Conférence Hépato-Gastroentérologie · Gastrite •Item 270 Dysphagie •Item 271 Vomissements de l'adulte •Item 300 Tumeurs de l'estomac •Item 302 Tumeus de l'œsophage •Item

Conférence Hépato-Gastroentérologie

Adrien Sportes

[email protected]

Objectifs

• Item 168 Parasitoses digestives

• Item 248 Dénutrition chez l’adulte

• Item 268 Reflux gastro-œsophagien chez l'adulte. Hernie hiatale

• Item 269 Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite

• Item 270 Dysphagie

• Item 271 Vomissements de l'adulte

• Item 300 Tumeurs de l'estomac

• Item 302 Tumeurs de l'œsophage

• Item 350 Hémorragie digestive

Dossier Progressif 1

Enoncé 1/5

• Un homme de 58 ans cholécystéctomisé, consulte pour des épigastralgies, non rythmées par les repas, à type de torsion, en nette aggravation depuis 2 mois malgré l’OMEPRAZOLE, associées à un amaigrissement estimé à 5 Kg avec dégoût de la viande, sensibilité à la palpation.

• Une numération réalisée en ville met en évidence une Hémoglobine à 8,5 g/dl avec un VGM à 78 µ3.

Question 1

Devant les données à votre disposition, qu’évoquez-vous comme hypothèses diagnostiques ?

A.un reflux gastro oesophagien non compliqué

B.une anémie ferriprive par saignement digestif gastro-

duodénal occulte

C.une oesophagite peptique

D.un trouble fonctionnel intestinale

E.un ulcère gastro-duodénale

Réponse Réponse 1 : B E

Pondération : 20 points

A. un reflux gastro œsophagien non compliqué

B. une anémie ferriprive par saignement digestif

gastro-duodénal occulte

C. une oesophagite peptique

D. un trouble fonctionnel intestinale

E.un ulcère gastro-duodénale

Définition

• Saignements extériorisés (melaena, rectorragies)

• Saignements occultes : non visible par le patient

• Saignement digestif obscure

– étiologie n’a pas pu être déterminée par une gastroscopie et une coloscopie

Question 2

Quels examens biologiques vous paraissent indispensables immédiatement ?

A.ferritinémie

B.ac anti facteur intrinsèque/ ac anti cellules pariétales

C.ca 19.9

D.CRP

E.dosage de vitamine b12

Réponse Réponse 2 : A D


A. ferritinémie

B. ac anti facteur intrinsèque/ ac anti cellules

parietales

C. ca 19.9

D. CRP

E. dosage de vitamine b12

Anémie microcytaire

Saturnisme Deficit B6

EHb

Inflammation chronique

Carence martiale

Thalassémie hétérozygote

VGM < 80

CRP aug nl nl

Ferritine aug nl basse

Normal Anormal

CST

Dimunié

Doute sur une carence martiale ?

Question 3

Quel(s) examen(s) morphologique demandez-vous en première intention ?

A. une radio pulmonaire de face

B. un TDM thoraco-abdomino-pelvien

C. une endoscopie oeso-gastro-duodénale

D. un TOGD

E. une échographie abdominale

Réponse Réponse 3 : C


A. une radio pulmonaire de face

B. un TDM thoraco-abdomino-pelvien

C. une endoscopie oeso-gastro-duodénale

D. un TOGD


C. Cellier FMC HGE 2012

Enoncé 2/5

• La fibroscopie oeso-gastro-duodénale objective un volumineux ulcère de 20 mm de la grande courbure fundique à bords infiltrés.

• Les biopsies répondent “ Adénocarcinome de type intestinal glandulaire bien différencié ”.

Question 4

Enumérez parmi les propositions suivantes, les lésions gastriques considérées comme à facteur de risque ou précancéreuses.

A. gastrite chronique atrophique et métaplasie intestinale

par infection à helicobacter pylori

B. un ulcère duodénal

C. la gastrite atrophique de biermer

D. une gastrectomie partielle

E. les polypes gastriques hyperplasiques

Réponse Réponse 4 : A C D


A. gastrite chronique atrophique et métaplasie

intestinale par infection à helicobacter pylori

B. un ulcère duodénal

C. la gastrite atrophique de biermer

D. une gastrectomie partielle

E. les polypes gastriques hyperplasiques

Question 5

Quels éléments retenez-vous dans votre bilan d’extension ?

A. un examen clinique complet

B. une radio pulmonaire de face

C. une échographie abdominale

D. un TDM thoraco-abdominal injecté

E. une écho-endoscopie gastrique

Réponse Réponse 5 : A D E


A. un examen clinique complet

B. une radio pulmonaire de face

C. une échographie abdominale

D. un TDM thoraco-abdominal injecté

E. une écho-endoscopie gastrique

Enoncé 3/5

Au terme de votre bilan la lésion est classée usT3N1M0

Question 6 Que signifie cette classification ?

A. il s’agit de la classification réalisée au terme de

l’écho endoscopie gastrique

B. il s’agit d’une classification tumorale définitive

C. la lésion s’étend jusqu’à la sous muqueuse

D. on suspecte une extension ganglionnaire

E. c’est la classification américaine des tumeurs

gastriques

Réponses Réponse 6 : A D Pondération : 20 points

A. il s’agit de la classification réalisée au terme de

l’écho endoscopie gastrique

B. il s’agit d’une classification tumorale définitive

C. la lésion s’étend jusqu’à la sous muqueuse

D. on suspecte une extension ganglionnaire

E. c’est la classification américaine des tumeurs

gastriques

Bilan d’extension (TNCD 2014)

• Gastroscopie: – Définition du type histologique, de la différenciation – Hyperexpression de HER2 en immunohistochimie. – Biopsies antrales à la recherche d’une infection à Helicobacter pylori.

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : – Nécessaire pour le bilan de résécabilité et la recherche de métastases

hépatiques et pulmonaires. Ses performances pour préciser l’extension ganglionnaire et pariétale sont inférieures à celles de l’échoendoscopie

• L’échoendoscopie :

– Déterminer l'infiltration pariétale d’une tumeur. – En cas de suspicion de linite avec hypertrophie des plis gastriques sans

histologie positive – Extension des lésions sur l’œsophage, le pylore et le duodénum en cas de

linite, – Evaluer les tumeurs superficielles afin de déterminer les indications de

mucosectomie

Question 7

Concernant la prise en charge thérapeutique, quels éléments vous semblent indiscutables?

A.une résection endoscopique est envisageable

B.elle sera prise en charge dans le cadre d’une ALD

C.elle sera dans ce cas purement palliative

D. un dépistage génétique familiale est indispensable

E.elle comportera une prise en charge nutritionnelle pré opératoire

Réponse

Réponse 7 : B E Pondération : 20 points

A. une résection endoscopique est envisageable

B. elle sera prise en charge dans le cadre d’une ALD

C. elle sera dans ce cas purement palliative

D. un dépistage génétique familiale est indispensable

E. elle comportera une prise en charge nutritionnelle pré

opératoire

Enonce 4/5

• Après l’avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire le patient bénéfice d’une chimiothérapie péri opératoire par 3 cycles Épirubicine-Cisplatine-5FU en pré et post opératoire, et d’une gastrectomie totale.

• Le résultat histologique de la gastrectomie est : ypT3N2M0

Question 8

Quelles conséquences fonctionnelles de la gastrectomie sont à craindre ?

A. amaigrissement

B. carence en vitamine b 12

C. carence martiale

D. dumping syndrome

E. stéatorrhée

Réponse Réponse 8 : A B C D E


A. amaigrissement

B. carence en vitamine b 12

C. carence martiale

D. dumping syndrome

E. stéatorrhée

Question 9

Retenez les mesures susceptibles de prévenir ou de limiter l’importance de ces conséquences

A. fractionnement des repas

B. eviter les sucres rapides

C. complémentation en vitamine B12 à vie

D. inhibiteur de la pompe à protons à vie

E. apports d’enzymes pancréatiques

Réponse Réponse 9 : A B C E


A. fractionnement des repas

B. eviter les sucres rapides

C. complémentation en vitamine b12 à vie

D. inhibiteur de la pompe à protons à vie

E. apports d’enzymes pancréatiques

Gastrectomie Totale

Complications Gastrectomie • Fonction sécrétoire gastrique

– Deficit vit B12 par défaut de production Facteur Intrinseque

• Dumping syndrome – Le dumping syndrome correspond aux symptômes liés à l’arrivée trop

rapide des aliments au niveau du jéjunum

• Diarrhée – La diarrhée post-résection œso-gastrique est liée à un mécanisme

osmotique du fait de l’arrivée trop rapide dans le jéjunum d’un bol alimentaire hyperosmolaire.

– La pullulation microbienne du grêle

• Dysphagie – Stenose anastomotique – Récidive tumorale ?

• Reflux – La survenue d’un reflux est liée à la suppression au cours de la résection de

la tumeur des mécanismes de continence physiologiques anti-reflux et à l’absence de méthodes de reconstruction recréant un système anti-reflux.

• Nutritionnelles

Enoncé 5/5

• Compte tenu d’une altération de l’état générale trop importante compliquée d’une dénutrition majeure, la chimiothérapie post-opératoire n ‘as pas pu être réalisée.

