations, définir les protocoles, les aspects techniques, rédiger les conventions…

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Un logigramme est établi pour dire qui fait quoi, comment et pourquoi entre le patient, le médecin demandeur, le téléexpert, les matériels techniques…

Des ouvertures interrégionales pourront être envisagées. D’autres solutions techniques sont à l’étude, notamment celles d’industriels.

Ce qui n’est pas dans l’ambition du projet

- Un outil pour remplacer un radiologue absent mais au contraire pour effectuer un « back-up » permanent pour IRM cérébrale dans contexte aigu : rôle dans la diffusion des bonnes pratiques

A noter des Difficultés de lourdeur de mise en place sans moyen médical supplémentaire alors que le CHU détache un ingénieur logisticien.

Comment financer cette activité : quels seront les moyens délivrés par ARH et pour combien de temps ?

Avantages - Améliorer la prise en charge des AVC - Créer un réseau - Enseigner les bonnes pratiques. - Promouvoir l’IRM comme premier examen dans les AVC

7. Vision du groupe 7 (télédiagnostic exclusif)

Expérience démarrée en mars 2006 : à l’origine du projet, la direction d’un centre de scanner et IRM, avec un projet de téléexpertise. Le besoin de téléexpertise était moins important que celui de télédiagnostic. Une enquête auprès des directeurs de CH de proximité a montré un déficit en radiologues, avec un intérêt pour la téléradiologie pour y pallier. Cependant, on pensait aussi que le radiologue devait être auprès du manipulateur : à noter cependant, la loi du 13 aout 2004, rapport de l’ANAES, et l’intérêt débutant du ministère de la santé. Les aspects techniques (vitesse de transmission des images et confidentialité) n’étaient plus des obstacles et son développement aux USA ont conforté ce collègue à débuter la téléradiologie avec un CH : procédure d’appel d’offres, préparée sur 6 mois, sur la base du Guide G4-CNOM puis ouverture en octobre 2006. Etat des lieux : pas de radiologue, sauf une « visite de collègues libéraux du coin » venant 30 minutes par jour. Ces collègues radiologues se disaient soulagés d’être déchargés de cette activité et de l’obligation de gérer les urgences. Le scanner et le matériel étaient obsolètes ; pas de sensibilisation suffisante de l’équipe aux règles de radioprotection.

Le service a été numérisé, mis à niveau et un VPN, un cryptage et un contrat ont été réalisés, avec des protocoles d’examens et des démarches administratives et médicales pour garantir l’interprétation des examens. Gestion complète de l’équipe de manipulateurs, des procédures et du matériel avec présence physique du radiologue une journée par semaine pour le conseil radiologique, procédures de validation des demandes, la radioprotection : 14300 examens interprétés avec une permanence des soins 24/24 et 7/7. Le temps de réponse évalué en janvier 2007 montrait un délai de 75 minutes entre la réalisation de l’examen et le CR signé sur 161 examens ce qui était progrès notable par rapport à l’état antérieur. La CME a émis un avis très favorable à ce projet. En janvier 2008, l’enquête de satisfaction sur le service de radio était à 75 % et 99 % pour le médecin radiologue. Aucun élément indésirable en 48 mois. Accréditation en octobre 2007 : pas de réserve ni de remarque défavorable. Contrôle ASN DGS et IRSN en décembre 2007 : avis écrit favorable

En mars 2008, développement envisagé avec passage au sans film et arrivée d’un scanner. Volonté d’une implication sur place, humaine et pas virtuelle, avec réponse à l’urgence, et

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une évolutivité : proposition de créer une structure régionalisée, pour assurer une masse critique qualitative et quantitative de radiologue. Un second CH s’est ajouté à l’expérience : ce CH avait un radiologue local et une organisation commune a été mise en œuvre. En pratique 15 mois plus tard, ce collègue se dit content de la nouvelle organisation, avec un temps partagé, 1 week-end sur 2, et les jeudis et vendredis pour l’activité programmée en scanner. Enfin, une clinique de 150 lits (cardiologie, néphrologie, établissement de référence dans la région) s’est trouvée dépourvue brutalement de radiologues en sept 2009 et a souhaité s’intégrer dans la téléradiologie, alors qu’un scanner lui était autorisé.

