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CONGRES AFCEAssociation Francophone de Chirurgie Endocrinienne

16 au 18 Juin 2011 NANCY - Palais des Congrès

COMMUNICATIONS ORALES et VIDEOS- pages 2 à 5ABSTRACTS détaillés- pages 6 à 31

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Vendredi 17 Juin 2011

8h30-10h15 : Session - Communications libres 1 à 10 (Thyroïde et PTH) durée présentation 7 min questions 3 min (+ 5 min à la fin de la session)

Modérateurs : P. Lindas / JF. Rodier / F. Triponez

1- LE MICROCANCER PAPILLAIRE DE LA THYROIDE REVELE PAR DES ADENOPATHIES CERVICALES EST-IL PLUS AGRESSIF ?

2- ANALYSE PROTEOMIQUE DES NODULES THYROIDIENS POUR DETECTER LES BIOMARQUEURS POTENTIELS DU CANCER

3- PRISES EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES METASTASES HEPATIQUES DES CANCERS DIFFERENCIES DE LA THYROIDE

4- CHIRURGIE SELECTIVE MINI-INVASIVE RADIOGUIDEE DE L´HYPERPARATHYROIDISME PRIMAIRE. RESULTATS DE L´ANALYSE D´UNE SERIE DE 80 CAS.

5- COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES DES THYROIDECTOMIES TOTALES. IL Y A T-IL UN LIEN ENTRE HYPOPARATHYROIDIE ET PARALYSIE RECURRENTIELLE?

6- QUEL EST L'IMPACT DU BLOC CERVICAL SUPERFICIEL SUR LES RESULTATS DU NEUROMONITORING LORS D'UNE THYROIDECTOMIE TOTALE ?

7- PREVENTION DE L'HYPOCALCEMIE TRANSITOIRE APRES THYROIDECTOMIE TOTALE PAR L'ALFACALCIDOL : ETUDE PROSPECTIVE CONTROLEE.

8- LE MONITORING PER-OPERATOIRE DU NERF RECURRENT CHANGE-T-IL LA STRATEGIE OPERATOIRE EN CAS DE THYROIDECTOMIE TOTALE ?

9- LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE DANS LE CARCINOME MEDULLAIRE DE LA THYROIDE.

10- EVALUATION PROSPECTIVE AVEC ELECTROMYOGRAPHIE DES ALTERATIONS FONCTIONNELLES DE LA PHONATION ET DE LA DEGLUTITION APRES THYROIDECTOMIE

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Vendredi 17 Juin 2011

14h30-16h15 : Session - Communications libres 11 à 20 (abdomen)durée présentation 7 min questions 3 min (+ 5 min à la fin de la session)

Modérateurs : A. Hamy A / JM. Thillois / JL. Kraimps

11- CHIRURGIE DE LA THYROIDE : VOIE ROBOTIQUE TRANSAXILLAIRE

12- QUALITE DE VIE (QOL) DES PATIENTS OPERES DE THYROIDECTOMIE TOTALE POUR MALADIE DE BASEDOW: RESULTATS D'UN QUESTIONNAIRE

13- EST-IL NECESSAIRE DE FAIRE UN DEPISTAGE GENETIQUE SYSTEMATIQUE DEVANT UN PHEOCHROMOCYTOME APPAREMMENT SPORADIQUE ?

14- LE TEP-FDG PRE OPERATOIRE EST FORTEMENT CORRELE AVEC LA MALIGNITE, LE SCORE DE WEISS ET LA PRESENCE DE MARQUEURS MOLECULAIRES (LOH17P13, IGF II ATNM) DANS LES TUMEURS CORTICO-SURRENALIENNES.

15- PHEOCHROMOCYTOME REVELE PAR UNE INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE. RESULTATS D‘UNE ETUDE MULTICENTRIQUE

16- SYNDROME DE CUSHING INFRA CLINIQUE IMPACT DE LA SURRENALECTOMIE SUR LES PARAMETRES METABOLIQUES

17- PHEOCHROMOCYTOME MALIN : NOUVEAU SCORE DE MALIGNITE

18- IMPACT DE LA QUALITE DE LA CHIRURGIE SUR LE DEBIT DE DOSE A LA SORTIE DES PATIENTS HOSPITALISES EN CHAMBRE PROTEGEE POUR UNE TOTALISATION RADIOISOTOPIQUE A L'IODE 131

19- LIMITES DE LA COELIOSCOPIE MONOPORT POUR LES SURRENALECTOMIES

20- INFLUENCE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL INITIAL SUR LA SURVIE DANS LE SYNDROME DE ZOLLINGER ELLISON

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Vendredi 17 Juin 2011

16h45- 17h45 Session - Session vidéo (4 vidéos)durée présentation 10 min questions 5 min

Modérateurs : P. Sèbe / O. Monneuse / F. Ménégaux

- SURRENALECTOMIE PARTIELLE Dr JOULIN - Urologie CHU Brest

- CURAGE SPINAL Dr BOUALLOU - Chirurgie Tlemcen Algérie

- EXERESE SOUS AL D'UN ADENOME PARATHYROIDIENDr BONNICHON - Chirurgie CHU Paris Cochin

- PANCREATECTOMIE MEDIANE ROBOTIQUE Dr FOUQUET - Chirurgie CHU Nancy

- FILM PARTENARIAT: THYROÏDECTOMIE Dr CHASSERAND

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Samedi 18 Juin 2011

11h00-12h00 : Session - Les 6 meilleures communications orales (N°21 à 26)

Modérateurs : JP. Bizard / JC. Lifante / E. Nassif durée présentation 7 min questions 3 min

21- PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES CARCINOMES MEDULLAIRES SPORADIQUES DE LA THYROIDE (SERIE DE L'AFCE)

22- PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE LA TEP [18F]FDOPA DANS LES PARAGANGLIOMES

23- COMMENT EVALUER LES RESULTATS INDIVIDUELS DES CHIRURGIENS EN CHIRURGIE THYROIDIENNE ? UNE ETUDE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE A PROPOS DE 3574 THYROIDECTOMIES.

24- CURAGE GANGLIONNAIRE LATERAL DANS LE CANCER MEDULLAIRE DE LA THYROIDE

25- RISQUE DE SURVENUE DE METASTASES CHEZ LES PATIENTS NEM1 PRESENTANT UNE TUMEUR ENDOCRINE DU PANCREAS.

26- PHEOCHROMOCYTOMES SECRETANT DES HORMONES ECTOPIQUES : DONNEES DE L'ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE.

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ABSTRACTS

1- LE MICROCANCER PAPILLAIRE DE LA THYROIDE REVELE PAR DES ADENOPATHIES CERVICALES EST-IL PLUS AGRESSIF ?

PR. BASSAM ABBOUD HOTEL-DIEU DE FRANCE - CHIRURGIE GENERALE - BEYROUTH - LIBAN

But du travail : Rapporter notre experience dans le microcancer papillaire de la thyroide révélé par une adénopathie cervicale avec les caractéistiques cliniques et histologiques en insistant sur la prise en charge thérapeutique.

Materiels et méthodes : Etude rétrospectiveportant sur21 patients qui ont été opérés de thryoidectomie totale avec un curage ganglionnaire cervical fonctionnel bilatéral.

Résultats : 17 femmes et 4 hommes d’âge moyen 33 ans (20 à 45) se sont présentés pour une adénopathie cervicale dont la biopsie a confirmé son caractère métastatique d’origine thyroidienne. L’histologie définitive a montré : un microcancer papillaire (n=21) qui était bilatéral et multifocal dans 67% des cas, une atteinte ganglionnaire qui était bilatérale dans 57% des cas. Tous les malades ont eu de l’iode radioactif en post-opératoire et une hormonothérapie suppressive. Le suivi de ces patients variait de 12 à 30 mois. Aucun patient n’a présenté de stigmate de récidive loco-régionale ou de métastases à distance dans les limites du suivi.

Conclusions : Vu le caractère multifocal et bilatéral (67%) des microcancers papillaires de la thyroide révélés par une adénopathie et la fréquence de l'envahissement ganglionnaire bilatéral (57%) une thyroidectomie totale et un curage cervical fonctionnel bilatéral nous paraissent comme le traitement chirurgical adéquat. Un traitement adjuvant par iode radioactif serait nécessaire ainsi qu’une hormonothérapie à dose suppressive et à vie.

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2- ANALYSE PROTEOMIQUE DES NODULES THYROIDIENS POUR DETECTER LES BIOMARQUEURS POTENTIELS DU CANCER

DR. DONATINI GIANLUCA (1), PR. PIETRO IACCONI (2), DR. LAURA GIUSTI (2), DR. YLENIA DA VALLE (2), DR. FEDERICA CIREGIA (2), PR. GINO GIANNACINI (2), PR. ANTONIO LUCACCHINI (2), PR. PAOLO MICCOLI (2)1 - CHR HOPITAL CLAUDE HURIEZ - CHIRURGIE GENERALE ET ENDOCRINIENNE - LILLE CEDEX – FRANCE2 - UNIVERSITE DE PISE - CHIRURGIE GENERALE - PISE – ITALIE3 - UNIVERSITE DE PISE - NEUROBIOLOGIE SPERIMENTALE - PISE - ITALIE

Introduction. L’analyse protéomique sur ponction à l'aiguille fine (FNA) peut être utilisée pour détecter les marqueurs protéiques dans le variant folliculaire du cancer papillaire (PFV) et le cancer anaplasique (AC). Elle est faite par électrophorèse bi dimensionnelle combinée à la spectrométrie de masse (2DE/MS). Elle permet également d'effectuer au préalable l’étude de tous les échantillons FNA en utilisant l'analyse SELDI-TOF-MS, identifiant des protéines de faible poids moléculaire utilisées comme marqueurs potentiels.

Patients et Méthodes. 64 échantillons de FNA des patients ayant eu une thyroïdectomie totale pour cancer papillaire (typique ou variant folliculaire ou variant à cellules hautes), AC et adénome ont été recueillis et classés. La ponction a été faite dans les nodules et dans le lobe controlatéral (tissu témoin). L'analyse des échantillons a été réalisée avec SELDI-TOF, qui met en évidence les protéines entre 0 à 100 kDa.

Résultats. Les profils de protéines dosées dans les échantillons de AC et FPV concordaient avec ceux obtenus préalablement par analyse 2DE. Le contenu de ces tissus étaient statistiquement plus élevé que dans les tissus témoin. 52 pics protéiques ont été identifiés dans les tissus pathologiques et témoins. Leur expression était variable en fonction du type anatomo pathologique.

Conclusions. Cette étude confirme l'utilité de la FNA pour obtenir les profils protéiques des tissus, en utilisant une approche de la 2DE/MS et une application de SELDI-TOF-MS pour détecter les biomarqueurs potentiels spécifiques du cancer thyroïdien.

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3- PRISES EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES METASTASES HEPATIQUES DES CANCERS DIFFERENCIES DE LA THYROIDE

MELLE. CELINE BRIENT (1), MME. STEPHANIE MUCCI (2), MR. VINCENT ARNAULT (3), MME. MURIEL MATHONNET (4), MR. FABRICE MENEGAUX (5), MR. LOIC DE CALAN (3), MR. ERIC MIRALLIE (1), MR. ANTOINE HAMY (2)1 - CHU NANTES - CHIRURGIE VISCERALE - NANTES – France2 - CHU ANGERS - CHIRURGIE VISCERALE - ANGERS – France3 - CHU TOURS - CHIRURGIE VISCERALE - TOURS – France4 - CHU LIMOGES - CHIRURGIE VISCERALE - LIMOGES – France5 - CHU PITIE SALPETRIERE - CHIRURGIE VISCERALE - Paris - France

Introduction : Les métastases hépatiques des cancers différenciés de la thyroïde (MHCDT) sont rares lors du diagnostic de cancer. Elles apparaissent le plus souvent dans un contexte de maladie multi-métastatique à un stade où la survie des patients est très limitée. Peu d’études sur ce sujet sont disponibles dans la littérature. Le but de notre étude a été de faire un point sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces métastases. 

