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Prise en charge médicale des douleurs sur

prothèse totale du genou

Hervé  BARD,  Gérard  MORVAN,  Patrick  DJIAN    Paris  

24ème    Journée  de  Bichat  -­‐  Sport  et  Appareil  Locomoteur  

n  Intérêts  financiers  :  aucun  

 

n  Liens  durables  ou  permanents  :  aucun      

n  Interventions  ponctuelles  :  aucun    n  Intérêts  indirects  :  aucun  

Conflits d’intérêt

Introduction

§  La  prothèse  totale  du  genou  est  une  intervention  de  parties  molles.  

§  La  reprise  d’une  PTG  pour  douleurs  inexpliquées  donnent  de  mauvais  résultats  

 §  Les  médecins  sont  confrontés  à  des  douleurs  sur  genou  prothétique  inexpliquées  (pour  le  chirurgien)  ou  à  des  pathologies  secondaires  (hanche  et  cheville)  

Circonstances des douleurs

§  Post-op immédiat : chirurgien et anesthésiste

§  Centre de rééducation : kiné et MPR §  Après retour domicile : MG, rhumato,

MSport §  Douleurs :

ú  persistance état pré-op ú  apparues en post-op ú  apparues avec reprise activité ú  tardives après bon résultat temporaire

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2 types de douleurs

§  Douleur  :  Normale  /  Pathologique  ú  dépend  du  délai  par  rapport  à  l’intervention  

 §  Douleur  inexpliquée  ?  

ú  dépend  des  examens  complémentaires  réalisés  ú  recul  par  rapport  à  l’intervention  ú  répétition  des  examens  ú  causes  mécaniques  ou  infectieuses  ú  les  parties  molles  ++  

 

Prise en charge médicale

1.  Interrogatoire  ú  indication  de  la  PTG  (voir  les  radios  pré-­‐op)  ú  douleurs  pré-­‐opératoires  (ont-­‐elles  été  modifiées  en  post-­‐op?)  

ú  suites  opératoires  immédiates  ú  kinésithérapie  (rôle  dans  la  douleur  post-­‐op?)  ú  délai  entre  intervention  et  survenue  des  douleurs  ú  explorations  vasculaires  (thromboses)  

Prise en charge médicale

2.  Eliminer  une  douleur  référée  ú  Hanche++  (coxopathie,  tendinopathie,  fracture  de  

stress  du  col)  ú  Rachis  (radiculalgie,  DIM)  

3.  Apprécier  la  marche  et  l’axe  des  membres  inférieurs  ú  côté  opéré  versus  non  opéré  ú  statique    des  pieds  

4.  Rechercher  un  épanchement,  une  augmentation  de  la  chaleur  locale  

Prise en charge médicale

 5.  Examiner  chaque  tendon  autour  du  genou    6.  Rechercher  une  lésion  nerveuse  (n.  fibulaire)    7.  Vérifier  que  la  radiographie  est  récente  et  

correctement  réalisée    8.  Demander  ou  faire  une  échographie  

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Les diagnostics à évoquer

§  Douleur  antérieure  post-­‐op  assez  précoce  ú  tendinopathie  patellaire,  quadricipitale  ú  ressauts  (patella  clunk)  

§   Douleur  latérale  ou  médiale  ú  conflit  avec  insert,  ossification  para-­‐articulaire  ú  tendinopathie  (patte  d’oie,  semi-­‐membraneux,  tractus  iliotibial,  biceps  fémoral)  

ú  synovite  localisée  

§  Douleur  postérieure  ?  !  

QUELLE IMAGERIE DEMANDER?

•  L’imagerie  actuelle  des  prothèses  du  genou  est  très  incomplète.  

•  Clichés  simples  +++  mais  le  métal  masque  l’os.  

•  Scintigraphie  :  peu  spécifique  

•  Scanner  :  prothèse  surtout  tibiale,  rapports  avec  l’os  +++  

           mais…  parties  molles  artéfactées    •  IRM  !!!!!  

•  Reste  en  complément  l’échographie  

•  Et  bientôt  le  système  EOS    

Radiographie standard    §  en  première  intention  

§  suffisante  le  plus  souvent  pour  le  suivi,  mais  qualité  +++  

§  face  en  charge  +  profil  et  DFP  

§  taille  réelle  (1/1)  §  grands  axes  §  ±  bassin  et  hanches  selon  

douleurs  

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Echographie des PTG : 4 types de renseignements *

* *

 1. surface  os  et  prothèse  2.   périphérie  de  l’insert  polyéthylène  3.    parties  molles  intra  et  péri-­‐articulaires  4.  étude  dynamique  

1.  La  surface  

2.  Inserts  polyéthylène  

Sofka, AJR, mai 2003

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Arthrofibrose (épaississement synovial)

(Boldt, AJR, février 2004)

3.  Parties  molles  intra-­‐articulaires   3.  Parties  molles  extra-­‐articulaires  

Scanner  et  PTG  

§  analyse  de  l'interface  os-­‐prothèse  et  de  l'os  voisin,  malgré  les  artéfacts  

 §  analyse  du  positionnement  de  la  prothèse  par  rapport  au  squelette  ++++,  surtout  dans  le  plan  axial.  

