Addictions

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com

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Presse Med. 2012; 41: 1286–1289� 2012 Elsevier Masson SAS.

Tous droits réservés.

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ossier thématique

Key points

Environment and addictive be

Consumer society creates the eviors and environments of thepsychoactive substances.The family approach is to searunderstand family dynamics aemancipate themselves from thThe social environment contribdrug users ‘‘pathologizing’’ hispreconditions and a relationshipance can contribute decisively tThe prison is a place of initiatiopsychoactive substances despitement. Measures of risk reductialternatives to incarceration shoAt workplace, consumption candoping to be more ‘‘efficient’’withstand the stresses and chathe context of individualization athe new way of organizing wor

Conduites addictives et environnement

[TD$FIRSTNAME]Didier [TD$FIRSTNAME.E] Touzeau, [TD$FIRSTNAME]Marie-Line[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Raynal[TD$SURNAME.E]

Groupe hospitalier Paul-Guiraud, pôle addictions clinique Liberté, 92220 Bagneux,France

Correspondance :Didier Touzeau, Groupe hospitalier Paul-Guiraud, pôle addictions clinique Liberté,10, rue de la Liberté, 92220 Bagneux, France.didier.touzeau@ch-pgv.fr, didier.touzeau@gmail.com

Disponible sur internet le :1er novembre 2012

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mergence of addictive beha-subject ‘‘shape’’ the use of

ch out a guilt of members tond enable young people toe family model.utes to the marginalization ofconduct. Offer help withoutbased on a therapeutic alli-

o the recovery of an addict.n of use and consumption ofthe offer of specialized treat-

on of HCV/HIV infection anduld complete it.be considered as a mean of

, but also as an attempt tonges in working conditions innd a loss of marks related to

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Points essentiels

La société consumériste suscite l’émergence de conduitesaddictives et les environnements du sujet « façonnent » lesusages de substances psychoactives.L’approche familiale vise à sortir d’une recherche de cul-pabilité d’un des membres pour comprendre la dynamiquefamiliale et permettre au jeune de s’émanciper du modèlefamilial.L’environnement social contribue à marginaliser l’usagerde drogues en « pathologisant » sa conduite. Une offred’aide sans conditions préalables et une relation basée surune alliance thérapeutique peuvent contribuer de façon déci-sive à un rétablissement d’une personne toxicomane.Le milieu carcéral est un lieu d’usage et d’initiation desconsommations de substances psychoactives malgré l’offrede traitement spécialisé. Des mesures de réductions des risquesinfectieux VIH/VHC et des alternatives à l’incarcération de-vraient la compléter.Au travail, les consommations peuvent considérées commedes moyens de dopage pour être plus « performant », maisaussi comme une tentative de supporter les stress et lesmodifications des conditions de travail dans un contexte d’indi-vidualisation et d’une perte des repères liée au nouveau moded’organisation du travail.

tome 41 > n812 > décembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.09.005

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Les addictions peuvent être considérées comme descomportements qui s’apprennent tout autant d’ailleurs qu’ilsse désapprennent. On a ainsi pu parler de « sociétéaddictogène » : société de l’instantanéité, de l’intensité, ducompactage du temps et de l’espace, des générations, de lavalorisation du toujours plus, tout de suite, dans un hypercon-sumérisme et une hypermodernité qui abrasent les frontièresdes cadres et contenants collectifs. Les produits consommésou achetés sont récompensant à double titre, ajoutant auxémotions positives une valorisation du statut social. Le market-ing des comportements ou des produits, licites ou illicites,utilise ces mêmes stratégies que l’Internet et les réseauxsociaux contribuent à démultiplier [1].Si le modèle « maladie » a l’avantage d’avoir fait reconnaître lasouffrance et la nécessité de prendre soin (« care » si on veutsortir d’une vision uniquement centrée sur la médicalisation dela souffrance), force est de constater que les facteurs envi-ronnementaux, contextes relationnels ou professionnels,entourage. . . influent sur les formes cliniques et les résultatsthérapeutiques.