Patients et Méthode : Les dossiers de 10 patients (6 femmes et 4 hommes) d'un âge moyen de 53 ans [48-76], pris en charge entre 1995 et 2010 pour un cancer thyroïdien différencié opéré et qui ont présentés des MH, ont été revus rétrospectivement.

Résultats : Sept patients (70%) présentaient un cancer différencié thyroïdien (CDT) métastatique (osseux et/ou pulmonaire) lors du diagnostic dont un patient avait des lésions secondaires hépatiques synchrones. Cinq patients (50%) avaient un carcinome papillaire, 4 patients avaient un carcinome vésiculaire et un patient présentait un carcinome oncocytaire. Huit patients (80%) ont reçu un traitement par radio-iode de leur CDT. Le délai moyen d’apparition des MH était de 64,5 mois [0-156]. Les MH étaient découvertes lors de la surveillance radiologique systématique du cancer thyroïdien opéré et suivi (tomodensitométrie abdominale). Une analyse histologique a confirmé le diagnostic de MHCDT chez 6 patients (60%). Cinq patients (50%) ont été traités par chimiothérapie systémique (1 par Zactima, 1 par Zactima puis Sutent, 1 par Sorafenib, 1 par Sorafenib puis Sutent, 1 par Sutent), dont 1 patient a eu une résection hépatique de ses MHCDT après chimiothérapie (bisegmentectomie V et VIII, avec un décès à un an des suites d’une anémie réfractaire par excès de blastes secondaire à l’irathérapie). Quatre autres patients (multi-métastastique ou avec état général altéré), dont un présentant les MH synchrones, n’ont pas reçu de traitement spécifique de leurs lésions secondaires hépatiques. Une patiente a reçu un traitement itératif par radio-iode après la découverte de ses MHCDT, avec une survie de un an. La survie moyenne après diagnostic de MH était de 9,75 mois [1-28]. Cette survie était de 15 mois pour les patients ayant eu de la chimiothérapie versus 5,1 mois pour les patients n’ayant pas reçu de traitement spécifique (p=0,05).

Conclusion : En conclusion, le pronostic des patients présentant des MHCDT reste médiocre mais le recours à des protocoles de chimiothérapie ciblée semble l’améliorer pour les patients sélectionnés.

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4- CHIRURGIE SELECTIVE MINI-INVASIVE RADIOGUIDEE DE L´HYPERPARATHYROIDISME PRIMAIRE. RESULTATS DE L´ANALYSE D´UNE SERIE DE 80 CAS.

PR. JAVIER DEUS FOMBELLIDA (1), DR. ALFONSO MILLERA ESCARTIN (1), DR. ENRIQUE PRATS (1), DR. PAULA RAZOLA (1), DR. LETIZIA TARDIN (1), DR. ALBERT SANTAPAU (1), DR. ANTONIO PARRA (1), DR. MANUEL SUAREZ (1), DR. CARLOS GARCIA ALGORA (1), PR. JAVIER BANZO (1)1 - HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO ZARAGOZA - CIRUGIA - ZARAGOZA - ESPAGNE

Le traitement de l´hyperparathyroïdisme primaire (HPTP) continue à être une question controverse. La controverse, est centré a la technique chirurgicale à employer : l´exploration bilatéral, chirurgie videoasistee, où la chirurgie sélective mini-invasive radioguidée (ChSRd). Dans cet étude ils sont évaluées les resultats obtenues avec la ChSRd dans le traitement de l´HPTP pour adenome parathyroidienne solitaire (AP).

Méthode : Ils ont été revues les dossiers concernant 80 patients chez qui nous avons réalise une ChSRd pour AP. La sélection des patients pour ChSRd a été établie, exclues les contra indications pour la ChSRd, chez les patients avec un diagnostique clinique, biologique et morphologique de HPTP ainsi que un diagnostique de AP au TC99m sestamibi (incluant SPECT ou SPECT/CT) et avec une follow-up >9 mois. Toujours l´injection de 99mTC-sestamibi a été faite le jour de l´intervention, avec basse dose (148-222 MBq) de TC99m sestamibi, entre les 20 minutes et 2 h avant le début de l´intervention. On fait une image scintigraphique precoce ainsi qu`une signe cutanèe au niveau de l`AP. Une incision sélective de 3 cm a été realisèe sur le signe cutanèe. L´exérèse de l´adenome a été réalise toujours sous chirurgie radioguidée avec une sonde de detection gamma et la determination de la PTH-i a été faite dans tous les cas.Le chirurgien a employèe une èchelle de satisfaction pour mesurer le degré d`aide qu`apporte la sonde lors de l`intervention.

Résultats : Avec une ChSRd avec une incision selective sur la marque cutanèe, faite sous controle scintigraphique, ont a pù obtenir l´exérèse de l´adénome dans tous les cas. Une conversion en chirurgie bilatéral n´ai été fait dans aucun cas. Le délai opératoire a varié entre 5 et 55 minutes avec un délai moyenne de 35 minutes environ.La sonde de detection gamma a joue un rôle important dans 45% des cas, en aidant notablement au chirurgien, dans la localisation de la lésion surtout chez les AP de localisation inhabituelle ou ectopique (18 cas) et les reinterventions (10 cas). La determination de la PTH-i après l´exerèse de l`AP a confirmèe le succès de l`intervention. Le séjour d´hospitalisation etait de 1,2 jours en moyenne. Il n´y a pas eu des complications postopératoires, exception faite d´une hypocalcémie transitoire chez 20% des cas.

Conclusions : La ChSRd joue un rôle important dans le traitement de l`HPTP en aidant au chirurgien à localiser la lesion chez tous les patients sélectionnés et surtout dans les AP de localisation inhabituelle, ectopique et specialement dans les reoperations.

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5- COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES DES THYROIDECTOMIES TOTALES. IL Y A T-IL UN LIEN ENTRE HYPOPARATHYROIDIE ET PARALYSIE RECURRENTIELLE?

DR. CYRIL PAGE (1), PR. RACHEL DESAILLOUD (1), MR. PHILIPPE CUVELIER (1), PR. VLADIMIR STRUNSKI (1)1 - CHU AMIENS - ORL ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE - AMIENS - FRANCE

Objectif: Il s'agissait d'étudier les complications post-opératoires de la thyroïdectomies totale pour pathologie bénigne et d'essayer de déterminer s'il existait une relation entre l'hypoparathyroïdie (transitoire ou définitive) et paralysie récurrentielle (transitoire ou définitive).

Matériel et Méthode : Il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective réalisée entre janvier 1999 et décembre 2009. 626 patients ayant bénéficié d’une thyroïdectomie totale pour pathologie bénigne ont été inclus dans l’étude. Les pathologies bénignes étaient les suivantes: GMHN, GMHN toxique, Goitre cervico-thoracique, "thyroïdites" et Totalisation Thyroïdienne (ré-intervention). Les patients porteurs d'un cancer ou d'une maladie de Basedow ont été exclus de l'étude. Les éléments suivants ont été étudiés : les conditions d’identification per-opératoire du nerf laryngé inférieur et des glandes parathyroïdes, les parathyroïdectomies involontaires, la présence de glande parathyroïde dans la pièce d’exérèse à l’examen anatomo-pathologique définitif, les calcémies post-opératoires, la qualité de la voix en post-opératoire et l’appréciation de la mobilité laryngée en laryngoscopie indirecte.

Résultats : Le taux global de paralysie récurrentielle définitive était de 1,43 % (9/626). Les taux en fonctions des différentes pathologies étaient de : 0.97% pour les GMHN, 0% pour les GMHN toxiques, 3,4% pour les goitres cervico-thoraciques et 3,6% pour les ré-interventions. Il n’existait pas de différence significative entre ces différents taux. Le taux global d’hypoparathyroïdie définitive était de 6,7 %. Les taux en fonctions des différentes pathologies étaient de : 8% pour les GMHN, 2,4 % pour les GMHN toxiques, 4,2 % pour les goitres cervico-thoraciques, 7,4% pour les thyroïdites et 3,8% pour les ré-interventions. Le taux de parathyroïdectomie involontaire était de 4 %. Il existait une relation statistiquement significative entre la survenue d’une hypoparathyroïdie transitoire et l’ablation accidentelle d’une parathyroïde ( p< 0.001 ) mais pas d’une hypoparathyroïdie définitive (p =0,08). Au final, il n’existait pas de relation significative entre la survenue d’une hypoparatyroïdie et d’une paralysie récurrentielle qu’elles soient transitoires ou définitives (  p= 0,96).

Conclusion : La morbidité constatée dans cette série de thyroïdectomies totales pour goitre multinodulaire est relativement faible et conforme aux données de la littérature. La paralysie récurrentielle et l’hypoparathyroïdie sont deux complications post chirurgicales indépendantes. Les parathyroïdectomies involontaires peuvent entraîner une hypoparathyroïdie transitoire  mais pas définitive. Au final et peu importe le type de pathologie thyroïdienne bénigne , la technique chirurgicale et l’expérience du chirurgien semble être des paramètres importants de la morbidité postopératoire .

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6- QUEL EST L'IMPACT DU BLOC CERVICAL SUPERFICIEL SUR LES RESULTATS DU NEUROMONITORING LORS D'UNE THYROIDECTOMIE TOTALE ?

DR. VINCENT PILLOY (1), PR FUCHS-BUDER T (2), DR GERMAIN A (1), DR SCHERRER ML (1), PR AYAV A (1), PR BRESLER L (1), PR LAURENT BRUNAUD (1),1 - CHIRURGIE GENERALE ET ENDOCRINIENNE - CHU NANCY, 2- SERVICE D'ANESTHESIE REANIMATIONUNIVERSITE DE NANCY - SERVICE VANDOEUVRE LES NANCY - FRANCE

Introduction : L’utilisation du neuromonitoring lors d’une thyroïdectomie totale est devenue un geste de routine. Certains critères peuvent cependant modifier les résultats de ce neuromonitoring (curare pendant l’intubation, anesthésie locale) et sont pourtant souvent utilisés. Le but de cette étude était d’évaluer les effets d’une anesthésie locale (bloc cervical superficiel) sur les résultats du neuromonitoring lors d’une thyroïdectomie totale. 

Méthodes: Etude prospective randomisée comparant l'effet d'un bloc cervical superficiel (groupe AL versus groupe sans AL) sur l’amplitude, la durée et la latence des nerfs vagues et récurrents au début et à la fin d’un thyroïdectomie totale.

Résultats: Trente cinq patients (19 dans le groupe AL et 16 dans le groupe sans AL) étaient inclus correspondant à 70 nerfs vagues et récurrents à risque. Pour les nerfs vagues : aucune différence significative entre l’amplitude moyenne des deux groupes (AL versus sans AL) n’était observée au début (785 versus 802 mV, p et à la fin (673 versus 633 m V, p =0,8) de la thyroïdectomie totale. Des résultats similaires étaient observés pour les nerfs récurrents au début (813 versus 897 m V, p =0,8) et à la fin (843 versus 867 mV, p=0,8) de la thyroïdectomie totale. De manière similaire, aucune différence significative n’était observée pour la durée et la latence moyenne entre les deux groupes pour les nerfs vagues et récurrents. Dans le sous-groupe des 8 patients opérés avec utilisation d'un curare pour l’intubation, l'amplitude moyenne des nerfs récurrents en début d'intervention était plus faible que dans le groupe sans curare (588 versus 933 mV ; p = 0,04).

