Embed Size (px)
Citation preview
28pratique
suivi officinal
Actualités pharmaceutiques n° 516 Mai 2012
Les beaux jours sont de retour
et les activités de bricolage et
jardinage également. Il est donc
fréquent d’accueillir au comptoir
des patients se plaignant
de lombalgie aiguë, le plus
souvent bénigne, mais parfois
récidivante. Un interrogatoire
précis recherchant l’origine,
la durée et l’évolution de cette
douleur doit être mené afin de
soulager le patient au plus vite.
En France, 60 à 90 % des adultes souffriraient ou auraient souffert de leur dos. Les lombalgies ont
des conséquences socio-économiques importantes (arrêt de travail, absentéisme) et un retentissement notable sur la qualité de vie des patients.
Expliquer brièvement la pathologieLa colonne vertébrale présente trois cour-bures qui répartissent et amortissent les pressions. Elle se compose de 24 vertè-bres empilées, séparées par les disques intervertébraux, qui fonctionnent comme de véritables amortisseurs. Chacune d’en-tre elles comprend : une partie principale appelée le corps vertébral, un arc en forme de fer à cheval où passe la moelle
épinière, ainsi que des saillies osseuses, les apophyses, sur lesquelles s’accro-chent les muscles.La colonne vertébrale comprend : sept ver-tèbres cervicales (C1 à C7), qui relient la tête aux vertèbres dorsales ; douze vertè-bres dorsales (D1 à D12) ; cinq vertè bres lombaires (L1 à L5). Vient ensuite le sacrum, puis un petit os, le coccyx. Plusieurs liga-ments garantissent stabi li té et flexibilité.Les douleurs lombaires et les lombo-sciati-ques sont très fréquentes, mais le plus sou-vent bénignes. Elles peuvent être récidivan-tes, mais le patient a neuf chances sur dix de guérir de son épisode aigu en quelques jours. La majorité des lombal gies n’empêche pas la poursuite des activités professionnelles et guérit en moins de 2 semaines. Lorsque l’évolution se fait sur plus de 3 mois, il est question de lombalgies chroniques. La lombalgie aiguë commune résulte
le plus souvent de la répétition de micro-traumatismes ou d’une crise dite dégéné-rative comme l’arthrose. Elle se caractérise par une douleur d’installation brutale ou, au contraire, progressive, pouvant même parfois empêcher le redressement du patient. Elle peut être impulsive à la toux, à l’éternuement ou à la défécation. Elle est souvent déclenchée par un effort de soulè-vement ou une mise en tension de la région lombo-sacrée, un trajet prolongé en voiture ou encore un faux mouvement du rachis. La lombalgie aiguë symptomatique,
qui peut survenir suite à une fracture, peut également avoir une cause tumorale, infectieuse ou inflammatoire. Le lumbago (lombalgie aiguë) est le
tableau clinique le plus fréquent des lombal gies communes. Il est question de lumbago (ou encore “tour de rein”) en cas de douleur de la région lombo-sacrée, pouvant irradier dans les fesses ou à la face postérieure des cuisses, sans dépas-ser les genoux, évoluant depuis moins de 3 mois. Il survient brutalement et bloque le bas du dos en infligeant une douleur sévère succédant souvent à une mauvai se posture. Il est important de ne pas le négliger car, mal soigné, il peut évoluer vers une lombalgie chronique.
Les causes les plus fréquentes d’une lombalgie aiguë sont : une lésion d’un muscle ou d’un ligament, une atteinte disca le, une hernie discale, un canal lombai re rétréci, une arthrose, une arthrite, une ostéoporose, un rhumatisme inflam-matoire et une grossesse.La lombalgie aiguë n’entraîne pas de compli ca tions graves, ni de handicap persis tant, mais peut toutefois provoquer une dégradation de la qualité de vie du patient.
Décrire les facteurs de risque Les lombalgies peuvent survenir à la
suite d’un effort ou d’un mouvement brutal (soulèvement de charges lourdes, mouve-ment brutal asymétrique…). Elles peuvent être occasionnées par des vibrations ou une contrainte posturale prolongée (voyage en voitu re par exemple). Le manque d’entraîne-ment ou des activités physiques inadaptées peuvent être responsables de lombalgies aiguës, ainsi que des antécédents de lombal-gies non ou mal soignés. Une surchar ge pondérale, de mauvaises positions au tra-vail, en voiture ou pendant le sommeil, le port de chaussures inadaptées ou un stress sont des éléments déclenchants. La lombalgie commune peut évoluer de
trois façons : la lombalgie commune aiguë dure moins de 6 semaines ; la lombal gie commune subaiguë persiste entre 6 semai-nes et 3 mois ; la lombalgie chronique s’ins-talle pendant plus de 3 mois.