Environnement familialLes addictions sont souvent attribuées à un problème familial etla tentation est grande d’une explication commode par unecausalité linéaire reposant sur une culpabilité tant des parentsque des enfants. Pour échapper à ce réductionnisme, lesconcepts de l’approche systémique permettent de comprendreles enjeux individuels et collectifs familiaux. Schématiquementtous les membres de la structure familiale ont un intérêtobjectif à maintenir l’inscription du sujet dans la conduiteaddictive (hypothèse homéostatique). Celle-ci est rythméepar un cycle de vie et des mythes familiaux. La relation dutoxicomane avec son produit est une métaphore des relationsinterpersonnelles entre les différents membres de la famille [2].L’objectif du traitement est de reconstruire un processusd’affiliation et donner au jeune une perspective de sortie desa conduite et ainsi de s’émanciper du modèle familial. Cemodèle est essentiellement descriptif. Les familles peuventêtre aussi un soutien pour le changement, associées au traite-ment et contribuant alors à prévenir les rechutes. Plus largementles thérapies multifamiliales combinent pour chaque cas ap-proche psycho-éducative (explicitant le caractère pluri-factorieldu trouble en fournissant information et connaissances dispon-ibles sur les traitements), approche familiale systémique etapproche groupale ou communautaire [3].Elles sont efficaces aussi bien pour l’entrée en traitement quepour les taux de rétention ou pour la réduction des usages desubstances. Les réductions sont significatives dans les dif-férentes études reprises dans ces méta-analyses pour lesdifférentes substances [4].

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Environnement socialLe comportement humain n’est pas seulement régi par lapsychologie, il obéit aussi à des logiques collectives. Parexemple les études partent d’un présupposé qui appréhendela toxicomanie comme un mode de vie menant systématique-ment à la déchéance ou à l’exclusion sociale. La dépendance nedevrait plus être considérée comme un processus inéluctable,c’est bien la signification que la société et ou l’usager lui-mêmedonne à sa consommation de son comportement qui construitle caractère pathologique, le caractère addictif de sa conduiterépétitive rappelle Coppel [5]. En 2012, les interventions deréinsertion sociale et de rétablissement s’adressent aussi bienaux usagers de drogues stabilisés dans leur consommationet/ou à des patients bénéficiant de traitement de substitutionaux opiacés qu’à des personnes usagers actifs en grandeprécarité sociale pour une meilleure intégration des usagersdans la société. Ces interventions ne comprennent pas obliga-toirement une composante de traitement, qu’il soit médical oupsychosocial. Cela implique également que la réinsertionsociale n’a pas nécessairement lieu après le traitement, maispeut intervenir indépendamment ou avant le traitement, entant que dernière étape du processus de traitement ou en tantqu’intervention distincte et indépendante post-traitement. Lebesoin d’un accompagnement spécifique chez des personnesusagères de drogues en grande difficulté d’insertion sociale,non stabilisés dans leur parcours de consommation est unecondition indispensable à une bonne prise en charge médico-sociale. La démarche du « Chez soi d’abord » et les expériencesde programmes « Housing first » à l’étranger, aux États-Unis etau Canada notamment constitue un modèle innovant [6].Il repose sur l’idée d’une priorité donnée au logement pourles personnes sans abri même si elles ont des troubles psy-chiatriques et/ou consomment des substances psychoactives,au principe que le logement est fondamental. L’abstinencen’est ni une condition, ni même une attente du programme.Il offre du conseil, du soutien à la réduction des dommages etde l’accompagnement (counselling) pour les personnes activesusagères de produits psychoactifs et les aide si elles le sou-haitent à s’inscrire dans une démarche de soins. Leur approcheest devenue une stratégie de référence des politiques de santémentale pour les personnes sans abri dans de nombreux pays(Amérique du Nord et en Europe) et est expérimenté en Franceen tenant compte des réalités culturelles et politiques socialesfrançaises.L’accompagnement global, tenant compte des comorbiditésmédicales, psychiatriques et sociales, vise à apporter une aidedans la vie des personnes usagères de substances psychoac-tives. Leur parcours de rétablissement est multidimensionnel.Les personnes ayant des conduites addictives mobilisent plu-sieurs ressources d’ordre individuel, social/environnemental etinstitutionnel. L’étude du processus de rétablissement de l’in-dividu toxicomane en ciblant la personne elle-même comme

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agent de changement plutôt qu’agent externe est capital [7].L’alliance thérapeutique est un facteur thérapeutique de succèsdans le processus de rétablissement chez la personne toxico-mane. Une revue de la littérature souligne qu’une alliancethérapeutique instaurée rapidement favorise l’engagementultérieur et la rétention dans le traitement chez les personnesdépendantes aux substances psychoactives [8].

