1

DIU:Accueil des Urgences en Service de Pédiatrie

CONDUITE A TENIR DEVANT CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DETRESSE UNE DETRESSE

RESPIRATOIRE DU RESPIRATOIRE DU NOURRISSONNOURRISSON

Professeur Antoine BOURRILLONProfesseur Antoine BOURRILLON

OBJECTIFSOBJECTIFS• Identifier la détresse respiratoire� Analyser

- le mécanisme et la topographie- pour évaluer la cause

� Rechercher les signes de gravité�Assurer le traitement symptomatique

selon la cause� Proposer les critères d ’une

surveillance rigoureuse

haute

basse

OBJECTIF NOBJECTIF N °°11

RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE

= INSPECTION (enfant déshabillé)

RAPPELsémiologie respiratoire de l ’enfant normal

Nouveau né Nourrisson Enfant > 2-3ans

Fréquence(c/mn)

40-50 20-40 18-20

Type de larespiration

NasaleAbdominaleirrégulière

BucconasaleThoracoabdominale

régulière

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE

• MESURE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE

• ANALYSE DES SIGNES DE LUTTE

2

FREQUENCE RESPIRATOIRE

• ↑ (50 cycles / minute)�POLYPNEE

• EXCEPTIONNELLEMENT ↓ (< 15 cycles / minute)� BRADYPNEE = EPUISEMENT

LES SIGNES DE LUTTE

• TIRAGE– intensité (gravité)

– topographie (sus-sternale, intercostale, sous-costale)

• BATTEMENT DES AILES DU NEZ

OBJECTIF NOBJECTIF N °° 22 ::MECANISME ET TOPOGRAPHIEMECANISME ET TOPOGRAPHIE

2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)

inspiratoireobstruction nasale

pharyngée laryngée

2 tempsobstruction trachéale

expiratoireobstruction bronchiolaire

bronchique

temps prédominant

DYSPNEE OBSTRUCTIVEInspiratoire :

– nasale : rhinites (nouveau-né)– pharyngée : hypertrophie, phlegmon amygdalien– laryngée : laryngites :

* sous glottique +++ (cornage)* sus-glottique- épiglottite (rare)2 temps :

– trachéale: corps étranger. Compression (arc vasculaire anormal)

Expiratoire :– bronchioliaire– bronchique

} Bronchiolite - asthme- corps étranger

2.2 TACHYPNEE SEVERE (non bruyante)

+ signes de lutte et de sévérité= pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie)= ou cardiaque (myocardite aiguë)

2.3 DYSPNEES SINE MATERIA(neurologiques ; choc... ; acidose)

Objectif N°3:Gravité et Hospitalisation

3

Le Trépied de L’Hospitalisation

• Gravité symptomatique

• Terrain

• Capacités de compréhension et réalisation des prescriptions et Lien Familial

Signes de gravitSignes de gravit éé symptomatiquesymptomatique

• INTENSITE DE LA POLYPNEE : FRFR > 60 c/mn

• INTENSITE DES SIGNES DE LUTTESIGNES DE LUTTE ou > rapide avec BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement)

•• IRREGULARITESIRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE (apnées)

• PALEUR, CYANOSECYANOSE• ANXIETE, AGITATION, TROUBLES DE LA

CONSCIENCE

SIGNES DE GRAVITE LIES AU TERRAIN

• DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE• ASTHME DU NOURRISSON• CARDIOPATHIE CONGENITALE

• NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS(6 semaines)

CAPACITÉS DE MAINTENIR LE LIEN AVEC LA FAMILLE

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

L ’ANALYSE SEMIOLOGIQUE D’INSPECTION PERMET DE CONCLURE

=C ’EST :

– UNE DETRESSE RESPIRATOIRE

– UNE DETRESSE RESPIRATOIRE OBSTRUCTIVE (ou non)

– UNE DETRESSE RESPIRATOIRE :

• SEVERE observation - hospitalisation

• OU PAS surveillance

LES ELEMENTS D ’APPOINT (seulement)

•• AnamnAnamn èèsese :–antécédents : D. Laryngées -

bronchiolites - RGO –modes de survenue

• brutal : : corps étrangers / laryngite

• progressif : fébrile ou non (bronchiolite/asthme)

–caractères évolutifs des signes cliniques–qualit é de la prise des biberons

4

LES ELEMENTS D ’APPOINT

•• Examen clinique :Examen clinique :– percussion (matité)

– auscultation :

–pulmonaire (sibilants - crépitants)

ET

–cardiaque (FC - souffle)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

EN AMBULATOIRE :INUTILES SI GRAVITE = 0

A L ’HÔPITAL :

a) +/- de CONFIRMATION ORIENTES

b) INDISPENSABLES SI SEVERITE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)

• RADIO DU THORAX : confirmation mécanisme– expiratoire obstructif = bronchiole = distension

pulmonaire

– tachypnée + cyanose = alvéoles = opacités parenchymateuses• SaO2 - gaz du sang hypoxie/ hypercapnie

...NFS, CRP.......