Conclusions: L’anesthésie locale (bloc cervical superficiel) réalisée au début d’une thyroïdectomie totale n’a pas d’impact significatif sur les résultats du neuromonitoring des nerfs vagues et récurrents (amplitude, durée et latence). L’utilisation d'un curare (même avec une demi-vie courte ou antagonisation) pour l’intubation trachéale diminue l’amplitude des nerfs récurrents en début d’intervention.

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7- PREVENTION DE L'HYPOCALCEMIE TRANSITOIRE APRES THYROIDECTOMIE TOTALE PAR L'ALFACALCIDOL : ETUDE PROSPECTIVE CONTROLEE.

MR. LAURENT GENSER (1), DR. HELENE VUARNESSON (1), DR. CHRISTOPHE TRESALLET (1), DR. STEPHANIE LI SUN FUI (1), DR. HARIKA SALEPCIOGLU (1), DR. GAELLE GODIRIS PETIT (1), PR. FABRICE MENEGAUX (1) 1 - PITIE SALPETRIERE - CHIRURGIE DIGESTIVE ET ENDOCRINIENNE - PARIS - FRANCE

Introduction : La survenue d’une hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale est fréquente puisqu’elle complique 20 à 30% de ces interventions. La supplémentation vitamino-calcique diminuerait l’intensité de l’hypocalcémie et de ses symptômes. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’effet de l’administration d’alfacalcidol en péri-opératoire d’une population de patients opérés d’une pathologie thyroïdienne motivant d’emblée une thyroïdectomie totale sur le taux d’hypocalcémie postopératoire immédiate et sur les symptômes liés à cette complication.

Matériel et méthodes : du 15 novembre 2010 au 29 janvier 2011, 219 patients consécutifs opérés d’une pathologie thyroïdienne bénigne ou maligne motivant une thyroïdectomie totale (en un ou deux temps) ont été inclus de façon prospective. Les patients ont été randomisés entre 2 groupes, sans ou avec alfacalcidol (2 microgrammes par jour de J-1 à J8). La calcémie et la vitamine D sérique étaient mesurées la veille de l’intervention et à 5 semaines. Une calcémie était dosée à J1 et répétée à J2 en cas d’hypocalcémie, elle-même définie par une calcémie <2.0mmol/L. En cas d’hypocalcémie, des sachets de carbonate de calcium étaient également administrés (3 sachets par jour pour une calcémie entre 1.90 et 2.0 mmol/L, 6 sachets par jour pour une calcémie <1.90mmol/L), puis diminués rapidement en fonction des dosages bi-hebdomadaires de la calcémie.

Résultats :les deux groupes (avec ou sans alfacalcidol) étaient démographiquement comparables : « sex ratio » H/F (respectivement, 16/95 vs. 19/89, p=0.52), âge moyen (53.1 vs. 53.0 ans, p=0.96), histologie maligne de la pièce opératoire (n=42 :38% vs. n=40 :37%, p=0.97), thyroïdectomie totale en 1 ou 2 temps (101/10 vs. 105/3, p>0.05), curage ganglionnaire associé (n=27 : 24.3% vs. n=21 : 19.4%, p=0.38 ; calcémie à J-1 (2.34 vs 2.32 mmol/L, p=0.31) et vitamine D à J-1 (22.0 vs 20.0 ng/mL, p=0.26). En postopératoire, la calcémie était sensiblement plus élevée dans le groupe alfacalcidol à J1 (2.07 vs. 2.03 mmol/L, p=0.05), mais surtout à J2 (2.12 vs 2.04 mmol/L, p=0.04). Le taux d’hypocalcémies profondes (<1.90mmol/L) était comparable à J1 (n=12 :10.8% vs. n=17 : 15.7%, p=0.28) mais nettement diminué à J2 chez les patients sous alfacalcidol (n=1 :0.9% vs. n=6 :5.6%, p=0.05). Les hypocalcémies symptomatiques étaient également statistiquement moins fréquentes dans le groupe alfacalcidol (n=12 :10.6% vs. n=24 :22.2%, p=0.02). A 5 semaines de la chirurgie, il n’existait pas de différence entre les 2 groupes en terme de calcémie (2.26 vs 2.27 mmol/L, p=0.63) et de vitamine D sérique (19.3 vs 22.5 ng/mL, p=0.14).

Conclusion : l’administration d’alfacalcidol en péri-opératoire d’une thyroïdectomie totale diminue le délai de correction d’une hypocalcémie postopératoire. Elle permet également de limiter les symptômes secondaires à cette complication. En revanche, elle ne semble pas avoir d’effet prolongé puisqu’elle n’influence pas les taux de calcémie et de vitamine D sériques à 5 semaines de l’intervention. Un recul plus prolongé et un effectif plus important devraient permettre de savoir si le taux d’hypocalcémies définitives peut être diminué par l’administration précoce d’alfacalcidol.

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8- LE MONITORING PER-OPERATOIRE DU NERF RECURRENT CHANGE-T-IL LA STRATEGIE OPERATOIRE EN CAS DE THYROIDECTOMIE TOTALE ?

Mr PIETRO SOARDO (1), MR. JOHN HENRI ROBERT (1), MR. FREDERIC TRIPONEZ (1)1 - HOPITAUIX UNIVERSITAIRES DE GENEVE - CHIRURGIE THORACIQUE ET ENDOCRINIENNE - GENEVE 14 - SUISSE

Introduction :La complication intra-opératoire la plus redoutable en chirurgie thyroïdienne est la paralysie bilatérale des cordes vocales.

Patients et méthodes :Depuis début 2008, tous les patients opérés dans le service d’une thyroïdectomie font l’objet du monitoring per-opératoire du nerf récurrent (IONM pour intraoperative neuromonitoring). Depuis janvier 2010 et pour tous les patients candidats à une thyroïdectomie totale, notre stratégie opératoire a été partiellement modifiée : nous débutons par la  résection du lobe thyroïdien le plus pathologique sans disséquer du tout le côté contro-latéral. En cas de perte de signal IONM à la stimulation du nerf vague après la fin de la dissection du premier côté, nous arrêtons l’intervention après la lobectomie, même en cas d’intégrité anatomique du nerf récurrent homolatéral et même en cas de cancer. En cas de perte de signal IONM, les patients ont eu un ou plusieurs contrôles post -opératoire de la mobilité de leurs cordes vocales jusqu’à récupération d’une bonne mobilité.

Résultats :Dans 5 cas (sur un total de 95 thyroïdectomies totales réalisées durant la même période), l’intervention a été arrêtée suite à la perte de signal au IONM. Dans un cas, le contrôle à J0 a montré que la perte de signal était un faux-négatif et le patient a pu être totalisé à J+3. Dans un cas, le contrôle à J+1 a montré une récupération partielle et la patiente a été totalisée à J+3. Dans les trois autres cas, la paralysie de la corde vocale a été confirmée au premier contrôle ORL, avec récupération totale sur une période comprise entre 1 et 4 mois. Pour les 5 patients réopérés (entre 3 jours et 5 mois de la première intervention), il n’y a pas eu de paralysie récurrentielle controlatérale au cours de la deuxième intervention.

Conclusion :L’utilisation de l’IONM est, selon notre expérience, très utile pour toutes les interventions thyroïdiennes. Depuis janvier 2010, nous n’avons pas observé de paralysie bilatérale des nerfs récurrents. A notre avis, une perte de signal IONM après avoir opéré le premier côté doit conduire à l’arrêt de l’intervention afin de laisser le temps au nerf de récupérer ou de discuter d’autres alternatives si le nerf est définitivement lésé

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9- LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE DANS LE CARCINOME MEDULLAIRE DE LA THYROIDE.

DR. MARCO PUCCINI (1), DR. GIAMPIERO MANCA (2), DR. CLARA UGOLINI (3), DR. VINCENZO CANDALISE (1), MR. ANGELO PASSARETTI (1), DR. JURI BERNARDINI (1), DR. MARIANO GROSSO (2), DR. PIERO BUCCIANTI (1)1 - UNIVERSITE DE PISE - CHIRURGIE GENERALE ET COLON-RECTALE - PISA – ITALIE2 - HOPITAL SANTA CHIARA - MEDICINE NUCLEAIRE - PISA – ITALIE3 - UNIVERSITE DE PISE - ANATOMIE PATHOLOGIQUE 3 - PISA - ITALIE

L’extension de la lymphadénectomiedans le carcinome médullaire de la thyroïde (CMT) prévoit aujourd’hui la dissection des compartiments latérales du cou seulement si cliniquement (ou échographiquement) intéressés, même si certains pratiquent encore la lymphadénectomieprophylactique. Dans ce travail nous essayons la technique du ganglion sentinelle (GS) pour en évaluer la faisabilité et le rôle potentiel  dans le CMT.

Méthodes: injection écho-guidée dans la tumeur de 0,1-0,3 ml d’une suspension de 99mTc-albumine humaine nano colloïdale 2-6 heures avant l’intervention. Identification préopératoire des sites de migration du traceur à travers l’acquisition  des images scintigraphiques de la région cervicale. Recherche intraopératoire du ganglion radio-marqué avec “gamma probe” portable (Neoprobe, Ethicon) dans les compartiments ganglionnaires latéraux cliniquement N0 et son ablation. Sélection des malades: 4 sujets consentants consécutivement envoyés pour le traitement initiale du CMT chez notre unité en 2009. Le GS du compartiment centrale n’a pas été évalué pour l’étude car le curage ganglionnaire central fait toujours partie du traitement chirurgical initial dans le CMT. L’ablation du GS a été suivie de l’ablation du tissue cellulo-adipeux limitrophe pour vérification, et finalement nous avons pratiqué la thyroïdectomie totale en bloc avec le compartiment ganglionnaire central, et éventuellement le curage latéral quand prévu.

Résultats : Parmi les 4 malades inclus, trois avaient les régions latérales cliniquement N0, un avait des adénopathies macroscopiques dans un compartiment latéral. Dans les cas N0, le traceur a toujours signalé au moins un GS homolatéral à la tumeur, et dans un cas aussi un GS contralatéral. Le GS homolatéral était positif pour micrométastases dans 2 cas sur 3, tandis que le seul GS contralatéral était réactif. Dans le sujet avec CMT cliniquement métastatique, le marquer a indiqué un GS dans le compartiment contralatéral, qui était métastatique. Dans le tissu enlevé pour vérification il n’y avait pas de envahissements ganglionnaires (de 3 à 36 ganglions identifiés).

Discussion:  la technique que nous avons utilisée pour l’étude des ganglions sentinelles dans le CMT s’est révélée efficace: elle a toujours indiqué au moins un GS; dans les trois cas où le GS était positif, les ganglions contigus n’étaient pas envahis. L’analyse des GS a déterminé une correcte stadification dans 3 cas qui autrement auraient étés sous-stadifié. En conclusion, sur la base de ces donnés préliminaires, la méthodique parait suffisamment efficace et précise. Elle pourrait être utilisée pour améliorer les courants systèmes de stadification, ou bien pour évaluer l’impact de la technique du ganglion sentinelle (ou des curages ganglionnaires sectoriels/compartimentals guidés par un GS positif, et éventuellement par les taux de calcitonine sérique)  sur l’évolutivité de la maladie.

