CONTENTION DU CŒUR PAR PROTHÈSE · - Aspects réglementaires : Le dispositif CORCAP est un dispositif médical implantable de classe III. La notification a été effectuée par

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CONTENTION DU CŒUR PAR PROTHÈSE

AVIS SUR L'ACTE Classement CCAM : 04.02.01 – code : non codé

Janvier 2010

Service évaluation des actes professionnels

Contention du cœur par prothèse – Avis sur les actes

Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 2 -

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ÉQUIPE

Ce document a été réalisé par Mme le Dr Nicole MELIN, docteur en médecine, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels avec la contribution de Mme le Dr Albane MAINGUY, docteur en pharmacie, chef de projet au Service évaluation des dispositifs. Le travail de secrétariat a été réalisé par Mlle Frédérique DEVAUX et Mme Louise Antoinette TUIL. --------------------------------------------------------------------------

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Courriel : [email protected]

Service évaluation des actes professionnels :

Chef de service, Mme le Dr Sun Hae LEE-ROBIN ;

Adjoint au chef de service, M. le Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences.



TABLE DES MATIÈRES

ÉQUIPE ............................................................................................................................ 3

PRÉAMBULE .......................................... ......................................................................... 5

INTRODUCTION............................................................................................................... 6

PRÉSENTATION DE LA TECHNOLOGIE..................... ................................................... 7

I. LE DISPOSITIF : .................................... .................................................................. 7

II. LES ACTES .......................................... ................................................................... 7

III. PATHOLOGIE CONCERNÉE ............................... ................................................... 8

IV. INTÉRÊT REVENDIQUÉ DE LA TECHNOLOGIE ............... .................................... 8

ANALYSE DES DONNÉES FOURNIES ET AVIS DES EXPERTS... .............................. 10

I. EFFICACITÉ .......................................................................................................... 10

I.1 ÉTUDE ..................................................................................................................... 10

I.2 AVIS DE LA FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA) (ANNEXE 2) ............................. 11

II. SÉCURITÉ ............................................................................................................. 11

III. PLACE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE .............. ................................ 12

IV. ÉPIDÉMIOLOGIE................................................................................................... 12

CONCLUSION SUR LE SA ET L’ASA ...................... ..................................................... 14

AVIS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTÉ ................. ................................................ 15

ANNEXES....................................................................................................................... 16

I. DONNÉES CLINIQUES ANALYSÉES PAR LA CNEDIMTS DU 22 D ÉCEMBRE 2009 ............................................................................................................................... 16

II. AVIS DE LA FOOD AND DRUG ADMINISTRATION............................................. 24

II.1 « SUMMARY OF THE MEDICAL DEVICE DISPUTE RESOLUTION PANEL MEETING » – DECEMBER 15, 2006................................................................................................ 24



PRÉAMBULE

Dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité de Santé (HAS) évalue le service attendu (SA) des actes professionnels puis rend un avis quant à leur inscription, à la modification de leur condition d’inscription ou à leur radiation de la liste prévue à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale (CSS), c’est-à-dire la liste des actes pris en charge par l’Assurance maladie. L’avis de la HAS est notamment transmis à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) qui prend la décision d’inscrire, de modifier les conditions d’inscription ou de radier les actes. L’évaluation du service attendu prend en compte l’intérêt diagnostique ou thérapeutique et l’intérêt de santé publique. Dans l’appréciation de l’intérêt diagnostique ou thérapeutique, sont considérées l’efficacité, la sécurité et la place de l’acte dans la stratégie diagnostique ou thérapeutique. L’intérêt de santé publique est évalué en termes d’impact sur la santé de la population (mortalité, morbidité, qualité de vie, besoin thérapeutique non couvert eu égard à la gravité de la pathologie), d’impact sur le système de soins, et d’impact sur les programmes et politiques de santé publique. Ces différents critères d’évaluation du service attendu sont définis dans l’article R. 162 - 52-1 du CSS. Cet article précise également que doit être appréciée l’amélioration du service attendu (ASA), c’est-à-dire le bénéfice supplémentaire apporté par l’acte évalué par rapport aux techniques alternatives déjà existantes. Ce document contient l’avis de la HAS relatif au service attendu, à l’amélioration du service attendu de l’acte indiqué ci-après et à son inscription à la liste des actes prévue à l’article L. 162-1-7 du CSS :

- « Contention du cœur par prothèse », acte non codé.

Cet avis s’appuie sur l'avis de la Commission Nationale d'Évaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDiMTS) pour le dispositif « CORCAP contenseur cardiaque » (22 décembre 2009) de la HAS. Ce document est disponible sur le site de la HAS. La méthode d'élaboration des avis de la CNEDiMTS repose sur l'analyse des données fournies par l'industriel, une recherche bibliographique complémentaire en tant que de besoin et l'interrogation de professionnels de santé.



INTRODUCTION

Ce document présente les résultats de l’évaluation de la contention du cœur par un dispositif médical. L'industriel ACORN CARDIOVASCULAIRE INC a déposé auprès de la HAS une demande d'évaluation du dispositif CORCAP, contenseur cardiaque pour obtenir sa prise en charge par l’Assurance maladie. L’acte de pose de ce dispositif n’étant pas décrit dans la liste des actes actuellement pris en charge, la HAS s’est autosaisie pour rendre un avis sur l'acte. L’objectif de ce travail est de répondre à la question suivante : la technologie est-elle validée ? Et si oui, quelles sont les indications et les conditions de réalisation permettant d'en garantir l'efficacité et la sécurité ?