Milieu carcéralLa population carcérale est massivement usagère de drogues etpsychotropes (33 % des entrants en 2003 déclaraient uneutilisation prolongée et régulière pendant les 12 moisprécédant l’incarcération) [9]. Cet usage semble se poursuivrependant l’incarcération (12 % des personnes interrogées lorsde l’enquête coquelicot [10] déclaraient s’être injectées desdrogues) entraînant des risques sanitaires infectieux ou psy-chiatriques. L’interdiction d’usage de stupéfiants au même titreque celles des boissons alcoolisées n’est donc pas dissuasive. Laprison du fait de la promiscuité semble même être un lieud’initiation à l’usage de drogues et de contamination VHC et VIHpar voie intraveineuse.Cannabis et benzodiazépines sont cherchés pour leurs pro-priétés anxiolytiques permettant de supporter le stress d’unmilieu surpeuplé et violent. L’offre d’activités occupationnellesreste encore très insuffisante pour compenser ces situations detensions.Depuis la loi du 18 janvier 1994 la prise en charge sanitaire(incluant la prévention) des détenus relève du ministère de lasanté. Les équipes des Unités de consultations et de soinsambulatoires (UCSA) et des SMPR ont développé pour pallierau problème de dépendance l’accès aux traitements de sub-stitutions opiacés et un soutien psychosocial. L’ampleur duphénomène en constante progression appelle à la mise enplace de mesure de réduction des risques (accès au Kit deprévention pour éviter les contaminations infectieuses VHC,VIH). Le recours au système carcéral pour réprimer l’usage dedrogues montre là ses limites et les alternatives à l’incarcéra-tion doivent être cherchées pour prévenir les nouvellesconsommations et les risques afférents [11].

Milieu professionnelLa population également insérée dans le monde du travail ontces dernières années une augmentation des troubles psycho-pathologiques. Dejours note que « ce ne sont pas desphénomènes nouveaux » si ce n’est que l’on constate une partplus importante au recours de substances psychoactives [12].Une étude du Baromètre santé 2010 de l’Institut national deprévention et d’éducation pour la santé (INPES) dévoile l’aug-mentation de la consommation de substances psychoactives enmilieu du travail. Les enjeux d’insertion et le maintien d’untravail, le mal être également au travail incitent des employés

de toutes catégories socioprofessionnelles à recourir à diversessubstances psychoactives licites ou illicites pour avoir accèsau travail et pour y demeurer. En effet, ce phénomène estperçu dans les secteurs d’activités professionnelles mais cer-tains secteurs sont plus touchés que d’autres (transports, BTP,hôtellerie, restauration, métiers de la mer, journalistes, mili-taires, personnels dirigeants, secteur financier, représentantscommerciaux). Le dopage au travail pour augmenter ses per-formances ou répondre aux exigences du travail avec desproduits licites, illicites ou dopants avait déjà été relevé il ya déjà quelques années [13] La consommation de substancespsychoactives est pratiquée soit en groupe ou individuellementet les employés les utilisent pour leurs effets anxiolytiques etdésinhibiteurs ou pour leurs effets stimulants, quand elles nesont pas employés simultanément de façon à neutraliser leseffets indésirables de l’une ou de l’autre.La consommation de substances psychoactives apparaît, d’unepart, comme une recherche d’altération de la conscience allantde l’euphorie à l’oubli [14], d’autre part, comme une rechercheexcessive de la performance individuelle au travail et du défiprofessionnel.Dans une société qui valorise la compétitivité, la performanceoù les exigences du travail deviennent plus fortes, les employéssont incités par l’organisation du travail à mobiliser leursressources personnelles et psychologiques. Ils doivent êtreflexibles et mobiles, fournir plus d’efforts et accepter de tra-vailler sous pression. Sont également évoqués des contextesparticuliers de précarité professionnelle (menace de fermetured’usine, plan de restructuration, fusion d’entreprise avec réduc-tion de personnel). La peur de perdre son emploi et les craintesliées à la crise du marché de l’emploi participent au développe-ment des addictions.La perte de références identitaires à l’entreprise stimule unesorte d’individualisme qui favorise le repli sur soi. En effet, lesentreprises doivent faire face aux divers changements queconnaissent leurs environnements les obligeant à davantaged’adaptabilité et de flexibilité. C’est ainsi que la gestion par lestress et l’approche de performance deviennent des pratiquesmanagériales courantes. Le stress devient une réalité inquié-tante dans le monde du travail pouvant être utilisé comme unoutil de mobilisation des ressources individuelles et psycholo-giques des salariés dans un contexte normatif de travail. Cettenouvelle réalité du travail à forte teneur productiviste favoriseles employés à une consommation de substances psychoac-tives.La consommation de substances psychoactives serait banaliséedans certains milieux professionnels si la performance del’employé est reconnue tout en maintenant un haut niveaude stress par la création d’une tension permanente afin d’aug-menter la production. Deux cas de figures peuvent arriver, celuide l’individu intégré mais « incertain » [14] qui utilise lesproduits psychotropes pour faire face aux exigences du travail

