Conférence : l’éducation thérapeutique du patient Diabète et obésité Luxembourg 26 et 27 janvier 2011 Thérapies et partage des valeurs entre patients et

Conférence : l’éducation thérapeutique du patient

Diabète et obésitéLuxembourg

26 et 27 janvier 2011

Thérapies et partage des valeurs entre patients et soignants

Essai théorique et applicationsJ-P ESCAFFRE

ISTICCampus des Sciences

Université de Rennes [email protected]

J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011

Toute activité sociale : relations entre autonomies

= « dépendance »

• La prospective de la dépendance du point de vue de l’un des partenaires

= la stratégie

• Formes organisationnelles de la stratégie : réseau, alliance, coopération, fusion,

filière, évitement, compromis, confrontation, soumission


AUTONOMIE, VALEURS, POUVOIR• Personne P1 P2

si actes non autonomes

Acte quelconque Ah

Acceptation Pouvoir

VALEURS CULTURELLES MOYENS

Autonomievis à vis d’un

ensemble d’actes

Autonomie

Dépendance à


LA DÉPENDANCE 1

• Dans le domaine sanitaire, les caractéristiques de la dépendance ont été les plus étudiées.

• Les critères de dépendance : en gestion, les plus pertinents pour décrire les activités de soins.

• Il existe quatre « lois » générales connues qui régissent la dépendance soigné / soignant, valables quelle que soit l’unité de soins.


LA DÉPENDANCE 2

• LOI 1: trois formes de dépendance soigné / soignant non corrélées : AVC, ATS, ATR.

• LOI 2: Pour chaque forme de dépendance, la probabilité d’une dégradation ou d’une amélioration globale est forte (les critères évoluent ensemble )

Conséquence de cette loi : simplification drastique du système d’information.

• Loi 3: le nombre d’actes « absorbables » par patient a une limite qui semble indépassable: un acte toutes les quatre minutes maximum.


LA DÉPENDANCE 3• LOI 4: il n’existe pas une relation stricte entre

les niveaux de dépendance et les volumes de charges de travail des personnels de soins.

En revanche, il existe une relation stricte entre les niveaux de dépendance de l’ensemble des patients reçus, la variation des charges de travail par agent présent, et les ressentis de la journée de travail.

Conséquence de cette loi : gestion prospective des ressentis du personnel , répartition des personnels et des qualifications.


Dépendance, variations des charges de travail direct, ressentis de la journée de travail

CENTRE HOSPITALIER Unité de soins : Chirurgie B hospitalisation

Causes des variations de charges en soins directs

Unité de soins : Chirurgie B hospitalisation période du 08/01/2004 au 08/01/2004Référence : Unité de soins : Chirurgie B hospitalisation période du 02/10/2003 au 02/10/2003

Relevés Eff. AS Eff. IDE Eff. Total DATVC l. DATVC Lo. DATS l. DATS Lo. DATR l. DATR Lo. TotalRéférence 1 4,5 3 7,5 12 2 9 5 12 2 14

Etude 1 3,5 4 7,5 14 3 11 6 16 1 17

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

-2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2

Variation du nombre de patients "Légers" par agent présent

Variation du nombre de

patients "Lourds" par agent présent

DATVC

DATS

DATR

DATVC

DATS

DATR


comment mesurer l’autonomie ? Acte Ah

Système culturel Système des moyens

(pouvoir)

relations entre les valeurs « réveillées » Relations entre les moyens mobilisables

par les actes A : matrice [V] pour les actes A : matrice [M]

Importance de chaque valeur : Maîtrise de chaque moyen :

matrice diagonale [λ] matrice diagonale [ω]

Effet de chaque valeur sur chaque acte : Effet de chaque moyen sur chaque acte :

matrice [VA] matrice [MA]

Effet global de chaque valeur, Effet global de chaque moyen,

incluse dans son système culturel, inclus dans son système de pouvoir,

sur chaque acte : [λ]* [V]* [VA] sur chaque acte : [ω]* [M]* [MA]

J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence

Luxembourg janv 2011

Le fait qu’un acte quelconque peut impliquer des valeurs contradictoires exige que soient analysés les rapports réciproques de ces dernières, rapports qui, a priori, ne sont pas obligatoirement symétriques. On peut donc les représenter par la matrice carrée non symétrique suivante (Tableau 1), notée [V], les rapports deux à deux étant notés vi j :

Tableau 1 : matrice des valeurs

vij représente le degré d’influence de Vi sur VJ.

