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Pierre Pariseau-Legault, Ph.D.(c), LL.M., inf.

Professeur, Université du Québec en Outaouais

Frédéric Doutrelepont, D.Ps.

Professeur, Université du Québec en Outaouais

LIBRE, ÉCLAIRÉ, DOCUMENTÉ

L’OBTENTION DU CONSENTEMENT AUX SOINS EN TANT

QUE CONDITION INDISSOCIABLE DE L’ALLIANCE

THÉRAPEUTIQUE

CONSENTEMENT UN BREF HISTORIQUE

DE LA RECHERCHE…

EN PASSANT PAR LE DROIT !

À LA CLINIQUE.

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CONSENTEMENT DIMENSIONS JURIDIQUES

* La présente réflexion cible le consentement de la personne majeure uniquement et s’inspire des balises juridiques et jurisprudentielles

actuellement établies au Canada et au Québec. Les éléments contenus dans cet article ne constituent ni des conseils, ni des avis légaux : en

aucun cas ils ne pourraient se substituer aux conseils d'un juriste.

MISE EN SITUATION

Gaston est un usager 32 ans, référé à l’infirmière pour antibiothérapie

intraveineuse à domicile à la suite d’une septicémie. Il soigne

actuellement un abcès survenu en raison de l’utilisation de drogues

injectables. En prenant connaissance du dossier, vous notez qu’il est

généralement méfiant au contact de nouveaux intervenants et qu’il est

toujours en phase active de toxicomanie (alcool et héroïne). Lorsque

vous le rencontrez, il est toutefois calme, à l’écoute et semble

comprendre vos explications. Sans le traitement prescrit, il existe un

risque de complication pouvant aller jusqu’au décès.

Quels sont les principaux enjeux à explorer?

Comment allez-vous procéder à vos interventions et à la

validation du consentement aux soins?

Quelles sont les informations que vous allez consigner

dans votre évaluation et votre note d’évolution?

UNE OBLIGATION

DÉONTOLOGIQUE

Art. 40 & 41 du Code de déontologie des Infirmières et Infirmiers du Québec [13]

Par ailleurs, selon l’intervention, le consentement

peut être explicite (i.e. verbal) ou implicite (i.e.

tendre le bras). Il peut être signé, ou non, mais

devrait être documenté dans les notes d’évolution.

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LES SOINS ET TRAITEMENTS

UNE DÉFINITION LARGE

Code Civil du Québec, art. 11 [1]

« […] qu’il s’agisse d’examens, de

prélèvements, de traitements ou de toute

autre intervention … »

LE CAS DE GASTON :

UNE SITUATION FRÉQUENTE

Deux éléments importants doivent être soulignés :

• D’une part, l’état de toxicomanie présenté par l’usager

;

• D’autre part, les problématiques de santé physique

potentiellement urgentes présentées par l’usager

(septicémie, abcès) ;

LE CAS DE GASTON :

UNE SITUATION FRÉQUENTE

En apparence distinctes, ces deux problématiques

sont pourtant interreliées;

1. La toxicomanie de Gaston peut influencer son état

mental et sa capacité à consentir, au même titre

qu’une telle capacité peut varier en fonction du stade

de la dépendance [14] ;

2. La toxicomanie présentée par Gaston peut aussi

influencer le traitement de ses problèmes de santé

physique. [14]

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LIBRE &

ÉCLAIRÉ

Sans crainte

Sans contrainte

Sans menace

Sans pression

LIBRE &

ÉCLAIRÉ

« (le diagnostic) ; la nature du traitement; les

interventions à effectuer; les bénéfices et les

risques associés aux interventions; les

conséquences d’un refus ou d’une non-

intervention; [ainsi que] les autres

possibilités de traitement. » [2]

Sans crainte

Sans contrainte

Sans menace

Sans pression

TOUTE PERSONNE

EST PRÉSUMÉE APTE

Code Civil du Québec, art. 4 [1]

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APTITUDE &

SANTÉ MENTALE

La présence d’une maladie mentale, d’un régime de

protection au même titre qu’une décision déraisonnable

(i.e. opposée à l’opinion du clinicien) ne sont pas

synonymes d’inaptitude.