La structure comprend 2,5 radiologues, pour un total de plus de 700 lits et deux SAU de 18 000 passages et 25 000 passages. Géographiquement, le téléradiologue est à 1 h de route de chacun des 2 CH et 5 minutes à pied de la clinique.

Tout semblait bien jusqu’en novembre 2009 où la direction de l’hôpital a changé et a imposé aux urgentistes de ne pas demander l’interprétation de tous leurs examens afin de diminuer les couts. A noter que les examens restent facturés avec la surcotation radiologues ; les urgentistes ne font pas de CR et n’ont pas la formation en radioprotection.

En bref, tout semblait bien parti, mais la réalité n’était pas bonne, puisque tout s’est délité ces derniers mois du fait d’un simple changement de direction de l’hôpital. A la suite de plusieurs questions, le radiologue auditionné confirme que le président de CME est « transparent ». Toutes les demandes de scanner sont validées par le téléradiologue. Les indications d’examens sont-elles parfois redressées, ou des examens demandés en urgence reprogrammés en activité sur RV ? Réponse la procédure de validation est respectée et les urgentistes ne tentent pas de déborder le radiologue et de demander l’examen directement au manipulateur.

L’expérience est celle d’une téléradiologie de proximité, limitée aux urgences, avec un gros volume de 45 000 actes, environ. Notre collègue a le sentiment d’une évolution très rapide des esprits avec un détricotage du rôle des radiologues, une dépossession des images, l’organisation d’une concurrence pour la gestion des images. Les procédures d’appel d’offre posent problème avec la possibilité pour certaines structures de casser les prix. Mais la faisabilité de la téléradiologie locale a été prouvée avec l’intérêt de la structure locale, appréciée par les patients et par les médecins locaux. Mais quel est son avenir si cette organisation médicale peut être cassée par un directeur d’hôpital sans être défendue par CME et autres médecins?

Tout le projet est donc remis en cause. Notre collègue a eu une activité exclusive de téléradiologie pendant 30 mois (du fait des demandes et des urgences). Déçu par la rupture de l’organisation mise en œuvre par le Directeur du CH, il compte reprendre une activité classique.

Les membres du groupe SFR relèvent que la description est conforme sauf l’exercice exclusif en téléradiologie. Il note que les directeurs ont malheureusement tendance à donner le marché au moins disant et même éventuellement à faire des fausses factures, ces actes étant réalisés sans CR, sans radiologue ni validation, au mépris des bonnes pratiques. Le téléradiologue a tout fait pour convaincre le directeur qu’il était dans l’erreur. Il s’est fait « jeter » ! Pour ce collègue, on va si on ne réagit pas vers une foire d’empoigne entre médecins, en permettant à des « grossistes » de casser les prix pour « nettoyer le marché » et imposer un modèle commercial au mépris du service médical rendu : vision à court terme sans d’ailleurs de réelles économies

A Rahmouni : quel rapport avec le G4 régional ? Il est informé mais n’a pas eu à agir… d’autre part il demande à notre collègue ce qu’il conseille au G4: réponse : établir très rapidement des règles pour éviter les dérives car la qualité radiologique n’intéresse pas les « décideurs/directeurs », qui se focalisent sur la guerre des prix. Les membres du groupe sont en attente de la sortie du décret télémédecine et pensent que le projet médical commun

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permettra de travailler sur ces questions. Néanmoins, A Rahmouni mettra ce point à l’ODJ du G4.

8. Vision du groupe 8 (Télédiagnostic)

Il s’agit d’un réseau de médecins radiologues qui ont souhaité mutualiser leurs compétences et leurs moyens, pour faire des économies d’échelles, avec trois qualificatifs importants :

• Collaboratif : utilisation « à la carte » au juste nécessaire. • Qualitatif : organisation stricte du contrôle qualité, basée sur la spécialisation

d’organe • Equitable : transparence et valorisation des emplois hospitaliers

Le réseau de téléradiologues est composé de référents par spécialité d’organes. Ces spécialistes accueillent les nouveaux membres, vérifient le respect des bonnes pratiques (et le guide des bonnes pratiques de la SFR) avec une double lecture aléatoire d’une partie des examens interprétés par les téléradiologues. Il y a aussi des correspondants en régions qui suivent les sites de proximité et assurent l’animation de la communauté régionale, dans un réseau matriciel. Ce principe d’escalade et de préférence territoriale fait le point d’équilibre entre la proximité et le délai entre l’organisation sur le territoire, la région ou au niveau national si besoin.

