Conférence_CLAVERANNE

Du système de santé français :Les « privés » en France

Pr Jean Pierre Claveranne, IFROSS (Institut de Formation et de Recherche sur les Organisations

Sanitaires et Sociales et leurs réseaux), université de Lyon

Tel : 003612874204– mail : [email protected]

« Assurons-nous bien du fait, avant de nous inquiéter de la cause.Il est vrai que cette méthode est bien

lente pour la plupart des gens, qui courent naturellement à la cause,

et passent par-dessus la vérité du fait ; mais enfin nous éviterons le ridicule

d'avoir trouvé la cause de ce qui n'est point. »

Bernard le Bovier de Fontenelle, poète français (1657 – 1757),

Histoire des Oracles (1687)

L’Ifross

• Un laboratoire universitaire de recherche sur les organisations sanitaires et médico-sociales

• Un centre de formation universitaire en management et en droit pour les acteurs de ces organisations (directeurs, cadres, médecins, soignants…)

• Un observatoire des organisations sanitaires et particulièrement des organisations privées

Comprendre le privé en santé

Partie 1

L’Ifrossen deux mots

Partie 2

Les cliniques, un acteur de premier plan

Partie 3

Une construction originale

Partie 4

Un avenir incertain

IFROSS Recherche : 48% des thèses

produites sur l’hôspitalisation

Congrès du Centenaire de l'ASI 2010 — «Yes, we care!» — JP. CLAVERANNE - C. PASCAL

4

• Logique du domaine

• (le champ des organisations de santé)

• Logique de l’objet (degré de spécificité de l’objet de recherche)

• Recherche de leviers d’action

• Recherche de sens

• V.Baptiste

(2003)

• D. Vinot(1999)

• C. Lacos

te• (2000

)

• C. Pasc

al• (200

0)

• M. Robele

t(2003)

• A. Teil(2002)

• C. Morne

t(2000)

• I. Franchistegu

y(2001)

• JM. Larrasquet

(1997)

• M. Con

ci(199

2)

• K. Pellet

(2000)

• P. Vérot(1997)

• D. Piovesa

n(2003) • G.

Cluze(2000)

• D. Khouatr

a(1992)

• J. Guilhot-Guers(1992)

• J. Husson

• (2005)

• V. Lartig

ue• (2004)

• M. Gire

r• (20

05)

• G. Dever

s• (2005

)

• M. Larraqu

i• (2005)

• P. Belvil

le• (200

6)

• C. Kamk

ar• (2006

)

• M. Dionk

o• (2007)

• G. Rouss

et• (2007)

• A. Staine

s• (2007)

• JB. Capgra

s• (2009)

D’où nous parlons ?

• Formation en 20 ans de 4 000 cadres des secteurs sanitaires et sociaux

• Des missions d’accompagnement auprès quelques 200 associations, départements, ministères français ou étrangers

• Des expertises judiciaires • Des arbitrages

D’où parlons-nous ?

Formation-action-recherche

• Une pratique microéconomique avec les établissements (comment je me restructure ?)

• Des études pour des groupes de cliniques (quels outils pour se restructurer?)

• Des études pour les tutelles (comment je les restructure ?)

• Des études pour le ministère de la santé français (comment ils se restructurent?)

• Des expertises judiciaires• Des audits• Des projets


Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain

Objectif de cette intervention

• Proposer une lecture factuelle et distanciée de l’organisation hospitalière privée française

• Ouvrir la discussion autour des principaux enjeux et des principales limites liées à ce modèle


Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain

Idéal souhaité,visé ou attendu

RéférentGrille de lecture

composée de normes et de

critères de jugement à

partir desquels

seront construit et évalués les indicateurs

RéalitéDonnées observées

RéféréEnsemble

d’éléments jugés

représentatifs de la réalité

concrète

ApplicationComparaisons,

conjugaisons, mise en correspondance

regards

Production de normes ou de critères de

jugement

Utilisation d’indicateurs représentant la réalité

concrète

En fonction d’une situation attendue

A partir d’une

situation réelle

Confrontation

Champ des attentes socialesChamp de la réalité concrète

13/04/20238

SARA

Le privé en France,

un concept flou à large spectre


Un point commun : un financement socialisé

Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain

Le privé en France, une petite

partie des établissements

sanitaires


Secteur public966 (35,1 %)

Etablissements de santé2 751 (100 %)

Secteur privé1 785 (64,9 %)

Établissements privés d’intérêt collectif (ESPIC)

734(26,7 %)

Etablissements privés à but lucratif

1 051(38,2 %)

Source : Statistique Annuelle des Etablissements de Santé (SAE), Ministère de la Santé, 2011

Mais

un acteur de premier plan en termes

d’activité

Hospitalisation complète

Lits en % Entrées en %

Public PNL Lucratif Public PNL Lucratif

Médecine 81,1% 8,0% 10,9% 81,4% 7,5% 11,0%

Chirurgie 46,2% 8,8% 45,0% 46,4% 8,5% 45,2%

Obstétrique 67,4% 6,6% 26,1% 71,2% 7,2% 21,6%

Total s. courte durée

67,0% 8,2% 24,8% 68,0% 7,8% 24,2%

Psychiatrie générale

64,9% 13,4% 21,7% 69,5% 11,4% 19,1%

Soins de suite et de

réadaptation40,8% 29,5% 29,6% 40,6% 26,5% 31,8%

Soins longue durée

90,9% 7,5% 1,7% 91,9% 6,4% 1,6%

Total sect. hôpit.