PRÉSENTATION DE LA TECHNOLOGIE

I. LE DISPOSITIF : - Description :

Le dispositif CORCAP est un filet réalisé en fibres de polyester biocompatible. Les propriétés du tissage permettent à la maille de s'étirer plus facilement en longueur qu'en largeur.

- Mécanisme d'action :

Le dispositif est un implant permanent, dont l'objectif est de redonner au cœur dilaté sa forme elliptique initiale, de limiter la dilatation ventriculaire et d'améliorer la fonction ventriculaire par la diminution des pressions intracavitaires et la distension des cellules myocardiques. Cette dernière étant à l’origine de l’activation de neurohormones, qui aggravent le dysfonctionnement et la dilatation cardiaque. Ce dispositif permettrait de rompre le cercle vicieux à l'origine de l'auto-aggravation de l'insuffisance cardiaque. Il en résulterait une absence d'aggravation de l'insuffisance cardiaque, voire une amélioration. Cet effet est également recherché dans la cardiomyoplastie ventriculaire, qui fait appel au muscle grand dorsal pour réaliser la « contention » du cœur. Cette technologie serait actuellement discutée dans la mesure où son efficacité n'a pas été prouvée.

- Aspects réglementaires :

Le dispositif CORCAP est un dispositif médical implantable de classe III. La notification a été effectuée par le TÜV Product service (Allemagne) en date du 22 décembre 2005 ; ses accessoires sont des DM de la classe IIa, selon la directive européenne (93/42/CEE).

- Remarque :

Un autre dispositif implantable HEARTNET de PARACOR MEDICAL aurait le même mécanisme d'action, et fait l'objet d'une étude aux États-Unis (inclusions en cours). Il disposerait du marquage CE, mais ne serait pas commercialisé en France.

II. LES ACTES Il n'existe pas à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) d'acte décrivant la pose de contenseur cardiaque. Le dispositif est actuellement implanté par thoracotomie. La prise de mesures du cœur est nécessaire pour permettre le choix du dispositif de taille adaptée. Il faut soit mesurer la dimension télédiastolique du ventricule gauche (VG) par échographie transœsophagienne, soit mesurer le cœur dans sa plus grande largeur, et en longueur entre la pointe et le sillon auriculo-ventriculaire.

Durant l'intervention, le recours à la circulation extracorporelle (CEC) peut être nécessaire en particulier lorsqu'une intervention concomitante comme le remplacement de valve mitrale ou le pontage coronaire est prévue. Une fois le dispositif installé autour du cœur, il faut l'ajuster et le fixer à proximité du sillon auriculo-ventriculaire. La réduction de la dimension télédiastolique du ventricule gauche après pose du dispositif doit rester inférieure à 10 % de la mesure initiale.



III. PATHOLOGIE CONCERNÉE L’insuffisance cardiaque (IC) symptomatique concernerait environ 500 000 patients en France (environ 60 % d’IC systolique et 40 % d’IC à fonction systolique préservée [ICFSP]). Sa prévalence est croissante, et serait de 12 % chez les personnes âgées de plus de 60 ans. Elle représente la première cause d’hospitalisation. Le diagnostic de l'insuffisance cardiaque symptomatique chronique repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique et la mesure de la fraction d'éjection à l'échocardiographie. Le traitement de l'insuffisance cardiaque repose sur les mesures hygiéno-diététiques et un traitement médicamenteux bien codifié. Si celui-ci se révèle insuffisant, et selon l'étiologie et les symptômes présentés, des thérapeutiques de resynchronisation ventriculaire, revascularisation myocardique, chirurgie valvulaire mitrale1 peuvent être proposées.

IV. INTÉRÊT REVENDIQUÉ DE LA TECHNOLOGIE - Indications revendiquées par le demandeur :

Patient de 18 ans et plus présentant une cardiomyopathie dilatée, d’origine ischémique ou non, et des antécédents d’état fonctionnel de classe NYHA 2III et IV. L’implantation du dispositif est appropriée pour des patients présentant une dilatation cardiaque avec (notamment une dimension télédiastolique ventriculaire gauche indexée [DTDVGi] comprise entre 30 mm/m2 et 40 mm/m2 et une insuffisance mitrale ≤ 2+, sauf s’ils doivent subir une procédure de remplacement ou de réparation de la valve mitrale). Le patient doit être sous traitement médical stable et optimal pour l’insuffisance cardiaque. Le contenseur cardiaque est destiné à être implanté sans limitation de durée. - Contre-indications mentionnées par le demandeur :

� Toute condition considérée par le chirurgien comme étant une contre-indication pour une intervention chirurgicale cardiaque ;

� Une cardiomégalie importante (diamètre cardiaque externe > 14,6 cm), dépassant la plus grande taille disponible du dispositif CORCAP ;

� L’impossibilité d’accéder au cœur sur toute sa circonférence en raison d’adhérences épicardiques ou péricardiques préexistantes ;

1 Guide affection de longue durée n° 5 sur l’insuffisance cardiaque systolique symptomatique chronique, HAS, mars 2007. 2New York Heart Association : Classification NYHA de l’insuffisance cardiaque. Classe I : Aucune limitation de l’activité physique : une activité physique ordinaire n’entraîne ni sensation de fatigue, ni dyspnée, ni palpitation. Classe II : Légère limitation de l’activité physique : aucune gêne au repos, mais une activité physique ordinaire entraîne une sensation de fatigue, une dyspnée, des palpitations ou un angor. Classe III : Limitation significative de l’activité physique : aucune gêne au repos, mais les symptômes de l’insuffisance cardiaque apparaissent pour une activité physique moins importante qu’une activité physique ordinaire. Classe IV : Limitation importante de l’activité physique : toute activité physique entraîne une gêne. Les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont persistants au repos, et la gêne augmente avec la moindre activité physique.