• Après 3 mois de convalescence dans un soin de suite pour renutrition qui avait permit une reprise pondérale le patient se présente à votre consultation avec impossibilité de s’alimenter depuis 4 jours, des nausées permanentes et des vomissements post prandiaux, ainsi qu’une dénutrition.

• A l’examen clinique l’abdomen est tendu avec une probable ascite de faible abondance.

Question 10

Quelles complications suspectez vous?

A. syndrome occlusif haut

B. carcinose péritoneale

C. occlusion sur bride

D. dumping syndrome

E. une cirrhose médicamenteuse secondaire à la

toxicité des anthracyclines

Réponse Réponse 10 : A B D E


A. syndrome occlusif haut

B. carcinose péritoneale

C. occlusion sur bride

D. dumping syndrome

E. une cirrhose médicamenteuse secondaire à la toxicité

des anthracyclines

Question 11

Quel examen réalisez vous pour confirmer votre suspicion clinique ?

A. un TDM abdomino pelvien injecté avec

opacification digestive

B. une gastroscopie

C. un TOGD

D. une videocapsule du grêle


Réponse Réponse 11 : A


A. un TDM abdomino pelvien injecté avec opacification digestive

B. une gastroscopie

C. un TOGD

D. une videocapsule du grêle


Question 12

A propos du TDM ci dessous

Question 12

A. il s’agit d’un TDM en coupe longitudinale

B. il s’agit d’un TDM en coupe transversale

C. il existe un épanchement intra-péritonéal de

faible abondance

D. il n’existe pas de dilatation des anses grêles

E. il s’agit d’un TDM non injecté

Réponse Réponse 12 : A C


A. il s’agit d’un TDM en coupe longitudinale

B. il s’agit d’un TDM en coupe transversale

C. il existe un épanchement intra-péritonéal de faible

abondance

D. il n’existe pas de dilatation des anses grêles

E. il s’agit d’un TDM non injecté

Nombreux NHA plus larges que hauts en situation centrale

Enoncé 6/7

• Il s’agit bien d’un syndrome occlusif haut sur une carcinose péritonéale disséminée

• Vous hospitalisez le patient dans une unité conventionnelle de gastroentérologie

Question 13

Quelle est votre prise en charge thérapeutique

A. pose d’une sonde nasogastrique

B. corticoides IV

C. des anti-émetiques de type prokinétiques (primperan)

D. une prise en charge chirurgicale en urgence avec

exérèse des nodules de carcinose

E.rehydratation par voie orale

Réponse

Réponse 13 : A B


A. pose d’une sonde nasogastrique

B. corticoides IV

C. des anti-émetiques de type prokinétiques (primperan)

D. une prise en charge chirurgicale en urgence avec exérèse des nodules de carcinose

E.rehydratation par voie orale

Enoncé 6/7

• Le traitement médical a permis de lever le syndrome occlusif, l’état générale s’est amélioré, le patient a pu reprendre une alimentation par voie orale. Son Statut OMS est actuellement a 1.

• En RCP il est décidé de reprendre une chimiothérapie par 5 FU et Oxaliplatine seul car le statut HER 2 est négatif.

Question 14

Quelles principales complications sont à craindre au cours de cette chimiothérapie ?

A. une leucopénie

B. un syndrome main-pied

C. une perforation gastrique

D. une neuropathie périphérique sensitive

E. une cécité

Réponse Réponse 14 : A B E


A. une leucopénie

B. un syndrome main-pied

C. une perforation gastrique

D. une neuropathie périphérique sensitive

E. une cécité

Syndrome main pied

Enoncé 5/5

• La poursuite de la chimiothérapie est réalisée en ambulatoire

Question 15

Concernant les modalités techniques de réalisation de la chimiothérapie, vous retenez ?

A. elle est réalisée par voie veineuse périphérique

B. elle ne nécessite pas de bilan biologique récent avant son administration

C. elle nécessite la pose d’un PAC

D. le nadir post chimiothérapie apparaît entre J12 et J15

E. en cas de dénutrition avec intolérance digestive une alimentation parentérale ne peut pas être branchée sur le PAC

Réponse Réponse 15 : C


A.elle est réalisée par voie veineuse périphérique

B.elle ne nécessite pas de bilan biologique récent avant son

administration

C.elle nécessite la pose d’un PAC

D.le nadir post chimiothérapie apparaît entre J12 et J15

E.en cas de dénutrition avec intolérance digestive une

alimentation parentérale ne peut pas être branchée sur le

PAC

Facteurs de risque cancer estomac

• 80% des cancers de l’estomac sont en relation avec une infection à Helicobacter pylori qui colonise la muqueuse gastrique et y persiste toute la vie si elle n’est pas éradiquée. Environ 1% des sujets infectés par la bactérie développent un cancer de l’estomac au cours de leur vie.

• Autres facteurs impliqués : consommation excessive de sel, la faible consommation de fruits et légumes et l’ingestion de substances carcinogènes contenues dans l’alcool, le tabac et certains aliments.

• Conditions précancéreuses : maladie de Biermer, maladie de Ménétrier, polypes gastriques adénomateux, antécédents d’ulcère gastrique ou de gastrectomie partielle.

• Maladies génétiques à risque de cancer de l’estomac : cancer gastrique diffus héréditaire, polypose adénomateuse familiale, syndrome de Lynch.

• Risque de cancer de l’estomac augmenté chez les apparentés au premier degré d’un patient atteint de cancer de l’estomac.

Enoncé 1/8

• Madame G, âgée de 79 ans est hospitalisée en urgence par son médecin traitant pour une hémorragie digestive à type de méléna depuis 4 jours.

• Dans ces antécédents on retient une HTA sous Bisoce, une dyslipidémie sous Tahor, la prise de Kardégic 75 mg pour un IDM en 2010 avec la pose d’un stent actif au niveau de la coronaire droite et un diabète de type 2 équilibré avec de la metformine 850mg.

Question 1 Quelles sont vos premiers reflexes aux urgences ?

A.un bilan biologique avec une ferritine pour confirmer une probable origine digestive du saignement

B.La pose d’un cathéter veineux central

C.Un examen clinique à la recherche de signes de choc

D.Réveiller le gastro-entérologue de garde pour une gastroscopie en urgence chez une patiente instable sur le plan hémodynamique sans attendre de la stabiliser car il s’agit d’une urgence

E.Un ECG

Réponse Réponse 1 : C E Pondération : 20 points

A.un bilan biologique avec une ferritine pour confirmer une probable origine digestive du saignement

B.La pose d’un cathéter veineux central

C.Un examen clinique à la recherche de signes de choc

D.Réveiller le gastro-entérologue de garde pour une gastroscopie en urgence chez une patiente instable sur le plan hémodynamique sans attendre de la stabiliser car il s’agit d’une urgence

E.Un ECG

Enoncé 2/8

• Une fois la patiente stabilisée, le bilan des urgences retrouve une anémie à 7.6g/dl

Question 2

Que faites-vous en urgence ?

A.transfusion de CGR

B.un TDM Abdomino-Pelvien injecté (en absence d’insuffisance rénale et avec arrêt de la metformine) à la recherche d’une fuite de produit de contraste pour trouver l’origine du saignement

C.une Gastroscopie

D.une Vidéocapsule du grêle

E.une coloscopie sans préparation colique

Réponse Réponse 2 : A C Pondération : 20 points

A.transfusion de CGR

B.un TDM Abdomino-Pelvien injecté (en absence d’insuffisance rénale et avec arrêt de la metformine) à la recherche d’une fuite de produit de contraste pour trouver l’origine du saignement

C.une Gastroscopie

D.une Vidéocapsule du grêle

E.une coloscopie sans préparation colique

Indication des transfusion en cas d’anémie aigue (HAS 2014)

• Les seuils transfusionnels suivants d’hémoglobine sont recommandés

– 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers

– 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les concentrations d’hémoglobine inférieures ou atteintes d’insuffisance coronarienne aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée.

Question 3

Quelles étiologies évoquez vous ?

A.Hémorragie d’origine diverticulaire (sigmoide)

B.un ulcère gastrique ou duodénal

C.un cancer gastrique

D.une rupture de varices œsophagiennes

E.Angiodysplasies de l’intestin grêle

Réponse Réponse 3 : B C D E


A.hémorragie d’origine diverticulaire (sigmoide)

B.un ulcère gastrique ou duodénal

C.un cancer gastrique

D.une rupture de varices œsophagienne

E.angiodysplasies de l’intestin grêle

Enonce 3/8

• La patiente est maintenant stabilisée le taux d’hémoglobine est à 10.5g/dl, elle bénéficie des examens suivants

Question 4

A quoi correspondent ces examens ?

A.examen 1 : lleon terminal lors d’une ileo-coloscopie

B.examen 2 : Œsophage lors d’une gastroscopie

C.examen 2 : Fundus lors d’une gastroscopie

D.examen 1 : Colon transverse lors d’une coloscopie

E.examen 1 : jéjunum visualisé lors d’une enteroscopie par

voie haute

Réponses Réponse 4 : C D


A.examen 1 : lleon terminal lors d’une ileo-coloscopie

B.examen 2 : Œsophage lors d’une gastroscopie

C.examen 2 : Fundus lors d’une gastroscopie

D.examen 1 : Colon transverse lors d’une coloscopie

E.examen 1 : jéjunum visualisé lors d’une enteroscopie

par voie haute

Question 5 Quelles sont les modalités de préparation colique avant une coloscopie ?