L’aptitude à consentir à un soin peut varier dans le temps

et selon le soin proposé ! Elle réfère à une décision

précise, dans un contexte précis, sous des conditions

précises et à un moment précis. [3-7, 14]

LES CRITÈRES DE

LA « NOUVELLE-ÉCOSSE »

1. La personne comprend-elle la nature de la

maladie pour laquelle un traitement lui est

proposé ?

2. La personne comprend-t-elle la nature et le but

du traitement ?

3. La personne saisit-elle les risques et les

avantages du traitement, si elle le subit ?

4. La personne comprend-t-elle les risques de ne

pas subir le traitement ?

5. La capacité de comprendre de la personne est-

elle entravée par la maladie ? [8]

APTITUDE &

SANTÉ MENTALE

Un consentement substitué est possible si

la personne est jugée inapte à donner son

consentement ou refuser des soins.

Code Civil du Québec, art. 11 [1]

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APTITUDE

SANTÉ MENTALE

La personne autorisée à consentir de

manière substituée doit agir dans le seul

intérêt de la personne soignée et (si

possible) en respect de ses volontés.

Code Civil du Québec, art. 12 [1]

&

APTITUDE

SANTÉ MENTALE

Le consentement substitué (soins requis par l’état de

santé) est donné par le mandataire, le tuteur ou le

curateur. Si la personne n’a pas de tels représentants,

le conjoint, un proche parent ou une personne

démontrant un intérêt particulier pour la personne

soignée sont aussi autorisés à offrir un consentement

substitué.

Code Civil du Québec, art. 15 [1]

&

APTITUDE

SANTÉ MENTALE

Les soins doivent être bénéfiques malgré la

gravité et la permanence de certains de

leurs effets …

Code Civil du Québec, art. 12 [1]

&

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APTITUDE

SANTÉ MENTALE

Ils doivent être opportuns dans les

circonstances …

Code Civil du Québec, art. 12 [1]

&

APTITUDE

SANTÉ MENTALE

Les risques qu’ils présentent ne doivent pas

être hors de proportion avec les bienfaits

espérés.

Code Civil du Québec, art. 12 [1]

&

UNE EXCEPTION*

« En cas d'urgence, le consentement aux

soins médicaux n'est pas nécessaire

lorsque la vie de la personne est en danger

ou son intégrité menacée et que son

consentement ne peut être obtenu en

temps utile […] » (Code civil du Québec, art. 13) [1]

* En cas de dangerosité grave et immédiate pour la personne ou pour autrui, voir aussi la Loi sur la protection des personnes dont

l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui

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L’AUTONOMIE UN BREF HISTORIQUE

PATERNALISME

CONSUMÉRISME ?

AUTONOMIE

QUELLE PLACE POUR LE CLINICIEN ?

L’AUTONOMIE DIMENSIONS ÉTHIQUES

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QUELLES DIFFÉRENCES ?

• RESPECT DE SA LIBERTÉ ?

• RESPECT DE SES CHOIX ?

(AUTO-DÉTERMINATION)

• RESPECT DE SON AUTONOMIE ?

RESPECT DE LA PERSONNE

JOHN STUART MILL ET

LA LIBERTÉ [9]

QUELLES DIFFÉRENCES ?

Une conception négative de l’autonomie

(la liberté de…) ;

Quels sont les limites à la liberté qui peuvent être

imposées par la société ?

Principe de non-nuisance (aux autres, mais aussi à

soi même).

EMMANUEL KANT ET

L’AUTO-DÉTERMINATION [10]

QUELLES DIFFÉRENCES ?

Une conception positive de l’autonomie (la capacité de…) ;

Une décision moralement acceptable est le fruit d’un libre-arbitre ;

Elle relève de la capacité de se fixer ses propres buts, de s’auto-

gouverner et d’agir selon des principes moraux universels ;

Implique de se respecter soi-même et de respecter par le fait

même toute autre personne.

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AUTONOMIE INDIVIDUELLE OU

AUTONOMIE RELATIONNELLE ?

QUELLES DIFFÉRENCES ?

L’autonomie individuelle fait réfère à l’individu

rationnel, capable de raisonnement et libre de ses

actions (Mais cet individu est-il réellement totalement

indépendant du contexte dans lequel il évolue ?) ;

L’autonomie relationnelle réfère au caractère social et

contextuel de l’autonomie (Mais cela fait-il de l’individu

une personne incapable de raisonnement « rationnel »

?).

