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Education thérapeutique et

pathologie rachidienne

E Coudeyre

Service de Médecine Physique et Réadaptation, CHU Clermont-Ferrand

Université Clermont Auvergne

Equipe ASMS, Unité de nutrition humaine, INRA

Définition de la lombalgie

• Douleur de la région lombaire pouvant s’accompagner d’une irradiation à la fesse, à la crête iliaque, voire à cuisse, et ne dépassant qu’exceptionnellement le genou.

• La lombalgie– pas une entité clinique et diagnostique,– un symptôme chez des patients présentant différents stades

d’incapacité et de chronicité

• Durée d’évolution :– Aigue :

• Moins de 4 semaines

– Sub-aigue• 4 à 12 semaines

– Chronique• Plus de 12 semaines

Epidémiologie

• Incidence comprise entre 60 et 90%

• Prévalence estimée à 26,9 %

– trouble musculosquelettique le plus fréquent

• Passage à la chronicité

– 6 à 8% des lombalgies aigues

– représente la majorité du coût de cette

pathologie (arrêts de travail)

Approche qualitative

• Principales préoccupations des lombalgiques– Recherche diagnostic, prise en charge

adaptée et ré-assurance sur le caractère bénin

– Retour à l’état antérieur • physique

• psychologique

• relations sociales

– Etre considérés par les professionnels de santé

• Impact individuel – Lombalgie = « suspension »

• du bien être

• de soi

• du futur

Prise en charge de la lombalgie

aiguë• Fréquence ++ / évolution favorable le plus souvent

• Médicalisation minimale– Pas d’imagerie

– Pas de prescription initiale de masso-kinésithérapie : • absence de réelle efficacité prouvée dans la lombalgie aigue

• Objectif : Prévention du passage à la chronicité

• Prise en charge– Antalgique

– Information +++

– Poursuite des activités

Peur de la douleur

Arrêt de l’activité

Déconditionnement

Blessure

MAL DE DOS

Pas de crainte

Traitement antidouleur

Reprise de

l’activité

Récupération

Votre attitude face à la

douleur

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2

14,1%

10,5%

0%

10%

20%

S a ns ' Gui de du dos' Av e c ' Gui de du dos'

p = 0.007

Impact d’une simple

information

(Guide du Dos)

sur la persistance de

douleurs à 3 mois

Réduction du nombre de visites chez le spécialiste (p=0.02)

Pas d’effet sur la prescription d’imagerie

Pas d’effet sur le nombre d’arrêts de travail mais arrêts ayant tendance à être moins longs

13.4 jours versus 15.3 (p=0.09)

Réduction de la consommation médicamenteuse

AINS (p=0.001)

décontracturants musculaires (p=0.0003)

Impact d’une simple information sur la

consommation médicale

Prise en charge de la lombalgie sub-

aigue

• Information, éducation – Informations sur le caractère bénin de la lombalgie non spécifique

– Encourager les patients à rester actif et poursuivre leurs activités autant que possible

• Programme d’Exercices structurés – Conditions

• 8 sessions en 12 semaines

• Privilégier la prise en charge collective / une prise en charge individuelle si nécessaire

– Contenu du programme • Activité aérobie

• Exercices de mobilisation

• Contrôle postural

• Renforcement musculaire

• Etirements

• Prise en compte des attentes des patients et de leurs préférences

• En cas d’atteinte légère et de faible incapacité fonctionnelle, un traitement simple devrait être suffisant – exercices contrôlés– information-éducation– traitement antalgique

• Peuvent être recommandés : – Les thérapies cognitivo-comportementales, – les exercices physiques contrôlés (kinésithérapie), – les sessions d’éducation et – les traitements multidisciplinaires (sur le modèle bio-psycho-

social)

Lombalgie chronique Limite des recommandations :

freins à la pratique d’activité physique

Facteurs

physiques

LOMBALGIE

CHRONIQUE

DECONDITIONNEMENT

Sédentarité

FREINS

Facteurs psycho

sociaux

environnementau

x

Prise en

charge par

l’activité

physique

L Boutevillain, A Dupeyron, C Rouch, E Richard, E Coudeyre. Facilitators and barriers to physical

activity in people with chronic low back pain: a qualitative study Plos one 2017 (in press)

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Données de la littérature

• Bilan éducatif– Pas de bilan formalisé dans la littérature

– l’objectif du bilan éducatif est d’évaluer les attentes du patient,

ses connaissances et représentations de la lombalgie chronique

et de son retentissement, cerner les ressources

=> fixer objectifs personnalisés de l’ETP

– Nombreux outils existant dans la lombalgie pour apprécier le

retentissement

• Fear Avoidance Back pain Questionnaire (FABQ): appréhension activités

physiques loisir/ travail

• Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK): appréhension mouvement

• Back Beliefs Questionnaire (BBQ): connaissances et croyances

• Coping Strategies Questionnaire (CSQ-F)

Données de la littérature

Back Belief Questionnaire

Nous essayons de comprendre ce que les gens pensent des problèmes de dos. Merci de nous donnez votre avis concernant le mal de dos, même si vous n’en avez jamais souffert.