Signification des vij: vij 0 : valeur Vi crée une synergie avec Vj (la valeur Vi entraîne le même jugement de Vj, d’acceptation ou de rejet) ; vij = 0 : valeur Vi n’influence pas Vj ; vij 0 : valeur Vi est vécue comme contradictoire à Vj .

[V] V1 V2 … Vj … Vn

V1 V2 …

Vi …

Vn

v11 v12 v1j v1n

v21 v22 v2j v2n vi1 vi2 vii vij vin vn1 vnj vnn

Dv = 1 - n

i j

ijv

2

Degré d’entropie des valeurs

(mesure de l’incertitude /certitude)


-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

-13 -11 -9 -7 -5 -3 -1 1 3 5 7 9 11 13Evh

Emh

Graphe de l'autonomie / non autonomie des actes

A2

A4

Aire des actes non autonomes(manque de moyens)

= aire des demandes d'aides(dépendance)

Aire des actes non autonomes (Valeurs non acceptées et manque de moyens)

Aire des actes non acceptés

Aire des actes autonomes


TYPES D’ANALYSES (1)• 1- Identification d’un individu vis à vis d’un ensemble

d’actes : rapports entre son système de valeurs et son système de moyens : [λVA]*Tr[ωMA]

• 2- Effets, pour un individu, d’une variation des moyens sur la variation des valeurs, et réciproquement.

• 3- Degré de correspondance / non correspondance entre un objectif (toujours supporté par un système de valeurs à entropie nulle) et les systèmes de valeurs d’individus.


TYPES D’ANALYSES (2)

• 3- degré de correspondance entre individus …Exemple : les soins (correspondance entre les

systèmes de valeurs du soignant et du soigné, idem entre les système de moyens)

• Définition du soin : autant que possible, rendre l’autonomie au

patient par une dépendance momentanée aux soignants.


Repérage des valeurs des soignés par enquêtes

Libellé % réponses Libellé % réponse 1-Prise en compte des croyances : . important : . pas important : 2-Acceptation fin de vie : 3-Importance de la confiance en l’équipe : 4-Relations avec les soignants : .seulement technique : .globale : 5-Acceptation de priorités dues à l’organisation du service : 6-Acceptation de priorités données à d’autres patients : 7-niveau d’exigence pour le déroulement des soins : 8-Perturbations dues aux règles de vie du service : . Non : . Peu :

28% 70% 60%

100%

6% 85%

63%

67%

Non : 83%

67% 26%

9-Dépossession de la liberté de décision : . Non : . Oui : 10- Vous sentez-vous acteur dans vos soins ? Oui : 11-Acceptation transfert en chambre double : Oui : 12-Préférence chambre individuelle : 13-Le voisin est une contrainte : 14-Relations avec les soignants modifiées si souhaits non retenus : Non :

Ne sait pas : 15-Idem relations avec autres patients :

Non : Ne sait pas :

16- Importance d’être écouté :

56% 30%

64%

60% 63% 61%

50% 30%

33% 30% 95%


Soigné Homme de 71 ans: rapports entre ses valeurs

• Respect

Honnêteté Acceptation Mort Spiritualité Etre acteur Perte de Egalité/équité pouvoir Individualisme Estime de soi Partage/Solidarité Patience Tolérance Dignité Confiance en l’équipe Prise en compte globale Exigence Etre écouté


