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Journal Europeen des Urgences (2008) 21, 40—43
Dispon ib le en l igne sur www.sc iencedi rect .com
necessaire ;
0993-9857/$ — see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous drodoi:10.1016/j.jeur.2008.04.001
� les recommandations de type 2 concernent celles ou l’OHBest recommandee. Sa realisation, sans changer le pronos-tic vital, est une part importante du traitement et pre-vient des desordres serieux. Le transfert est realise s’il nemet pas en danger la vie du malade ;� les recommandations de type 3 se rapportent aux affec-tions ou l’OHB est une mesure d’appoint. Le transfert estoptionnel.
Les questionnaires sont envoyes en fevrier 2007 et leurreception se poursuit jusqu’a la fin du mois de juin.
Les resultats de l’etude leur sont envoyes en juilletaccompagnes des recommandations de la HAS et de liensbibliographiques.
3. Resultats
Nous recueillons 43 reponses au questionnaire, soit un pour-centage de retour de 47,3 %. Un questionnaire est inexploi-table.
Il y a 259 « ne sait pas » sur un total de 793 reponses, soit32,7 % (Tableau 1).
4. Discussion
Nous avons 47,3 % de reponses. Il s’agit d’un bon resultat pource type de questionnaire dependant uniquement de la moti-vation de chacun de participer a l’etude.
Le reproche essentiel que l’on peut formuler est la possi-bilite d’un choix au hasard lors des reponses par crainte decocher la case « ne sait pas ». Il s’agissait donc d’opter soitpour un questionnaire plus exhaustif mais plus contraignantet chronophage, avec le risque de n’obtenir que peu dereponses, soit un questionnaire a reponses fermees. L’interetde ce dernier est de faciliter la realisation de l’etude pourdes praticiens souvent deja sollicites par d’autres travaux ouenquetes. Nous avons donc choisi le second type de recueild’informations.
Sur les 793 reponses, 259 sont des « ne sait pas », soit32,7 %, confirmant le manque global de connaissance desrecommandations. Treize des 19 recommandations sont malou non connues, soit par 68,4 % des participants. L’argumentde recommandations recentes, diffusees depuis janvier 2007et non integrees, ne peut etre retenu car elles reprennent,pour la quasi-totalite, celles de la septieme Conferenceeuropeenne de consensus de Lille (2004).
LETTRE A LA REDACTION
Connaissance des indications de l’oxygenothe-rapie hyperbare par les medecins urgentistesdu departement des Pyrenees-Atlantiques
Knowledge of hyperbaric oxygen therapyindications by the emergency physicians inthe department of Pyrenees-Atlantiques
1. Introduction
L’oxygenotherapie hyperbare (OHB) est definie commel’inhalation d’oxygene pur (FiO2 100 %) par un sujet placedans un caisson etanche a des pressions supra-atmospheri-ques (> 1,5 ATA) pendant au moins 90 minutes [1].
Les recommandations de son utilisation sont clairementidentifiees par le rapport de la Haute Autorite de sante (HAS)paru et diffuse depuis janvier 2007.
Nous avons donc evalue la connaissance de ces indicationssur une population de medecins particulierement concernespar l’instauration de ce traitement.
2. Methodologie
L’objectif de notre etude est d’evaluer la connaissance desindications de l’OHB chez des medecins urgentistes.
L’echantillon retenu est l’ensemble des urgentistesexercant dans le departement des Pyrenees-Atlantiques.Cela represente 91 medecins de statuts divers travaillantau sein de huit structures publiques et privees disposant d’unservice d’accueil des urgences.
Le moyen d’etude est un questionnaire se presentant sousla forme de deux tableaux avec 19 recommandations d’OHBissues de l’European Committee of Hyperbaric Medicine. Lesparticipants se prononcent pour chacune d’elle sur le niveaude necessite de leur mise en œuvre auquel s’ajoute lareponse « ne sait pas ». D’apres la septieme Conferenceeuropeenne de consensus, il existe trois niveaux derecommandations :
� les recommandations de type 1 concernent les affectionsou l’OHB est tres fortement recommandee. Sa realisationmodifie le pronostic vital. Le transfert du malade dans lesmeilleurs delais vers le centre hyperbare le plus proche est
its reserves.