... Iono sanguin → ETIOLOGIE

DETRESSE RESPIRATOIRE DU DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOURRISSONNOURRISSON

OBJECTIF NOBJECTIF N °°4 : assurer le traitement 4 : assurer le traitement symptomatique/et selon,celui de la causesymptomatique/et selon,celui de la cause

• POSITION PROCLIVE• VOIES AERIENNES SUPERIEURES

LIBRES (désobstruction)• ADAPTER LES MODALITES

D ’ALIMENTATION• RASSURER - ANXIOLYTIQUES = 0

A L ’HÔPITAL

SELON :– scope cardiorespiratoire

– oxygénation par lunettes nasales

– gavages - apport veineux selon qualité de prise des biberons

Traitement étiologique

���� REANIMATION SI SIGNES D ’EPUISEMENT (hypoxie - hypercapnie)

CRITERES DE SURVEILLANCE

• FR • SIGNES DE LUTTE• FC • SIGNES DE GRAVITE

CONSCIENCE CONSCIENCE -- AGITATION AGITATION -- BIBERONS BIBERONS

5

Applications

• Infections bronchopulmonaires du nourrisson

• Pneumopathies infectieuses(et Bronchopneumonies)

• Pleurésies

LES BRONCHIOLITES AIGUES

ETIOLOGIES

• AVANT TOUT

• UN VIRUS

LE VRS

6

BRONCHIOLITE

• DIAGNOSTIC• URGENCE • PRISE EN CHARGE • RATIONNEL THERAPEUTIQUE• ET PLANIFICATION DU SUIVI

infections bronchopulmonaires du nourrisson

33

BRONCHIOLITES AIGUËS DU NOURRISSON

Diagnostic clinique

• polypnée avec freinage expiratoire• sibilants • +/- râles crépitants

1er épisode (enfant < 2 ans)

• LIES A LA SEVERITE DE LA DETRESSE RESPIRATOIRE– fréquence respiratoire > 60 c/mn

– apnées

– signes cliniques :• d ’hypoxie (cyanose) (saturation artérielle transitoire

en O2 < 95% sous air)• d ’hypercapnie (sueurs, troubles de la conscience)

– mauvaise prise des biberons(moins du 1/3 à 3biberons successifs)

– diarrhée aiguë associée(Rotavirus ++)

Critères de recours hospitalier (urgence) pouvant justifier d ’une

hospitalisation

• LIES AU « TERRAIN » :– âge < 6 semaines

– prématurité < 34 semaines (âge corrigé < 3 mois)

– cardiopathie (+/- hypertension artérielle pulmonaire)

– pathologie pulmonaire : dysplasie broncho-pulmonaire ; mucoviscidose

• CONDITIONS ASSOCIEES :

– difficultés du lien médical

– Mauvaises conditions sociales

7

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1)(appoint d ’un diagnostic clinique)

• Radiographie thoracique :– distension thoracique bilatérale

– hyper clarté des 2 champs pulmonaires

– élargissement des espaces intercostaux

– abaissement des coupoles diaphragmatiques

Atélectasie ou foyer pulmonaire associé(craindre surinfection bactérienne)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)(appoint d ’un diagnostic

clinique)

• NFS / CRP / Recherche VRS : intérêt limité

• ECB Crachats (hospitalisation) :� 2 germes : Haemophilus influenzae ;

Pneumocoque

RATIONNEL THERAPEUTIQUE

� Désobstruction des voies aériennessupérieures (DRP) et inférieures

KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE +++(accélération du flux expiratoire avec toux

provoquée)

� Maintien d ’une hydratation correcte → fluidification des secrétions(gavage - perfusion)

Bronchiolites aigües et Kinesitherapie respiratoire

• La réalisation des séances de Kinésithérapie respiratoire( avec augmentation du flux expiratoire)ne doit pas être systématique mais réservée aux nourrissons les plus encombrés.

• Le Kinésithérapeute évalue…et ne poursuit la séance que s’il mobilise des sécrétions.

• Il ne renouvelle les séances que si encombrement durable confirmé.

• Il a un rôle majeur dans l’éducation des parents à la pathologie…et dans la surveillance du nourrisson+++

� BRONCHODILATATEURS BRONCHIQUES

• β2 mimétiques : controversés (1er épisode)

ou inutilesVentoline : inhalée (babyhaler)

ou aérosols (0,03 ml/kg/4 fois/jour)

• Corticoïdes systémiques controversés ou inutiles (1er épisode)

8

TRAITEMENT EVENTUEL D ’UNE SURINFECTION BRONCHIQUE

• Suspicion :– fièvre > 38,5°C ; > 48 h– OMA– atteinte parenchymateuse pulmonaire (Rx)

associée+/- ↑ CRP ; PN neutrophiles

• ProbabilisteHaemophilus influenzaeS.pneumoniae

Problématique proche que celle du traitement des OMA

Portage et résistance du pneumocoque et d’H. influenzae chez des nourrissons présentant

une OMAAvant PCV7 (au moment des reco)

Après PCV7(avant PCV 13)

Portage

OMA avant PCV7

N=18071993-2000

OMA après PCV7N=2598

2006-2008p

S. pneumoniaeVaccine typesPénicilline intermediairePenicilline résistant

1047 (58%)67%30%23%

1510 (58%)11%43%4%

0.90.00010.00010.0001

NT H. influenzaeßlactamase +Souches BLNAR

849 (47%)39%

1269 (49%)17%7%

0.20.0001

45

Amoxicilline+Acide clavulanique

TRAITEMENT HOSPITALIER

• IDEM+ Oxygénothérapie (lunettes) sous

surveillance SaO2

• aérosols β2 mimétiques • hydratation - nutrition (gavage - perfusion)

PLANIFICATION DU SUIVIImmédiat :• Ambulatoire :

- FR- qualité de la prise des biberons, du

sommeil- selles

• Hospitalier :- FR (+ pause)- FC- prise du biberon- SaO2

9

SUIVI A COURT - MOYEN TERME

• Prolongation - récidives

= ASTHME DU NOURRISSON (< 2 ans)

(↑ risque 25 % si atopie)