A.Les solutions à base de Polyéthylène Glycol sont contre indiquées de

manière formelle chez les patients âgés et insuffisant rénaux

B. Les solutions à base de phosphate de sodium sont contre indiquées

chez les patients insuffisant rénaux

C.Une préparation fractionnée (prise de la préparation la veille et le

matin) est recommandée

D.Une mauvaise préparation colique augmente le risque de perforation

lors d’une coloscopie.

E.la mise à jeun pendant 3 jours associés à deux grands lavements

peuvent suffire pour effectuer une coloscopie dans de bonnes

conditions de préparation

Réponse Réponse 5 : B C D


A.Les solutions à base de Polyéthylène Glycol sont contre indiquées de

manière formelle chez les patients âgés et insuffisant rénaux

B.Les solutions à base de phosphate de sodium sont contre indiquées

chez les patients insuffisants rénaux

C.Une préparation fractionnée (prise de la préparation la veille et le

matin) est recommandée

D.Une mauvaise préparation colique augmente le risque de

perforation lors d’une coloscopie.

E.la mise à jeun pendant 3 jours associés à deux grands

lavements peuvent suffire pour effectuer une coloscopie dans de

bonnes conditions de préparation

Enonce 4/8

• Après un transfert dans une unité conventionnelle de gastro-enterologie la patiente a eu une gastroscopie qui s’est avérée normale sans stigmate hémorragique, quelques jours plus tard une coloscopie est également normale.

• La patiente présente toujours un méléna.

Question 6

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

A. nouvelle rupture de varices œsophagiennes

B. un diverticule de Meckel

C. angiodysplasies de l’intestin grêle

D. une colite ischémique

E. une maladie hémorroïdaire

Réponse Réponse 6 : B C


A. Nouvelle rupture de varices œsophagiennes

B. Un diverticule de Meckel

C. Angiodysplasies de l’intestin grêle

D. Une colite ischémique

E. Une maladie hémorroïdaire

Question 7

Que faites-vous en première intention ?

A. entéroscopie de l’intestin grêle

B. vidéo capsule de l’intestin grêle

C. une nouvelle gastroscopie et coloscopie

D. commande et mise en réserve de culots globulaires

compatibles.

E. pose d’une sonde hémostatique à ballonnets type

Blakemore

Réponse Réponse 7 : B D Pondération : 30 points

A.entéroscopie de l’intestin grêle

B.vidéo capsule de l’intestin grêle

C.une nouvelle gastroscopie et coloscopie

D.commande et mise en réserve de culots globulaires

compatibles.

E.pose d’une sonde hémostatique à ballonnets type

Blakemore

Question 8

• Que représente cette image chez notre patiente ?

Question 8

Que représente cette image chez notre patiente ?

A.l’intestin grêle (jéjunum ou ileon) visualisé lors d’une

vidéocapsule de l’intestin grêle

B.duodenoscopie avec visualisation de la papille duodénale

C.une angiodysplasie de l’intestin grêle

D.une ulcération de l’intestin grêle

E.une gastrite hémorragique

Réponse Réponse 8 : A C Pondération : 20 points

A. l’intestin grêle (jéjunum ou ileon) visualisé lors

d’une vidéocapsule de l’intestin grêle

B. duodenoscopie avec visualisation de la papille

duodénale

C. une angiodysplasie de l’intestin grêle

D. une ulcération de l’intestin grêle

E. une gastrite hémorragique

Question 9

Que faut’ il faire pour traiter cette lésion ?

A.une cholangioscopie par voie rétrograde

endoscopique

B.une entéroscopie de l’intestin grêle

C.une résection du grêle limitée par laparoscopie

D.une coagulation de la lésion

E.une biopsie à visée histologique

Réponse

Réponse 9 : B D Pondération : 10 points

A. une cholangioscopie par voie retrograde

endoscopique

B. une entéroscopie de l’intestin grêle

C. une résection du grêle limitée par laparoscopie

D. une coagulation de la lésion

E. une biopsie à visée histologique

Enonce 5/8

• L’examen se déroule avec quelques difficultés techniques. Lors du réveil, après extubation, la patiente se plaint de douleurs abdominales diffuses avec une contracture abdominale généralisée.

• Vous réalisez l’examen suivant

Question 10

Que montre-t-il ?

A. un TDM injecté au temps portal

B. un TDM injecté au temps artériel

C. un TDM non injecté

D. aucune anomalie

E. un pneumopéritoine

Réponse Réponse 10 : C E


A. un TDM injecté au temps portal

B. un TDM injecté au temps artériel

C. un TDM non injecté

D. aucune anomalie

E. un pneumopéritoine

Enonce 6/8

• La patiente se dégrade rapidement sur le plan respiratoire, elle est réintubée en urgence devant une hypoxie majeure.

Question 11

Quelle est votre prise en charge ?

A. il s’agit d’une urgence médico-chirurgical transfert du

patient au bloc opératoire

B. pose d’une sonde naso-gastrique pour une

alimentation entérale

C. antibiothérapie probabiliste immédiate

D. transfert de la patient en salle d’endoscopie est

tentative de fermeture endoscopique.

E. exsufflation du pneumopéritoine en urgence

Réponse Réponse 11 : A C E Pondération : 20 points

A.il s’agit d’une urgence médico-chirurgical transfert du patient au bloc opératoire

B.pose d’une sonde naso-gastrique pour une alimentation entérale

C. Antibiothérapie probabiliste immédiate

D. Transfert de la patient en salle d’endoscopie est

tentative de fermeture endoscopique.

E. Exsufflation du pneumopéritoine en urgence

Enonce 7/8

Après une reprise chirurgicale avec résection localisée du jéjunum la patiente est transférée en réanimation chirurgicale pour une défaillance multi viscérale dans les suites d’un choc septique.

Après 16 jours d’hospitalisation le réanimateur vous appelle pour un épisode d’hématémèse, méléna et une déglobulisation à 7.4g/dl.

Question 12


A. ulcère gastrique ou duodénale

B. rupture de varices œsophagiennes

C.une oesophagite sévère

D. colite ischémique

E.angiodysplasies de l’intestin grêle (jéjunum ou

iléon)

Réponse

Réponse 12 : A C Pondération : 20 points

A. ulcère gastrique ou duodénale

B. rupture de varices œsophagiennes

C.une oesophagite sévère

D. colite ischémique

E.angiodysplasies de l’intestin grêle (jéjunum ou

iléon)

Question 13

Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

A.pose d’une capsule de l’intestin grêle

B.on programme sans urgence une gastroscopie et une coloscopie

C.on réalise une gastroscopie en urgence après stabilisation

hémodynamique

D.un TDM Abdomino-Pelvien injecté (en absence d’insuffisance

rénale) à la recherche d’une fuite du produit de contraste pour

trouver l’origine du saignement

E.une nouvelle entéroscopie

Réponse

Réponse 13 : C Pondération : 20 points

A. pose d’une capsule de l’intestin grêle

B. on programme sans urgence une gastroscopie et une coloscopie C. on réalise une gastroscopie en urgence après stabilisation hémodynamique D. un TDM Abdomino-Pelvien injecté (en absence d’insuffisance rénale) à la recherche d’une fuite du produit de contraste pour trouver l’origine du saignement

E. une nouvelle entéroscopie

Enonce 8/8

• Voici ce que montre l’examen

Question 14

De quoi s’agit-il ?

A. une rupture de varices œsophagienne

B. un ulcère duodénal Forrest Ib

C. un ulcère duodénal Forrest IIc

D. un ulcère de dieulafoy

E. une ulcération typique d’un Mallory Weiss

Réponse

Réponse 14 : B Pondération : 20 points

A.une rupture de varices œsophagienne

B.un ulcère gastrique Forrest Ib

C.un ulcère gastrique Forrest Iic

D.un ulcère de dieulafoy

E.une ulcération typique d’un Mallory Weiss

Question 15

Quels traitements hémostatiques spécifiques seraient proposables ici ?

A. sclérose au sérum adrénaliné

B. ligature élastique

C. obturation veineuse par colle biologique

D. pose d’un clip vasculaire

E. shunt porto-systémique trans hépatique (TIPS)

Réponse

Réponse 15 : A D Pondération : 20 points

A. sclérose au sérum adrénaliné

B. ligature élastique

C. obturation veineuse par colle biologique

D. pose d’un clip vasculaire

E. shunt porto-systémique trans hépatique (TIPS)

Principales causes d’hémorragie digestive haute (Hématémèse)

Ulcères (gastriques, duodénaux et anastomotiques)

30 %

Rupture de varices œsophagiennes ou cardiales

20 %

Érosions aiguës gastroduodénales

20 %

Œsophagite

10 %

Tumeurs malignes œsogastriques

5 %

Syndrome de Mallory Weiss

5 %

Causes rares 10% (hémobilies, Wirsungorragies …) 10 %

Principales causes d’hémorragie digestive basse (Rectorragies)

Diverticulaires

50 %

Colite inflammatoire

10 %

Cancer colique

10 %

Colite ischémique

10 %

Hémorroïdes / Rectite radique

10 %

Angiodysplasies

5 %

Ulcère thermométrique

5 %

M.CAMUS FMC HGE

Enoncé 1 / 10

Mr K 36 ans ingénieur informatique consulte pour une dysphagie aux solides depuis quelques mois avec des régurgitations et une perte de poids de 15 kg. Dans ses antécédents, on retrouve : une HTA sous IEC, Un tabagisme à 20 PA sevré depuis 5 ans et une consommation alcoolique occasionnelle.