Tableau 1 Tableau des resultats en pourcentage des reponses par indication.
Affection Recommandationtype 1 (%)
Recommandationtype 2 (%)
Recommandationtype 3 (%)
Ne saitpas (%)
Accident de decompression 92,9 7,1 0 0Intoxication au CO avec trouble de la conscience ou chez
une femme enceinte97,6 2,4 0 0
Embolie gazeuse 64,3 23,8 7,1 4,8Infection necrosante a germes anaerobies ou mixtes 38,1 54,8 2,4 4,8Crush syndrome 7,5 42,5 35 15Syndrome de reperfusion postchirurgie vasculaire 2,4 14,3 38,1 45,2Lambeaux ou greffes a vascularisation compromise 0 28,6 42,9 28,6Reimplantation de membre 0 14,3 45,2 40,5Encephalopathie postanoxique 0 21,4 42,9 35,7Brulures etendues sans intoxication associee 0 20,5 51,3 28,2Surdite brusque 9,5 35,7 38,1 16,7Ischemie aigue ophtalmologique 0 23,8 31 45,2Lesions ischemiques cutanees en l’absence de lesion arterielle
accessible a un geste chirurgical chez le diabetique et/oule patient arteritique
7,1 16,7 54,8 21,4
Osteoradionecrose mandibulaire 9,5 4,8 40,5 45,2En traitement preventif des lesions d’osteoradionecrose avant
extraction dentaire7,1 2,4 40,5 50
Cystite radique 4,8 2,4 35,7 57,1Myelite radique 0 4,8 35,7 59,5Osteomyelite chronique 0 9,5 31 59,5Osteomyelite des os du crane ou du sternum 0 9,5 28,6 61,9
Les reponses exactes apparaissent en gras [2].
Lettre a la redaction 41
Les deux recommandations les mieux identifiees sontl’intoxication au CO compliquee ou chez la femme enceinte(97,6 % de reponses exactes) et l’accident de decompression(92,9 % de reponses exactes). Il s’agit de recommandationsde type I, donc a appliquer dans l’urgence pour lesquelles lesmedecins concernes sont particulierement sensibilisesdurant leur formation et dans leur pratique. Le crush syn-drome (7,5 % de reponses exactes) et les infections a germesanaerobies ou mixtes (38,1 % de reponses exactes), patho-logies faisant egalement partie des recommandations detype I enseignees et rencontrees en medecine d’urgence,sont moins bien identifiees pour l’orientation rapide sur uneOHB. Peut-etre est-ce le fait que ces patients sont diriges, enpremier lieu, vers un service de chirurgie et/ou dereanimation ?
L’embolie gazeuse est orientee correctement par 64,3 %des participants. En pratique, il s’agit d’une pathologie peurencontree et tres probablement sous-diagnostiquee.
Les trois dernieres recommandations de type I que sontl’osteoradionecrose, la prevention d’osteonecrose de man-dibule avant extraction dentaire et la cystite radique sonttres mal connues par les urgentistes. L’OHB est pourtantd’une alternative a une chirurgie lourde, notamment dansla cystite radique hemorragique.
Pour les recommandations de type I, l’intoxication au COet l’accident de desaturation sont donc bien identifies.Paradoxalement, un patient presentant un crush syndromedevrait pouvoir beneficier de seances rapides d’OHB par uneorientation initiale rapide, adaptee et collegiale. Finale-ment, ces affections meriteraient d’etre mieux apprehen-dees dans la mesure ou l’erreur d’orientation initiale du
malade peut avoir de lourdes consequences sur la suite dela prise en charge (transports secondaires, perte detemps. . .).
La brulure du deuxieme degre superieure a 20 % de lasurface corporelle sans intoxication, la reimplantation demembre et l’encephalopathie postanoxique sont relative-ment bien identifiees comme pouvant beneficier d’OHB.Un point particulier meriterait d’etre souligne : celui de lapendaison sans arret cardiorespiratoire et avec un Glasgowsuperieur a 5 qui est actuellement classe de type III donc pourlaquelle l’OHB est optionnelle. Certaines equipes preconi-sent une OHB dans les six premieres heures avec des recu-perations neurologiques importantes [3].