Extracto matrice de las valores [V] Hombre 71 años


Extracto matrice de los recursos [M]Hombre 71 años


Caso efectivo: un gráfico de la autonomía

-180

-160

-140

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

-25 -22 -19 -16 -13 -10 -7 -4 -1 2 5 8 11 14 17 20 23

Grado de recursos

Gra

do

de

acep

taci

on

Eliminación

Tomada comidas

Instalación a la comida

limpeieza

vestir / desnudamiento

Levantarse desplazarse

Volumen de autonomía de los actos de la vida corriente

Caso de un hombre de edad de 71 años, bien conocido en la ciudad


Homme de 71 ansMatrice des puissances d’action

(ici actes de la vie courante)


Valeurs repérées des soignants

V a l e u r s d é fi n i ti o na im e r c o m m u n iq u e r é c h a n g e

a im e r t ra n s m e t t re p é d a g o g iea l t ru is m e d o n d e s o id is c ré t io n ré s e rve

d is p o n ib i l i t é p re n d re le t p sre c h e ffic a c i t é b ie n fa ire s o n W

é g a l i t é re fu s d e la d i ffe m p a t h ie c o m p re n d re l 'a u t re

e s p ri t é q u ip e p a rt a g e -é c h a n g e -a p p a rt e n a n c e -e n t ra id e -s o l id a r i t éfia b i l i t é c e rt i t u d e d e q u a l i t é

g é n é ro s i t é e n vie d 'a id e rg o û t d 'a p p re n d re c u rio s i t é in t e l le c t u e l le - vo lo n t é d 'é vo lu t io n

h o n n e t e t é t ra n s p a re n c e h u m a n it é p rio r is e r l 'ê t re h u m a inh u m il i t é ê t re h u m b le - a c c e p t e r e t re c o n n a ît re s e s l im it e s - a c c e s s ib le

le p a rt a g e s o ig n a n t -p a t ê t re u t i le à s o i e t a u x a u t re s - d o n n e r e t re c e vo irlo y a u t é n e p a s t ra h ir

p h i lo s o p h ie d e la vie c ro ire e n la vie - h é d o n is m e - c a rp e d ie mre s p e c t u e u x re c o n n a is s a n c e d 'a u t ru i d a n s u n c a d re d é fin i

re s p o n s a b i l i t é s e s e n t i r in ve s t i d 'u n e m is s io nrig u e u r p ro f e x ig e n c e p ro ft o lé ra n c e a c c e p t a t io n d 'a u t re s va le u rs q u e le s s ie n n e s


Moyens repérés des soignants

Moyens définitionambiance prof climat dans l'unité ou service

capacité à convaincre force de persuasioncapacité à s'exprimer élocution claire précise et utilisablecapacité d'adaptation opérationnel dans toutes les situations, mobilité

capacité organisationnelle savoir prioriser, être méthodique, cohérent, avoir du bon senscapacités émotionnelles maîtrise de soi, gestion du stress

capacités physiques solide, robuste,endurantcapacités psychiques bien dans sa tête, ne pas être vulnérable, reconnaissance de son état, stabilité

dextérité être adroitdiversité professionnelle mobilisation de ressources humaines

expérience acquisition cumulée de connaissances, de répétitions, le vécuformation initiale et continue

histoire de vie identité personnelle, passé, évts de viemoyens financiers budget mis à dispositionmoyens matériels locaux, équipements

personnalité traits de caractère; comportementrègles institutionnelles lois, réglements


Confrontations des valeurs du soigné H71 avec les valeurs de la soignante AS expérimentée: [λVAp]*Tr[λVAs]

Extraits 1- VALEURSEn rouge : contradictions théoriquesEn bleu : contradictions a priori selon le groupe de travail