62,2% 14,1% 23,7% 66,1% 9,4% 24,5%

TOTAL 71,5% 11,6% 16,9% 66,3% 9,4% 24,3%


Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain


un acteur de premier plan

en termes d’activité

Venues en %

Public PNL Lucratif

Médecine 77,9% 8,1% 14,0%

Chirurgie 19,0% 7,3% 73,7%

Obstétrique 77,8% 6,4% 15,8%

Total s. courte durée

41,6% 7,5% 50,9%

Psychiatrie générale

74,5% 18,8% 6,7%

Soins de suite 26,1% 43,4% 30,5%



Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain

• L’ambulatoire : un élément incontournable sur le plan financier

Un acteur à forte concentration

médicale

Hôpital public Cliniques privées

Total ETP services de soins par lit et place

1,20 0,90

Total ETP hors services de soins par lit et place

0,56 0,27

Total personnel non médical (ETP) par lit et place

1,76 1,17


• Plus de la moitié des chirurgiens français exercent en clinique• 1 médecin de clinique sur 3 est chirurgien

Effectifs médicaux hors internes

Privé lucratif PNL Public Total

effectif total salarié 2 909 8 155 93 242 110 276

libéraux exclusifs 15 506 1 902 - 16 598

libéraux non exclusifs

21 625 2 585 1 925 26 135

total 41 824 16 018 95 167 153 009

Part du total 27% 10% 62% 100%

Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain

Une activité dominante sur la

chirurgie programmée de

proximité

Données 2007 - ATIH

Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain

La clinique,

une construction originale dans le temps


Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain

CLINIQUE VILLA

CLINIQUE EPONYME

CLINIQUE CORPORATE

« le fondateur

et les disciples »

« les héritiers »

« les affranchis »

Propriété de l’exploitation

La clinique appartient au

fondateur

Le fondateur (quelque fois

avec des disciples)

Les héritiers spirituels du fondateur

Géographie du capital éclatée :

actionnariat médical +

investisseurs non médicaux

Actionnariat de groupe (médical,

financier, assurantiel, fonds

de pension), régional, national ou

international

Rapports entre la propriété de l’exploitation et de l’immobilier

Confusion dans la mains du

leader fondateur

Le fondateur(quelque fois

avec des disciples si manque de capitaux)

L’immobilier est détenu par la

succession familiale du

fondateur (les héritiers

sanguins) ou à défaut par les

héritiers spirituels

Il n’y a pas de recoupement

entre la propriété de

l’exploitation et celle de

l’immobilier

Il y a externalisation de l’immobilier sur des investisseurs institutionnels ou

non médecins

Montage juridique

Simple : la clinique

constitue le prolongement

du cabinet individuel

Simple : une société

d’exploitation, une société

civile immobilière

Complexe, avec développement

du lego

Plus complexe, avec intrication

de multiples sociétés

Très complexe car reposant sur des holdings et des

mini-cliniques en cascade

La clinique privée,

une construction originale dans l’espace

Rémunération des personnels

(dont médecins)

Loyers Loyers

Loyers

Honoraires (actes et Consult.) + dépassements

Redevance

Salaires

Sociétés Civiles de Moyens -

Sociétés Ciciles Professionnelles -

Sociétés de fait



Sociétés de fait


Sociétés Civiles Professionnelles -

Sociétés de fait- Professionnels

Sociétés d’exploitation des

plateaux techniques (radiologie,

biologie, etc.)



biologie, etc.)



biologie, etc.)



Sociétés de fait



Sociétés de fait

Sociétés

d’exploitation de la

clinique

(SA, SARL)



biologie, etc.)



biologie, etc.)

Sociétés Civiles

Immobilières

Honoraires (actes et Consult.) + dépassements

Salaires

Salaires

Redevance


La clinique, une structure

réticulaire


Société d’exploitation

Société immobilière

Un hôpital

Une autre clinique

Entreprise individuelle

Collectif médical

Un facteur de coordination :

la rémunération à l’acte

Son corollaire : la vitesse


13,5 % 2,8 % 4,8 = X

9,9 % 2,8 % 4,8 = X X 1,355-1

Avec Dettes financières / capitaux propres = 35,5 % en 2006 :

Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain

L’exemple de la Générale de

santé

• Effet levier• Rôle du BFR


Rentabilité des capitaux propres

Rentabilité économique

Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain

La financiarisation du secteur

sanitaire• Une financiarisation du secteur favorisée par :

– une démographie de la population qui favorise une croissance soutenue du secteur,

– des départs en retraite des praticiens, facteur contribuant au développement des opérations de capital-transmission,

– la présence d’une offre fragmentée qui offre un potentiel de consolidation du secteur,

– une régulation des tarifs et des activités par les autorités de tutelle qui pose des barrières à l’entrée et limite la concurrence.