L’examen clinique est normal.

Il apporte un bilan biologique standard (NFS, IONO, CRP) prescrit par son médecin généraliste qui est normal.

Question 1

Quel bilan prescrivez vous en première intention?

A. marqueurs tumoraux ACE, CA 19.9, SCC

B.TDM thoraco abdominal injecté

C. gastroscopie avec biopsies

D. échographie abdominale

E. Ph-métrie

Réponse Réponse 1: C


A.Marqueurs tumoraux ACE, CA 19.9, SCC

B.TDM thoraco abdominal injecté

C.Gastroscopie avec biopsies

D.Echographie abdominale

E. Ph-métrie

Enoncé 2 /10

A votre grande surprise la gastroscopie s’avère macroscopiquement normale

Question 2

Quel est votre hypothèse(s) diagnostique(s) ?

A.reflux gastro œsophagien

B.trouble moteur de l’œsophage

C.un adénocarcinome sténosant de la jonction oeso-gastrique

D.un carcinome épidermoïde du tiers moyen de

l’œsophage

E.une oesophagite à éosinophile

Réponse

Réponse 2: B, E Pondération : 20 points A. reflux gastro œsophagien

B. trouble moteur de l’œsophage

C. un adénocarcinome sténosant de la jonction oeso-gastrique

D. un carcinome épidermoïde du tiers moyen de l’œsophage

E. une oesophagite à éosinophile

Question 3

Quel(s) est (sont) les examen(s) de seconde intention ? A. TOGD

B. impédance métrie

C. manométrie

D. TDM thoraco abdominal avec opacification digestive haute

E. pH métrie filaire ou par capsule

Réponse

Réponse 3: A C Pondération : 20 points A.TOGD

B.gastroscopie

C.manométrie

D.TDM thoraco abdominal avec opacification digestive haute

E.pH métrie filaire ou par capsule

Enoncé 3 / 10

Lors du bilan le patient réalise cet examen.

Question 4

A quoi correspond cet examen ?

A. Transit Oeso Gastro Duodénale

B. rétrécissement de la partie basse de l’oesophage (en bec d’oiseau, en queue de radis), court mais régulier.

C. un diverticule oesophagien

D. un anneau de Schatzki

E. une volumineuse hernie hiatale

Réponse

Réponse 4 : A B Pondération : 20 points A.Transit Oeso Gastro Duodénale

B.rétrécissement de la partie basse de l’œsophage (en bec d’oiseau, en queue de radis), court mais régulier.

C.un diverticule œsophagien

D.un anneau de Schatzki.

E.une volumineuse hernie hiatale

Question 5 Quelles sont les caractéristiques de l’achalasie ?

A.Hyper péristaltisme du corps de l’oesophage associée dans la majorité des cas à une relaxation du SIO absente ou incomplète lors de la déglutition et à une hypertonie de repos du SIO.

B.Absence du péristaltisme du corps de l’oesophage associée dans la majorité des cas à une relaxation du SIO absente ou incomplète lors de la déglutition et à une hypertonie de repos du SIO.

C.Elle peut être compliquée d’un diverticule oesophagien

D.Son diagnostic après 50 ans doit faire exclure une tumeur infiltrante du cardia par echo endoscopie

E.La physiopathologie est clairement définie

Réponse Réponse 5 : B C D Pondération : 20 points A.Hyper péristaltisme du corps de l’oesophage associée dans la majorité des cas à une relaxation du SIO absente ou incomplète lors de la déglutition et à une hypertonie de repos du SIO.

B.Absence du péristaltisme du corps de l’oesophage associée dans la majorité des cas à une relaxation du SIO absente ou incomplète lors de la déglutition et à une hypertonie de repos du SIO.

C.Elle peut être compliquée d’un diverticule oesophagien

D.Son diagnostic après 50 ans doit faire exclure une tumeur infiltrante du cardia par echo endoscopie

E.La physiopathologie est clairement définie

Enoncé 4 / 10

Il bénéfice ensuite de l’examen suivant

Question 6

Concernant cet examen quelles sont les réponses correctes ?

A. on observe une absence de péristaltisme œsophagien.

B. les Inhibiteur de la Pompe à Proton doivent être interrompus 15 jours avant cet examen.

C. il s’agit d’une manométrie oesophagienne haute résolution.

D. il s’agit d’une pH métrie oesophagienne.

E. on observe une absence de relaxation du SIO lors des déglutitions.

Réponse Réponse 4 : A C E Pondération : 20 points A.On observe une absence de péristaltisme oesophagien. B. Les Inhibiteur de la Pompe à Proton doivent être interrompus 15 jours avant cet examen C. Il s’agit d’une manométrie oesophagienne haute résolution. D. Il s’agit d’une pH métrie oesophagienne. E. On observe une absence de relaxation du SIO lors des déglutitions

Manométrie Oesophagienne normale

Troubles moteurs œsophagiens en fonction des résultats manométriques

• Achalasie

– Type I,II,III

• Troubles moteurs

– Spasmes œsophagiens

– Œsophage marteau piqueur

– Péristaltisme absent

• Anomalies de la motricité œsophagienne

– Œsophage casse-noisette

Question 7 Apres avoir fait le diagnostique d’achalasie primitive chez votre patient. Parmi les options thérapeutiques suivantes, lesquelles ont la meilleure efficacité ? A.Les dérivés nitrés

B.Dilatation endoscopique pneumatique sous control radioscopique.

C.Myotomie chirurgicale par voie coelioscopie avec valve anti-reflux.

D.Les Inhibiteurs calciques. A.Injection de toxine botulique par voie endoscopique

Réponse Réponse 7 : B C Pondération : 20 points A.Les dérivés nitrés

B.Dilatation endoscopique pneumatique sous control radioscopique

C.Myotomie chirurgicale par voie coelioscopie avec valve anti-reflux

D.Les Inhibiteurs calciques

E.Injection de toxine botulique par voie endoscopique

Question 8

Avant la réalisation de votre première dilatation endoscopique vous informez votre patient des risques à court, moyen et long terme. Lesquels sont-ils ? A.Perforation œsophagienne lors de la dilatation.

B.Hémorragie digestive secondaire à la dilatation.

C.Reflux Gastro œsophagien et œsophagite à distance.

D.Récidive dysphagique et échec thérapeutique.

E.Fistule Oeso-tracheale

Réponse

Réponse 8 : A B C D Pondération : 20 points A.Perforation œsophagienne lors de la dilatation.

B.Hémorragie digestive secondaire à la dilatation.

C.Reflux Gastro œsophagien et œsophagite à distance.

D.Récidive dysphagique et échec thérapeutique.

E.Fistule Oeso-tracheale

Enoncé 5 / 10

• Content de vos soins le patient vient avec sa mère de 65 ans en surpoids, diabétique, hypertendue présentant des douleurs retro-sternales chroniques avec des régurgitations acides depuis environ quinze ans.

• Mais depuis quelques semaines elle présente une dysphagie aux solides associée à une altération de l’état générale avec une perte rapide de 10kg en 3 mois.

Question 9


A. un Reflux gastro œsophagien non compliqué

B. un simple endobrachyoesophage

C. un cancer œsophagien sténosant

D. une sténose peptique

E. une sténose caustique

Réponse Réponse 9 : C D


A. un Reflux gastro œsophagien non compliqué

B. un simple endobrachyoesophage

C. un cancer œsophagien stenosant

D. une sténose peptique

E. une sténose caustique

Question 10

Parmi les examens suivants, lequel réalisez vous en première intention? A.un Scanner thoraco Abdominal injecté avec opacification digestive haute

B.une gastroscopie

C.un TOGD

D.une pH-métrie

E.une echo endoscopie

Réponse Réponse 10 : B Pondération : 20 points A.un Scanner thoraco Abdominal injecté avec opacification digestive haute

B.une gastroscopie

C.un TOGD

D.une pH-métrie

E.une écho endoscopie

Enoncé 6 / 10

• Lors de la gastroscopie on visualise une sténose irrégulière ulcérée à 38 cm des arcades dentaires.

• La sténose n’est pas franchissable par un endoscope standard.

• Les biopsies réalisées révèlent un adénocarcinome.

Question 11

Quel est votre bilan d’extension ?

A. un Scanner thoraco Abdominal Pelvien injecté.

B. un TDM cérébrale

C. une scintigraphie osseuse

D. une capsule de l’intestin grêle

E. une écho endoscopie

Réponse

Réponse 11 : A Pondération : 20 points A. un Scanner thoraco Abdominal Pelvien injecté.

B. un TDM cérébrale

C. une scintigraphie osseuse

D. une capsule de l’intestin grêle

E. une écho endoscopie

Bilan d’extension (TNCD 2013)

• Examen clinique complet, • Une évaluation de l’état nutritionnel • Recherche des pathologies associées liées aux facteurs étiologiques

(pulmonaires, ORL, hépatiques, cardiovasculaires…) • Scanner thoraco-abdomino-pelvien : • Échoendoscopie :sauf en cas de tumeur non franchissable ou de

métastases. • Fibroscopie trachéo-bronchique: pour les tumeurs des tiers supérieur et

moyen ou à la recherche d’un deuxième primitif chez un patient fumeur. Pas systématique pour les adénocarcinomes du 1/3 inférieur chez un patient non-fumeur.