Répondez à TOUTES les questions en indiquant votre degré d’accord avec les propositions suivantes en entourant le nombre approprié sur l’échelle allant de 1 à 5. « 1 » indique que vous n’êtes absolument pas d’accord avec la déclaration, et « 5 » indique que vous êtes entièrement d’accord avec la totalité de la déclaration.

• Il n’existe pas vraiment de traitement pour le mal de dos 1 2 3 4 5

• Le mal de dos peut vous empêcher à la longue de travailler 1 2 3 4 5

• Le mal de dos signifie des épisodes de douleur pour le restant de la vie 1 2 3 4 5

• Les médecins ne peuvent rien faire contre le mal de dos 1 2 3 4 5

• L’exercice physique est recommandé pour le mal de dos 1 2 3 4 5

• Le mal de dos rend tout plus difficile dans la vie 1 2 3 4 5

• La chirurgie est le moyen le plus efficace pour soigner le mal de dos 1 2 3 4 5

• Le mal de dos peut vouloir dire que vous finirez dans une chaise roulante 1 2 3 4 5

• Les médecines parallèles sont la réponse au mal de dos 1 2 3 4 5

• Le mal de dos est synonyme d’arrêt de travail de longue durée 1 2 3 4 5

• Les médicaments sont le seul moyen de soulager le mal de dos 1 2 3 4 5

• Le dos reste toujours fragile après un premier épisode douloureux 1 2 3 4 5

• Il faut impérativement se reposer quand on a mal au dos 1 2 3 4 5

• Le mal de dos s’aggrave progressivement en vieillissant 1 2 3 4 5

Evaluation des peurs et croyances

FABQ physique

Désaccord total Incertain Accord total

1. L’activité physique aggrave ma douleur……………… 0 1 2 3 4 5 6

2. L’activité physique pourrait abîmer mon dos………… 0 1 2 3 4 5 6

3.Je ne devrais pas faire d’activités physiques lesquelles pourraient aggraver

ma douleur……………..0 1 2 3 4 5 6

4. Je ne peux pas faire d’activités physiques lesquelles pourraient aggraver

ma douleur………………………….0 1 2 3 4 5 6

Evaluation des peurs et croyances

FABQ travailDésaccord total

Incertain Accord total

5.La douleur a été provoquée par mon travail ou par un accidentde travail………………………………………….

0 1 2 3

4

5 6

6. Mon travail a aggravé ma douleur……………………. 0 1 2 3

4

5 6

7. Mon travail est trop dur pour moi……………………. 0 1 2 3

4

5 6

8. Mon travail augmente ou pourrait augmenter mes

douleurs……………………………………………………..0 1 2 3

4

5 6

9. Mon travail pourrait abîmer mon dos……………….. 0 1 2 3

4

5 6

10. Je ne devrais pas faire mon travail habituel avec ma douleur

actuelle………………………………………0 1 2 3

4

5 6

11. Je ne pense pas que je pourrai reprendre mon travail

habituel avant 3 mois………………………………0 1 2 3

4

5 6

Données de la littérature

• Outils Educatifs

– Internet: ne répond pas aux attentes des malades

– Outils:

• Variés, plutôt information, intégration dans processus

éducatif faible, effet synergique démontré, inefficace hors

contexte

• Conseils + à court terme avec exercices

• Support vidéo : facilite observance, rappel gestes, temps

• Livret éducatif: amélioration connaissance, ↘ peur, douleur et

fonction peu modifiées

• Support statique < Relation soigné-soignant

– Influence négative des croyances erronées des médecins

Grémeaux Ann Phys Med Readapt 2007

Miller Physiotherapy 2009

Coudeyre Plos One 2007

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Données de la littérature

• Modalités

– Consultation: lieu privilégié de diagnostic

éducatif, peu de place pour les messages

complexes

– Education individuelle = Education de groupe

– Lombalgie aigue: éducation peu efficace (hors

campagne de masse)

– Lombalgie chronique: peu de données

• Une formation de 6 sessions remplit 75% des

objectifs d’une formation de 24 sessions

Little BMJ 2008

Données de la littérature

• ETP et Lombalgie

– Les stratégies éducatives semblent avoir un effet global

sur les lombalgies mais sans effet spécifique évident

– Les simples conseils sont optimisés par un programme

d’exercices physiques suivis

– ETP améliore adhésion traitement, durée arrêt de travail

– Pas de programme formalisé où apparait le processus

éducatif

Turner Spine 2004

Pengel Ann Inter Med 2007

Guzman Cochrane 2002

Description du programme

Impact du programme Impact du programme

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Programme Lomb’Actifs

(CHU Clermont-Ferrand)• Population cible

– Lombalgiques chroniques adultes, en activité, avec

retentissement fonctionnel.