Les facteurs de risque du passage à la chronicité sont : les antécédents des lombal gies (selon l’intensité de la douleur, la durée, l’incapacité fonctionnelle), l’altéra-tion de l’état général, l’âge, les antécédents d’arrêts de travail, les facteurs socioprofes-sionnels ou psychologiques, ou encore liés à la prise en charge initiale.
Rappeler les conseils d’hygiène Ne pas proposer un alitement systéma-
tique. Dans le cas où la douleur initiale importante irradie aux membres inférieurs, un repos allongé pendant quelques jours (2-3 jours) peut être recommandé.
Conseils à un patient souffrant d’une lombalgie aiguë
ou douleurs cervicales,
s’étendent de la première vertèbre cervicale C1
à la charnière cervico-dorsale, représentée par
la dernière vertèbre cervicale et la première
vertèbre dorsale C7-D1.
ou douleurs dorsales,
s’étendent de la charnière cervico-dorsale
(C7-D1) à la charnière dorso-lombaire (D12-L1).
ou douleurs lombaires,
s’étendent de la charnière dorso-lombaire
(D12-L1) à la charnière lombo-sacrée (L5-S1).
Vocabulaire
29 pratique
suivi officinal
Actualités pharmaceutiques n° 516 Mai 2012
Obtenir la reprise progressive des activités normales. Rappeler les bonnes positions à
adopter lors des activités d’habillage, de soulèvement de charges, de bricolage, de jardinage, de ménage, ainsi qu’au travail : ne pas se pencher en avant pour ramasser ou soulever un objet, mais maintenir son dos bien droit en fléchissant les jambes, puis se redresser doucement ; éviter la station assise prolongée, le soulèvement de charges lourdes ou certaines postures (dos courbé en avant ou sur le côté). Réduire une surcharge pondérale
éventuelle. Concernant le sommeil, choisir un
matelas ferme et un sommier de bonne qualité. Rappeler la bonne position de la nuque et conseiller, éventuellement, un oreiller spécifique dit “anatomique”. Pratiquer régulièrement une activité
sportive adéquate : natation, muscula-tion, gymnastique… Cette activité ne doit être reprise que progressivement et après disparition de la douleur, sans oublier de s’échauffer rigoureusement. Ne pas porter de talons hauts. Éviter le froid et les courants d’air.
Conseiller les traitements à l’officineLa plupart des épisodes de lumbago évo-luent naturellement vers la guérison en quelques jours, au pire en quelques semai-nes. L’objectif du traitement est de soula-ger rapidement et suffisamment le patient afin de permettre une reprise préco ce des activités habituelles et d’éviter toute réci-dive. Les traitements conseillés doivent être pris, dans un premier temps, sur une durée maximale de 7 jours.
Les antalgiques de pallier ILe paracétamol est le traitement de premiè re intention. Il présente le meilleur rapport bénéfice/risque.La prise des médicaments antalgiques doit être régulière. Ils suffisent généralement à soulager rapidement et efficacement les douleurs d’intensité faible à modérée. La posologie recommandée est de 1 g par prise, jusqu’à 3-4 fois par jour.L’aspirine (Aspro®, Aspegic®, Actron®…) présente des propriétés antalgiques et anti-
inflammatoires, mais reste un traitement de seconde intention en raison de ses effets secondaires et de ses contre-indications : allergie aux salicylés, ulcère gastroduodénal, maladie ou risque hémorragique, prise d’anti-coagulants oraux, insuffisance respiratoire. Elle ne doit pas être administrée de façon prolon gée afin d’éviter toute dépendance.La prise de boissons alcoolisées ou de médicaments contenant de l’alcool est déconseillée.