• Examen ORL avec laryngoscopie indirecte, à la recherche d’une paralysie récurrentielle ou d'un cancer ORL synchrone. Il n’est pas systématique pour les adénocarcinomes du 1/3 inférieur chez un patient non-fumeur.

• Tomographie à émission de positrons (TEP) a discuter au cas par cas

Enoncé 7 / 10

Lors du bilan d’extension le patient réalise l’examen suivant

1

2

Question 12

Que montre cet examen ?

A. un TDM abdominal non injecté

B. des lésions hépatiques hypodenses multiples évoquant dans le contexte des métastases hépatiques

C. une IRM hépatique en T1

D. le chiffre 1 est au niveau de l’estomac

E. le chiffre 2 est au niveau de la rate

Réponse Réponse 12 : B D


A.un TDM abdominal non injecté

B.des lésions hépatiques hypodenses multiples évoquant dans le contexte des métastases hépatiques

C.une IRM hépatique en T1

D.le chiffre 1 est au niveau de l’estomac

E.le chiffre 2 est au niveau de la rate

Enoncé 8 / 10

Finalement le bilan d’extension est en faveur d’un adénocarcinome du tiers inférieur Sievert II de l’œsophage T3N2M1.

Question 13

Réunion de concertation pluridisciplinaire quelles options thérapeutiques doivent être proposées ? A.un traitement endoscopique par mucosecomie

B.une chirurgie de type intervention de Lewis Santy (oesogastrectomie polaire supérieure)

C.une Chimiothérapie palliative à base de 5FU et un sel de platine en l’absence de surexpression de HER

D.la pose d’une prothèse œsophagienne par voie endoscopique

E.un support nutritionnel avec une alimentation parentérale exclusive

Réponse

Réponse 13 : C D Pondération : 20 points A.un traitement endoscopique par mucosecomie

B.une chirurgie de type intervention de Lewis Santy (oesogastrectomie polaire supérieure)

C.une Chimiothérapie palliative à base de 5FU et un sel de platine en l’absence de surexpression de HER

D.la pose d’une prothèse œsophagienne par voie endoscopique

E.un support nutritionnel avec une alimentation parentérale exclusive

Stratégie thérapeutique devant un adénocarcinome ou un cancer

épidermoïde de l’œsophage (HAS 2012)

Superficiel T1a

T1-T2 N0M0 Autres cas M0 Métastatique

Mucosectomie X

Chirurgie seule Option X

CT+ Chirurgie Option Option (adénocarcinome)

RT-CT Chirurgie X (adénocarcinome) Option (épidermoïde)

RT-CT seule Option

CT seule X

Soins de conforts

Option Option

Enoncé 9 / 10

• Votre patiente bénéficie de la pose d’une prothèse oesophagienne puis d’une chimiothérapie palliative

• Tout se passe bien mais 2 mois après le début de la chimiothérapie la patiente présente un nouvel épisode de dysphagie aux solides.

On réalise l’examen suivant, que montre t’il ?

Question 14

On réalise l’examen suivant, que montre t’il ? A.une perforation oesophagienne

B.impaction alimentaire dans la prothèse oesophagienne

C.évolution tumorale avec sténose de la prothèse oesophagienne

D.migraton intra gastrique de la prothèse oesophagienne

E.une compression extrinseque oesophagienne par une adénopathie métastatique

Réponse Réponse 14 : D Pondération : 20 points A.une perforation oesophagienne

B.impaction alimentaire dans la prothèse oesophagienne

C.évolution tumorale avec sténose de la prothèse oesophagienne

D.migraton intra gastrique de la prothèse oesophagienne

E.une compression extrinseque oesophagienne par une adénopathie métastatique

Enoncé 10 / 10

• Une fois l’épisode passé la patiente poursuit le traitement par chimiothérapie en hôpital de jour.

• Bien au courant de sa maladie elle vous pose cependant quelques questions sur sa chimiothérapie

Question 15 Quelles sont les bonnes réponses A.les anticorps monoclonaux anti-EGFR sont utilisés dans les cas de cancers colorectaux métastatiques avec une mutation de la protéine Kras

B.le 5 FU fait partie de la classe des antipyrimidiniques

C.les sels de platines ont une toxicité cardiaque cumulée

D.les sels de platines (Cisplatine, Oxaliplatine, Carboplatine) appartiennent à la classe des alkylants

E.les anticorps monoclonaux anti-VEGF ont besoin de l’évaluation du statut Kras avant leur utilisation

Réponse Réponse 15 : B D Pondération : 20 points A.les anticorps monoclonaux anti-EGFR sont utilisés dans les cas de cancers colorectaux métastatiques avec une mutation de la protéine Kras

B.le 5 FU fait partie de la classe des antipyrimidiniques

C.les sels de platines ont une toxicité cardiaque cumulée

D.les sels de platines (Cisplatine, Oxaliplatine, Carboplatine) appartiennent à la classe des alkylants

E.les anticorps monoclonaux anti-VEGF ont besoin de l’évaluation du statut Kras avant leur utilisation

Dossier progressif 4

Enoncé 1/5

• Un homme de 38 ans, reporter télé, sans antécédent est

hospitalisé via les urgences pour une diarrhée évoluant

depuis 5 jours, sous la forme de 5 à 10 exonérations

glairo-sanglantes, diurnes et nocturnes, associées à des

douleurs abdominales en cadre, parfois intenses,

entrainant des impériosités et souvent des exonérations

afécales.

• Depuis 24 heures, le patient est fébrile à 39°5. A

l’arrivée, son teint est grisâtre, le pouls est à 96/mn et la

TA à 110/70, il existe un pli cutané. L’abdomen

globalement douloureux déclenche un cri à la palpation

profonde de l’hypochondre droit.

• Dans un discours très ralenti, il vous apprend qu’il est de retour d’un bref séjour au Laos.

• Les premiers résultats biologiques réalisés montrent : Na 119; K 3.8; Cl 96; Urée 24; Creat 138; CRP 128; Leuco 11600; plq 196000 Hb 11.4; Hte 48.

Enoncé 1/5

Question 1 Devant ces données, comment expliquez-vous les troubles métaboliques présentées par ce patient ? A. Il s’agit d’une hyponatrémie à secteur extracellulaire

diminué, secondaire à la diarrhée

B. Il s’agit d’une hyponatrémie à secteur extracellulaire augmenté, secondaire à l’insuffisance rénale

C. Les troubles neurologiques du patient à l’admission sont secondaires à une myélinolyse centropontine

D. L’insuffisance rénale est de profil fonctionnel

E. L’insuffisance rénale est de profil organique

Réponse

Réponse 1: A D Pondération : 30 points A.Il s’agit d’une hyponatrémie à secteur extracellulaire diminué, secondaire à la diarrhée

B.Il s’agit d’une hyponatrémie à secteur extracellulaire augmenté, secondaire à l’insuffisance rénale

C.Les troubles neurologiques du patient à l’admission sont secondaires à une myélinolyse centropontine

D.L’insuffisance rénale est de profil fonctionnel

E.L’insuffisance rénale est de profil organique

College de Nephrologie

Question 2

Comment définissez-vous le tableau clinique présenté par le patient ? A. syndrome dysentérique

B. syndrome cholériforme

C. syndrome occlusif

D. choc septique

E. sepsis

Réponse

Réponse 2: A E Pondération : 30 points A.Syndrome dysentérique

B.Syndrome cholériforme

C.Syndrome occlusif

D.Choc septique

E.Sepsis

Définition (SFAR ,SRLF) Variables Définitions

Réponse inflammatoire systémique (au moins deux des critères suivants)

Température > 38,3 ou < 36°C Pouls > 90 c/min, Fréquence respiratoire > 20 c/min, Glycémie > 7,7 mmol/L Leucocytes > 12 000/mm ou < 4000/mm Altération des fonctions supérieures Temps de recoloration capillaire > 2 sec Lactatémie > 2 mmol/L

Sepsis Réponse inflammatoire systémique + infection présumée ou identifiée

Sepsis grave Sepsis + lactates > 4 mmol/L ou hypotension artérielle avant remplissage ou dysfonction d'organe (une seule suffit) : Respiratoire : PaO2/FIO2< 300, FiO2 > 0,5 pour SpO2 > 92 % Rénale : créatininémie > 176μmol/l 2 × normale ou oligurie Coagulation : INR > 1,5, Hépatique : INR > 4, Bilirubine > 78μmol/l transaminases > 2*normale Thrombocytopénie : < 10 000/mm3 Fonctions supérieures :GCS < 13

Question 3

Quelles sont les éléments cliniques de gravité de cette diarrhée ? A.Fièvre

B.La déshydratation extra cellulaire

C.Les troubles de la vigilance

D.CRP

E.Douleurs abdominales

Réponse Réponse 3: A B C


A.Fièvre

B.La déshydratation extra cellulaire

C.Les troubles de la vigilance

D.CRP

E.Douleurs abdominales

Question 4

Quels sont les principaux diagnostiques étiologiques que vous évoquez ici ?