Groupe Fonds d’investissement Commentaires

Capio Apax Partners et Nordic Capital Une opération de public to private en septembre 2006

Vitalia Blackstone Group Le groupe Vitalia est né en avril 2006 suite à la rencontre du Dr Christian Le Dorze et de Blackstone Group

Vivalto Santé

ING Parcom, Crédit Agricole PE et investisseurs régionaux de BNP Paribas

L’originalité du modèle de Vivalto Santé, groupe créé en 2009, tient au fait qu’il associe 150 praticiens des cliniques rachetées qui détiennent 40 % des parts du groupe.

Proclif - Duke Street Capital jusqu’en 2010.- Reprise conjointe par Ramsay Health care et Prédica en 2010

LMBO secondaire en 2010 : rachat de 57% des parts auparavant détenues par Duke Street Capital, un fond d’origine anglaise par Ramsay Health Care et Prédica (43%).

Quelques exemples d’opérations menées sur le secteur

Un secteur atomisé et en pleine

restructuration…

Méthodologie : Un groupe est défini par le rattachement d’au moins trois cliniques.Source : Lucile Veran et Jean-Pierre Claveranne (janvier 2012)

Activité MCO : évolution des parts de marché entre

2007 et 2011

Les groupes de cliniques privées

Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain

Groupes Nb établissements

Lits et places CA 2011

Générale de santé 110 16 194 1 955 M€

Vitalia 48 5 700 650 M€

Médi-Partenaires 33 4 000 500 M€

Vedici 29 3 952 350 M€

Capio 26 3 830 N.C.

Les majors du secteur sanitaire (MCO/SSR/PSY)

Source : sites internet des groupes de cliniques privées du secteur sanitaire

Groupes Nb établissements Lits et places CA 2011

Orpéa 393 en France (322), Belgique, Espagne, Italie,

Suisse36 714 1 234 M€

Korian 243 en France (169), Italie, Allemagne

23 882 (dont 18 625 en France)

923 M€

Domus Vi 225 en France 16 500 620 M€

Médica France

213 en France et en Italie 16 215 lits 539 M€ (2010)

Les majors du secteur médico-social

Source : sites internet des groupes du secteur médico-social

Des différences de rentabilités

encore significatives Taux de marge nette 2008 2009 2010

Ensemble 2,1 2,1 1,9

Polycliniques 1,4 1,6 1,5

Cliniques spécialisées* 1,4 1,0 0,4

Dialyse 7,6 1,6 1,6

Total MCO 1,6 1,6 1,6

Dont Grandes cliniques MCO 1,7 1,6 1,6

Moyennes cliniques MCO 0,9 1,2 1,0

Petites cliniques MCO 4,3 5,1 5,4

Suite et réadaptation 4,0 4,2 3,5

Psychiatrie 5,1 5,4 5,0

Divers -1,5 -4,5 -4,3

Total hors MCO 3,8 3,8 3,1

Grandes cliniques hors MCO 2,5 2,7 1,9

Moyennes cliniques hors MCO 4,1 4,6 3,3

Petites cliniques hors MCO 4,4 3,5 3,6


Sources • Greffes des tribunaux de commerce, SAE 2008-2010, calculs DREES.

Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain

* Chirurgie, médecine, obstétrique


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

3.00%

3.50%

1.20%1.30%

1.80%

2.30%

1.90%

1.50%

1.00%0.90%

1.30%

0.10%

1.10%1.30%

2.10%

3.30%3.20%3.10%

2.30%2.10%

1.90%

Taux de marge nette (RN/CA)

Source • Greffes des tribunaux de commerce, calculs Drees et Groupe Montaigne

Taux de marge nette des cliniques privées (MCO/SSR/PSY) entre 1992 et 2010

Un succès économique,

un horizon qui s’assombrit

• Des divergences médecins / cliniques de plus en plus fortes :– Sur la refacturation des prestations offertes aux praticiens– Sur l’organisation du travail

• Des revenus médicaux qui jouent contre la clinique et perçus comme de plus en plus choquants :– 15 % du total des honoraires perçus– Taux moyen de dépassement : 42 %

• Un rôle hospitalier revendiqué mais difficile à assumer :– Urgences (14 millions de passages par an)

• Cliniques privées : 2 millions de passages dans 130 services d’accueil des urgences

– Gardes– Formation (63 000 étudiants de médecine, 20 000

internes)• La fin probable de l’âge d’or financier


Partie 1


Partie 2


Partie 3


Partie 4

Un avenir incertain


Documents

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