• Critères d’inclusion

– Patients en échec d'une prise en charge

thérapeutique ambulatoire bien conduite,

– ayant un retentissement fonctionnel majeur

(impossibilité de poursuivre son activité

professionnelle ou en arrêt de travail prolongé)

– avec un risque de désocialisation ou de

décompensation anxio-dépressive.

Programme Lomb’Actifs

• Objectif général• Améliorer la prise en charge du patient

lombalgique chronique.

• Objectifs spécifiques• Atelier « Il était une fois mon dos » :

• Atelier « Bouger et améliorer sa qualité de vie » :

• Atelier « Dans ma pharmacie, j’ai des

médicaments contre la douleur » :

• Atelier « Comment gérer mon dos au quotidien »

• Atelier « Relaxons-nous »

« Dans ma pharmacie, j’ai des

médicaments contre la douleur »

• 3 Séances, animées par 2 IDE

– S1 :

• État des lieux (traitement en cours, mécanisme et

type de douleurs, connaissances médicament,

• Autres traitements antalgiques non pharmaco

(TENS)

– S2

• Appropriation boites médicaments, classes, forme

(libération prolongée), dose, type de molécule

– S3

• Analyse d’ordonnance type

• synthèse

« Comment gérer mon dos au

quotidien »

• 3 Séances, animées par 1 ergothérapeute

• S1

– Recueil des objectifs du patient

• Activités quotidiennes

• Activités professionnelles

• S2

– Choix et analyse des activités posant des difficultés

• Par ex : ménage, conduite automobile, prise de courant, port

de charge

• S3

– Synthèse

« Relaxons-nous »• 3 séances animées par psychologue et/ou enseignant

d’Activités Physiques Adaptées

• S1

– Représentation de la sophrologie en 3 mots

– Stratégies déjà mises en place

– Information sur deux types de respiration

• S2

– Sophrologie « directive »,

– séance allongée

• S3

– Sophrologie dans la vrai vie (assis, debout)

– Bilan

« Il était une fois mon dos »

• Objectif(s) spécifique(s) :

– Connaitre les éléments constitutifs de la

colonne vertébrale

– Comprendre les mouvements physiologiques

du rachis.

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« Il était une fois mon dos »

• Objectifs opérationnels :

1) Connaitre les éléments constitutifs de la colonne vertébrale

– S’exprimer sur ses représentations du rachis douloureux

– S’exprimer sur ses représentations de l’anatomie du rachis

– Repérer les structures osseuses et les muscles du rachis

2) Comprendre les mouvements physiologiques du rachis

– Identifier les différents mouvements fonctionnels du rachis

– Identifier ce qui est mis en jeu lors des exercices pratiqués avec

le kiné ou l’APA

« Il était une fois mon dos »

• 3 séances animées par kinésithérapeute

• S1

– Représentations du rachis douloureux

• S2

– Représentations de l’anatomie du rachis

• S3

– Synthèse

– Projection dans le temps

Impact du programme Perspectives

• Reprise du travail

– Atelier spécifique

– Mesure du « self efficacy »

• Application smart phone (programme

d’autoexercices)

Self efficacy sur le retour au travailPensez-vous être apte à

1= Pas apte du tout tout à fait apte=10

1. Suggérer à votre supérieur hierarchique les aménagements

possibles de votre travail afin de réduire votre gêne ?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Accomplir toutes vos obligations et assumer vos

responsabilités ?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Changer votre type d’activité professionnelle afin de réduire

votre gêne ?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Parler de vos incapacités physiquesavec vos collègues de

travail ?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. répondre aux attentes liées à votre travail ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Accomplir la plupart de vos activités professionnelles

chaque jour ?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Eviter la récidive vos symptomes ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Obtenir de l’aide de vos collègues de travail pour les

activités les plus sollicitantes ?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Tenir la cadence au travail ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Modifier vos habitudes de travail pour limiter votre gêne ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Trouver le soutien psychologique de vos collègues de travail

(écoute ou discussion au sujet de vos problèmes de santé) ?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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