A.colite aigue amibienne compliquée d’abcés

B.colite aigue bactérienne entéro invasive (Salmonelle > Shigella > Campylobacter > Yersinia > E coli enterohémorragique)

C.paludisme

D.diverticulite sigmoidienne compliquée d’abcès peri sigmoidiens

E.colite microscopique

Réponse

Réponse 4 : A B C


A.colite aigue amibienne compliquée d’abcés

B.colite aigue bactérienne entéro invasive (Salmonelle > Shigella > Campylobacter > Yersinia > E coli enterohémorragique)

C.paludisme

D.diverticulite sigmoidienne compliquée d’abcès peri sigmoidiens

E.colite microscopique

Question 5

Quelles examens complémentaires demandez vous ? A.frottis goutte épaisse

B.hémocultures

C.coprocultures

D.examen parasitologique des selles

E.echographie abdominale

Réponse

Réponse 5 : A B C D E Pondération : 30 points A.frottis goutte épaisse

B.hémocultures

C.coprocultures

D.examen parasitologique des selles

E.échographie abdominale

Enoncé 2/5

• La recherche de paludisme revient négative

Question 6

Quel traitement instaurez-vous, avant même votre certitude diagnostique ? A.prise en charge hospitalière

B.prise en charge ambulatoire

C.remplissage vasculaire avec de l’albumine

D.antibiothérapie probabiliste par METRONIDAZOLE + CIPROFOLXACINE

E.antibiothérapie probabiliste par AMOXICILINE + CEFTRIAXONE

Réponse Réponse 6 : A D Pondération : 30 points A.prise en charge hospitalière

B.prise en charge ambulatoire

C.remplissage vasculaire avec de l’albumine

D.antibiothérapie probabiliste par METRONIDAZOLE + CIPROFOLXACINE

E.antibiothérapie probabiliste par AMOXICILINE + CEFTRIAXONE

Enoncé 3/5

Devant la persistance de douleurs abdominales le patient bénéficie de l’examen suivant

Question 7

Concernant l’examen ci dessus. A.il s’agit d’une coupe de TDM

B.il s’agit d’une coupe d’IRM

C.l’acquisition est faite au temps portal

D.lésion homogène non cloisonné avec oedeme péri lésionnel

E.lésion inhomogène multi cloisonné avec oedeme péri lésionnel

Réponse Réponse 7 : A C D Pondération : 30 points A.il s’agit d’une coupe de TDM

B.il s’agit d’une coupe d’IRM

C.l’acquisition est faite au temps portal

D.lésion hépatique homogène non cloisonné avec oedeme péri lésionnel

E.lésion hépatique inhomogène multi cloisonné avec oedeme péri lésionnel

Question 8

Quel est votre diagnostique définitif ? A. echinococcose alvéolaire

B. hydatidose

C. amibiase colique avec atteinte hépatique

D. ascaridiase

E. colite aigue bactérienne à germe entéro invasive avec découverte fortuite d’un kyste hépatique

Réponse

Réponse 8 : C Pondération : 30 points A.echinococcose alvéolaire

B.Hydatidose

C.amibiase colique compliquée d’un abcès hépatique

D.Ascaridiase

E.colite aigue bactérienne à germe entéro invasive avec découverte fortuite d’un kyste hépatique

Question 9

Concernant l’amibiase intestinale : elle peut être contractée A. par de l’eau ou des boissons

B. par voie transplacentaire

C. par l’ingestion d’aliments crus

D. par voie sanguine

E. la forme pathogène est Entomoeba histolytica minuta

Réponse

Réponse 9 : A C Pondération : 30 points A. par de l’eau ou des boissons

B. par voie transplacentaire

C. par l’ingestion d’aliments crus

D. par voie sanguine

E. la forme pathogène est Entomoeba histolytica minuta

Enonce 3/5

• Une fois l’épisode passé après un traitement médical bien conduit, le patient revient vous voir en consultation quelques mois plus tard pour des douleurs abdominales épisodiques et un inconfort digestif avec 2 selles diarrhéiques par jour sans perte de poids ni altération de l’état générale

• Le bilan biologique est normal, les coprocultures et l’examen parasitologique des selles sont normaux.

Question 10

Quel est votre diagnostique le plus probable ? A.un trouble fonctionnel intestinal post infectieux

B.une maladie inflammatoire chronique intestinale du tube digestif

C.une colite ischémique

D.une maladie coeliaque post infectieuse

E.une pullulation microbienne

Réponse

Réponse 10 : A Pondération : 30 points A.un trouble fonctionnel intestinal post infectieux

B.une maladie inflammatoire chronique intestinale du tube digestif

C.une colite ischémique

D.une maladie coeliaque post infectieuse

E.une pullulation microbienne

Oxyurose Enterobius vermicularis

• Nématode, cosmopolite essentiellement chez l’enfant

• Prurit anal le soir au coucher

• Lésion de grattage a l’examen clinique

• Auto-infestation ++

• Diagnostic par le scotch test

• Traitement:

– Flubendazole J1-J21

– Prévention des ré-infestation

Ascaridiose Ascaris lumbricoïdes

• Nématode cosmopolite • A la phase de migration larvaire :

– au moment de la pénétration alvéolaire des larves syndrome de Loeffler ( fièvre, toux sèche, dyspnée et expectorations)

• A la phase de parasitisme intestinal : – douleurs abdominales diffuses, diarrhées, nausées et

vomissements. Les complications chirurgicales (occlusion, perforation intestinale, angiocholite et pancréatite aiguë) sont rares.

• Diagnostic – EPS (Larve ou ver) +/- HyperEosino

• Traitement – FLUVERMAL® (flubendazole) 200mg par jour pendant 3 jours – Mesures d'hygiène

Taeniasis Taenia saginata (bœuf) Taenia solium (porc)

• Cosmopolite • Cycle

– Hote intermediaire

• Clinique – des douleurs abdominales, nausées, troubles de l’appétit. – L’expulsion des anneaux de ténias est parfois rapportée – Dans de rares cas, cysticercose humaine.

• troubles neurologiques (épilepsie) ou oculaires.

• Diagnostic – Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence des

anneaux de ténias ou encore des œufs de ténias (embryophores).

• Traitement – Niclosamide 1j – Préventif (viande cru)

Giardiose Giardia lamblia

• Cosmopolite, liée au peril fecal • Cycle

– (duodenum)

• Clinique – troubles digestifs (dyspepsie, douleurs abdominales

pseudo-ulcéreuses) associés à des selles pâteuses parfois diarrhéiques

• Diagnostic – EPS

• Traitement – Metronidazole pendant 5 jours – Lutte contre le péril fécal

Amibiase Entamœba histolytica

• Cosmopolite • Cycle

– Aliments souillés, selles contaminées – Muqueuse colique

• Clinique – Amibiase intestinale (ou dysenterie amibienne), – l’amibiase viscérale dissémination dans l’organisme

(foie, poumon).

• Diagnostic – EPS ou sérologie

• Traitement – Métronidazole et tiliquinol – Lutte contre le peril fécal

Oxyurose Ascaridiose Tæniasis Giardiose Amibiase

Parasite Enterobius Vermicularis

Ascaris lumbricoides

Tænia saginata/ solium

Giardia lamblia Entamœba histolytica

Contamination Interhumaine eau et aliments Viande eau et aliments eau et aliments

Répartition Cosmopolite Tropicale Cosmopolite Cosmopolite Cosmopolite

Fièvre Non Non Non rare Oui si abces

Diarrhée Non non (sauf phase d’invasion)

Rare Oui Oui dysenterie

Complications Non Oui (carences, appendicite Angiocholite)

Oui cysticercose œil+SNC

rare Oui perforation, hépatite fuminante

HyperEosino Oui Oui Faible Non Non

EPS Non (scotch test)

Oui (œufs) Oui (anneaux) Oui (trophozoites et kystes)

Oui (trophozoites et kystes)

Traitement Flubendazole J1-J21

Flubendazole pdt 3 jours

Niclosamide 1j Métronidazole 5 jours

Métronidazole et tiliquinol

Autres Hygiene ++ Famille++

Lutte contre le peril fécal

cuisson viande Lutte contre le peril fécal

Lutte contre le peril fécal

• QRM 1 : Quel(s) est (sont) le (les) signe(s) clinique permettant de confirmer cliniquement le diagnostic de reflux gastro-œsophagien

A.Pyrosis

B.Dyspepsie

C.Régurgitation

D.Eructation

E.Syndrome postural

Réponse

A.Pyrosis

B.Dyspepsie

C.Régurgitation

D.Eructation

E.Syndrome postural

• QRM 2 : En cas de RGO typique chez un

patient de 46 ans quel est votre bilan

complémentaire

A.Manométrie

B.Gastroscopie

C.pH métrie

D.Aucun examen complémentaire

E.Une impédancemétrie

A.Manométrie

B.Gastroscopie

C.pH métrie

D.Aucun examen complémentaire

E.Une impédancemétrie

Réponse

• QRM 3 : quelle est votre prise en charge thérapeutique d’un RGO typique symptomatique ?