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10- EVALUATION PROSPECTIVE AVEC ELECTROMYOGRAPHIE DES ALTERATIONS FONCTIONNELLES DE LA PHONATION ET DE LA DEGLUTITION APRES THYROIDECTOMIE

PR. CELESTINO PIO LOMBARDI (1), DR. MARCO RAFFAELLI (1), DR. CARMELA DE CREA (1), DR. DARIA MACCORA (1), DR. LUCIA D'ALATRI (1), DR. MARIA RAFFAELLA MARCHESE (1), DR. MAURO LO MONACO (1), DR. SIMONA RONTI (1), PR. GAETANO PALUDETTI (1), PR. ROCCO BELLANTONE (1)1 - UNIVERSITA CATTOLICA DEL SACRO CUORE - POLICLINICO A. GEMELLI - U.O. CHIRURGIA GENERALE ED ENDOCRINA - ISTITUTO DI SEMEIOTICA CHIRURGICA - ROME - ITALIE

Introduction. Les altérations de la phonation et de la déglutition après thyroïdectomie en absence d'aucune démonstration de lésion des nerves laryngés sont d’habitude considères des séquelles fonctionnelles d’une thyroïdectomie par ailleurs non compliquée. Ces symptômes sont souvent liés à la formation de la cicatrice et à des réactions émotionnelles. Il faut considérer que ces symptômes pourraient être justifiés par des lésions cliniquement non apparentes des nerves laryngés ou du muscle cricothyroïdien qui sont détectable seulement avec l’électromyographie des muscles laryngés (EMGL). Nous avons corrélé pour la première fois ces symptômes avec les résultats de l’EMGL.

Méthodes. Trente trois patients consentants chez lesquels un thyroïdectomie totale (TT) avait été programmé ont été enrôlés dans l’étude. Les critères d’exclusion ont été les suivants : âge <21 et >65 ans ; maladies laryngées ou pulmonaires ; antécédents chirurgicaux cervicaux ; tumeurs malignes autres que le cancer papillaire de la thyroïde. La laryngoscopie avec fibres optiques (FL), l’analyse acoustique de la voix (AVA) et l’évaluation du temps de phonation maximal (TPM) ont été effectués en préopératoire e 3 mois après la TT. Pour l’AVA ont été utilisés les programs Multi-Dimensional Voice Program et le Voice Range Profile. L’évaluation subjective de la voix (Voice Impairment Score=VIS) et de la déglutition (Swallowing Impairment Score=SIS) a été effectué en préopératoire, 1 mois et 3 mois après la TT. Un mois après la TT, l’EMGL a été effectué en examinant soit le muscle thyroarytenoïdien (M-TA) que le muscle cricothyroïdien (M-CT) pour évaluer le nerf laryngé inferieur (NLI) et la branche externe du nerf laryngé supérieur (BELS), respectivement.

Résultats. Un patient a montré un paralyse transitoire du nerf récurrent et il a été exclus de l’étude. Le restants 32 patients chez lesquels on n’a pas retrouvé de paralyse du NLI à la FL postopératoire, ont complété l’évaluation. On n’a pas retrouvé de différences significatives entre le paramètres pré- et postopératoire de l’AVA et du TPM (P=NS). Le VIS moyen était significativement pire 1 et 3 mois après la TT (1.8 Vs 7.1 Vs 4.4) (P<0.05). Il n’y avait pas de différences significatives entre le SIS en pre- et en postoperatoire ((2.2 Vs 2.8 Vs 1.7) (P=NS). L’évaluation du M-TA a démontré une diminution de l’activité volontaire et des potentiels spontanées de fibrillation chez 1 malade. Aucun autre signe de lésion du NLI a été démontré par l’EMGL du M-TA. L’EMGL du M-CT n’a montré aucun signe de lésion de la BELS.

Conclusion. Cette étude confirme que les patients souvent lamentent des altérations subjectives de la voix et de la déglutition précocement après la thyroïdectomie. L’EMGL a démontré l’absence d’altérations subcliniques des nerves laryngés in touts les patients sauf un et a exclu une lésion accidentelle du M-CT en confirmant leur origine fonctionnelle.

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11- CHIRURGIE DE LA THYROIDE : VOIE ROBOTIQUE TRANSAXILLAIRE

DR. BARBARA MULLINERIS (1), DR. MICAELA PICCOLI (1), DR. DAVIDE GOZZO (1), DR. GIOVANNI COLLI (1), PR. GIANLUIGI MELOTTI (1)1 - NUOVO OSPEDALE CIVILE S.AGOSTINO ESTENSE - CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA - BAGGIOVARA (MODENA) - ITALIE

But de l’étude: le Système Chirurgical Robot Da Vinci fut approuvé par US Food and Drug Administration (FDA),pour l’emploi en chirurgie générale en 1997, mais la thyroïdectomie robotique par voie transaxillaire , fut décrite pour la première fois seulement en 2008 par Chung. Le but de cette etude est de démontrer notre première expérience, d’application de cette technique et dans le meme temps sa faisibilité, securité et efficacité.

Patients and méthodes:dès le 30 septembre 2010 jusqu’à le 1 fevrier 2011, 20 patients (18 femmes and 2 hommes) avec nodule thyroïdien indéterminé ont été soumis à lobectomie endoscopique robot assistée, par incision transaxillaire. Nous avons analysé les caractéristiques cliniques-pathologiques des patients, la durée des operations, les complications, le séjour postopératoire à l’hôpital, la douleur postopératoire, le malaise et les aspects esthétiques.

Résultats: l’âge moyen des patients opérées était de 43,75 ans (28-76). Tous les procedures ont été completé avec succèss, sans passer à une cervicotomie. Tous les patients ayant bénéficié d’une lobectomie unilatérale. La dimension moyenne du nodule thyroïdien a été de 29.16 mm (8,2-60), et indice moyenne de masse grasse (IMG) a été 27,55.(19-37 ) La durée moyenne de toutes les operations a été de 141,3 min( 80-240). Moyenne “flap time” a été 65,5 min (35-180), moyenne “docking time” a été 24,3 min (15-50), moyenne “console time” a été 51,5 min (20-120). Le séjour moyen postopératoire à l’hôpital a été de 2,4 jours (1-6). Moins de complications se sont verifiées sur 2 patientes (%). Pas de douleurs post-opératoires dans le cou ou dans les épaules, avec un bon résultat cosmétique. Pas une majeure morbidité (complications récurrentielles) pas de mortalité.

Conclusions:La technique robotique exige, comme toutes les nouvelles approches, une courbe d’apprentissage. Dans nos cas, nous avons passé plus de temps à la preparation du “flap”, par rapport à la procédure totale. Ceci est dû à une habileté atteinte dans le procedure robotique, grâce à nos précédentes expériences en chirurgie abdominale. La lobectomie unilatérale robotique, par l’emploi de la méthode transaxillaire , est sûre, faisable, et donne un bon résultat cosmétique. Elle peut être perfectionnée par le chirurgien avec une expérience soit en chirurgie thyroidïenne soit en chirurgie robotique. Je crois que , dans chaque experiénce personnelle, avant de commencer par thyroïdectomie totale robotique, un minimum de 15 procédures de lobectomie sont nécessaire pour améliorer la technique.

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12- QUALITE DE VIE (QOL) DES PATIENTS OPERES DE THYROIDECTOMIE TOTALE POUR MALADIE DE BASEDOW: RESULTATS D'UN QUESTIONNAIRE

DR. GREGORIO SCERRINO (1), DR. PALADINO NUNZIA CINZIA (1), DR. DI PAOLA VALENTINA (1), DR. AMODEO EMANUELE (1), PR. GULOTTA GASPARE (1), DR. MORFINO GIUDITTA (1), DR. BONVENTRE SEBASTIANO (1)1 - POLICLINICO UNIVERSITARIO - CHIRURGIA GENERALE E D'URGENZA - PALERMO - ITALIE

Introduction: La Maladie de Basedow est souvent accompagnée d'alterations de la sphère psychosociale influençant négativement la qualité de vie des patients. La thérapie médicale, l'iode radioactif et la chirurgie peuvent contrôler la symptomatologie par une réduction de la syntèse de l'hormone thyroïdien. En particulier le traitement chirurgical a des indications tout compte fait limitées et son impact sur la qualité de vie n'est pas encore éclairci. Bout de cet étude est d'évaluer cet impact, dans une série de patients basedowiens soumis à thyroïdectomie totale, par administration d'un quéstionnaire mis au point pour la nécessité.

Méthodes: Un questionnaire concernant la qualité de vie avant et après opértion chirurgicale a été administré à 57 basedowiens (âge moyenne: 47,7 ans) soumis à thyroïdectomie totale dans notre service de chirurgie générale à partir de 2002 jusqu'à 2009.  Ce questionnaire concernait 4 aspects: altération organiques et maniféstations cliniques, symptômes néurovégétatifs, limitations aux activités quotidiennes, problèmes psychosociaux. Les questions, centrées sur la présence et sur l'impact de ces symptômes tant au préoperatoire qu'après intervention, ont été posées retrospectivement. Le minimum écart entre chirurgie et interview  a été de 6 mois. Les données démographiques et les résultats des réponses au questionnaire ont été rassamblées en une base spéciale (Microsoft Excel). Les fréquences absolues et relatives ont été calculées pour variables qualitatives, tandis que les variables quantitatives ont été analysées comme moyenne ± déviation standard. Les moyennes et l'intervalle de confiance à 95% ont été calculés aussi, et analysées en employant le Test t de Student et l'ANOVA test où indiqué. Nous avons choisi le niveau de significativité de 0,05 pour chaque analyse. Le programme statistique  "R statistical software package" retrouvable sur www.r-project.org a été employé pour cette analyse

Résultats: 49/57 patients (86%) ont montré une remarquable  amélioration de nombreux paramètres physiques: en particulier, pour ce qui concerne la fonction visuelle 2/57 malades (3,5%) ont manifesté une aggravation, 8/57 (14%) n'ont manifesté aucune variation, 47/57 (82,4%) ont déclaré une graduelle amélioration après chirurgie. 57/57 ont expérimenté des bénéfices dans les activités quotidiennes, 56/57 (98,2%) une amélioration concernante les aspects psychosociaux.  Le traitement chirurgical a eu un impact favorable dans l'ensemble en 46 sujets (80,7%), alors qu'en 11 cas (19,3%) n'a eu d'enfluence. Aucun patient n'a remporté d'aggravation. Les résultats n'avaient aucune corrélation avec les caractéristiques démographiques des patients, ni avec la taille de la thyroide.

Conclusions: la chirurgie a résolu l'hyperthyroïdie en 100% des cas. La qualité de vie à améloré très souvent, surtout en ce qui concerne les activités quotidiennes et les aspects psychosociaux. L'option chirurgicale, où correctement indiquée, peut constituer une solution efficace et à l'effet immédiat, capable de déterminer avantages pour la qualité de vie. 

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13- EST-IL NECESSAIRE DE FAIRE UN DEPISTAGE GENETIQUE SYSTEMATIQUE DEVANT UN PHEOCHROMOCYTOME APPAREMMENT SPORADIQUE ?

PR. MAURIZIO IACOBONE (1), DR. MARZIA BOTTUSSI (1), DR. SAVERIA TROPEA (1), MR. SASA SEKULOVIC (1), DR. GIOVANNI VIEL (1), DR. RICCARDO BOETTO (1), DR. ISABELLA MONDI (1), DR. MARILISA CITTON (1), DR. FRANCESCA SCHIAVI (2), DR. STEFANIA ZOVATO (2), DR. ELISA TASCHIN (2), PR. GIUSEPPE OPOCHER (2), PR. GENNARO FAVIA (1)1 - UNIVERSITA DI PADOVA - ENDOCRINOCHIRURGIA, - PADOUE – ITALIE2 - IOV - UNITE TUMEURS ENDOCRININES FAMILIALES - PADOUE - ITALIE

Introduction : Le phéochromocytome est considéré dans le plupart des cas (90%) comme une maladie sporadique. Depuis quelques années, plusieurs nouvelles mutations germinales des gènes impliqués dans la pathogénicité des formes héréditaires ont été identifié, et un’ augmentation du taux des variantes génétiques a été donc reporté. Cependant, la nécessité d’un dépistage systématique des mutations germinales chez les patients avec des formes apparemment sporadiques est encore discutée. Le but de cette étude a été l’estimation du taux effectif des mutations germinales dans le phéochromocytome apparemment sporadiques.