Les antalgiques de pallier IILes antalgiques de pallier II comme la codéine (Prontalgine®, Codoliprane®, Migral-gine®, Novacetol®…) peuvent être conseillés en fonction de l’intensité de la douleur ou de non réponse aux antalgiques de pallier I. Ils ne doivent cependant pas être délivrés chez les patients souffrant d’insuffisance respi-ratoire, ni de façon prolongée pour éviter toute dépendance. La prise de boissons alcoolisées ou de médicaments contenant de l’alcool est déconseillée.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens Les anti-inflammatoires non stéroï-
diens (AINS) par voie orale, comme l’ibuprofène (Nurofen®, Advil®, Upfen®, Spedifen®…) ou le kétoprofène (Toprec®), permettent, par leurs effets sur l’inflamma-tion, une atténuation de la crise doulou-reu se. Ils ont une action relativement rapide et doivent être conseillés sur de
courtes durées, de 5 à 7 jours. Ils peuvent être associés aux antalgiques, mais il est important de rappeler leurs contre-indica-tions (ulcère gastroduodénal, interactions avec les anticoagulants oraux, réduction de l’efficacité du stérilet). Les AINS sous forme d’emplâtre
(Flector Tissugel®, Voltarenplast®) peuvent être intéressants chez les patients sensi-bles aux AINS par voie orale. Ils s’appli-quent directement sur la zone doulou-reuse et doivent être renouvelés toutes les 12 heures. Il est important de ne pas les appliquer sur une peau lésée, comme des dermatoses, un eczéma, une infection, une plaie ou une brûlure. Il ne faut pas non plus les utiliser en pansement occlusif.
Les myorelaxantsSelon l’intensité de la douleur, les myo-relaxants peuvent être conseillés en complé ment des traitements précédem-ment cités. Ils doivent être employés sur une courte période (moins d’une semaine), seulement si les contractures musculai-res sont très douloureuses et/ou qu’elles empêchent de dormir.La méphénésine (Decontractyl®) possède une action sédative et les précautions d’uti-lisation doivent être rappelées : il faut mettre en garde contre la somnolence et l’associa-tion à d’autres médicaments dépresseurs du système nerveux central (SNC), ainsi que la consommation des boissons alcoolisées.
Localement Les gels ou pommades anti-inflam-
matoires à base d’ibuprofène (Cliptol ®, Nurofen gel®…), ou de diclofénac (Voltarenactigo ®, Compralfène®) peuvent contribuer à détendre la région doulou-reuse. La méphénésine par voie topi-que (Decontractyl baume®) peut être complémentaire. L’idrocilamide (Srilane®), qui possède
des propriétés anti-inflammatoires et myo-relaxantes, peut être proposée dans le trai-tement d’appoint des lombalgies aiguës. Les patchs Syntholkine®, Thermacare®,
ou encore Nexcare®, packs ou ceintures chauffants, permettent, pendant 8 heures, une diffusion de chaleur (thermothérapie) et apportent un certain confort. Leur adhé-sion est toutefois assez limitée.
© F
oto
lia.c
om
/Yuri A
rcurs
Quelle est l’intensité de votre douleur ?
progressive, immédiate, d’emblée maximale ?
brutale ou progressive ?
© B
SIP
/Chassenet
30pratique
suivi officinal
Actualités pharmaceutiques n° 516 Mai 2012
Les pommades révulsives à base de salicylate de méthyle, anti-inflammatoire, de piment de Jamaïque, la capsaïcine, de dérivés de moutarde ou de camphre (Algipan ®, Aroma®, Kamol®, Baume Saint-Bernard®…) activent la circulation sanguine et procurent une sensation de chaleur. Elles permettent de soulager les douleurs mus-culaires en complément des formes orales. Il est important de ne pas les utiliser en cas de lésions cutanées, en pansement occlu-sif, sur une surface étendue, ni avant une exposition au soleil. Leur application doit être effectuée par massages doux, sans frotter, suivis d’un rinçage soigneux des mains afin d’éviter tout contact (très irritant) avec les yeux ou les muqueuses. Les sinapismes sont des cataplasmes
révulsifs (sinapisme Rigollot®, emplâtre Saint-Bernard®...) enduits de dérivés de moutarde, utilisés dans le traitement d’appoint des lombalgies. Après avoir été trempés dans de l’eau froide ou tiède, ils doivent être appliqués sur une peau saine et maintenus en place à l’aide d’une serviet te sèche pendant une vingtaine de minutes.
Les orthèses de contention lombaireLe port d’une ceinture de maintien lombai re est utile pour prévenir une rechute de lombal gie et réduire l’impact fonctionnel des symptômes, notamment chez les patients dont l’activité profession-nelle impose le soulèvement de charges lourdes.Une ceinture entraîne la restriction de la mobilité, une suppléance de la sangle abdominale et une action de rappel de
posture. Elle permet ainsi de diminuer la période d’alitement.