A.Un traitement anxiolytique par benzodiazépines

B.Une élévation de la tête du lit

C.Un traitement par IPP à double dose pour 4 semaines

D.Un arrêt de travail pendant la durée du traitement

E.Eviter le décubitus post prandial

A.Un traitement anxiolytique par

benzodiazépines

B.Une élévation de la tête du lit

C.Un traitement par IPP à double dose pour 4

semaines

D.Un arrêt de travail pendant la durée du

traitement

E.Eviter le décubitus post prandial

Réponse

• QRM 4 : Concernant l’Omeprazole ?

A.Il est de la classe des anti-H2

B.Il bloque la pompe à proton des cellules principales

C.20 mg correspond à une demi dose

D.Son utilisation est formellement contre indiquée avant l’âge adulte

E.L’Omeprazole à haute dose peux diminuer l’efficacité d’un traitement antiagrégant par Clopidogrel

Réponse

A.Il est de la classe des anti-H2

B.Il bloque la pompe à proton des cellules

principales

C.20 mg correspond à une demi dose

D.Son utilisation est formellement contre

indiquée avant l’âge adulte

E.L’Omeprazole à haute dose peux diminuer

l’efficacité d’un traitement antiagrégant par

Clopidogrel

• QRM 5 : Concernant les IPP

A.Ésoméprazole (Inexium®) Demi-dose = 20 mg. Pleine dose = 40 mg.

B.Oméprazole (Mopral) Demi-dose = 10 mg. Pleine dose = 20 mg.

C.Une pleine dose correspond a une double dose

D.Les IPP au long court augmentent le risque d’infection

E. Ils sont également indiqués dans la prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS utilisés dans le cadre d’affections aiguës chez des patients non à risque

A.Ésoméprazole (Inexium®) Demi-dose = 20

mg. Pleine dose = 40 mg.

B.Oméprazole (Mopral) Demi-dose = 10 mg.

Pleine dose = 20 mg.

C.Une pleine dose correspond a une double dose

D.Les IPP au long court augmentent le risque

d’infection

E.Ils sont également indiqués dans la prévention

des lésions gastroduodénales dues aux AINS

utilisés dans le cadre d’affections aiguës chez

des patients non à risque

Réponse

Les IPP • Ésoméprazole (Inexium) Demi-dose : 20 mg. Pleine dose : 40 mg.

• Lansoprazole (Lanzor Ogast Ogastoro) Demi-dose : 15 mg. Pleine dose : 30 mg.

• Oméprazole (Mopral) Demi-dose : 10 mg. Pleine dose : 20 mg.

• Pantoprazole (Eupantol Inipomp) Demi-dose : 20 mg. Pleine dose : 40 mg

• Rabéprazole (Pariet) Demi-dose : 10 mg. Pleine dose : 20 mg.

Lésion Posologie

RGO sans œsophagite, symptômes peu fréquents (1/semaine)

IPP demi dose sauf Omeprazole pleine dose pendant 4 semaines

RGO avec Œsophagite peu sévère IPP demi dose pendant 4 semaines

RGO avec Œsophagite sévère

IPP pleine dose pendant 8 semaines

Collège des enseignants 2012

QRM 6 : Quelle est votre interprétation de cette

gastroscopie au niveau de l’œsophage.

A.Varices oesophagienne de grade II avec signes

rouge

B.Ulcération linéaire oesophagienne

C.Œsophage de Barrett

D.Sténose tumorale

E.Candidose oesophagienne

Réponse

A.Varices oesophagienne de grade II avec signes

rouge

B.Ulcération linéaire oesophagienne

C.Œsophage de Barrett

D.Sténose tumorale

E.Candidose oesophagienne

• QRM 7 : Concernant l’œsophage de Barrett, vous retenez.

A. Il est également appelé endobrachy-œsophage

B. Il s’agit d’une métaplasie colique oesophagienne

C. La muqueuse de Barrett est le remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l’épithélium normal malpighien de l’œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type intestinal.

D.Le risque de transformation maligne est faible et ne nécessite pas de surveillance

E. Il se complique généralement de carcinome épidermoïde

Réponse A.Il est également appelé endobrachy-œsophage

B.Il s’agit d’une métaplasie colique oesophagienne

C.La muqueuse de Barrett est le remplacement, sur

une hauteur plus ou moins grande, de l’épithélium

normal malpighien de l’œsophage distal par un

épithélium métaplasique cylindrique de type

intestinal.

D.Le risque de transformation maligne est faible et ne

nécessite pas de surveillance

E.Il se complique généralement de carcinome

épidermoïde

• QRM 8 : En cas d’œsophage de Barrett, quels types de surveillance proposez-vous ?

A.Aucune surveillance n’est utile sous traitement

B.Une surveillance clinique est suffisante

C.Endoscopie oeso-gastro dudoénale

D.Biopsies systématiques avec planimétrie

E.TDM thoraco abdominal

Réponse

•

A.Aucune surveillance n’est utile sous traitement

B.Une surveillance clinique est suffisante

C.Endoscopie oeso-gastro dudoénale

D.Biopsies systématiques avec planimétrie

E.TDM thoraco abdominal

• QRM 9 : Concernant le traitement chirurgical du reflux vous retenez.

A. Il s’agit d’une intervention réalisable sous coelioscopie

B. Le but du traitement chirurgical est la réalisation d’une valve anti -reflux

C. La chirurgie doit être précédée d’une pH-impédancemétrie pour confirmer le RGO

D.La chirurgie doit être systématiquement précédée d’une manométrie

E. On réalise le plus fréquemment une myotomie de Heller dans ce type d’indication

• QRM 9 : Concernant le traitement

chirurgical du reflux vous retenez.

A.Il s’agit d’une intervention réalisable sous

coelioscopie

B.Le but du traitement chirurgical est la

réalisation d’une valve anti -reflux

C.La chirurgie doit être précédée d’une pH-

impédancemétrie pour confirmer le RGO

D.La chirurgie doit être systématiquement

précédée d’une manométrie

E.On réalise le plus fréquemment une myotomie

de Heller dans ce type d’indication

• QRM 10 : Quels sont les principales complications de ce type de chirurgie à court, moyen et long terme ?

A.Une dysphagie post opératoire transitoire

B.Des troubles de la vidange gastrique

C.Hernie paraoesophagienne

D.Récidive du reflux

E.Plaie digestive lors de l’introduction du premier trocart

Réponse

A.Une dysphagie post opératoire transitoire

B.Des troubles de la vidange gastrique

C.Hernie paraoesophagienne

D.Récidive du reflux

E.Plaie digestive lors de l’introduction du

premier trocart

• QRM 11 : Au cours de la surveillance d’un patient, on retrouve un foyer localisé dysplasie de haut grade confirmée par 2 séries de biopsies faites à 4 semaines d’intervalle (traitement par double dose d’IPP). Devant ce résultat, que proposez vous en RCP ?

A. Une échoendoscopie oesophagienne de stagging tumorale T et N

B. La pose d’une prothèse œsophagienne

C. Une mucosectomie endoscopique si TisN0M0 avec une lésion visible

D.Un traitement par radiofrequence oesophagienne si TisN0M0 et pas de lésion nodulaire

E. Une chimiothérapie systémique en cas de lésion M+

Réponse

A.Une échoendoscopie oesophagienne de stagging

tumorale T et N

B.La pose d’une prothèse œsophagienne

C.Une mucosectomie endoscopique si TisN0M0

avec une lésion visible

D.Un traitement par radiofrequence

oesophagienne si TisN0M0 et pas de lésion

nodulaire

E.Une chimiothérapie systémique en cas de lésion

M+

• QRM 12 : Concernant la nutrition de l’adulte A. La principale complication de la nutrition entérale est la broncho

pneumopathie d’inhalation.

B. La principale complication de la nutrition parentérale est la septicémie sur cathéter.

C. La nutrition parentérale doit toujours être préférée à la nutrition entérale du fait de son moindre coût et surtout de sa plus faible morbidité.

D. Au moment de la renutrition d’un dénutri, il faut se méfier du risque majeur de carence en magnesium responsable d’une insuffisance cardiaque aiguë pouvant être mortelle.

E. Le BMI (ou IMC, indice de masse corporelle) est égal au poids corporel divisé par le carré de la taille (en mètre). Une valeur < 20 signe une dénutrition.

A.La principale complication de la nutrition entérale est

la broncho pneumopathie d’inhalation.

B.La principale complication de la nutrition parentérale

est la septicémie sur cathéter.

C.La nutrition parentérale doit toujours être préférée à

la nutrition parentérale du fait de son moindre coût et

surtout de sa plus faible morbidité.

D.Au moment de la renutrition d’un dénutri, il faut se

méfier du risque majeur de carence en

magnesium(phosphore) responsable d’une

insuffisance cardiaque aiguë pouvant être mortelle.

E.Le BMI (ou IMC, indice de masse corporelle) est égal

au poids corporel divisé par le carré de la taille (en

mètre). Une valeur < 20 signe une dénutrition.

• QRM 13 : Une patiente de 34 ans sans ATCD consulte aux urgences pour des vomissements violents répétés depuis 24h.

A. Je dois faire attention car elle peut se compliquer typiquement d’un ulcère de Dieulafoy.

B. Dans un cas comme celui-ci un syndrome de Boerhaave est possible

C. En cas de syndrome de Boerhaave je confirme le diagnostic par une Oeso-Gastro-Duodenoscopie

D.Pour cette patiente je fais immédiatement un scanner cérébral pour éliminer une cause neurologique

E. Aucun bilan complémentaire n’est indispensable, je prescris un simple traitement symptomatique

Réponse

A.Je dois faire attention car elle peut se compliquer

typiquement d’un ulcère de Dieulafoy.