� Des pontages coronariens préexistants et fonctionnels dans les cas où la mise en place du dispositif CORCAP risque d’entraver leur bon fonctionnement ;

� Un état fonctionnel de fin de classe NYHA IV, nécessitant l’administration intraveineuse de médicaments à action inotrope positive, la mise en place d’une contre pulsion intra-aortique ou d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche ;

� Une cardiomyopathie hypertrophique obstructive ; � Un dérèglement diastolique primaire et / ou des troubles restrictifs

primaires ; � Une infection active.

- Place revendiquée dans la stratégie thérapeutique par le demandeur :

Les patients insuffisants cardiaques chroniques classe NYHA III et IV échappant au traitement médical bien conduit et avant implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche ou transplantation cardiaque. Conclusion :

La contention du cœur par prothèse permettrait, en redonnant au cœur dilaté sa forme elliptique initiale, d'échapper au cercle vicieux de l'auto-aggravation de l'insuffisance cardiaque.

Cette technologie est proposée pour le traitement des patients en insuffisance cardiaque chronique classe NYHA III et IV échappant au traitement médical bien conduit.



ANALYSE DES DONNÉES FOURNIES ET AVIS DES EXPERTS

I. EFFICACITÉ

I.1 Étude Une étude clinique, contrôlée, randomisée a été fournie à l'appui de la demande d'évaluation du dispositif.

Cette étude a comparé le dispositif CORCAP à un groupe contrôle chez 300 patients avec une cardiomyopathie dilatée. Le critère de jugement principal était un critère composite regroupant les items suivants :

– l’état général des patients basé sur leur statut vital après une durée minimale de 12 mois (vivants ou décédés) ;

– la nécessité de réaliser des procédures cardiaques majeures définies de la manière suivante : transplantation cardiaque, implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire, reprise d’une chirurgie mitrale, implantation d’un stimulateur cardiaque biventriculaire et chirurgie de la valve tricuspide ;

– le changement de classe NYHA. Cette étude a fait l’objet de 2 publications 34 : l’une avec un suivi médian de 22,9 mois et l’autre avec un suivi de 40,9 mois.

– La première, de Douglas L. Mann et al., rapporte les résultats observés entre la première inclusion et un an après la dernière inclusion (juin 2000, juillet 2004). Le suivi médian est de 22,9 mois (12-48 mois) ;

– La seconde, de Randall C. Starling et al., décrit le suivi 3 ans après la dernière inclusion des patients ayant fait l'objet de l'étude de Mann, c'est-à-dire jusqu'à juin 2006. Le suivi médian est de 40,9 mois (0-1,9 mois).

Résultats :

Une amélioration de l’état du patient (critère composite) a été observée chez 56 patients du groupe CORCAP (38 %) contre 41 patients du groupe contrôle (27 %). Il a été observé moins d’aggravation de l’état des patients dans le groupe CORCAP (37 %) que dans le groupe contrôle (45 %). L’analyse des risques proportionnelle est en faveur de l’implantation de CORCAP (1,73 [IC 95 % : 1,07 à 2,79] ; p = 0,024). Il a été observé une amélioration de l’état général des patients dans le groupe CORCAP par rapport au groupe contrôle (p = 0,042, données non disponibles). Il n’a pas été observé de différences entre le groupe contrôle et le groupe CORCAP sur le taux de mortalité, les taux de réhospitalisation et de survie (critères secondaires). Cette étude est détaillée en annexe (Annexe 1).

33Douglas L. Mann, Michael A. Acker, Mariell Jessup et al. Clinical Evaluation of the CorCap Cardiac Support Device in Patients with Dilated Cardiomyopathy. The Annals of Thoracic Surgery, 2007 ; 84 : 1226-35. 4 4 Randall C. Starling, Mariell Jessup, Jae K. Oh et al. Sustained Benefits of the CorCap Cardiac Support Device on Left Ventricular Remodeling : Three Year Follow-up Results From the Acorn Clinical Trial. The Annals of Thoracic Surgery, 2007 ; 84 : 1236-42.