La structure est crée en 2009, avec un comité de gouvernance et d’éthique, des correspondants en régions, et une unité de permanence et d’interprétation centralisée sur un hôpital privé.

Le projet médical est basé sur des compétences et une organisation. La structure juridique est une société anonyme qui porte les moyens logistiques et techniques.

La direction de l’hôpital a autorisé les médecins radiologues qui y travaillent à être rémunéré pour cette activité. Collecte des honoraires par l’hôpital qui les redistribue, après prélèvement d’un cout pour les frais fixes, sous forme de complément de salaire au prorata temporis. Un seuil maximal d’activité externe est envisagé, pour laisser la priorité aux patients de l’hôpital.

Cette organisation est un outil complémentaire pour venir en complément de l’exercice normal avec un réseau basé sur les compétences et la qualité.

A la demande de précisions sur facturation : avant la parution des recommandations du groupe SFR, les 7 premiers médecins du réseau ont listés l’ensemble des fonctions nécessaires et leurs coûts pour rendre possible la téléradiologie à une large échelle. Les médecins ont estimé un tarif global pour les actes, avec une volonté de maitriser le cout total et ne pas être en concurrence avec un radiologue local (acte toujours plus onéreux). Sachant que le modèle économique devait convenir aussi bien à l’imagerie ostéo-articulaire « simple » qu’à une pathologie plus lourde, chronophage et complexe, le calcul est donc parti d’un tarif horaire souhaitable d’une heure de travail de médecin, pour établir une règle de tarification des différents types d’examens. L’idée d’un forfait n’a pas été adoptée pour l’instant, sans pour autant l’écarter définitivement ; un point de comparaison est l’hôpital qui fait appel à de l’intérim.

A la question de savoir s’ils répondraient à une demande d’appels d’offre d’un hôpital qui n’a plus de radiologue, la réponse est que ce n’est pas l’objet ; sur l’expérience d’un conflit entre une clinique et son groupe de radiologue, le groupe choisit de laisser la priorité aux médecins locaux.

L’offre est aussi fondée sur une plate forme technique d’hébergement à l’étranger dans l’UE, avec un webpacs ou une connexion directe sur une console d’un imageur en DICOM

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connectant de façon sécurisée via VPN dans un Datacenter. Une visionneuse permet de voir les images depuis de nombreux sites, via une connexion HTTPS sécurisée, associée à une application administrative.

Suite à une question, le Data Center a été agréé dans l’UE et est donc automatiquement autorisé en France.

Suite à une question, pas de pratique de téléexpertise, la double lecture aléatoire servant à faire du contrôle qualité.

La question de la validation de la demande est posée et il est dit qu’en principe cela est fait par les radiologues locaux, ou via un contact téléphonique direct, si nécessaire, comme recommandé par le G4. Mais il n’y a pas pour l’instant de fonctionnement réel et donc la réponse n’est pas encore fixée. Plusieurs réponses envisagées selon : vacation programmée pour une série d’examens (avec des RV et des indications validées à l’avance)-, - demandes d’interprétation accompagnées des renseignements cliniques-, ou encore -demandes en urgence. En résumé, le groupe ne rentre pas dans l’organisation du site à qui il revient de définir sa propre organisation médicale : il s’agit bien d’interprétations à distance.

Les conventions de service sont tripartites entre le groupe (SA), son conseil médical et l’hôpital client. Ces contrats ont été préparés avec un assureur. Pour être membre du réseau, le (télé)radiologue doit être assuré chez le même assureur. Il faut aussi avoir le droit de faire des actes à l’extérieur de sa propre structure, et être inscrit à l’ordre.