AUTONOMIE INDIVIDUELLE OU

RELATIONNELLE ?

Peut-on réellement privilégier une

approche de l’autonomie au détriment

d’une autre ?

Une approche uniquement individuelle de

l’autonomie peut potentiellement créer un

cloisonnement relationnel et laisser l’usager

seul face à ses choix.

AUTONOMIE INDIVIDUELLE OU

RELATIONNELLE ?

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11

Une approche uniquement relationnelle peut

constituer une menace à la liberté

décisionnelle, ainsi qu’à l’expression du droit

à l’auto-détermination.

AUTONOMIE INDIVIDUELLE OU

RELATIONNELLE ?

Il s’agit d’un double processus, soit une

démarche de négociation intersubjective

(entre plusieurs agents moraux) et une

démarche de négociation individuelle (la

personne face à la maladie).

AUTONOMIE INDIVIDUELLE OU

RELATIONNELLE ?

La démarche de négociation intersubjective

constitue un espace de dialogue entre

l’usager et le clinicien. Elle doit tendre vers

l’équité relationnelle et s’appuyer sur les

compétences cliniques de l’infirmière. [11]

AUTONOMIE INDIVIDUELLE OU

RELATIONNELLE ?

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12

La démarche de négociation personnelle constitue un

espace expérientiel, formé par ses dimensions

phénoménologiques, sociales et politiques. Doit donner

ouverture à une compréhension plus profonde du

cheminement de l’usager à travers la maladie. Dans le

cas de Gaston, on peut penser que la toxicomanie

impliquera, par exemple, l’adoption d’une approche

orientée vers le changement. [12, 14]

AUTONOMIE INDIVIDUELLE OU

RELATIONNELLE ?

Le rôle du clinicien ? Établir une alliance

thérapeutique, afin de maximiser l’autonomie,

faciliter son acquisition et contribuer à son maintien

(en contexte de maladie physique ou mentale). Cela

requiert de la part du professionnel des qualités à la

fois inter- et intra-personnelles. [11]

AUTONOMIE INDIVIDUELLE OU

RELATIONNELLE ?

DOCUMENTÉ

& LIBRE, ÉCLAIRÉ

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DÉMARCHE CLINIQUE

Pour s’assurer d’établir une relation de confiance favorisant

l’obtention du consentement, le professionnel devrait :

Établir un dialogue adapté à la compréhension de l’usager ;

Lors d’une incompréhension de la personne, s’assurer que

celle-ci est liée à son état mental et non aux explications trop

hermétiques de l’intervenant ;

Créer une relation bidirectionnelle favorisant un échange entre

l’intervenant et l’usager ;

Donner suffisamment de temps à l’usager afin qu’il puisse

formuler ses commentaires et questionnements ;

Rester sensible aux éléments pouvant favoriser la construction

d’un lien de confiance entre l’intervenant et l’usager (i.e. en

invitant un proche à la première rencontre).

ÉVALUATION

Le professionnel pour s’assurer de la validité du

consentement devrait:

Valider la compréhension de l’information transmise

par la mise en place d’un espace de dialogue (i.e.

remplacer « Avez-vous compris? » par « Qu’avez-

vous compris ? ») ;

S’assurer que l’usager possède la capacité de retenir

l’information ;

Valider la capacité d’analyse de l’information

transmise ;

Explorer la capacité d’autocritique ou d’insight de

l’usager, ainsi que sa capacité de jugement ;

S’assurer que l’usager est en mesure d’exprimer

clairement son consentement.