Cette étude a des biais méthodologiques : – 15 % des patients inclus étaient en classe II de la NYHA alors que les

critères d’inclusion prévoyaient des patients en classe III et IV ; – l’évaluation de la classe NYHA est subjective et n’a pas été évaluée de

manière centralisée. Le taux de mortalité rapporté dans cette étude est relativement bas, de l’ordre de 25 à 27 %, les patients inclus étant majoritairement des patients de classe III (avec une insuffisance cardiaque moins sévère que des patients de classe IV). Pour rappel, le taux de mortalité des patients atteints d’insuffisance cardiaque sévère5 est de plus de 50 % à un an ;

– le critère de jugement principal est un critère composite qui est surtout témoin du changement de classe NYHA ;

– les seules données disponibles à long terme concernent des critères de jugement intermédiaires échocardiographiques (évolution du volume télésystolique et télédiastolique du ventricule gauche, fraction d’éjection ventriculaire, index de sphéricité du ventricule) et non des critères cliniques objectifs tels le nombre de décès, nombre et nature des réinterventions, résultat des épreuves de marche de 6 minutes et la consommation d'oxygène. De plus, ces critères n’ont pas été suivis chez tous les patients ;

– en cas de chirurgie mitrale associée, l’étude ne montre pas de bénéfice significatif associé à l’utilisation de CORCAP par rapport au groupe contrôle ;

– les résultats des tests de marche et tests d’exercice maximal qui sont des critères d’évaluation de la tolérance fonctionnelle ne sont pas fournis par manque de données, notamment dans le groupe contrôle ;

– l’analyse de la qualité de vie est difficile à interpréter, car le patient connaît le traitement dont il a bénéficié (étude en simple aveugle) ;

– La recherche bibliographique complémentaire et les experts n'ont pas retrouvé d’autres publications sur ce sujet ;

Au total, cette étude ne permet pas d'affirmer le bénéfice clinique de la technologie.

I.2 Avis de la Food and Drug Administration (FDA) (Annexe 2) En 2006, la Food and Drug Administration n’a pas donné l’autorisation de mise sur le marché du dispositif pour cause d’absence de données probantes, concluantes sur son efficacité clinique, et en raison de la possibilité d’une hausse du risque chirurgical et des difficultés que poserait une chirurgie cardiaque subséquente. Les données fournies à la FDA en 2006 étaient les mêmes que celles fournies dans le dossier déposé pour la CNEDiMTS (essai Acorn).

II. SÉCURITÉ Des complications peropératoires peuvent être observées, comme des troubles du rythme ou une instabilité hémodynamique lors de la mobilisation cardiaque. Il est à noter que, dans l'étude jointe à l'appui de la demande, les auteurs rapportent qu’après analyse de 4 décès survenus dans les 30 jours après pose isolée de contenseur cardiaque, il avait été recommandé de recourir à la CEC et à la contre-pulsion diastolique intra-aortique en cas d’instabilité hémodynamique notable (sans autre précision) au moment de l’implantation du contenseur. Suite à ces

5 Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l’Insuffisance Cardiaque chronique. Rapport de l’ESC. Arch Cœur Vaiss. 2002 ; N° spécial II (févri er) : 5-53.



recommandations, il n’y aurait pas eu de décès postopératoire précoce dans les 24 implantations suivantes de contenseur. Cette intervention présente, par ailleurs, les risques communs à toute chirurgie cardio-thoracique.

III. PLACE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Le traitement médical représente la thérapeutique de base au long cours de l’insuffisance cardiaque chronique. Il a pour but d’améliorer la symptomatologie et de limiter l’évolution de la maladie. Il est basé sur l’inactivation des systèmes de compensation neuro-hormonaux responsables de l’aggravation de l’insuffisance cardiaque. Quatre classes de médicaments ont leur place dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique : les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les bêtabloquants et si échec de ces trois premières classes, ajout d’un traitement par anti-aldostérone. Un certain nombre de patients échappe aux traitements conventionnels de la prise en charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque chronique ou n’y répond pas. En cas d’échappement au traitement ou d’aggravation sous traitement, l’ultime recours reste la transplantation cardiaque. Elle a cependant des limites, liées au manque de greffons (300 par an en France) et aux effets indésirables qu’elle engendre. Les interventions chirurgicales telles que la revascularisation (pontage coronarien), le remodelage ventriculaire ou les valvuloplasties (réparation ou remplacement valvulaire) peuvent permettent de traiter la ou les lésions causales de l’insuffisance cardiaque et de ralentir son évolution. La resynchronisation atrio-biventriculaire (stimulateur triple chambre) est indiquée pour les patients en classe III ou IV de la NYHA avec un asynchronisme de contraction intraventriculaire (présence d’un bloc de branche gauche à l’ECG) ou une désynchronisation des deux ventricules. L’assistance ventriculaire trouve sa place pour les patients en stade terminal de l’insuffisance cardiaque chronique évoluée avec défaillance mono ou biventriculaire, lorsque la vie est menacée malgré un traitement optimal, et au terme d'une concertation pluridisciplinaire.

IV. ÉPIDÉMIOLOGIE En France, 500 000 à plus d’un million de patients atteints d’insuffisance cardiaque sont dénombrés, avec plus de 120 000 nouveaux cas par an6. L’âge moyen des patients lors du diagnostic est de 73,5 ans. Les formes sévères de la pathologie (stades III et IV de la classification NYHA) représenteraient près de 10 % de la population présentant une insuffisance cardiaque, soit 50 000 à 100 000 patients, dont deux tiers âgés de plus de 70 ans. On dénombre plus de 32 000 décès par an7.

6 Selke B et al., Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6. 7 Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l’insuffisance cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11.