Matrice rapports théoriques AVCvaleurs soigné H71/soignant AS Aimer transmettreAltruisme Discrétion Disponibilité Recherche d'efficacitéEgalité Empathie Esprit d'équipeDignité, pudeur 14 11 0 0 0 0 20 0Respect du soigné vis-?-vis d'autrui 224 88 48 216 198 84 240 225Estime de soi 7056 2904 1350 6480 5940 2415 7680 6525Confiance dans l'équipe 6020 2442 1188 5616 5148 2114 6520 5700Perte de pouvoir -9884 -4070 -1896 -9072 -8316 -3388 -10760 -9150Prise en compte de sa globalité 1848 748 372 1728 1584 658 2000 1770Etre acteur 18690 7645 3600 17280 15840 6440 20300 17400Spiritualité 5600 2288 1080 5184 4752 1932 6080 5220Etre écouté 15190 6215 2910 14040 12870 5215 16500 14100Tolérance 2772 1122 552 2592 2376 980 3000 2640Patience 686 275 120 648 594 224 740 615Honn?teté 1862 759 360 1728 1584 644 2020 1740Egalité / équité -714 -297 -138 -648 -594 -245 -780 -660Acceptation / mort 4648 1892 888 4320 3960 1596 5040 4320Partage, solidarité -252 -110 -42 -216 -198 -77 -280 -210Exigence 4690 1925 900 4320 3960 1610 5100 4350Individualisme 17500 7150 3360 16200 14850 6020 19000 16275

AVC Soigné SoignantEntropie Dv I= 0,935 0,287

DvI max = 1,944 1,955% 48,10 14,68

Contradictions théoriques potentielles par les AVC :

Côté soigné : perte de pouvoir, égalité / équité, partage/solidarité, en contradiction avec toutes les valeurs de l'AS.Contradiction tr?s forte : le sentiment de perte de pouvoir du patient vis ? vis de l'ensemble des valeurs de l'AS.


Confrontations valeurs et moyens soignée JF35 et soignante IDE27- extraits

1- Valeurs soigné JF35 / soignant IDE27AVC

Soignéjf35[lambdaV.VA]*IDE Tr[LambdaV.VA] (AVC)Aimer transmettre Altruisme Discrétion Disponibilité

Dignité, pudeur 7056 3696 2016 -6048

Respect du soigné vis-à-vis d'autrui 3780 1980 1080 -3240Estime de soi 126 66 36 -108Confiance dans l'équipe 2604 1364 744 -2232Perte de pouvoir -3150 -1650 -900 2700Prise en compte de sa globalité 2772 1452 792 -2376

Etre acteur 6930 3630 1980 -5940

Spiritualité -84 -44 -24 72Etre écouté 6930 3630 1980 -5940Tolérance 336 176 96 -288Patience 252 132 72 -216Honnêteté 252 132 72 -216

Egalité / équité 168 88 48 -144Acceptation / mort 0 0 0 0Partage, solidarité -252 -132 -72 216Exigence 1218 638 348 -1044Individualisme 504 264 144 -432

Soigné jf35 Soignant IDEDv = 0,78 0,54

Dv max = 1,94 1,95% 40,32 27,50

2- Moyens JF35/Moyens IDE27

JF35 [OmégaM.MA]*IDE27Tr[OmégaM.MA] (AVC)ambiance prof capacité à convaincre capacité à s'exprimer capacité d'adaptation

connaissances (savoir et apprentissage) 2,613 11,9662 23,6778 3,618les règles de communauté (application concréte)1,82 9,4 19,53 3

moyens financiers du patient 0 0 0 0

moyens matériels du service utilisés par le pat2,4375 11,985 24,4125 3,75facilité de s'exprimer 0 0 0 0

Niveau d'éducation (r?gles morales) -1,82 -9,4 -19,53 -3capacités physiques 1,365 6,7116 13,671 2,1capacités psychiques 0 0 0 0Utilisation du réseau social 0 0 0 0

reconnaissance sociale 0 0 0 0situation familiale 0 0 0 0législation extérieure 0 0 0 0