Méthodes : Nous avons élaboré les données démographiques, cliniques et expérimentales chez 108 patients avec PHEO; la recherche des mutations germinales du gène de la NEM1 et 2 (Néoplasie Endocrine Multiple), VHL (Maladie de Von Hippel Lindau), NF1 (Neurofibromatose de type 1), SDHD (Syndrome PHEO/PGL héréditaire de type 1), SDHC (Syndrome PHEO/PGL héréditaire de type 3), SDHB (Syndrome PHEO/PGL héréditaire de type 4) et TMEM 127 à été pratiqué. Un PHEO à été considéré sporadique dans le cas d’absence d’une histoire clinique familiale positif.

Résultats : Les données complètes ont été disponibles pour 71 patients. Douze patients avaient une maladie héréditaire évidente à la première présentation : NF1 et MEN2 dans 4 cas ; aucune mutation n’a été identifiée chez autres 4 patients présentant une forme familiale bilatérale de PHEO. Parmi les 59 patients présentant une forme apparemment sporadique de PHEO, des mutations dans les lignées germinales ont été trouvé chez 9 patients : TMEM 127 dans 5 cas, SDHB dans 2 cas, VHL et SDHC dans 1 cas. A la suite du dépistage génétique, une récidive de PHEO a été diagnostiquée chez 2 patients affectés ; 4 proches asymptomatiques ont été aussi identifiées. Aucune différence a été trouvé entre les formes sporadiques et héréditaires concernant l’âge (47 ans vs 41 ans), le sexe (F/M 1.1 vs 1.3), la taille des tumeurs, le taux de catécholamines urinaires. Les tumeurs bilatérales ou extrasurrénales ont été retrouvés plus souvent dans les formes héréditaires (50% vs 2%, p>0.0001).

Conclusions : Le taux de PHEO héréditaire est plus important que reporté habituellement (29.6%), bien que les mutations germinales restent inconnues dans le 5.6% des cas. L’héréditarieté est évidemment présente à la présentation seulement dans le 17% des cas; 15.2% des formes présumées sporadiques sont génétiquement héritées, et la mutation TMEM 127 représente le cas le plus fréquent. Bien que les coûts soient importants, le dépistage génétique systématique peut mener à un suivi plus strict des cas indexés et de la détection présymptomatique de petites tumeurs chez les proches, avec une diminution de la morbidité.

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14- LE TEP-FDG PRE OPERATOIRE EST FORTEMENT CORRELE AVEC LA MALIGNITE, LE SCORE DE WEISS ET LA PRESENCE DE MARQUEURS MOLECULAIRES (LOH17P13, IGF II ATNM) DANS LES TUMEURS CORTICO-SURRENALIENNES.

MELLE. LUCILE GUST (1), DR. DAVID TAIEB (1), MR. ARNAULT BELIARD (1), DR. ANNE BARLIER (1), DR. BEMA COULIBALY (1), MELLE. EMILIE GRANGET (1), MELLE. SOPHIE GABRIEL (1), DR. CATHERINE DE MICCO (1), PR. JEAN-FRANCOIS HENRY (1), PR. FREDERIC SEBAG (1)1- HOPITAL DE LA TIMONE - CHIRURGIE ENDOCRINIENNE - MARSEILLE - FRANCE

Objectif :La malignité des tumeurs du cortex surrénalien est difficile à évaluer sans métastases ou envahissement local. Un score de Weiss élevé et des marqueurs biologiques ( LOH 17p13 et surexpression du gène IGF-II) sont fortement prédictifs de malignité mais disponibles uniquement après résection tumorale. Notre but était d’évaluer la corrélation entre les résultats du PET-FDG pré-opératoire, de l’histologie, du score de Weiss et des marqueurs moléculaires.

Méthodes :Patients opérés d’une tumeur cortico-surrénalienne suspecte (06/2006-10/2010) avec un bilan paraclinique pré opératoire complet. (dosages hormonaux, scanner +/- IRM, Pet-FDG, considéré comme suspect si SUVmax tumeur/ SUV max foie ≥ 1.8 (groupe PET+). Examen anatomopathologique réalisé par un expert. LOH17p13 et quantification de l’ARNm IGF II (anormal ≥ 30 copies, groupe IGFII +) évalué pour tous les patients. La malignité a été confirmée par la présentation clinique, le suivi et les résultats histologiques. Les corrélations furent analysées entre PET-FDG, LOH17p13, expression IGFII et score de Weiss.

Résultats :51 patients (30F/21M), âge moyen 51.2 ans (+/- 15.3)LOH17p13 présent pour 13 patients. 14 IGFII+Score de Weiss ≥ 3 (n=22) fortement corrélé avec LOH17p13 (p< 0.009) et IGFII+ (p< 0.0003).21 patients PET+. PET + fortement corrélé avec Weiss ≥ 3 (p<0.0001), LOH17p13 (p < 0.002), IGFII + (p< 0.0005)Malignité démontrée pour 22 patients. Tous PET + excepté 2. 6 sans anomalies moleculaires.

Conclusion :Le PET-FDG pré-opartoire est fortement prédictif de malignité. Il pourrait aider à optimiser la prise en charge chirurgicale des tumeurs cortico surrénaliennes.

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15- PHEOCHROMOCYTOME REVELE PAR UNE INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE. RESULTATS D‘UNE ETUDE MULTICENTRIQUE

MR. GUILLAUME MULLER (1), PR. FABIEN SAINT (2), PR. ANTOINE HAMY (3), DR. JEAN-CHRISTOPHE LIFANTE (4), PR. BRUNO CARNAILLE (5), PR. FREDERIC SEBAG (6), PR. FABRICE MENEGAUX (7), DR. JEROME VANDWALLE (2), DR. DELPHINE DRUI (9), DR. CECILE CAILLARD (1), PR. PATRICE RODIEN (10), PR. JEAN LOUIS PEIX (4), PR. FRANCOIS PATTOU (5), PR. LAURENT BRUNAUD (8), PR. JEAN FRANCOIS HENRY (6), PR. ERIC MIRALLIE (1) 1 - CHU NANTES 2 - CHU AMIENS 3 - CHU ANGERS 4 - HOPITAL LYON SUD 5 - CHU LILLE 6 - HOPITAL LA TIMONE MARSEILLE 7 - HOPITAL PITIE-SALPETRIERE PARIS 8 - CHU NANCY 9 - CHU NANTES 10 - CHU ANGERS

Introduction. Le phéochromocytome est une pathologie rare diagnostiquée habituellement devant une hypertension artérielle (HTA) ou découverte de façon fortuite devant une lésion surrénalienne.L’insuffisance cardiaque aiguë secondaire à l’hyperproduction de catécholamines révèle rarement le phéochromocytome.Le but de cette étude était d’évaluer la prise en charge chirurgicale de patients chez qui un phéochromocytome a été diagnostiqué lors d’un épisode d’insuffisance cardiaque aiguë.

Matériel et méthodes. Les données de 12 patients de 7 centres hospitaliers ont été revues de façon rétrospective. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë est défini par une diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 30% ou l’utilisation d’une assistance circulatoire (ECMO : Extracorporeal membrane oxygenation, ou un ballon de contre pulsion intra-aortique). Toutes les lésions surrénaliennes ont été identifiées par une TDM. Les patients ont eu une surrénalectomie en urgence (dans les 3 jours) ou secondairement. Les morbidités et mortalité ont été étudiées. Le diagnostic de phéochromocytome a été confirmé histologiquement.

Résultats. La surrénalectomie a été réalisée en urgence pour 4 patients (33%) et, pour les 8 autres patients, le délai médian de prise en charge chirurgicale était de 37 jours (7-180).Huit patients ont eu une assistance circulatoire (67%) pendant une durée médiane de 5 jours (1-8). Cinq d’entre eux ont eu une assistance circulatoire et une chirurgie décalée (42%) avec un délai médian de 49 jours, 2 d’entre eux ont eu une assistance circulatoire suivie d’une chirurgie en urgence (1,5 et 3 jours) et 1 patient a eu une chirurgie en urgence immédiatement suivie d’une assistance circulatoire. Deux patients ont eu un arrêt circulatoire dans les mois précédant l’insuffisance cardiaque aiguë.La surrénalectomie en urgence a été réalisé par laparotomie et la chirurgie décalée a été réalisée par laparoscopie pour 6 patients.Deux patients présentaient des lésions bilatérales (17%) et 1 patient présentait un paragangliome abdominal.La médiane de taille des 14 tumeurs était de 55 mm (17-90). Le TDM a révélé un aspect hétérogène, une hémorragie ou une nécrose tumorale dans 4 cas.La chirurgie en urgence s’est compliquée en péri-opératoire : 1 arrêt circulatoire, 2 saignements ayant nécessité une transfusion, 1 ischémie digestive, 1 hémopéritoine avec réintervention au huitième jour. Un patient est décédé au cinquième jour post-opératoire.Les patients avec chirurgie retardée n’ont pas présenté de complications.La durée d’hospitalisation a été de 24,5 jours (7,5-28,5).Après la chirurgie, la FEVG s’était normalisé (> 55 %) dans 8 cas (67%).

Conclusion. L’insuffisance cardiaque aiguë révélant un phéochromocytome est rare et une complication grave mais peut être curable dans la plupart des cas. Les patients opérés en urgence présentent plus de complications que les patients opérés à distance. La chirurgie retardée semble être indiquée en particulier en cas de nécessité d’assistance circulatoire.

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16- SYNDROME DE CUSHING INFRA CLINIQUE IMPACT DE LA SURRENALECTOMIE SUR LES PARAMETRES METABOLIQUES

MR. JEROME VANDWALLE (1), MR. LUDOVIC VIART (1), MR. VINCENT ELALOUF (1), MME. RACHEL DESAILLOUD (2), MME. SARAH FENDRI (2), MR. JACQUES PETIT (1), MR. FABIEN SAINT (1)1 - CHU SUD AMIENS - UROLOGIE ET TRANSPLANTATION - AMIENS – France2 - CHU SUD AMIENS - SERVICE D'ENDOCRINOLOGIE-MALADIES METABOLIQUES-NUTRITION - AMIENS - FRANCE

Objectif : Le Syndrome de Cushing infra clinique (SCS) correspond à une sécrétion autonome de cortisol chez un patient présentant un incidentalome surrénalien. La fréquence de découverte des incidentalomes surrénaliens est en augmentation et le SCS représente en moyenne 10% de ces incidentalomes. Dans le SCS, la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA), de l’obésité et du diabète est accrue. Actuellement la prise en charge thérapeutique n’est pas clairement définie. Le but de l’étude est de montrer l’intérêt de la chirurgie et de définir les patients cibles.

Méthode : Entre février 2003 et juin 2009, 114 surrénalectomies ont été réalisées dont 21 pour syndrome de Cushing infra Clinique. Les critères de définition du SCS étaient l’augmentation du Cortisol Libre Urinaire et l’existence d’un incidentalome surrénalien. Nous avons étudiés les paramètres métaboliques (poids, HTA, diabète) avant et après surrénalectomie. Le suivie était de 1 an au minimum. L’analyse statistique a été effectuée à partir du logiciel StatView en utilisant un test de Mann-Whitney (p<0,05 significatif).

Résultats : Parmi les 21 patients ayant un SCS, 56% présentaient une HTA, 29% un diabète, 38% une obésité et 19% un surpoids. La chirurgie a été réalisée par cœlioscopie pour 16 patients et par voie sous costale pour 5 patients en raison de contre indications anesthésiques ou d’un aspect suspect de malignité de la lésion en imagerie. Aucune complication majeure n’a été associée à cette chirurgie. Le temps opératoire moyen était de 109 minutes [-] et le saignement moyen de 95 ml [-]. Parmi les patients atteints d’HTA 77% ont été améliorés parmi les diabétiques 66% ont été améliorés et parmi les obèses 77% ont été améliorés (diminution moyenne de 2.3 kg/m²). Il a été mis en évidence que plus les patients étaient jeunes plus la chirurgie était efficace sur l’HTA et sur la surcharge pondérale (p= 0.016). Il a été également mis en évidence que plus le patient présente un indice de masse corporelle (BMI) élevé plus la chirurgie était efficace (p= 0.019).