Le taux de mortalité après un diagnostic d’insuffisance cardiaque est de 50 % à 4 ans et en cas d’insuffisance cardiaque sévère supérieur à 50 % à un an8. Conclusion :

Les données recueillies rapportent que la contention du cœur par prothèse est faisable. Toutefois, les résultats rapportés présentent des biais méthodologiques, et ne permettent pas d'affirmer le bénéfice clinique de la technologie.

8 Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l’Insuffisance Cardiaque chronique. Rapport de l’ESC. Arch Cœur Vaiss. 2002 ; N° spécial II (févri er) : 5-53.



CONCLUSION SUR LE SA ET L’ASA

Au vu des données fournies, l’intérêt thérapeutique du dispositif CORCAP n’a pas été démontré pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique chez les patients adultes avec une cardiomyopathie dilatée. Ce dispositif n’a pas fait la preuve de son efficacité d’un point de vue de l’amélioration de pronostic vital et fonctionnel du patient. Sur les données actuelles, ce dispositif n’a donc pas de place dans la stratégie de prise en charge de l’insuffisance cardiaque. CORCAP ne devrait pas faire l’objet d’une implantation en dehors d’une étude évaluant sa morbi-mortalité. Compte tenu de l’argumentaire et de la conclusion de l'évaluation du dispositif CORCAP (22 décembre 2009) et de l'acte s'y rapportant, la HAS a estimé insuffisant le service attendu (SA) de l’acte : « Contention du cœur par prothèse ». Il n'y a pas lieu de se prononcer sur l'amélioration du service attendu (ASA).



AVIS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTÉ

Libellé proposé par la HAS : Contention du cœur par prothèse

Classement CCAM : 04.02.01 Code : non codé

Date de l’avis : 13 janvier 2010

Le service attendu est considéré insuffisant . Par conséquent, l’avis de la HAS sur l’inscription de l’acte à la liste des actes prévue à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale est défavorable avec les précisions suivantes :

Les informations utiles à recueillir pour apprécier l'efficacité de cette technologie seraient : – données chez les patients bénéficiant d'une resynchronisation ; – données chez les patients ayant bénéficié d'une revascularisation coronaire

dans le même temps que la pose du dispositif ; – durée d'hospitalisation initiale ; motif de réhospitalisation ; – recueil de l'évolution des thérapeutiques ; – appréciation du retentissement fonctionnel clinique et par imagerie

fonctionnelle dans le suivi notamment l'évolution de la fraction d'éjection ; – recueil des difficultés rencontrées sur le site opératoire lors des

réinterventions.



ANNEXES

I. DONNÉES CLINIQUES ANALYSÉES PAR LA CNEDIMTS DU 2 2 DÉCEMBRE 2009

Référence / Nom de l’étude

Douglas L. Mann, Michael A. Acker, Mariell Jessup et al. Clinical Evaluation of the CORCAP Cardiac Support Device in Patients with Dilated Cardiomyopathy. The Annals of Thoracic Surgery, 2007 ; 84 : 1226-35.

Type de l’étude Étude randomisée, prospective, contrôlée. Essai Acorn.

Date et durée de l’étude

Début de l’étude : 15 juin 2000 (inscription du premier patient) – Fin de l’étude : 20 juin 2003 (inscription du dernier patient) et 4 juillet 2004 (date finale commune).

Objectif de l’étude Évaluer l’efficacité et la sécurité du contenseur cardiaque CORCAP chez 300 patients présentant une insuffisance cardiaque sous traitement médicamenteux optimal.

Dispositifs utilisés Contenseur cardiaque CORCAP (+ traitement médicamenteux optimal) versus traitement médicamenteux optimal (groupe contrôle).

MÉTHODE

Critères d’inclusion

Les patients ayant une cardiomyopathie dilatée d’origine ischémique ou non ischémique, en classe NYHA III ou IV, âgés de 18 à 80 ans. Les patients devaient avoir :

- une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % ;

- une dimension télédiastolique ventriculaire gauche ≥ 60 mm ou une dimension télédiastolique ventriculaire gauche indexée (DTDVGi) ≥ 30 mm/m2, déterminée par échocardiographie transthoracique ;

- un test de marche de 6 minutes < 450 mètres ;

- une fonction pulmonaire acceptable (évaluée par des tests de fonction pulmonaire).

Critères de non-inclusion

Les patients chez qui était prévue une procédure chirurgicale autre qu’un remplacement de la valve mitrale, un pontage coronarien ou l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche. Les patients sur une liste d’attente pour une greffe ou devant se trouver sur une liste d’attente pour une greffe dans un délai d’un an.

Cadre et lieu de l’étude 29 centres aux États-Unis et au Canada.



Critère de jugement principal

Critère composite de l’état du patient basé sur :

- le statut vital des patients après une durée minimale de 12 mois (vivant ou décédé) ;

- la nécessité de réaliser des procédures cardiaques majeures9 ou aggravation de l’insuffisance cardiaque ;

- le changement de classe NYHA. L’état du patient était considéré comme amélioré s’il était en vie, n’avait pas nécessité de procédures cardiaques et avait eu une amélioration d’au moins une classe de NYHA par rapport à sa valeur basale. L’état du patient était considéré comme inchangé s’il était en vie, n’avait pas nécessité de procédures cardiaques et avait une classe NYHA inchangée. L’état du patient était considéré comme aggravé s’il était décédé, avait eu une procédure cardiaque ou s’il avait une aggravation d’au moins une classe NYHA.