Soigné JF35 Soignant IDE27

DIM = 0,160 0,453

J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-

Conférence Luxembourg janv

2011

J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxempbourg janv 2011

MERCI

UN MILIÓN DE GRACIAS

THANK YOU

VIELEN DANK

J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxempbourg janv 2011

Jugement soignant Valeurs a priori des soignants - il est propre / n’est pas propre - il est compliant / pas compliant - il est social / pas social - il est respectueux / pas

respectueux - il accepte / il n’accepte pas

(opposant / non opposant) - il profite du systè me / ne profite

pas - il se sent supérieur / inférieur - passe- droit / égalité (juste / pas

juste) - il est procédurier / pas

procédurier - il profite de son statut social / ne

profite pas - il est capable de comprendre /

n’est pas capable (bête / pas bête)

- il est différent / pas différent (culture / religion)

- il est exigent / pas exigent - il est patient / impatient - il est agressif /aimable, gentil - il est beau / pas beau - il est séducteur / pas séducteur - il est manipulateur / intègre - il est honnête / malhonnête

(exem ple : vol, argument)

- Aimer transmettre il est compliant / pas compliant

- Altruisme il est social / pas social ; il est patient / impatient ; il est agressif /aimable, gentil

- Discrétion il se sent supérieur / inférieur

Disponibilité il accepte / il

n’accepte pas

- Recherche d'efficacité il est propre / n’est pas propre - il est compliant / pas compliant ; il est capable de

comprendre / n’est pas capable (bête / pas bête)

- Egalité il profite du système / ne profite pas ; il se sent supérieur / inférie ur ; passe- droit / égalité (juste / pas

juste) ; il profite de son statut social / ne profite pas ; il est différent / pas différent (culture / religion) ; il est

patient / impatient ; il est beau / pas beau

- Empathie il est exigent / pas exigent ; il est agressif /aimable, gentil ; il est beau / pas beau ;

Esprit d'équipe

Fiabilité

- Générosité il est exigent / pas exigent

- Goût d'apprendre il est compliant / pas compliant ; il est capable de comprendre / n’est pas capable (bête / pas

bête) ; il es t différent / pas différent (culture / religion)

- Honneteté il est procédurier / pas procédurier ; il est manipulateur / intègre ; il est honnête / malhonnête

(exemple : vol, argument)

- Humanité il est social / pas social

Humilité - Partage soign - pat i l est social / pas social ; il profite du

système / ne profite pas ; il est capable de comprendre / n’est pas capable (bête / pas bête) ; il est exigent / pas

exigent ; il est agressif /aimable, gentil ; il est beau / pas beau ; il est séducteur / pas sédu cteur

- Loyauté passe- droit / égalité (juste / pas juste) ; il

profite du système / ne profite pas ; il est procédurier / pas procédurier ; il profite de son statut social / ne

profite pas ; il est séducteur / pas séducteur ; il est manipulateur / intègre ; il est honnête / malhonnête

(exemple : vol, argument)

- Philosophie de la vie il est propre / n’est pas propre

Graphe 12

Graphe autonomie JF 35 ans ATS

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Moyens

Val

eurs

Sonde Prélèv. sang

Observ.systématique

cathéter

Perf, transf.

Médic. Parentérale

Pouls,T°,TA,Routine resp.,pesée

SPECTRE DES ATTITUDES VIS À VIS D’UN OBJECTIF

Axe des synergies Axe des antagonismes

E N G A G ÉS

COOPÉRATIFS

DÉCHIRÉS

OPPOSANTS

IRRÉDUCTIBLES

INDIFFÉRENTS

HÉSITANTS

Rapport Irréductibles/Engagés en fonction de la différence du nombre de leurs valeurs

-10 -5 5 10r'r

-1

1

2

3

4

5

6

rapport IE

Rapport Irréductibles / Engagés est :

2).2/1(' rr

Rapport Irréductibles / Engagés des sites français et étrangersvis-à-vis de l'existence des structures psychiatriques

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

-2 -1 0 1 2 3 4 5

r'-r

Rap

port

s I/

R

Tanger Alger Grèce

Trieste

Asturies

Paris 15

SévilleLille est

Guadeloupe

Martinique

Nantes

Documents

Conférence : l’éducation thérapeutique du patient Diabète et obésité Luxembourg 26 et 27 janvier 2011 Thérapies et partage des valeurs entre patients et