Descellement non visible (ou à peine) sur std, bien visible sur scan

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Torsion fémurs Droite : 22° antétorsion Gauche : 12° antétorsion => Torsion médiale de 10° en plus à G

Plan bi-épicondylien

Plan bicondylien

prothèse = 5° de torsion médiale

Complications locales

1.  Infection

2.  Causes mécaniques liées à la PTG

3.  Complications fémoropatellaires

4.  Pathologie des parties molles

Complications locales

1.  Infection

2.  Causes mécaniques liées à la PTG

3.  Complications fémoropatellaires

4.  Pathologie des parties molles

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Causes mécaniques liées à la PTG

§  Descellements  §  Inserts  en  polyéthylène  §  Laxités  cachées  §  Malpositions  rotatoires  §  Surdimensionnements  prothétiques  

Descellement

§  présence  d’un  liseré  radiologique  sur  les  clichés  standard  

§  analyse  bien  codifiée:    ú  épaisseur  du  liseré  mesurée  sur  chaque  zone  d’interface  prothèse-­‐os  

ú  puis  additionnées  et  un  résultat  >  10  permet  d’affirmer  le  descellement    

Descellement

§  Clichés  de  qualité  parfaite  

§  Rayons  bien  parallèle  à  l’embase  métallique  ú  déviation  du  rayon  de  3°  masque  un  liseré  de  2  mm  

ú  clichés  dynamiques  ú  examen  sous  amplificateur  de  brillance  

Fehring  et  al  Fluoroscopic  of  the  painful  total  knee  arthroplasty.  Clin  Orthop  1996  

Descellement  

§  Le  liseré  n’est  pas  toujours  synonyme  de  descellement.  

§  Un  liseré  précoce  non  évolutif  n’est  pas  un  descellement  

§  En  revanche  un  liseré  de  plus  de  2  mm  ou  un  liseré  étendu  sur  toute  la  surface  d’un  plateau  tibial  est  un  descellement  

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Descellement  

§  Examens  complémentaires  ú  Scintigraphie  Tch  99  ú  Un  an  après  une  PTG  asymptomatique  :  89  %  d’hyperfixation  sur  le  tibia  et  63  %  sur  le  fémur  

ú  Une  scintigraphie  négative  élimine  un  descellement  

ú  Répétition  des  examens  

PUC droite J + 2mois RAS Chute Douleur médiale post-traumatique

Pathologie des inserts

5.7 mm

Douleur précise à la palpation échographique

Coupe frontale face médiale du genou

Laxité

§  Certaines  laxités  qui  n’apparaissent  qu’en  flexion  peuvent  entrainer  une  douleur  et  un  gonflement  de  l’articulation  

§  Examen  clinique  peu  contributif  

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Laxité

§  Laxité  directe  symétrique    ú  Espace  en  flexion  trop  grand    

   si  PTG  postéro  stabilisée,  la  coupe  postérieure  a  été  trop  généreuse  :  sous  dimensionnement  de  la  pièce  fémorale  

   gêne  fonctionnelle  immédiate  après  la  PTG  

   si  PTG  qui    conserve  le  LCP,  rupture  secondaire  du  LCP     intervalle  libre  (mois  ou  année)  

ú  Reprise  par  changement  de  la  pièce  fémorale  ,  rarement  par  augmentation  du  PE  

Laxité

§  Laxité  externe  en  flexion    ú  malposition  de  la  pièce  fémorale  en  rotation  interne  

entraine  une  asymétrie  de  l’espace  en  flexion  avec  une  laxité  externe  

ú  douleur  et  une  appréhension  lors  du  relevé  de  la  position  assise  

ú  scanner  de  la  pièce  fémorale  avec  mesure  bilatérale  de  la  version  par  rapport  au  col  fémoral  

ú  changement  de  la  pièce  fémorale  

malposition rotatoire

§  Une  malposition  rotatoire  du  tibia  ou  du  fémur  peut  être  à  l’origine  d’un  dysfonctionnement  fémoro  patellaire  

§  Instabilité  ou  usure  FP  §  Bilan  par  scanner  avec  mesure  

de  la  version  de  chaque  pièce  prothétique  

Surdimensionnement de la PTG

§  Un  surdimensionnement  dans  le  plan  frontal  ou  sagittal  peut  expliquer  une  douleur  et  une  raideur.  