Critère(s) de jugement secondaire(s)

- toute cause de mortalité ou de réhospitalisation ;

- taux de survie, le taux de mortalité, survenue d’événements indésirables ;

- changements structuraux du cœur et l’amélioration de la qualité de vie des patients.

Taille de l’échantillon / Calcul du nombre de sujets nécessaires

Un échantillon de 300 patients a été estimé pour obtenir une puissance de 90 % avec un odds ratio proportionnel de 2,15 et un p inférieur à 0,05.

Méthode de randomisation

randomisation par strates en fonction du site et de la strate au moyen de blocs permutés aléatoires.

Méthode d’analyse des résultats

Les critères d’efficacité et de sécurité ont été analysés en intention de traiter. Les courbes de survie ont été construites selon la méthode Kaplan-Meier, et la significativité a été évaluée par des tests logarithmiques par rangs. Pour les variables continues, la comparaison des changements a été effectuée grâce à une analyse de régression longitudinale. Toutes les différences significatives ont été fixées pour p < 0,05 (test bilatéral). Pour l’analyse de l’étude de cohorte spécifique, une analyse des tendances a été réalisée afin d’identifier les caractéristiques des patients pour qui l’implantation du dispositif CORCAP est la plus efficace. Pour cette étude de cohorte spécifique, les critères de jugement primaires ont été analysés de la même façon que pour l’étude portant sur les 300 patients.

9 Les procédures cardiaques majeures ont été définies dans l'avis de la CNEDiMTS comme suit : transplantation cardiaque, implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire, reprise d'une chirurgie mitrale, implantation d'un stimulateur cardiaque biventriculaire et chirurgie de la valve tricuspide.



RÉSULTATS

Nombre de sujets analysés Sur les 300 patients inclus dans l’essai, 1 patient s’est retiré de l’étude.

Caractéristiques des patients et comparabilité des groupes

Les 2 groupes étaient comparables excepté pour la répartition hommes/femmes (plus d’hommes dans le groupe contrôle que dans le groupe sous CORCAP) et pour la consommation d’oxygène.

Les patients inclus avaient une pathologie avancée de part les dimensions de leur ventricule gauche, de la fraction d’éjection du ventricule gauche, de la consommation basale en oxygène et du score MLHF (Minnesota Living with Heart Failure) Les patients recevaient des diurétiques (98 %), des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (97 %) (ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine s’ils ne toléraient pas les IECA), des β-bloquants (85 %), des antagonistes de l’aldostérone. Les doses de ces médicaments étaient stables pendant au moins un mois avant le recrutement des patients.

Résultats inhérents au critère de jugement principal

Mortalité opératoire : Dans le groupe de patients chez qui était recommandé un remplacement de la valve mitrale, 3 décès sont survenus (1 décès dans le groupe bénéficiant d’une implantation de CORCAP) et 2 décès dans le groupe ne bénéficiant pas de CORCAP) sous 30 jours après l’intervention chirurgicale initiale (soit un taux de mortalité opératoire de 1,6 %).

Dans le groupe de patients chez qui un remplacement de la valve mitrale n’était pas recommandé, 5 décès sont survenus sous 30 jours après la procédure d’implantation de CORCAP (dont 1 décès le soir de la randomisation, avant l’intervention). Ainsi, le taux de mortalité opératoire dans ce groupe a été de 7,8 %. Critère composite sur l’état du patient :

État du patient CORCAP N = 148

Contrôle N = 152

Odds ratio (IC 95 %)

p

Amélioré 56 (38 %) 41 (27 %)

Inchangé 37 (25 %) 43 (28 %)

Aggravé 55 (37 %) 68 (45 %)

1,73 (1,07-

2,79)

0,024

Analyse selon chacun des composites du critère principal :

État du patient CORCAP N = 148

Contrôle N = 152

p

Mortalité 25 (16,9 %) 25 (16,4 %) NS

Nombre de procédures cardiaques majeures :

21 chez 19 patients

48 chez 33 patients

< 0,01

Amélioration de la classe NYHA : - inchangée ; - aggravation d’au moins une classe NYHA.

45 %

36 % 19 %

33 %

47 % 20 %

< 0,05



Si l’on exclut la nécessité d’implanter un stimulateur cardiaque biventriculaire, la différence concernant la nécessité de réaliser une procédure cardiaque majeure restait statistiquement significative (10 versus 23, p = 0,01) entre les deux groupes et en faveur de CORCAP. Il a été observé une amélioration de l’état général des patients dans le groupe CORCAP par rapport au groupe contrôle (p = 0,042, données non disponibles).

Amélioration de la classe NYHA : Le risque relatif proportionnel a été de 1,74 (intervalle de confiance 95 % : 1,00 à 3,02 ; p = 0,049).