Conclusion : La surrénalectomie est efficace dans le traitement des déséquilibres métaboliques du syndrome de Cushing infra clinique avec une morbidité faible. Les bons candidats au traitement chirurgical sont les patients jeunes avec un BMI élevé présentant des troubles métaboliques (HTA, Diabète). Ces résultats ne peuvent fournir qu’une base de réflexion en raison du faible effectif et doivent être confirmés par une étude multicentrique afin de pouvoir constituer des recommandations de prise en charge.

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17- PHEOCHROMOCYTOME MALIN : NOUVEAU SCORE DE MALIGNITE

MR. PIERRE DE WAILLY (1), MR. LUIGI ORAGANO (1), MR. FRANCOIS RADE (2), DR. ANTHONY BEAULIEU (1), DR. VINCENT ARNAULT (2), PR. PIERRE LEVILLAIN (3), PR. JEAN-LOUIS KRAIMPS (1)1 - CHU POITIERS - CHIRURGIE VISCERALE ET ENDOCRINIENNE - POITIERS – France2 - CHU TOURS - SERVICE DE CHIRURGIE VISCERALE ET ENDOCRINIENNE - TOURS – France3 - CHU POITIERS - SERVICE D'ANATOMOPATHOLOGIE - POITIERS - FRANCE

Introduction :Le diagnostic anatomopathologique de malignité des phéochromocytomes reste une question controversée. D’après le WHO (World Health Organisation), la malignité est définie par la présence de métastases. Le système de score multi paramètres PASS (Pheochromocytoma of Adrenal gland Scaled Score) est habituellement utilisé mais reste controversé. Le but de l'étude est de rechercher de nouveaux paramètres immunohistochimiques pour déterminer la malignité des phéochromocytomes malin.

Matériel et méthode :Parmi les 53 patients opérés de phéochromocytome entre 1993 et 2009, nous avons choisi les phéochromocytomes métastatiques pour constituer un premier groupe de 7 patients (G1) auquel nous avons apparié deux autres groupes : Le groupe 2 (G2), des patients ayant une phéochromocytome bénin avec un PASS ≥ 4 et le groupe 3 (G3), des patients ayant une phéochromocytome bénin avec un PASS < 4. Nous avons analysé rétrospectivement les critères PASS, le poids, la taille, la nécrose tumorale, les marquages par le Ki-67 et la PS-100.

Résultats :Le poids et la taille des lésions sont directement corrélés à la malignité dans les trois groupes : respectivement 9.7 cm et 292 gr Pour G1, 6.2 cm et 83.8 gr pour G2, 3.8 et 37.1gr pour G3 (p<0.005 pour G2 et G3). La nécrose tumorale (NT) est présente dans tous les G1 (p<0.005) et respectivement dans 0% et 37.5% des G2 et G3. Le Ki-67 est directement corrélé à la présence de NT (p<0.005) et de malignité (G1 : 14.1%, G2 : 1.8%, G3 : 2.6%) (p<0.001). Tous les G1 ont un index de Ki-67> 4%. Cependant un patient du groupe G3 présente un index de Ki-67 à 11%. Il y a une corrélation inverse statistiquement significative entre les trois groupes pour la coloration par la PS-100 (p<0.01).

Conclusion :Le poids et la taille des phéochromocytomes sont directement liés au PASS et à la malignité. La présence de nécrose tumorale, d’un Ki-67 > 4%, et l’absence de PS-100 imposent une évaluation histopathologique précise et une surveillance à long terme en raison du haut risque de malignité et/ou de récidive.

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18- IMPACT DE LA QUALITE DE LA CHIRURGIE SUR LE DEBIT DE DOSE A LA SORTIE DES PATIENTS HOSPITALISES EN CHAMBRE PROTEGEE POUR UNE TOTALISATION RADIOISOTOPIQUE A L'IODE 131

DR. KHALIL BOURAHLA (1), MME. CHARLOTTE HUFFLING (1), DR. FATOUMATA KEITA CAMARA (1), DR. OLIVIER SCHNEEGANS (1), DR. PASCALE MAGNENET (1), DR. PIERRE-PHILIPPE VOLKMAR (2), PR. JEAN FRANCOIS RODIER (2)1 - CENTRE PAUL STRAUSS - SERVICE DE MEDECINE NUCLEAIRE - STRASBOURG – France2 - CENTRE PAUL STRAUSS - DEPARTEMENT DE CHIRURGIE ONCOLOGIQUE ET ENDOCRINIENNE - STRASBOURG - FRANCE

IntroductionLa chirurgie constitue la base du traitement des cancers différenciés de la thyroïde. Il a été largement démontré que l’association d’une thyroïdectomie complète suivie d’une totalisation radio isotopique par iode 131, permet non seulement de réduire le risque de récidive mais facilite la surveillance post opératoire du cancer différencié de la thyroïde. Tenant compte des activités administrées, classiquement de 100mCi (3700MBq), la totalisation radio isotopique nécessite une hospitalisation en chambre protégée, dans un délai post opératoire allant de 4 à 6 semaines. Parmi les conditions nécessaires à remplir avant d’autoriser la sortie des patients hospitalisés en chambre protégée, la réglementation, liée à la radioprotection de l’environnement, des proches et du public, recommande de ne pas autoriser la sortie d’un patient dont le débit de dose à 1 m est au dessus de 40µSv/h.

Objectif L’objectif de ce travail a été de recueillir des données de base concernant le patient et sa pathologie et de tenter de trouver quel(s) paramètre(s), en dehors de l’activité administrée, pourraient conditionner le niveau du débit de dose à la sortie du patient.

Matériels et méthodes Patients : Tous les patients hospitalisés en chambre protégée pour totalisation radio isotopique par iode 131 d’un cancer différencié de la thyroïde pendant 8 mois successifs. Au total donc, 45 patients ont été pris en compte, d’âge variant entre 82 ans à 23ans, dont 36 femmes et 09 hommes. Débitmétrie : une mesure des débits de dose à 1 mètre a été effectuée pour l’ensemble des patients hospitalisés en chambre protégée aussi bien à la sortie des patients, soit à 72h post administration d’iode 131,  qu’à 48h. Le débitmètre était une Babyline ou débitmètre portatif à chambre d’ionisation pour rayons gamma, X et béta, dont la réponse reste linéaire aux énergies d’utilisation (80 keV à 10 Mev). Critères pris en compte   : L’activité ingérée, le type de cancer, la présence ou pas de métastases, l’équipe chirurgicale ayant effectué la thyroïdectomie. Tous les dossiers des personnes dont les relevés de doses se situent au dessus de 40µSv/h ainsi que ceux se trouvant entre 20 et 40µSv/h ont été étudiés.

Résultats : 29 patients soit 64% des patients avaient des doses inférieures à 40µSv/h à 48h donc auraient été susceptibles d’être libérés dès les 48h au lieu de rester jusqu’à 72h. Parmi les 36% restants et ayant un débit de dose supérieur à 40µSv/h à 48h, la large majorité, soit 80%, était constituée de patients opérés par des équipes chirurgicales non spécialisées. Seulement 11% des patients opérés dans un centre de chirurgie spécialisée avaient un débit de dose supérieur à 40µSv/h à 48h.

Conclusion : Ce travail vient renforcer le principe d’une prise en charge spécialisée des cancers de la thyroïde à chaque étape du processus tant diagnostique que thérapeutique. La prise en charge chirurgicale spécialisée permet non seulement de réduire le risque d’hypoparathyroïdie et de paralysie récurentielle mais offre également la possibilité de réduire la durée d’hospitalisation en chambre protégée et par la même, le coût global de la prise en charge des patients atteints de cancer différencié de la thyroïde.

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19- LIMITES DE LA COELIOSCOPIE MONOPORT POUR LES SURRENALECTOMIES

MME. MATHONNET MURIEL MATHONNET (1), MR. FABIEN FREDON (1)1 - CHU DUPUYTREN - CHIRURGIE DIGESTIVE ET ENDOCRINIENNE - LIMOGES – France

Objectif : évaluer le technique coelisocopique monoport par rapport à la technique multiport classique pour réaliser les surrénalectomies.

Matériel et méthodes : nous avons réalisé chez 6 patients consécutifs une surrénalectomie (4 surrénalectomies gauche et 2 surrénalectomie droite) selon la technique monoport, par l'intermédiaire de l'ancillaire SILS. La faisabilité de la technique, la durée opératoire, le risque hémorragique et les pertes sanguines, les difficultés de dissection quantifiées selon 4 stades par le chirurgien, le taux de conversion en technique multiport ou laparotomie, les suites opératoires, la morbidité et la mortalité ont été évaluées par rapport à un groupe contrôle comparable de patients (5 surrénalectomies gauche et 2 droites) opérés selon la technique laparoscopique classique multiport nécessitant 3 ou 4 trocarts opérateurs. Les surrénalectomies étaient réalisées dans les 2 groupes par voie transpéritonélae, les patient étant placé en décubitus latéral strict. Les pièces étaient extraites sans fragmentation par l'intermédiaire d'un sac.

Résultats : Tous les patients ont été opérés au cours des 12 derniers mois écoulés. L'âge moyen des patients était de 45 ans (32-58) et le BMI moyen de 28 (24-32). Il n'y a pas eu de tirage au sort. Il s'agissait dans tous les cas de lésions bénignes. la taille moyenne des lésions surrénaliennes était de 3,2 cm (1,2-5). Il n'y eu aucune mortalité. La durée opératoire, les pertes sanguines, la morbidité, la durée d'hospitalisation et le délai de reprise de l'alimentation étaient similaires dans les 2 groupes. Pour les surrénalectomies gauche, (1) la technique monoport majorait la durée d'intervention de 30 mn en moyenne par rapport à la technique multiport (120 mn vs 90 mn), (2) Il n'y eut aucune conversion, (3) la difficulté de la technique monoport était côté 4 versus 1 pour le groupe contrôle. A droite, aucune surrénalectomie n'a pu être menée par technique monoport, le foie ne pouvant être latéralisé de manière satisfaisante a imposé la mise en place au minimum d'un trocart supplémentaire. La longueur de l'incision pariétale pour le SILS et celle de l'extraction de pièce en multiport était égale.  A distance (recul moyen 3 mois), les patients étaient satisfait, aucun n'avait  de complication pariétale.

Conclusion : Les surrénalectomies gauche sont faisables par technique monoport dans de bonnes conditions, malgré une durée d'intervention allongée en rapport avec la courbe d'apprentissage. Les surrénalectomies droites nécessitent une adaptation de l'ancillaire pour faciliter leur réalisation. Un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer le retentissement pariétal du SILS.

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20- INFLUENCE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL INITIAL SUR LA SURVIE DANS LE SYNDROME DE ZOLLINGER ELLISON

MELLE. FANELLY TORRES (1), DR. ROBERT CAIAZZO (1), DR. LAURENT ARNALSTEEN (1), DR. GUELAREH DEZFOULIAN (1), DR. ADRIEN STERKERS (1), DR. EMMANUELLE LETEURTRE (5), DR. MICHELE D'HERBOMEZ (2), DR. VINCENT MAUNOURY (3), DR. MARIE-CHRISTINE VANTYGHEM (4), PR. BRUNO CARNAILLE (1), PR. ANTOINE CORTOT (3), PR. FRANCOIS PATTOU (1)1 - CHRU DE LILLE - CHIRURGIE GENERALE ET ENDOCRINIENNE - LILLE – France2 - CHRU DE LILLE - MEDECINE NUCLEAIRE - LILLE – France3 - CHRU DE LILLE - GASTROENTEROLOGIE - LILLE – France4 - CHRU DE LILLE - ENDOCRINOLOGIE - LILLE – France5 - CHRU DE LILLE - ANATOMOPATHOLOGIE - LILLE - France

Introduction. L’influence du résultat initial du traitement chirurgical du syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) sur la survie des patients n’est pas clairement établie. Dans cette  étude nous avons étudié les critères associés à la rémission de l’hypergastrinémie au décours de l’intervention et son influence sur la survie des patients.