§  Augmentation  de  la  dimension  antéro  postérieur  du  genou  

§  Mesures  sur  RX  standard  

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Complications locales

1.  Infection 2.  Causes mécaniques liées à la PTG 3.  Complications patellaires (avec ou sans

implant) 4.  Pathologie des parties molles

ú  intra-articulaire ú  extra-articulaire

complications patellaires (avec ou sans implant) §  Sur implant

ú  fracture ú  descellement ú  dysfonctionnement par malposition rotatoire

§  Sans implant ú  arthrose patellaire secondaire

Coupe sagittale

ant

patella

ant

Coupe axiale

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complications locales

1.  Infection 2.  Causes mécaniques liées à la PTG 3.  Complications patellaires (avec ou sans

implant) 4.  Pathologie des parties molles

ú  intra-articulaire ú  extra-articulaire

Parties molles intra-articulaires

§  Arthrofibrose    

§  Synovite  

Parties molles extra-articulaires

§  Appareil  extenseur  ú  Tendinopathies  patellaires  +++  ú  Tendon  quadricipital  ú  Rétinaculum  patellaire  

§  Face  médiale  ú  LCM  ú  Patte  d’oie  ++  

§  Face  latérale  ú  Tractus  iliotibial  (Gerdy),  Biceps  fémoral  

§  Creux  poplité  (kyste)  

genou non opéré

TTA  

Coupes  longitudinales  

Coupe  axiale  

Tendon patellaire

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Lee,  J.,  G.  Robinson,  et  al.  (2006).  "Evaluation  of  the  quadriceps  tendon,  patellar  tendon,  and  collateral  ligaments  after  total  knee  arthroplasty:  appearances  in  the  early  postoperative  period."  Can  Assoc  Radiol  J  57(5):  291-­‐8.  OBJECTIVE:  To  evaluate  and  compare  the  normal  appearance  on  ultrasound  and  magnetic  resonance  imaging  (MRI)  of  the  quadriceps  tendon,  patellar  tendon,  and  collateral  ligaments  in  the  early  postoperative  period  following  total  knee  arthroplasty.  METHODS:  Within  a  6-­‐month  period,  10  patients  with  a  total  knee  arthroplasty  were  referred  for  imaging.  All  patients  had  surgery  within  12  weeks,  and  both  MRI  and  ultrasound  were  performed  on  the  same  day.  Two  experienced  musculoskeletal  radiologists,  blind  to  the  results  of  the  opposing  modality,  assessed  the  integrity  of  the  quadriceps  tendon,  patellar  tendon,  and  collateral  ligaments.  RESULTS:  Using  ultrasound,  we  identified  a  focal  defect  within  the  medial  aspect  of  the  quadriceps  tendon  in  8  (80%)  patients;  a  similar  defect  was  detected  in  5  (50%)  patients  on  MRI.  The  patellar  tendon  was  thickened  in  10  (100%)  patients  in  both  modalities.  The  medial  collateral  ligament  was  visualized  in  10  (100%)  patients  with  ultrasound  and  was  demonstrated  in  only  2  (20%)  patients  with  MRI.  The  lateral  collateral  ligament  was  visualized  in  7  (70%)  and  4  (40%)  patients  with  ultrasound  and  MRI,  respectively.  One  moderately  sized  superficial  hematoma  was  demonstrated  on  ultrasound  but  was  missed  on  MRI.  All  abnormalities  identified  on  MRI  were  also  seen  with  ultrasound.    CONCLUSION:  A  medial  defect  in  the  quadriceps  tendon  and  thickened  patellar  tendon  and  medial  collateral  ligament  can  be  considered  normal  findings.  Knowledge  of  these  findings  will  assist  in  preventing  incorrect  diagnosis  of  a  tear.  In  our  cases,  ultrasound  detected  more  findings  than  did  MRI.  

Tendon  patellaire  droit  à  4  mois  post-­‐op  

Côté  normal  

Coupe sagittale antérieure sous patellaire

rupture du tendon patellaire

proximal distal

antérieur

Michel Cohen

Avulsion  distale    du  tendon  patellaire  

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Coupe sagittale antérieure sus patellaire

rupture  du  tendon  quadricipital  

patella

proximal distal

postérieur

Appareil  extenseur  multiopéré    Rupture  itérative  du    tendon    patellaire  ?  

Rupture  du  rétinaculum  patellaire  médial  

Douleur  médiale  

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Calcification  péri-­‐prothétique  PTG  reprise  datant  de  7  ans  Tuméfaction  ferme  face  médiale  Rx  et  scanner  :  pas  d’anomalie  prothétique  Volumineux  kyste  poplité  à  développement  médial  

Tendon patellaire

G D

Bandelette iliotibiale

G D Traitement  

§  Symptomatique  §  Orthèse  plantaire  §  Infiltration  extra-­‐articulaire  §  Kinésithérapie  §  Adaptation  progressive  §  Reprise  chirurgicale?  

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Conclusion  

§  Devant  une  PTG  douloureuse  sans  raideur  §  S’acharner  à  trouver  une  explication  logique  §  Bilan  exhaustif  et  répété  

ú  apparition  secondaire  des  douleurs  ú  prothèse  surdimensionnée  ú  prothèse  conservant  un  ligament  croisé  

§  Rx,  écho,  scanner  sont  les  3  examens  d’imagerie  capables  de  résoudre  la  plupart  des  douleurs  sur  PTG  

§  Après  un  examen  clinique  complet  +++