Analyse en sous-groupes (l’étude n’avait pas suffisamment de puissance pour détecter une différence significative) : Parmi les patients n’ayant pas bénéficié de remplacement de la valve mitrale, l’analyse des risques proportionnelle est en faveur des patients du groupe CORCAP par rapport au groupe contrôle 2,57 IC95 % [1,09-6,08] p = 0,032. Parmi les patients ayant bénéficié d’un remplacement de la valve mitrale, l’analyse des risques proportionnelle est en faveur des patients du groupe CORCAP par rapport au groupe contrôle sans différence significative : 1,51 IC 95 % [0,84-2,72] p = 0,17. Analyse de l’étude de cohorte spécifique chez 159 patients : Il a été observé un risque relatif sur le critère principal de 2,45 (p = 0,011) en faveur du groupe CORCAP. Parmi les 3 composants du critère principal, seule la réduction des procédures cardiaques majeures est statiquement significative. Il n’a pas été observé de différences entre les 2 groupes sur les effets indésirables.

Résultats inhérents au(x) critère(s) de jugement secondaire(s)

Aucune différence relative au taux de survie n’a été observée entre les deux groupes (groupe de patients bénéficiant du dispositif CORCAP™ et groupe contrôle) (p = 0,85). Le nombre de décès n’a pas été différent entre les 2 groupes (25 dans chaque, p non significatif). Aucun décès n’a été attribué au dispositif. Modification des structures du cœur :

CORCAP Contrôle p Volume télédiastolique ventriculaire gauche

Diminution CORCAP vs contrôle

0,009

Volume télésystolique ventriculaire gauche

Diminution CORCAP vs contrôle

0,017

Fraction d’éjection ventriculaire gauche à 12 mois par rapport à la valeur basale

Augmentation p = 0,0009

Pas de différence p = 0,65

-

Fraction d’éjection ventriculaire gauche

Pas de différence 0,45

Index de sphéricité ventriculaire gauche (rapport longueur télédiastolique sur largeur télédiastolique du ventricule gauche)

augmentation Augmen-tation

0,026



Amélioration de la qualité de vie des patients :

CORCAP Contrôle p Score MLHF Diminution (= amélioration qualité

de vie) 0,04

Questionnaire SF-36 amélioration 0,015

Tests de marche et tests d’exercice maximal

Résultats ininterprétables (manque de données principalement dans le groupe contrôle)

Effets indésirables

Il n’a pas été observé de différence entre les groupes :

- sur le nombre d’effets indésirables (120 dans le groupe CORCAP versus 118 dans le groupe contrôle, p = 0,43) ;

- sur le nombre de réhospitalisations toutes causes confondues (305 dans le groupe CORCAP versus 307 dans le groupe contrôle, p=0,44).



Référence / Nom de l’étude

Randall C. Starling, Mariell Jessup, Jae K. Oh et al. Sustained Benefits of the CORCAP Cardiac Support Device on Left Ventricular Remodeling : Three Year Follow-up Results From the Acorn Clinical Trial. The Annals of Thoracic Surgery, 2007 ; 84 : 1236-42.

Objectif de l’étude

Évaluer les effets à long terme du contenseur cardiaque CORCAP chez des patients présentant une insuffisance cardiaque sous traitement médicamenteux optimal.

MÉTHODE

Critère de jugement principal

NA

Critère(s) de jugement secondaire(s)

- le taux de mortalité ;

- l’évolution du volume télédiastolique et du volume télésystolique ventriculaire gauche ;

- l’évolution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ;

- l’évolution de la régurgitation mitrale ;

- l’index de sphéricité ventriculaire gauche.

Les paramètres échocardiographiques ont inclus les changements relatifs au volume télédiastolique ventriculaire gauche, au volume télésystolique ventriculaire gauche, à la fraction d’éjection ventriculaire gauche, à l’index de sphéricité et à la régurgitation mitrale. La comparaison des changements entre le début de l’étude et à 36 mois a été réalisée à l’aide d’une analyse de régression longitudinale, utilisant un modèle à effets mixtes dans lequel les visites de suivi représentaient la mesure répétée, et les données au début de l’étude de la réponse représentaient une covariable. Toutes les différences ont été considérées comme statistiquement significatives pour p < 0,05 (test bilatéral).

RÉSULTATS

Résultats inhérents au critère de jugement principal

NA

Résultats inhérents au(x) critère(s) de jugement secondaire(s)

CORCAP Contrôle Taux de mortalité 38 (25,7 %) 41 (27 %) RRR = 4,8 %

NS

Évolution du volume télédiastolique ventriculaire gauche

Diminution dans le groupe CORCAP par rapport au groupe contrôle (18,8 ml)

P = 0,005

Évolution du volume télésystolique ventriculaire gauche

Diminution dans le groupe CORCAP par rapport au groupe contrôle (15,6 ml)

P = 0,013

Fraction d’éjection ventriculaire gauche

Pas de différence NS

Index de sphéricité ventriculaire gauche

Augmentation Augmentation p = 0,018



Aucun effet indésirable tardif (décès) n’a été associé à l’implantation de CORCAP. Analyses en sous-groupes

Évolution du volume télédiastolique ventriculaire gauche : 1) dans le groupe de patients ayant bénéficié d’un remplacement de la valve mitrale : dans le groupe contrôle, il a été observé une diminution progressive du volume télédiastolique ventriculaire gauche, ce qui indique que l’intervention chirurgicale valvulaire seule peut induire un remodelage ventriculaire. Dans le groupe CORCAP, les résultats ont montré un bénéfice incrémental. Il a été observé une diminution significativement plus importante de la taille du ventricule dans le groupe CORCAP par rapport au groupe contrôle (16 mL, p = 0,032) à 36 mois. 2) dans le groupe de patients n’ayant pas bénéficié d’un remplacement de la valve mitrale : Dans le groupe contrôle, il n’a été observé aucun changement significatif du volume télédiastolique ventriculaire pendant le début suivi, mais une augmentation pendant le suivi tardif (entre 24 et 36 mois), ce qui peut s’expliquer par l’évolution naturelle de l’insuffisance cardiaque. Dans le groupe CORCAP, une diminution significative de la taille du ventricule gauche a été observée. L’effet moyen du traitement a été de 24,7 ml à 36 mois (p = 0,042).