Méthodes : Etude rétrospective portant sur 73 patients consécutifs opérés pour SZE entre 1974 et 2010 (38H / 35F ; 49 ± 15 ans ; 58 sporadiques / 15 NEM) et suivis pendant une durée médiane de 6,3 ans (3,9-8,9 ; 95%IC) au décours de l'intervention.

Résultats: Le traitement chirurgical a inclus une duodénotomie chez 53 patients (77%) et un curage ganglionnaire dans 56 cas (79%). L’intervention a permis l’exérèse de la lésion primitive (17±19mm) chez 40 patients (duodénum, n=32 et/ou pancréas, n=8) et d’au moins 1 ganglion métastatique (1 à 8) chez 39 patients. La durée médiane d’hospitalisation était de 13 jours (11-15 ; 95%IC). Une complication postopératoire (Clavien ≥2) est survenue  chez 15 patients (21%). Il n’y a eu aucun décès postopératoire. L’intervention a permis la correction initiale de l’hypergastrinémie chez 40 patients (55%) , dont 34 sporadiques (59%) et 6 NEM (40%), p=0,19.  Aux dernières nouvelles, l'hypergastrinémie avait récidivé chez 12 patients dont 10 sporadiques (29%) et 2 NEM (33%), p=0,85. Au total, 22 patients sont décédés dont 16 sporadiques (28%)  et 6 NEM (40%), p=0,53. La survie à 10 ans (Kaplan-Meier)  était de 65% (51-79; 95%IC) pour l’ensemble des patients; elle était significativement supérieure en cas de rémission initiale de l’hypergastrinémie : 75% (57-93; 95%IC) vs 49% (25-73 ; 95%IC) en l’absence de rémission intiale (p=0,005).

Conclusion : La correction initiale de l’hypergastrinémie peut être obtenue par le traitement chirurgical chez plus de la moitié des patients atteints de SZE et est associée à une prolongation significative de la survie.

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21- PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES CARCINOMES MEDULLAIRES SPORADIQUES DE LA THYROIDE (SERIE DE L'AFCE)

MR. FABRICE MENEGAUX (1), DR. S NOULLET (2), PR. J.-L. PEIX (2), PR. J.-C. LIFANTE (2), PR. J.-F. HENRY (2), PR. F. SEBAG (2), PR. E. MIRALLIE (2), PR. C. CAILLARD (2), PR. L. BRESLER (2), PR. L. BRUNAUD (2), PR. J.-L KRAIMPS (2), PR. B. ROUSSEL (2), PR. M MATHONNET (2), PR. P. MAROTTA (2), PR. B. CARNAILLE (2)1 - HOPITAL PITIE SALPETRIERE - ENDOCRINOLOGIE - PARIS - FRANCE | 2 - AFCE - - - FRANCE

Le cancer médullaire de la thyroïde (CMT), sporadique ou familial, est rare. La chirurgie en est le seul traitement curatif mais ses modalités restent discutées.

Patients et méthodes : Une étude rétrospective multicentrique a évalué la prise en charge chirurgicale, entre 1980 à 2009, de patients atteints d’un CMT sporadique dans 8 centres français spécialisés en chirurgie endocrinienne affiliés à l'Association Francophone Chirurgie Endocrinienne (AFCE) qui ont rempli un questionnaire standardisé.

Résultats: 396 patients avec une  forme sporadique de CMT ont été inclus: 170 hommes et 226 femmes, d’âge médian de 57 ans (18,4-86,1 ans). Une thyroïdectomie totale ou quasitotale a été réalisée chez 388 patients (98%). Seuls 73 patients (18%) n’ont pas eu de curage ganglionnaire. Les CMT étaient multifocaux chez 72 patients (18%) et bilatéraux chez 39 patients (10%), avec une extension extrathyroïdienne de la tumeur dans 40 cas (10%). Cent soixante patients avec CMT avaient des métastases ganglionnaires (40% des patients CMT, et 50% des patients CMT ayant eu un curage), dont 115/304 (38%), 131/284 (46%), et 33/218 (15%) qui avaient eu un curage des compartiments central, latéral homolatéral et latéral controlatéral, respectivement. Parmi les 88 patients CMT  ayant une élévation modérée du taux basal préopératoire de la calcitoninémie (CT) (<100pg/ml), 17 (19%) avaient des métastases ganglionnaires, y compris 10 (11%) dans le compartiment latéral homolatéral et 2 (2%) dans le compartiment latéral controlatéral. Ces taux sont montés à 31%, 24%, et 7% respectivement dans les groupes de patients avec des taux de CT ≥ 100 et <400pg/ml, et à 59%, 51%, et 14% chez les patients avec des taux plus élevés de CT (≥400pg/ml). Trente patients ont été perdus de vue au cours du suivi. Parmi les 366 patients restants, 237 (65%) ont été biologiquement guéri avec un suivi médian de 7,2 ans (0,6 - 30 ans). Les facteurs statistiquement associées au taux de guérison ont été le sexe (72% des femmes contre 55% des hommes ont été guéris), le statut T de la classification TNM 2007 (T1: 84%, T2: 58%, T3: 33%, T4 : 0%), les métastases ganglionnaires (N0: 95%, N1a: 58%, N1b: 20%, et Nx: 83%), les métastases à distance (M0: 71%, M1: 3%), la multifocalité (40% vs 72% si unifocale) et la bilatéralité (41% vs 68% si unilatérale) de la tumeur, une extension extrathyroïdienne du CMT (23% contre 77% sans extension), et le taux sérique de CT préopératoire (<100pg/ml : 89%, ≥ 100 et <400pg/ml: 78%, et ≥ 400pg/ml: 48%). Dans une analyse multivariée, les métastases ganglionnaires (OR = 18,1 IC 95% [3,4 - 97,2]) et le taux de CT préopératoire ≥ 400pg/ml (OR = 5,4 IC 95% [1,2 - 24,5]) ont été les seuls facteurs indépendants associés de façon significative avec le taux de guérison.

Conclusion: Une grande majorité des CMT sporadiques est actuellement traitée par une thyroïdectomie totale associée à un curage ganglionnaire. Ils sont souvent multifocaux et ont un taux plus élevé de métastases ganglionnaires, même dans les compartiments latéraux. Nous avons trouvé une association forte entre le taux de CT préopératoire et le taux de rémission de la maladie. En outre, même une augmentation modérée du taux de CT peut être associée à une atteinte ganglionnaire, y compris dans les compartiments latéraux. L’atteinte métastatique ganglionnaire étant corrélée avec le taux de guérison, un curage devrait donc être effectué chez tous les patients avec un diagnostic préopératoire de CMT.

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22- PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE LA TEP [18F]FDOPA DANS LES PARAGANGLIOMES

MR. D TAIEB (1), MELLE. N CHARRIER (1), MELLE. SOPHIE GABRIEL (1), MME. I MORANGE (2), MR. JF HENRY (3), MR. L GUST (3), MR. F SEBAG (3), MR. O MUNDLER (1)1 - CHU TIMONE - MEDECINE NUCLEAIRE - MARSEILLE – France2 - CHU TIMONE - ENDOCRINOLOGIE - MARSEILLE – France3 - CHU TIMONE - CHIRURGIE ENDOCRINIENNE - MARSEILLE - France

Contexte: Les paragangliomes (PGL) sont des tumeurs rares dérivées des cellules de la crête neurale et développées à partir de la médullosurrénale, des cellules chromafines résiduelles et des paraganglions parasympathiques. L’imagerie moléculaire isotopique occupe une place centrale dans la localisation et la caractérisation des PGL. Le choix de ces traceurs n’est pas encore consensuel mais les formes familiales requièrent souvent la combinaison de plusieurs modalités d’imagerie. 

Objectifs: Le but de cette étude était d’évaluer la TEP à la [18F] FDOPA lors du bilan des PGL et de la comparer à la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine (SRS).

Patients et méthodes: 25 patients ont été inclus dans cette étude prospective. Tous ont bénéficié d’une TEP à la [18F] FDOPA en plus de l’imagerie conventionnelle (TDM et/ou IRM) et de la SRS. Les patients présentant des localisations abdominales et/ou multiples et/ou héréditaires ont aussi bénéficié d’une TEP au [18F] FDG et d’une scintigraphie à la [131I] MIBG.

Résultats: 45 lésions ont pu être mises en évidence parmi lesquelles 29 étaient situées au niveau de la tête et du cou. Globalement, la TEP à la [18F] FDOPA a permis de détecter plus de localisations que la SRS (39/45 vs. 23/45, p< 0,001). Au niveau de la tête et du cou, la TEP à la [18F] FDOPA était toujours plus performante que la SRS en permettant de détecter 96.7% des PGL, vs. 67% pour la SRS (p=0,012). La sensibilité de la TEP à la [18F] FDOPA était inférieure pour les PGL  abdominaux par rapport aux PGL de la tête et du cou. L’utilisation d’un modèle statistique en pas à pas ascendant a montré que la taille <10 mm et la localisation abdominale étaient indépendamment associés au groupe [18F] FDOPA+/SRS-.

Conclusion: La TEP à la [18F] FDOPA est l’imagerie moléculaire isotopique la plus performante dans les PGL de la tête et du cou. Elle est aussi très performante dans les PGL abdominaux.

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23- COMMENT EVALUER LES RESULTATS INDIVIDUELS DES CHIRURGIENS EN CHIRURGIE THYROIDIENNE ? UNE ETUDE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE A PROPOS DE 3574 THYROIDECTOMIES.

DR. JEAN-CHRISTOPHE LIFANTE (1), PR. JEAN-LOUIS PEIX (1), PR. COLIN CYRILLE (1), PR. FABRICE MENEGAUX (3), PR. FREDERIC SEBAG (4), PR. FRANCOIS PATTOU (2), PR. KRAIMPS JEAN-LOUIS (5), PR. BRUNO CARNAILLE (2), PR. JEAN-FRANCOIS HENRY (4), MR. NICOLAS VOIRIN (1), MME. STEPHANIE BOURDY (1), DR. ANTOINE DUCLOS (1)1 - HOSPICES CIVILS DE LYON - CHIRURGIE GENERALE ET ENDOCRINIENNE DU CHLS OU POLE IMER - LYON – France2 - 6 CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LILLE - SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE ET ENDOCRINIENNE - LILLE – France3 - ASSISTANCE PUBLIQUE DES HOPITAUX DE PARIS - SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE , VISCERALE ET ENDOCRINIENNE, HOPITAL DE LA PITIE SALPETRIERE - PARIS – France4 - ASSISTANCE PUBLIQUE DES HOPITAUX DE MARSEILLE - CHIRURGIE ENDOCRINIENNE, HOPITAL DE LA TIMONE - MARSEILLE – France5 - CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE POITIERS - CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE - POITIERS - FRANCE

Introduction : Les taux de Paralysies récurrentielles (PR) et d’hypoparathyroïdie sont très variables d’un centre à l’autre dans la littérature. Le but de cette étude est de déterminer la meilleure méthode pour évaluer les performances individuelles des chirurgiens : taux bruts de complications versus taux ajustés avec les caractéristiques des patients.