B.Dans un cas comme celui-ci un syndrome de

Boerhaave est possible

C.En cas de syndrome de Boerhaave je confirme le

diagnostic par une Oeso-Gastro-Duodenoscopie

D.Pour cette patiente je fais immédiatement un scanner

cérébral pour éliminer une cause neurologique

E.Aucun bilan complémentaire n’est indispensable, je

prescris un simple traitement symptomatique

• QRM 14 Dans le cancer de l’estomac, il est exact de dire que :

A. Il s’agit typiquement d’un adénocarcinome, car la muqueuse gastrique est de type malpighienne non kératinisé

B. La recherche du statut HER est indispensable chez tous les patients

C. La linite gastrique correspond à un carcinome épidermoïde formé de cellules a bague a chaton

D.Une infection chronique a Helicobacter pylori peut induire à long terme un cancer de l’estomac

E. Un ulcère duodénal doit être surveillé car il est à risque de se transformer en cancer

Réponses

A.Il s’agit typiquement d’un adénocarcinome, car la

muqueuse gastrique est de type malpighienne non

kératinisé

B.La recherche du statut HER est indispensable chez

tous les patients

C.La linite gastrique correspond à un carcinome

épidermoïde formé de cellules a bague a chaton

D.Une infection chronique a Helicobacter pylori peut

induire à long terme un cancer de l’estomac

• Un ulcère duodénal doit être surveillé car il est à

risque de se transformer en cancer

• QCM 15 : Concernant le traitement médical du RGO

A. Les anti-H2 inhibent la sécrétion acide gastrique par un blocage sélectif des récepteurs H2 de la cellule pariétale gastrique. Leur puissance antiacide est moins importante que celle des IPP.

B. Le traitement d’une œsophagite sévère repose sur des IPP pleine dose pendant 8 semaines.

C. Une œsophagite non sévère nécessite un control endoscopique de la cicatrisation en fin de traitement

D.Les IPP sont des précurseurs thérapeutiques, transformés en composés actifs dans les canalicules sécrétoires des cellules principales de l’estomac.

E. 20 mg d’omeprazole est équivalent à 20 mg d’esomeprazole

Réponse A.Les anti-H2 inhibent la sécrétion acide gastrique par

un blocage sélectif des récepteurs H2 de la cellule

pariétale gastrique. Leur puissance antiacide est

moins importante que celle des IPP.

B.Le traitement d’une œsophagite sévère repose sur des

IPP pleine dose pendant 8 semaines.

C.Une œsophagite non sévère nécessite un control

endoscopique de la cicatrisation en fin de traitement

D.Les IPP sont des précurseurs thérapeutiques,

transformés en composés actifs dans les canalicules

sécrétoires des cellules principales de l’estomac.

• 20 mg d’omeprazole est équivalent à 20 mg

d’esomeprazole

• QCM 16 : Concernant la muqueuse gastrique

A. la muqueuse de type fundique située dans la grosse tubérosité et le corps de l’estomac. Les glandes fundiques sont droites et faites essentiellement de cellules pariétales, cellules principales.

B. La sécrétion d’acide chlorhydrique est assurée par les pompes H+/K+- ATPase des cellules pariétales fundiques

C. Les cellules pariétales des glandes gastriques sécrètent également le facteur intrinsèque, indispensable à l’absorption de la vitamine B12

D. La musculeuse gastrique est fait de de trois couches de muscle lisse (couches oblique interne, circulaire moyenne et longitudinale externe).

E. Helicobacter pylori est une bactérie spiralée Gram négatif qui infecte environ 50 % de la population mondiale.

Réponse A. la muqueuse de type fundique située dans la grosse tubérosité

et le corps de l’estomac. Les glandes fundiques sont droites et

faites essentiellement de cellules pariétales, cellules

principales.

B. La sécrétion d’acide chlorhydrique est assurée par les pompes

H+/K+- ATPase des cellules pariétales fundiques

C. Les cellules pariétales des glandes gastriques sécrètent

également le facteur intrinsèque, indispensable à l’absorption

de la vitamine B12

D. La musculeuse gastrique est fait de de trois couches de muscle

lisse (couches oblique interne, circulaire moyenne et

longitudinale externe).

E. Helicobacter pylori est une bactérie spiralée Gram négatif qui

infecte environ 50 % de la population mondiale.

• QCM 17 : Concernant les hémorragies digestives hautes

A. Les ruptures de varices œsophagiennes et les ulcères gastroduodénaux sont les 2 causes les plus fréquentes

B. La gastroscopie doit être précédé d’un angioscanner pour localiser le saignement

C. Le traitement des varices œsophagiennes consiste uniquement à la mise en place d’un TIPS ou une sonde de Blackmore

D.Une stabilisation hémodynamique n’est pas indispensable avant la réalisation de la gastroscopie

E. Un TIPS se pose par voie endoscopique

Réponse

A.Les ruptures de varices œsophagiennes et les ulcères

gastroduodénaux sont les 2 causes les plus fréquentes

B.La gastroscopie doit être précédé d’un angioscanner

pour localiser le saignement

C.Le traitement des varices œsophagiennes consiste

uniquement à la mise en place d’un TIPS ou une

sonde de Blackmore

D.Une stabilisation hémodynamique n’est pas

indispensable avant la réalisation de la gastroscopie

E.Un TIPS se pose par voie endoscopique

• QCM 18 : Concernant les hémorragies digestives basses

A. Le saignement d’origine diverticulaire est le plus fréquent

B. En cas d’instabilité hémodynamique il faut toujours realiser une Oeso-Gastro-Duodenoscopie en premier

C. La rectite radique est plus fréquente chez les femmes

D.En cas de Oeso-Gastro-Duodenoscopie et coloscopie négative il faut realiser un angioscanner en cas de suspicion de lésion de l’intestin grêle

E. Avant de donner une vidéocapsule de l’intestin grêle il faut s’assurer de l’absence de sténose digestive par la réalisation d’un TDM

Réponse • QCM 18 : Concernant les hémorragies digestives

basses

A.Le saignement d’origine diverticulaire est le plus

fréquent

B.En cas d’instabilité hémodynamique il faut toujours

realiser une Oeso-Gastro-Duodenoscopie en premier

C.La rectite radique est plus fréquente chez les femmes

D.En cas de Oeso-Gastro-Duodenoscopie et coloscopie

négative il faut realiser un angioscanner en cas de

suspicion de lésion de l’intestin grêle

E.Avant de donner une vidéocapsule de l’intestin grêle

il faut s’assurer de l’absence de sténose digestive par

la réalisation d’un TDM

• QCM 19 : Concernant la vidéocapsule de l’intestin grêle

A. Dans le cas d’une hémorragie obscure, la vidéocapsule de l’intestin grêle doit être réalisé seulement si l’entéroscopie voie haute est négative

B. La vidéocapsule de l’intestin grêle doit être réalisée après une préparation colique, la veille de l'examen

C. Elle est contre indiquée chez les patients diabétiques de type 2 compte tenu du risque de rétention dans l’estomac

D.La vidéocapsule se pose dans la plupart des cas directement dans l’estomac lors d’une Oeso-Gastro-Duodenoscopie

E. La durée d’enregistrement de tout l’intestin grele est d’environ 36 heures

Réponse A.Dans le cas d’une hémorragie obscure, la

vidéocapsule de l’intestin grêle doit être réalisé

seulement si l’entéroscopie voie haute est négative

B.La vidéocapsule de l’intestin grêle doit être réalisée

après une préparation colique, la veille de l'examen

C.Elle est contre indiquée chez les patients diabétiques

de type 2 compte tenu du risque de rétention dans

l’estomac

D.La vidéocapsule se pose dans la plupart des cas

directement dans l’estomac lors d’une Oeso-Gastro-

Duodenoscopie

E.La durée d’enregistrement de tout l’intestin grele est

d’environ 36 heures

• QCM 20 : Concernant l’œsophage

A. Sa muqueuse comporte un épithélium de type malpighien non kératinisé pluristratifié

B. La hernie hiatale par glissement est la plus fréquente

C. Lors d’une pH metrie l’exposition œsophagienne acide est considérée comme pathologique si le pH est inférieur à 4 pendant plus de 5 % du temps d’enregistrement.

D.Les principaux éléments du complexe antireflux du bas œsophage sont la pince diaphragmatique, l’angle aigu de His, et le SIO

E. Toutes les réponses sont juste

Réponse A.Sa muqueuse comporte un épithélium de type

malpighien non kératinisé pluristratifié

B.La hernie hiatale par glissement est la plus

fréquente

C.Lors d’une pH metrie l’exposition œsophagienne

acide est considérée comme pathologique si le

pH est inférieur à 4 pendant plus de 5 % du

temps d’enregistrement.

D.Les principaux éléments du complexe antireflux

du bas œsophage sont la pince diaphragmatique,

l’angle aigu de His, et le SIO

E.Toutes les réponses sont juste

Documents

Conférence Hépato-Gastroentérologie · Gastrite •Item 270 Dysphagie •Item 271 Vomissements de l'adulte •Item 300 Tumeurs de l'estomac •Item 302 Tumeus de l'œsophage •Item