Les urgentistes semblent peu sensibilises a l’interet del’OHB pour la prise en charge des greffes ou lambeauxmusculocutanes a vascularisation compromise, des lesionsischemiques cutanees en l’absence de lesion arterielleaccessible a un geste chirurgical chez le patient diabetiqueou arteritique (sous couvert de la mesure de PtcO2) et pourles surdites brusques. Ces pathologies sont effectivementplutot du domaine du specialiste en chirurgie vasculaire,angiologie et otorhinolaryngologie. Cependant, les urgen-ces jouent un role important dans l’accueil et l’orientationdes patients 24 heures sur 24, notamment a l’hopital.Il serait interessant pour ces pathologies ou l’OHB doitetre integree dans le traitement d’indiquer dans le dossierdu malade, des l’admission, la discussion de sa mise enœuvre.
L’interet de l’OHB dans les lesions radio-induites, l’osteo-myelite chronique ou des os du crane et sternum, l’ischemieaigue ophtalmologique et le syndrome de reperfusion
42 Lettre a la redaction
postchirurgie vasculaire est tres mal apprecie par les urgen-tistes. Ces malades sont effectivement souvent du ressort duspecialiste en oncologie, infectiologie, chirurgie.
Cependant, une sensibilisation a l’interet d’eventuellesseances d’OHB des l’entree aux urgences, avec pour supportles recommandations de la HAS, pourrait s’averer interes-sante dans la discussion de la prise en charge.
En pratique, les recommandations sur l’OHB sont doncglobalement mal connues. Les mieux apprehendees sontcelles de type I avec l’intoxication au CO, l’accident dedecompression et l’embolie gazeuse. Paradoxalement, lesurgentistes sont peu sensibilises a l’interet de l’OHB dans lecrush syndrome et les infections necrosantes a germes anae-robies ou mixtes, pourtant dans leur domaine de specialite.
La plupart des autres indications sont sous- ou non esti-mees.
Une des explications est le manque d’enseignement spe-cifique dedie a l’OHB dans le cursus medical. Cette thera-peutique fait partie des connaissances vaguement evoqueeslors d’un cours dont peu de personnes ont la pratique.
En outre, beaucoup de ces recommandations sont rare-ment rencontrees aux urgences, notamment celles se refe-rant a l’oncologie et aux consequences de la radiotherapie.
Entre des pathologies peu frequentes et des indications del’OHB mal apprehendees, on comprend mieux l’interet de ladiffusion d’informations.
Le champ de l’urgence est etendu. Il serait souhaitable,comme cela est deja fait pour certaines pathologies (infarc-tus du myocarde, AVC. . .), d’etablir des reseaux et d’avoir ausein de chaque structure un referent enmedecine hyperbare.Son role serait de sensibiliser tous les acteurs locaux al’interet de ce traitement, de discuter et d’etablir desprotocoles de prise en charge multidisciplinaire (comme lerecommande la HAS pour les accreditations), d’assurer unlien avec le caisson regional. Cemaillage geographique seraitparticulierement interessant pour les structures medicaleseloignees des services hyperbares dans les pathologies aiguesmais aussi et surtout pour les maladies chroniques relevantde l’OHB.
La diffusion recente du rapport de la HAS concernantl’OHB n’est donc que la premiere pierre d’un edifice. Il s’agitla d’une reconnaissance d’un moyen de traitement long-temps considere comme anecdotique et aborde avec scepti-cisme par bon nombre de medecins, toutes specialitesconfondues.
5. Conclusion
Les recommandations recentes de la HAS permettent demieux identifier les patients pouvant tirer un benefice deseances d’OHB. Ses indications sont, cependant, mal appre-hendees en regle generale par les medecins et specifique-ment par les urgentistes, comme le revelent les resultats denotre etude. La diffusion reguliere d’information sous diver-
ses formes (formation medicale continue, evaluation despratiques professionnelles, audit. . .) et la mise en place dereseaux regionaux avec des referents locaux pourraient per-mettre d’optimiser son utilisation.