Évolution du volume télésystolique ventriculaire gauche :

1) dans le groupe de patients ayant bénéficié d’un remplacement de la valve mitrale : il a été observé une diminution du volume télésystolique ventriculaire gauche plus importante que dans le groupe contrôle (différence moyenne de 13,8 ml ; p = 0,048). 2) dans le groupe de patients n’ayant pas bénéficié d’un remplacement de la valve mitrale : il n’a pas été observé de différence significative dans le groupe CORCAP (différence moyenne de 22,2 mL, p= 0,054).

Index de sphéricité ventriculaire gauche : Une augmentation de l’index de sphéricité implique le retour du ventricule gauche à une forme plus elliptique.

1) Chez les patients ayant bénéficié d’un remplacement de la valve mitrale : Dans le groupe contrôle, cet index a augmenté, suggérant qu’une intervention chirurgicale valvulaire seule peut engendrer le retour à une forme plus elliptique du ventricule. Dans le groupe CORCAP, il a été observé une augmentation de l’index de sphéricité 0,073 (p = 0,002). 2) Dans le groupe n’ayant pas bénéficié d’un remplacement de la valve mitrale : Dans le groupe contrôle et dans le groupe CORCAP, il n’a pas été observé d’augmentation significative de cet index.

Régurgitation mitrale :

1) Dans le groupe de patients ayant bénéficié d’un remplacement de la valve mitrale, il a été observé, dans le groupe CORCAP et dans le groupe contrôle, une diminution de la sévérité de la régurgitation



mitrale. Pendant le suivi à long terme, les patients du groupe CORCAP ont eu un score de la régurgitation mitrale inférieur, mais non significatif à celui des patients du groupe contrôle (grade de -0,19) (p = 0,10). 2) Dans le groupe n’ayant pas bénéficié d’un remplacement de la valve mitrale, aucun changement statistiquement significatif relatif au grade de régurgitation mitrale n’a été observé dans le groupe contrôle et dans le groupe CORCAP.

Effets indésirables

CORCAP contrôle p Nombre d’effets indésirables

128 127 NS

Les effets indésirables les plus fréquemment observés étaient : une arythmie, une hémorragie, un trouble hémodynamique, une infection / pneumonie, un déficit neurologique / AVC, des troubles pulmonaires, des troubles rénaux. Aucune constriction péricardique n’a été observée pendant toute la durée du suivi.



II. AVIS DE LA FOOD AND DRUG ADMINISTRATION

II.1 « Summary of the Medical Device Dispute Resolu tion Panel Meeting » – December 15, 2006 “A meeting of the Medical Devices Dispute Resolution Panel was held on December 15, 2006. The Panel was convened to hear a scientific dispute between FDA and Acorn Cardiovascular, Inc. (Acorn) related to the approvability of a premarket approval application (PMA) for the CorCap® Cardiac Support Device (CSD) (P040049) for patients with dilated cardiomyopathy. The Panel discussed, made recommendations, and voted regarding the approvability of a premarket approval application for the CorCap® CSD (P040049), as amended. The CorCap® CSD, manufactured by Acorn Cardiovascular, Inc., is a non-resorbable polyester mesh implanted around the heart to provide ventricular support and reduce ventricular wall stress. The CorCap® CSD is indicated for use in adult patients who have been diagnosed with dilated cardiomyopathy ; are symptomatic despite treatment with optimal heart failure medical management ; have a dilated heart (indexed left ventricular enddiastolic dimension (LVEDDi) > 30 and < 40 mm/m2) ; and have an LVEF ≤ 35 % (or LVEF < 45 % if planned mitral valve repair or replacement). On June 22, 2005, the Circulatory System Devices Panel reviewed the CorCap® CSD PMA P040049. The Circulatory Panel voted 9-4 for Not Approval of the device. On August 12, 2005 FDA issued Acorn a not approvable letter regarding its PMA P040049 for the CorCap® CSD. FDA issued a second not-approvable determination on February 2, 2006 for the amended PMA. On May 19, 2006 Acorn requested the review of this scientific dispute by the Medical Devices Dispute Resolution Panel. Acorn disagreed with ODE’s determination that the scientific data and information submitted with this PMA were not sufficient to support approval of the device. On July 7, 2006 the request for a review by the Medical Devices Dispute Resolution Panel was granted. Following presentations by, and questions to, Acorn and FDA, the Panel voted 3-1 to recommend to the CDRH Director that the PMA, as amended, for CorCap® CSD (P040049) be not-approvable.”

Documents

CONTENTION DU CŒUR PAR PROTHÈSE · - Aspects réglementaires : Le dispositif CORCAP est un dispositif médical implantable de classe III. La notification a été effectuée par