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(psychostimulants, anxiolytiques) et celui de l’individu quiéchoue dans son intégration au travail, soit « l’individu pardéfaut »[15]. Le premier est intégré si ce n’est qu’il souffre plusde troubles psychopathologiques et le deuxième risque d’êtreexclu du monde du travail.C’est ainsi que la consommation d’alcool ou de drogues faitpartie prenante d’un rite d’intégration dans certains milieux dutravail et utilisée comme un rituel de sociabilité. Cependant, laconsommation de substances psychoactives n’est plus toléréequand elle met en danger le groupe de travail. L’alcool et lesdrogues sont valorisés tant que les individus sont capables d’ensupporter les effets ; ensuite, ces mêmes individus sont rejetésou référés aux thérapeutes [16]. Cependant, la prévention et laprise en charge des addictions est nécessaire en milieu pro-fessionnel pour réduire les risques et dommages liés à la prise

Références[1] Morel A, Couteron JP. Les conduites addic-

tives. Comprendre, prévenir, soigner. Paris:Dunod; 2008.

[2] Angel P, Angel S. Les toxicomanes et leursfamilles. Paris: Armand Colin; 2002.

[3] Cassen M, Delile JM. Thérapies multifami-liales et addictions. In: Cook-Darzens S,editor. Thérapies multifamiliales. Ramon-ville: Érès; 2007. p. 205-46.

[4] Miermont J. Les prises en charge familialesdans les addictions. In: Reynaud M, editor.Addictions et psychiatrie. Paris: Masson;2005. p. 268-92.

[5] Coppel A. Peut-on civiliser les drogues ?De la guerre à la drogue à la réductiondes risques.. Paris: La découverte; 2002 ,(380 p.).

[6] Programme expérimental national, Housingfirst/Chez soi d’abord, janvier 2010, minis-tère de la Santé et des Sports.

[7] Mercier C, Alarie S. Le processus de réta-blissement chez les personnes alcooliqueset toxicomanes. In: L’usage des drogues et la

toxicomanie, III. Mon(p. 335–50).

[8] Meier PS, BarrowcloThe role of the thertreatment substanceview of litterature.304-16.

[9] Mouquet MC. La sentrées en prison eet résultatsNo 386, m

[10] Jauffret-Roustide M,Barin F, EmmanuellEstimation de la serVHC et profils des uFrance, etude InVS-ANBull Epidemiol Hebd

[11] Sannier O, Verfaillie Fdes risque et usadétention : une stratéet inefficiente. Presse

[12] Dejours C. La peur deune logique de conso2001;36:27-9.

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en charge de substances psychoactives. Pour cela, les emplo-yeurs confrontés à des addictions chez leurs employés peuvents’appuyer aujourd’hui sur un guide mis en place par lesministères du travail et de la santé pour une démarche deprévention collective et individuelle des risques professionnelsliés aux consommations de drogues en milieu professionnel[17,18]. Cette problématique des addictions au travail ne peutse réduire à des causes individuelles de souffrance au travail.Les nouveaux modes de l’organisation du travail constitue unrisque pour la santé et favorisent le développement despratiques de consommation de substances psychoactives et/ou de stratégies de fuite.

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Déclaration d’intérêts : Didier Touzeau, rédacteur en chef du courrier desaddictions (Edimark) a reçu des honoraires ou un soutien pour son servicedes laboratoires Reckitt Bensicker, Lundbeck, Bouchara Recordati.

: P. Brisson; 2000

C, Donmall MC.tic alliance in theuse: a critical re-tion 2005;100(3):

des personnes03. DRESS études2005.rier E, Le Strat Y,

Semaille C et al.alence du VIH etrs de drogues enCoqueliquot, 2004.;33:244-7.vielle D. Réduction

de drogues ensanitaire déficitaire2012;41:e375-85.

pas tenir alimentetion. Sante Travail

[13] Hautefeuille M. L’addiction au travail ouworkaholisme. Quadrige: PUF; 2011.

[14] Ehrenberg A. La fatigue d’être soi.Dépression et société. Paris: Odile Jacob;2000 .

[15] Castel R. Les métamorphoses de la questionsociale, une chronique du salariat. Paris:Gallimard; 1999.

[16] Negura L, Maranda MF. De la sociabilité à laperformance individuelle : le changementdu sens de la consommation des sub-stances psychoactives en lien avec letravail. Lausanne: 6e colloque internationalISCHP; 2009 .

[17] Landry M. L’intégration des services entoxicomanie. Laval: Les presses de l’univer-sité de Laval; 2012.

[18] Guide pratique, « Repères pour unepolitique de prévention des risques liés àla consommation de drogues en milieuprofessionnel » La documentation française2012 70 p.

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