Méthodes : Entre Avril 2008 et Décembre 2009, nous avons mené une étude prospective observationnelle multicentrique incluant 5 centres universitaires de chirurgie endocrinienne. Nous avons inclus 3574 thyroïdectomies réalisées par 28 chirurgiens. Les taux de PR et d’hypoparathyroïdie immédiates et permanentes ont été mesurés. Les facteurs de risques de complications ont été déterminés par une analyse multivariée (régression logistique). Les performances individuelles des  chirurgiens ont  été reportées sur un diagramme de type «funnel plots». Nous avons calculé le coefficient kappa mesurant l’intensité de l’accord  entre les taux bruts et ajustés de complications pour la mesure des performances individuelles des chirurgiens.

Résultats : Les taux moyens de PR immédiates et permanentes sont de 7.5 % (de 2.6 % à 22 % selon le chirurgien) et de 2.1 % (0 à 7.3 %) respectivement. Les facteurs de risques de PR sont dans cette étude, la difficulté à visualiser le nerf récurrent, un volumineux goitre,  et la présence d’une thyroïdite intense pendant l’opération. Les taux moyens d’hypoparathyroïdie immédiate et permanente sont de 25.2 % (de 10 à 49 %) et  de 2.7 % (de 0 à 8 %) respectivement. Les facteurs de risque d’hypoparathyroïdie sont, dans cette étude une thyroïdectomie élargie, le sexe féminin et un âge jeune. La proportion d’accord entre les taux bruts et ajustés est de  83.3 %. L’intensité  de l’accord est  de 0.74 et 0.65 pour les complications immédiates et permanentes respectivement (coefficients kappas ; p<0.001).

Conclusions : Des taux de complications très variables sont observés même entre des chirurgiens très spécialisés en chirurgie thyroïdienne. L’ajustement selon les caractéristiques des patients ne semble pas essentiel pour déterminer les performances individuelles  des chirurgiens en chirurgie thyroïdienne. Néanmoins, l’ajustement peut être intéressant pour l’interprétation des taux des chirurgiens  dont les performances paraissent déviantes.

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24- CURAGE GANGLIONNAIRE LATERAL DANS LE CANCER MEDULLAIRE DE LA THYROIDE

DR. THIBAULT LANGAGNE (1), DR. FIEFFE SANDRINE (2), DR. BRABENCOVA EVA (3), DR. KERE DAVID (5), DR. TALAL NASSER (1), DR. SCHVARTZ CLAIRE (2)1 - CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE REIMS - ORL ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE - REIMS – France 2 - INSITUT JEAN GODINOT - ENDOCRINOLOGIE ET MEDECINE NUCLEAIRE - REIMS – France 3 - INSITUT JEAN GODINOT - ANATOMOPATHOLOGIE - REIMS – France 4 - POLYCLINIQUE COURLANCY - ORL ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE - REIMS – France 5 - INSITUT JEAN GODINOT - CHIRURGIE GENERALE - REIMS - FRANCE

Introduction: La chirurgie est le seul traitement curatif du cancer médullaire de la thyroïde (CMT). La thyroïdectomie totale, associée à un curage central et latéral prophylactique, est le traitement de référence. La récente publication du Management guidelines of the American Thyroid Association (ATA) a apporté de nouvelles recommandations pour le traitement du CMT. La thyroïdectomie totale associée à un curage central prophylactique est maintenant recommandée, le curage latéral prophylactique n’est plus recommandé. L’indication d’un curage latéral est posée en cas de suspicion clinique, ou échographique, de métastases ganglionnaire dans les compartiments latéraux du cou. Seule une minorité du groupe de travail de l’ATA préconise un curage latéral prophylactique en cas de envahissement ganglionnaire central. Les objectifs de cette étude rétrospective sont multiples. Ils concernent tout d’abord l’analyse de la fréquence, et de la localisation, des métastases ganglionnaires après traitement initial de CMT. Une étude du suivi à long terme des patients est également réalisée. Le but de cette étude est de discuter les recommandations du rapport de l’ATA.

Matériels et méthodes: 80 patients présentant un CMT non traité ont bénéficié d’une thyroïdectomie totale associée à un curage ganglionnaire central et latéral. Des analyses anatomopathologiques des pièces de thyroïdectomie ainsi que des curages ganglionnaires ont été réalisée. Une analyse du suivi à long terme des patients, portant principalement sur le taux de calcitonine plasmatique et l’existence de récurrence tumorale, a de plus été réalisée. 

Résultats : La population était constituée de 32 hommes et de 48 femmes, présentant un âge moyen de 50 ans. La durée du suivi des patients est compris entre 5 et 30 ans. Celui-ci a été marqué par 41 rémission complète et 17 décès, dont 12 liés au CMT. L’analyse anatomo-pathologique a mis en évidence un envahissement ganglionnaire central chez 39 patients.  Parmi les 41 patients sans envahissement ganglionnaire central, 2 patients présentaient des métastases ganglionnaires latérales. Leur suivi a été marqué par une rémission, biologique et clinique, chez 38 d’entre eux, dont 1 patient avec un envahissement ganglionnaire latéral. Parmi les 39 patients avec envahissement ganglionnaire central, il a été mis en évidence des métastases ganglionnaires latérales chez 29 d’entre eux. Seuls 3 patients ont présenté durant leur suivi une rémission, clinique et biologique.

Conclusion: Cette étude démontre l’importance de l’envahissement ganglionnaire comme facteur prédictif de rémission, clinique ou biologique, ainsi que le lien entre l’envahissement ganglionnaire central et latéral. Seuls 4 patients avec un envahissement ganglionnaire latéral ont présenté une guérison, dont 3 avec des métastases ganglionnaires centrales. Ainsi, comme rapporté par une partie du groupe de travail de l’ATA, le curage ganglionnaire latéral prophylactique ne prévient pas la récurrence du CMT, et ne présente pas d’intérêt chez les patients sans envahissement ganglionnaire central.  Comme recommandé par une minorité du groupe de travail de l’ATA, le curage ganglionnaire latéral prophylactique devrait être proposé aux patients présentant des métastases ganglionnaires centrales et ne devrait plus être réalisé comme une procédure de routine.  

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25- RISQUE DE SURVENUE DE METASTASES CHEZ LES PATIENTS NEM1 PRESENTANT UNE TUMEUR ENDOCRINE DU PANCREAS.

DR. LILIANA OSMAK-TISON (1), DR PIERRE GOUDET (1)1 - CHU- DIJON - CHIRURGIE ENDOCRINIENNE - DIJON-CEDEX - FRANCE

Introduction: Le duodéno-pancréas des patients atteints de NEM1 peut présenter des tumeurs endocrines variées (panNET). Toutes ont un risque métastatique.

But de l’étude: Evaluer le potentiel métastatique des panNET chez les patients NEM1. 

Population et méthodes: Trois-cent-neuf patients NEM1 porteurs de panNET ont été diagnostiqués et suivis depuis 1990, date à laquelle on considère l’imagerie par scanner performante et disponible. Une analyse multivariée a été utilisée pour évaluer le risque de survenue de métastases en fonction de l’existence au diagnostic de panNET des facteurs suivants : gastrinome, insulinome, Glucagonome-Vipome-Somatostatinome (GVS), Tumeur non sécrétante du pancréas (NSPT), taille de la plus grande tumeur (< 20  mm versus >= 20 mm), nombre de tumeurs (une tumeur versus plusieurs tumeurs), age au diagnostic ( < /=40 ans  versus >40 ans), sexe. Il existait 195 NSPT, 140 gastrinomes, 42 insulinomes, 28 GVS. Quarante-deux patients présentaient des métastases synchrones, 56 patients ont présenté des métastases métachrones.

Résultats: Les risques relatifs associés à l’existence ou au développement de métastases étaient les suivants: sexe = 0.63[CI: 0.36-1.10](p=0.11); âge au diagnostic = 0.76[CI: 0.43-1.34] (p=0.35); nombre de tumeurs=0.73[CI: 0.34-1.59] (p=0.43); taille de la plus grosse tumeur = 2.33[CI:1.02-5.31] (p=0.04); gastrinome = 3.15[CI:1.58-6.30](p=0.001); insulinome= 1.28 [CI:0.49-3.31] (p=0.62), GVS=1.31[CI:0.52-3.31](p=0.56); NSPT= 1.61[CI: 0.83-3.14](p=0.16).

Conclusion: La présence d’un gastrinome et/ou d’une tumeur de plus de 20 mm de diamètre sont les deux facteurs indépendants, à l’impact équivalent, qui s’associent à l’existence ou au développement de métastases. Ces deux facteurs simples doivent rentrer en ligne de compte lors du choix technique chirurgical d’une intervention pancréatique chez un patient porteur d’une NEM1. Les autres facteurs, en particulier sécrétoire, n’ont pas d’importance.

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26- PHEOCHROMOCYTOMES SECRETANT DES HORMONES ECTOPIQUES : DONNEES DE L'ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE.

DR. JAMES KIRKBY - BOTT (1), PR. LAURENT BRUNAUD (2), PR. MURIEL MATHONNET (3), DR. ETIENNE HAMOIR (4), PR. JEAN LOUIS KRAIMPS (5), DR. CHRISTOPHE TRESALLET (5), DR. LAURENCE AMAR (5), DR. ALEXANDRE RAULT (5), PR. JEAN FRANCOIS HENRY (5), PR. BRUNO CARNAILLE (1)1 - CHU LILLE - SERVICE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE - LILLE CEDEX – France2 - CHU NANCY - CHIRURGIE ENDOCRINIENNE - NANCY – France3 - CHU LIMOGES - CHIRURGIE ENDOCRINIENNE - LIMOGES – France4 - CHU LIEGE - CHIRURGIE ENDOCRINIENNE - LIEGE – Belgique5 - CHU AUTRE - CHIRURGIE ENDOCRINIENNE - POITIERS/PARIS/MARSEILLE/BORDEAUX - FRANCE

Introduction : Les phéochromocytomes sécrétant des hormones ectopiques sont rares, quelques cas ayant été reportés dans la littérature. Cette affection est associée à un taux accru de malignité, de syndromes familiaux et de sécrétion d’ACTH. Le but de ce travail était de tester ces hypothèses et de mieux définir la nature des phéochromocytomes sécrétant des hormones ectopiques.

Méthodes : Etude rétrospective multicentrique francophone. Les patients inclus avaient un phéochromocytome associé à une hypersécrétion d'hormones anormales, normalisée après ablation de la tumeur. Une étude immuno histo chimique a été réalisée lorsqu’elle était possible pour confirmer que la sécrétion ectopique provenait de la tumeur.

Résultats : 16 cas ont été colligés. Il s’agissait de 9 femmes et 7 hommes. L’âge moyen était de 50,5 ans (31-89). La plupart avait une hypertension, un diabète ou un aspect cushingoïde. 10 patients avaient des syndromes spécifiques liés à la sécrétion d’hormones ectopiques. 2 avaient un syndrome familial. 3 patients sur les 16 sont décédés dans les suites de la résection tumorale. Ils avaient tous les 3 un hypercortisolisme (sur 8 cas dans la série). Les tumeurs mesuraient plus de 15 cm de diamètre et l’hypersécrétion de cortisol a compliqué les suites opératoires chez 2 d'entre eux,  le dernier étant décédé d’une plaie de veine sus hépatique. Les 13 survivants n’ont pas développé de récidive durant la période de surveillance (médiane : 50 mois). Les symptômes liés à la sécrétion d’hormones ectopiques ont disparu après la résection de la tumeur. Une étude immuno histo chimique a été positive dans 8 tumeurs : 5 pour l’ACTH, 3 pour la calcitonine et 1 pour le VIP.

Conclusion : La plupart des phéochromocytomes avec sécrétion d’hormones ectopiques ne sont ni malins ni familiaux. L’hormone la plus souvent sécrétée est l'ACTH, responsable d'un hypercortisolisme. Les patients porteurs d’un phéochromocytome devraient avoir une recherche de signes évoquant une sécrétion hormonale ectopique car la résection du phéochromocytome fait disparaître ces symptômes. L'association à un hypercortisolisme mérite une attention toute particulière.