9. Vision du groupe 9 (télédiagnostic type PACS)

Groupe de plus de 20 radiologues associés avec 6 cabinets de ville et 4 cliniques avec plusieurs scanners et IRM : 250 000 à 300 000 examens par an (2 Toctets). L’organisation est basée sur un archivage centralisé et des antennes hertziennes permettant haut débit. La diffusion des résultats d’examen est faite à 200 médecins qui consultent les CR et les images de leurs patients et le dossier d’imagerie. Le réseau est très sécurisé, avec un accès fermé sur internet, via un serveur HTTPS. Sur la console d’administration, la traçabilité du PACS est garantie connexion, accès distants, évènements… avec une convention signée par chaque adhérent au réseau. Les médecins extérieurs sont certifiés par login et mot de passe et n’ont accès qu’aux dossiers de leurs patients. Plusieurs secrétaires regroupées en un lieu unique (mais parfois à domicile : télétravail) éditent 100 000 CR par an (« centre de frappe »).

L’objectif de cette téléradiologie est de venir en appui de chaque médecin radiologue sur site. Une charte de qualité, une déclaration à la CNIL, une information du patient systématique avant téléradiologie, dès la prise du RV, avec la confirmation donnée sur papier lors d’un entretien du patient systématique avec le médecin radiologue local. Après son examen, le patient repart avec son CR et son CD d’images. Sur place il y a toujours un médecin radiologue qui se fait aider pour interpréter une partie de la production locale qu’il ne peut assumer par un téléradiologue du même groupe mais situé sur un autre site. C’est le médecin radiologue local qui parle au patient : la charte de la structure exige la présence d’un médecin sur site. Sur une clinique de rééducation, il faut cependant noter qu’il n’y a qu’un manipulateur sur site : l’activité est limitée à 3000 examens par an pour 3 radiologues du groupe. Sur le reste des sites, la téléradiologie est utilisée pour respecter la surspécialité des médecins radiologues : à l’extrême, faire les 40 examens journaliers d’un scanner est possible si chaque radiologue du groupe fait 2 examens en plus de son programme. La téléradiologie est donc aussi une « téléexpertise interne » soit en seconde soit en première lecture dans le groupe. La téléradiologie a renforcé l’unité du groupe, chacun « déchargeant » ses associés des examens qu’il connaît moins.

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Il faut noter que le système est ouvert sur l’extérieur avec futur partage d’archivage avec autres structures (radiologues libéraux et hospitaliers).

Conclusions Générales

• Demandes surtout des CH mais aussi CHU du fait d’un sous-dimensionnement des équipes hospitalières

• Tentation des groupes de limiter la téléradiologie à une lecture d’images à distance et donc vers une organisation nationale

• Besoins d’une gouvernance hospitalière clarifiée avec dysfonctionnements en série et non liée à la téléradiologie en elle-même (autorisations scanner puis AO téléradiologie, non-interprétation voire non-validation des examens radiologiques standards, absence de PACS etc.) qui amplifie les conséquences de ces dysfonctionnements

• Volonté d’impliquer équipes locales restantes mais les statuts PH sont un obstacle (sauf pour les temps partiels)

• Besoins de définition de la téléexpertise

• Disparités de tarification mais modèle à l’acte prédominant et privilégié

• Avantages de la mise en réseau pour l’enseignement des radiologues, et diffusion des bonnes pratiques

• Risques : se contenter d’une télélecture d’images/déresponsabiliser médicalement les radiologues/ prestations de service avec risque d’inflation d’examens et d’entreprises commerciales etc.

Membres du groupe SFR-Téléradiologie

Dr. D Bersani (Pau), Dr. A Borocco (Pau), Pr. L Boyer (Clermont-Ferrand), Dr. P Cart (Charleville-Mézières), Dr. J Chabriais (Aurillac), Dr. E Dion (Paris), Pr. J-Y Gauvrit (Rennes), Pr. O Hauger (Bordeaux), Dr. V Hazebroucq (Paris), Dr J-P Masson (Carcassonne), Dr. J Niney (Melun), Dr. A Pluvinage (Paris), Dr. T Pousse (La Rochefoucauld), Dr. P Puech (Lille), Pr. A Rahmouni (Créteil), Pr. E Schouman-Claeys (Paris), Dr. B Silberman (Paris), Pr. P Taourel (Montpellier), Pr. J-P Tasu (Poitiers), Pr. H Vernhet-Kovacsik (Montpellier), Dr. L Verzaux (Le Havre)

Invités

Dr. Julien Simonnet, Consultant du CNEH Henri Ramon, AFPPE, Cadre supérieur à Toulouse