Constipations terminales

8 octobre 2004Aude Le G.

1.DEFINITIONS• Constipation : (critères de Rome II)Au moins 2 critères pendant au – 12 semaines dans

les 12 derniers mois :- difficultés d’évacuation- Selles molles ou dures- Sensation d’évacuation incomplète dans > 25%

défécations- Sensation de blocage ano-rectal- Manœuvres digitales- < 3 selles / semaine

2 types : par inertie colique

terminale = dyschésie : trouble de l’evacuation rectale

Anisme = asynergie abdomino-périnéale

2.PHYSIOLOGIE(Sarles JC., Sielezneff I.; Constipation et fécalomes, EMC.)

Pression rectale besoin

+ barorécepteurs

RRAI contraction SEA

- SIA évite issue de matières

+ récepteurs sensitifs

désir de retenue défécation

dilatation rectum ouverture angle ano-rectal (relaxationSEA tension besoin et m. puborectal)

poussée abdominalecontraction m. rectal longitudinal

Denis Ph., Ducrotte P., Weber J., Motricité du colon et du rectum; EMC.

PHYSIOPATHOLOGIE• Stagnation trop longueet/ou ralentissement motricité colique

matières dures difficiles à évacuer

• Défaut d’ouverture de l’angle anorectal dans les troubles de la statique périnéale

• Perturbations des mécanismes nerveux (hyposensibilité rectale, aganglionose)

3. CLINIQUE

• Epidémiologie : 10 à 20% population générale– Adulte : F > H, terminale dans 7% population (D’Hoore et

al., Obstructed defecation; Colorectal Dis, 2003)– Enfant : H > F

• Interrogatoire :– Diagnostic positif– Troubles ano-rectaux :perception, continence– SF associés : urologiques/ gynécologiques– Antécédents : obstétricaux, chirurgicaux, traumatologiques,

maladies générales…

• Examen clinique :– Position genupectorale et dorsale :– TR + anuscopie. (De Paredes et al., Valeur et limites de la clinique dans les troubles

fonctionnels ano-rectaux; GECB, 2003)

4. METHODES D’EXPLORATIONA. Temps de transit colique :Différence entre constipation par inertie et terminale

B. Manométrie ano-rectale :- Prepos parties hautes et basses du canal anal

- amplitude et durée Pcanalaire pendant contraction volontaire- Prectale

- distension progressive du rectum :* RRAI et RRAE

* seuils de perception de la distension rectale

- test d’expulsion du ballonnet

C. Défécographie :- cinétique d’évacuation rectale- angle ano-rectal- ouverture du canal anal- position périnéale

troubles de la statique périnéale

D. EMG :Mesure l’activité électrique au niveau du SEA.

E. Echoendoscopie anale :- longueur et épaisseur du sphincter anal lors de l’effort de poussée (Van Outryre et al., Is anorectal endosonography valuable in dyschesia?; Gut, 2002)

- mais plutôt pour les incontinences.Sarles et al., constipation et fécalomes; EMC, 1996Fellous, Explorations fonctionnelles usuelles utiles et moins utiles dans

les troubles fonctionnels anorectaux; GECB, 2003

5. ETIOLOGIES ET TRAITEMENTA. CAUSES ORGANIQUES ET IATROGENES :

- digestives : sténose, tumeur, fissure anale, Hirschsprung…

- extradigestives : Neurologiques : SEP, Parkinson, neuropathies autonomes

dermatomyosite, traumatisme medullaire

Métaboliques Iatrogènes

B. MEGARECTUM :Diamètre radiologique > 6.5 cm.Clinique : fécalome, suintements.Manométrie : VMT CHIRURGIE : colectomie G ou rectocolectomie G.

C. ANISME :- Clinique : F > H, anxieux.

- Paraclinique :

(Bassotti et al., BMJ, 2004) (Sarles et al., EMC, 1996)

- Traitement : Biofeedback : efficacité > 70% ( Bassotti et al.; BMJ, 2004)

Autres : Chirurgie

Toxine botulinique intrasphinctérienne Electrostimulation (Chiaroni et al.; Dis Colon Rectum,

2004)

D. TROUBLES DE LA STATIQUE PERINEALE1. Prolapsus rectal et procidence interne du rectum :

Invagination endoluminale vers le bas de la paroi rectale intéressant tout ou partie de ses tuniques.

2 formes cliniques :- purement muqueux et sous-muqueux- Complet = procidence internePlusieurs grades : intrarectal (1 à 5) canal anal (6) extériorisé (7) = prolapsus.

Clinique : sensation de bouchon intrarectal, d’évacuation incomplète.

manœuvres digitales endorectales.

Défécographie :Aspect en « corolle de lys ».

(Sarles, Sielezneff, EMC, 1996)

TRAITEMENT :- médical : règles hygiénodiététiques

mucilages- chirurgical si échec : rectopexie par voie endoanale.

2. Rectocèle :- Hernie de la paroi antérieure du rectum

se développant à travers la cloison rectovaginale.

- Clinique : manœuvres digitales endovaginales.

- Défécographie :(Sarles, Sielezneff, EMC, 1996)

- Traitement : Chirurgical.Voie transanale (CI si élytrocèle associée)Résection de la muqueuse rectale en excèsPlicature verticale de la musculeuse.

3. Périnée descendant :- Mobilité anormalement importante vers le

bas du plancher pelvi-périnéal.

Souvent associé à prolapsus rectal ou rectocèle.

- Clinique : manœuvres digitales périanales.

- Traitement : Chirurgical :• Voie abdominale : suspension rectale par prothèse fixée

au promontoire.

• Voie périnéale : suspension vaginale (Richter)

myorraphie des m. releveurs cure d’une cystocèle ou hystéroptose réfection du centre tendineux du périnée.

AU TOTAL :• Bilan préopératoire d’un trouble de la

statique périnéale :– Temps de transit – Manométrie : tonus anal (incontinence).

– Défécographie• Traitement chirurgical : (Boccasanta et al., New

trends in the surgical treatment of outlet obstruction : clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial; Int J Colorectal Dis, 2004)

STARR (double Stapled TransAnal Rectal Resection) > STAPL (single Stapled TransAnal Prolapsectomy associated with Perineal Levartoplasty).

- même efficacité mais – d’effets secondaires et pas de rectocèle résiduel.

E. TROUBLES DE LA SENSIBILITE RECTALEManométrie : seuil de perception consciente

VMT

2 cas : - primitive : sujets âgés, le + fréquentTraitement : médical : hygiénodiététiques, petits lavements

si gros fécalome : lavements huileux répétés perfusion intrarectale de sérum

bicarsi échec : extraction chirurgicale sous AG

- secondaire :*à une chirurgie : rectopexie *à une affection neurologique *encoprésie de l’enfant

Traitement : médical rééducation : biofeedback + ou –

électrostimulationChang et al., Effect of electrical stimulation in constipated patients with impair rectal sensation, Int

J Colorectal Dis, 2003)

EST : amélioration du VMT et volume seuil de sensation du besoin et d’urgence

BFB : amélioration des valeurs des pressions anales.

CONCLUSIONConstipation terminale

éliminer une cause organique ou secondaire

Laxatif par voie rectale

échec

Manométrie et/ou défécographie

Anisme Troubles de la statique périnéale

Biofeedback Chirurgie