DOCUMENTATION

1. Documenter les constats de l’évaluation de la capacité de l’usager à

consentir, notamment en ce qui concerne ; la capacité de communiquer son

choix ; la capacité de recevoir et de comprendre l’information transmise ; la

capacité d’évaluer la situation ainsi que les conséquences de ses choix ; la

capacité de réfléchir aux différentes options possibles ; la capacité de raisonner

[15-16] ;

2. Cela impliquera que l’infirmière ait transmis les informations minimales

suivantes ; une description du but et de la nature de l’intervention pour laquelle

l’usager consent; les avantages, risques et conséquence de l’intervention et de

la non intervention; l’information sur les autres possibilités d’intervention ou

alternatives ; l’information quant à la possibilité de retrait du consentement ;

3. Documenter les questions posées par l’usager ainsi que les réponses

données par l’infirmière, en plus de décrire les documents remis à l’usager ;

4. Faire état des éléments contextuels pouvant altérer la capacité à consentir,

ainsi que des démarches médico-légales entamées afin de pallier au manque

de capacité et/ou de favoriser un retour à l’autonomie décisionnelle;

5. Documenter la décision de l’usager et ses motifs (consentement/refus).

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RÉFÉRENCES

1. Gouvernement du Québec – Code civil du Québec [Internet]. [cité 3 avril 2015]. Disponible sur :

http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&file=/CCQ_1991/CCQ1991.html

2. Collège des Médecins du Québec. Qu’est-ce que le consentement libre et éclairé ? [Internet]. [cité 17 janvier 2015]. Disponible sur :

http://aldo.cmq.org/fr-CA/GrandsThemes/Consentement/DefConsentement.aspx

3. Cour Suprême du Canada. Starson c. Swayze. [Internet]. [cité 3 avril 2015]. Disponible sur : http://scc-csc.lexum.com/scc-csc/scc-

csc/fr/item/2064/index.do

4. Cour supérieure du Québec. Hôpital Maisonneuve-Rosemont c. R.D. [Internet]. [cité 3 avril 2015]. Disponible sur :

http://www.canlii.org/fr/qc/qccs/doc/2009/2009qccs5252/2009qccs5252.html?searchUrlHash=AAAAAQAkSG9waXRhbCBNYWlzb2

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5. Cour d’appel du Québec. M.C. c. Service professionnel du Centre de santé et de services sociaux d’Arthabaska-et-de-l’Érable.

[Internet]. [cité 16 janvier 2015]. Disponible sur :

http://www.canlii.org/fr/qc/qcca/doc/2010/2010qcca1114/2010qcca1114.html?searchUrlHash=AAAAAQA9ImxlIHNpbXBsZSBmYWl

0IHF1J3VuZSBwZXJzb25uZSBhaXQgdW4gcsOpZ2ltZSBkZSBwcm90ZWN0aW9uIgAAAAAB

6. Veilleux AM. Le constat de l'inaptitude à consentir aux soins : par qui et comment [Internet]. [cité 25 mars 2015]. Disponible sur :

http://www.lareferencev2.editionsyvonblais.com/

7. Cournoyer I. Autorisations de soin. In. Droit et politiques de la santé, Bourassa-Forcier M , Savard AM (sous la direction de).

Montréal, Québec : LexisNexis; 2014. p. 773-822.

8. Cour d’appel du Québec. Institut Philippe Pinel de Montréal c. A.G. [Internet]. [cité 23 mars 2015]. Disponible sur :

http://www.canlii.org/fr/qc/qcca/doc/1994/1994canlii6105/1994canlii6105.html

9. Mill JS. On liberty. New Haven, Connecticut : Yale University Press; 2003, 249p.

10. Kant E. Fondements de la métaphysique des mœurs. Paris, France : Éditions Nathan; 1989, 167p.

11. Atkins K. Autonomy and autonomy competencies : a practical and relational approach. Nursing Philosophy. 2006 ;7(4): 205-215.

12. Van Wolputte S. Hang on to your self : of bodies, embodiment, and selves. Annual review of anthropology. 2004 ; 33(1): 251-269.

13. Gouvernement du Québec - Code de déontologie des infirmières et des infirmiers [internet]. [cité le 21 avril 2015]. Disponible sur

http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=3&file=/I_8/I8R9.HTM

14. Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada – Capacité de décision [Internet]. [Cité le 3 avril 2015]. Disponible sur :

http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/bioethics/section1/case_1_3_f.pdf

15. Appelbaum PS. Assesment of patients’ competence to consent to treatment. The New England Journal of Medicin. 2007 ; 357(18) :

1834-1840 ;

16. Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. Guide pratique sur les droits en santé mentale : réponse aux questions

des membres de l’entourage de la personne ayant des problèmes de santé mentale. [Internet]. [cité 20 février 2015]. Disponib le

sur : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-914-05F.pdf