L’homéopathieL’homéopathie peut être conseillée en complément des traitements précédem-ment cités afin de diminuer la consom-mation d’antalgiques et d’anti-inflamma-toires, et ainsi limiter la survenue d’effets secondaires.Trois souches peuvent être prises en alternance toutes les heures :– Arnica montana 9 CH en cas de sensa-tion de courbatures, de douleurs suite à un choc, à un traumatisme ou une chute ;– Rhus toxicodendron 9 CH en cas de douleurs avec raideurs matinales, aggra-vées par temps humide et froid, au repos et en fin de journée, mais améliorées par le mouvement lent ;– Ruta graveolens 9 CH.D’autres traitements homéopathiques peuvent être conseillés en alternance, à raison de 5 granules 4 à 5 fois par jour :– Dioscorea villosa 9 CH en cas de douleurs dorsales ou lombo-sacrées aggravées par la flexion et améliorées par l’extension ;– Actea racemosa 9 CH en cas de torti-colis ou de dorsalgies, surtout des quatre premières vertèbres dorsales, et en cas de cervico-dorsalgies ;– Ammonium muriaticum 9 CH en cas de sciatique dont les douleurs sont aggra-vées en position assise ;– Berberis vulgaris 9 CH en cas de lombal-gies et lombo-sacralgies ;– Lachnantes 9 CH en cas de cervi-calgies.
La phytothérapie La racine de l’harpagophytum contient
des composés iridoïdes (harpagoside, harpagide ou procumbine) qui possèdent des propriétés anti-inflammatoires recon-nues. En période de crise, il est possible de prendre 6 gélules par jour. La reine des prés, dont les sommités
fleuries sont utilisées, est encore appelée “l’aspirine végétale”. Par ses propriétés anti-inflammatoires, elle est conseillée pour calmer les douleurs, en particulier celles d’origine inflammatoire. Les feuilles de l’ortie sont tradition-
nellement utilisées pour leurs effets apai-sants sur les articulations douloureuses, en particulier en cas de choc, de trauma-tisme ou d’effort excessif (Arkogélules, Naturactive, Phytalgic®, Novalgic®…).
L’aromathérapie La gaulthérie couchée et odorante est
une huile essentielle (HE) quasiment mono-moléculaire, constituée de 90 à 99 % de salicylate de méthyle, aux propriétés antal-giques, antirhumatismales et anti-inflam-matoires. Elle peut être ajoutée directe-ment à un gel ou une crème allopathique anti-inflammatoire (types Voltarène® ou Cliptol®…), à raison de 2 gouttes par dose de gel, sans dépasser 8 gouttes par jour.Elles sont contre-indiquées en cas de prise d’anticoagulants (antivitamine K ou salicylés) et d’allergie aux salicylés.
Le port d’une ceinture de maintien lombaire est utile pour prévenir une rechute et réduire l’impact fonctionnel des symptômes.
Les douleurs liées à une lombalgie apparaissent, le plus souvent, vers le 7e mois de grossesse. Elles sont
peut apporter un réel ®...
le médecin afin d’éviter la prise d’anti-inflamamtoires non stéroïdiens.
31 pratique
suivi officinal
Actualités pharmaceutiques n° 516 Mai 2012
L’eucalyptus citronné est une HE très douce, ayant une odeur forte de citron-nelle due à la présence, à plus de 70 %, de citronnelal. Il s’agit d’une HE anti-inflam-matoire et antirhumatismale puissante, mais également antalgique remarquable, apaisante cutanée, calmante, sédative, hypotensive, anti spasmodique efficace, fongicide et répulsive pour les moustiques. Elle peut être utilisée seule, directement associée à un gel ou une crème allopathi-que anti-inflammatoire (type Voltarène®…), à raison de 2 gouttes par dose de gel, sans dépasser 8 gouttes par jour. Elle peut être recommandée lorsque la gaulthérie est contre-indiquée. L’hélichryse italienne est une HE remar-
quable, mais chère. D’importantes différen-ces de qualité existent entre les produits disponibles sur le marché. En pratique, il est nécessaire de se procurer exclusivement de l’HE d’hélichryse italienne (Helichrysum italicum) et originaire de Corse, certes assez chère, mais de bonne qualité. Cette HE est également la panacée concernant toutes les douleurs et problèmes articulaires, mais aussi tendineux et circulatoires. Elle peut être utilisée seule, directement associée à un gel ou une crème allopathi-que anti-inflammatoire (type Voltarène®…), à raison de 2 gouttes par dose de gel, sans dépasser 8 gouttes par jour.
Dispenser les traitements prescritsLa délivrance des médicaments doit s’accom pa gner de mises en garde contre les éventuels effets indésirables.