Annexe A
Liste des indications proposees pour untraitement par oxygenotherapie hyperbare del’European Committee of Hyperbaric Medicine(d’apres la septieme Conference de consensus)
Le jury etablit trois niveaux de recommandations :
� le
s recommandations de type 1 concernent les affectionsou l’OHB est tres fortement recommandee. Sa realisationmodifie le pronostic vital. Le transfert du malade dans lesmeilleurs delais vers le centre hyperbare le plus proche estnecessaire ; � le s recommandations de type 2 concernent celles ou l’OHBest recommandee. Sa realisation, sans changer le pronos-tic vital, est une part importante du traitement et pre-vient des desordres serieux. Le transfert est realise s’il nemet pas en danger la vie du malade ; � le s recommandations de type 3 se rapportent aux affec-tions ou l’OHB est une mesure d’appoint. Le transfert estoptionnel.Un niveau de preuve est fixe pour chacune des recom-mandations. Les conditions d’utilisation de l’OHB supportantdes niveaux de preuve A, B ou C sont retenues comme desindications :
� n
iveau A : au moins deux essais cliniques controles ran-domises concordants, menes en double insu, avec unegrande puissance, sans ou avec de faibles biaismethodologiques ; � n iveau B : essais cliniques controles randomises, menes endouble insu mais avec un biais methodologique ou concer-nant un petit effectif ou une seule etude ; � n iveau C : opinion d’experts.Les conditions qui ne sont pas retenues comme des indi-cations d’OHB suite a l’evaluation par le jury des preuvesexistantes sont classees :
� n
iveau D : etudes non controlees et sans opinion consen-suelle d’experts ; � n iveau E : absence de preuve en faveur d’une actionbenefique ou biais methodologiques et/ou d’interpreta-tions ne permettant pas de conclure a son interet ; � n iveau F : preuve en faveur de la non-utilisation de l’OHB.
Recommandations Acceptees Non accepteesNiveau de preuve
A B C D E F
Type I
Intoxication au CO XCrush syndrome XPrevention d’osteoradionecrose apres extraction dentaire XOsteoradionecrose mandibulaire XCystite radique XAccident de decompression XEmbolie gazeuse XInfection bacterienne anaerobie ou mixte XType II
Lesion du pied diabetique XLambeaux musculocutanes ou greffes cutanees avascularisation compromise
X
Osteoradionecrose (autres localisations osseuses) XEnterite et rectite radique XLesions radio-induites des tissus mous XIntervention ou implant en zone irradiee (action preventive) XSurdite brutale XUlcere arteriel apres traitement medicochirurgical optimal XOsteomyelite chronique refractaire XNeuroblastome stade 4 XType III
Encephalopathie postanoxique XRadionecrose laryngee XLesions radio-induites du systeme nerveux central XSyndrome de reperfusion postchirurgie vasculaire XReimplantation de membre XBrulure du 2e degre et > 20 % SC XIschemie aigue ophtalomologique XRetard cicatriciel secondaire a des processusinflammatoires et apres selection (PtcO2)
X
Pneumatose kystique de l’intestin XAutres indications
Mediastinite poststernotomie XAccident vasculaire cerebral XDrepanocytose XOtite externe maligne XInfarctus aigu du myocarde XNecrose de la tete femorale XRetinite pigmentaire XAcouphenes XCystite interstitielle XParalysie faciale peripherique XContusion cerebrale XSclerose multifocale XInsuffisance fœtoplacentaire X
Lettre a la redaction 43
References
[1] Oxygenotherapie hyperbare, Rapport de la HAS, janvier 2007.[2] 7e Conference europeenne de consensus de Lille, 2004.[3] Wattel F, Mathieu D. Traite de medecine hyperbare, 2002.
P. Huther*B. Lepoutere
H. Reinsberger
Service des urgences—Smur—Upatou,centre hospitalier d’Orthez, rue du Moulin,
64300 Orthez, France
*Auteur correspondantAdresses e-mail : [email protected]
[email protected] (P. Huther).
21 avril 2008Disponible sur Internet le 1 juillet 2008