Les AINSLes AINS sont très largement prescrits, notamment le kétoprofène, par voie topique, qui peut induire des réactions allergiques de contact ainsi qu’une photo sensibilité. L’Agence européenne du médicament (EMA) a conclu dernièrement que ces effets étaient des réactions indésirables importantes, mais que le rapport bénéfice/risque restait néan-moins favorable. Les contre-indications restent donc : les antécédents de photo-sensibilité, les antécédents d’allergie cutanée au kétoprofène, à l’acide tiaprofénique, aux écrans anti-UV ou aux parfums, les anté-cédents d’allergie à l’un des excipients, une
peau lésée et une exposition au soleil, même voilé, pendant toute la durée du traitement et dans les 2 semaines suivant son arrêt.Quelques conseils doivent donc être prodi-gués lors de la délivrance d’un gel à base de kétoprofène : procéder à un lavage soigneux et prolongé des mains après cha-que utilisation du gel ; ne pas exposer les zones traitées au soleil ; ne pas appliquer les gels sous pansement occlusif ; arrêter le traitement en cas d’appa ri tion brutale d’une réaction cutanée.
Les myorelaxantsLes myorelaxants sont très souvent asso-ciés aux antalgiques et aux AINS. Le tétrazépam (Myolastan®, Panos®),
de la famille des benzodiazépines, permet de diminuer la contracture des muscles para vertébraux. Ses effets indésirables éventuels sont une baisse de la vigilance, une sensation d’ébriété, une somnolence et des pertes de mémoire. Le méthocarbamol (Lumirelax®) est un
myorelaxant ayant un effet tranquillisant mineur, indiqué dans le traitement des contractures musculaires douloureuses post-traumatiques ou d’origine rhumatologique.
Le thiocolchicoside (Coltramyl®, Miorel®) est un décontractant musculaire indiqué essentiellement dans le traite-ment des torticolis, des dorsalgies, des lombalgies, ainsi que dans les contrac-tures musculaires douloureuses d’origine traumatiques ou neurologiques. En cas de diarrhée ou de douleurs gastriques, il est nécessaire de diminuer la posologie.
Les infiltrations périduralesLes infiltrations péridurales de corticoïdes peuvent être proposées après de nombreu-ses récidives invalidantes et un passage probable vers la chronicité, ou bien encore en cas de poussées avec sciatique ou cruralgie.
Orienter vers le médecinUne consultation médicale est impérative en cas de signes associés comme de la fièvre, un amaigrissement, des difficultés à uriner, des nausées ou des vomis sements, des douleurs de type inflammatoire, réveillant la nuit, ou bien encore en cas d’antécédents cancéreux. Elle devient éga-lement nécessaire en l’absence d’amélio-ration en 48 heures à l’aide d’un traitement symptomatique. Enfin, si les douleurs sont trop violentes, qu’il y a une altération de l’état général, des troubles de la sensibilité ou bien que les lombalgies deviennent réci-divantes, il faut systématiquement orienter le patient vers un médecin généraliste ou un rhumatologue. �
Stéphane Berthélémy
Pharmacien, Royan (17)
La partie sur l’aromathérapie a été rédigée
par Françoise Couic Marinier.
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
de la colonne n’est
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
(Anaes). Prise en charge diagnostique et thérapeutique
des lombalgies et lombosciatiques communes de moins
de 3 mois d’évolution. Anaes; 2000.
Duquesnoy B. Rachialgie. Revue du Praticien.
2006;56:1015-20.
Guide santé UPSA. Le mal de dos. Paris: Albin Michel;
2006.
Guidon P. Le mal de dos. Collonges au Mont d’Or:
Michel Servet; 2002.
Haute Autorité de santé (HAS). Prise en charge
masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune :
modalités de prescription. HAS; mai 2005.
Jamard B, Constantin A, Esquirol Y. ch 9, les
lombalgies : stratégie d’évaluation et prise en charge
thérapeutique. Université Paul Sabatier de Toulouse.
www.medecine.ups-tlse.fr/DCEM2/module6/arielle/
chapitre_09.pdf. www.lecoledudos.org
Nguyen C, Poiraudeau S, Revel M, Papelard A.
Lombalgie chronique : facteurs de passage à la
chronicité. Revue du Rhumatisme. 2009;76:537-42.
Poiraudeau S, Lefevre Colau MM, Fayad F, et al. Les lombalgies. Encyclopédie Médico-Chirurgicale
2004: 15-840-C10.
Rozenberg S. Le traitement médicamenteux de la
lombalgie commune. Revue du Rhumatisme.
2001;68:150.
Société scientifique de médecine générale.
Les lombalgies communes. Recommandations
de bonne pratique; février 2001.
Thera 2011. Dictionnaire des médicaments conseil et des
produits de parapharmacie. Issy-les-Moulineaux: Vidal; 2011.
Valat JP, Goupille P, Vedere V. Lombalgies
et sciatiques. Paris: Doin; 2004.
