Contribuer à la régulation par la qualité et l’efficience · Datasets de bonne pratique Volet médical de synthèse Indicateurs de pratique clinique Nouveaux modes d’exercice

Contribuer à la régulation par la qualité et l’efficience

Table ronde 1

Parcours de soins, un enjeu de

transformation pour la ville et l’hôpital

2 Contribuer à la régulation par la qualité et l’efficience

Modérateur

Michel Varroud-Vial, Chef du service

maladies chroniques et dispositifs

d’accompagnement des malades, HAS

Les intervenants

Sylvaine Clavel, Chef du service d’endocrinologie diabétologie,

Hôpital Fondation Hôtel-Dieu du Creusot – Pilote externe du parcours

diabète de l’ARS Bourgogne

Marie-Anne Vérot, Médecin, Coordonnatrice interne du parcours

diabète, ARS Bourgogne

François Baudier, Médecin, Directeur de la stratégie et du pilotage,

ARS de Franche-Comté

Christiane Laurent, Présidente, Coordination de Gérontologie du

Pays de Montbéliard

3 Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

Les parcours de santé

Résultent de la délivrance de prestations sanitaires et sociales coordonnées pour répondre aux besoins • de prévention

• et de soins des personnes, dans le cadre de dépenses maîtrisées.

Cela suppose une évolution des pratiques professionnelles, des processus de travail et de l’organisation des acteurs dans le territoire.

Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 4

Des bénéfices attendus

Améliorer les résultats des soins

Améliorer la satisfaction des patients

Réduire les inégalités

Améliorer la satisfaction des professionnels

Améliorer l’efficience

• Substituer des actes ambulatoires aux actes hospitaliers avec la sécurité

et la qualité nécessaire : transferts de savoir et de moyens

• Eviter les actes inutiles, redondants

• Prévenir les hospitalisations et les ré hospitalisations inutiles


Publications parcours de la HAS

Éducation

thérapeutique

Centre de ressources

en soins primaires

Guides parcours /

fiches points-clés

Datasets de bonne

pratique

Volet médical de

synthèse

Indicateurs de

pratique clinique

Nouveaux modes d’exercice /

Protocoles article 51

Télémédecine

PARCOURS DE SANTE OPTIMISES

Démarche qualité /

DPC


Les questions clés des parcours

Comment favoriser l’organisation en équipe de santé

primaire ?

Comment inciter les établissements hospitaliers à

préparer les sorties des patients à risque ?

Comment mettre en place les fonctions d’appui

nécessaires ?

Et en parallèle

• Organiser la gouvernance régionale et territoriale

• Déployer des incitations financière en soutien des organisations

• Assurer le partage des informations (SI)


Sylvaine Clavel

Marie-Anne Vérot

Chef du service d’endocrinologie

diabétologie, Hôpital Fondation Hôtel-

Dieu du Creusot – Pilote externe du

parcours diabète de l’ARS Bourgogne

Médecin, Coordonnatrice interne du

parcours diabète, ARS Bourgogne


Le parcours DIABETE

en Bourgogne


Le parcours DIABETE en Bourgogne Constats (1/2)

Pourquoi un « parcours diabète » en bourgogne

• Prévalence élevée

• Population plus âgée que la moyenne française

• Nièvre, Saône et Loire, Yonne et Nord de la Côte d’Or particulièrement

concernés par la maladie diabétique

• Nombreuses actions menées en faveur du dépistage, du suivi et de la

coordination de la prise en charge (associations, URML avec l’URCAM,

CH et CHU…)


Le parcours DIABETE en Bourgogne Constats (2/2)

11

2009 institut veille sanitaire Diabète

Nombre

diabétiques

en 2012

Prévalence Évolution 1ier sem 2012

/ 1ier sem 2011

Côte d’Or

Nièvre

Saône et Loire

Yonne

16289

9856

21046

13926

4,4%

6,3%

5,3%

5,4%

+2,2%

+3,5%

+3,0%

+4,4%

Bourgogne 61117 5,1% +3,2%

Projections de population par l'Insee, en Bourgogne / 2005

en 2015 + 14% habitants âgés de 75 ans et plus

en 2025 + 33 %

(Extrait du Projet Régional de Santé 2012-2016 de Bourgogne)

Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

Le parcours DIABETE en Bourgogne Les enjeux (1/1)

La progression des maladies chroniques

L’inégalité de répartition géographique

des professionnels de santé

Les enjeux sont :

• Adaptation des soins et services aux besoins de la population ;

• Accès à des parcours lisibles, accessibles, complets et de qualité ;

• Prise en charge globale et coordonnée des besoins ;

• Equité et égalité d’accès à la santé ;

• Rationalisation et amélioration de l’efficience de l’offre de soins et de

santé.


Le parcours DIABETE en Bourgogne Les leviers (1/3)

Analyse des points de fragilité ou de rupture identifiés

dans le parcours

Structuration de filières complètes de prises en charge :

prévention, médecine de ville, soins ambulatoires, soins

hospitaliers et accompagnement médico-social

Mise en place d’un maillage territorial fin permettant

la structuration du premier niveau de recours


Le parcours DIABETE en Bourgogne Les leviers (2/3)

Constitution d’un comité de pilotage « PARCOURS DIABETE » :

• Pilotage par un professionnel de santé : Dr CLAVEL

• Appui : ARS et Assurance Maladie

• Membres du COPIL : usagers, professionnels de santé de 1er recours,

MG, IDE, podologue, endocrino-diabétologue libéral, hospitalier, PU-PH,

réseaux

Ainsi que : UNOCAM, médecine scolaire…

Et le directeur général de l’ARS de Bourgogne.

Dr CLAVEL Sylvaine, PH - Pilote du Parcours ; Dr BOIRET Carole, ARS Bourgogne ; Dr BOIVIN M-Claude, Education Nationale ; Dr BOUILLOT Patrick, Endocrinologue libéral ;

M. BRAIDA Michael, CCRGDRF Assurance Maladie ; Dr BRASSAUD François, médecin conseil AM, référent Sophia ; M. CHAPPAZ Romain, URPS infirmiers ; M. CIUDAD

Sébastien, URPS Infirmiers ; Dr COHEN Catherine, Référente Parcours ARS ; Mme CORCELLE Josiane, Représentante de Patients – Patiente expert ; Mme DENIZOT Chantal,

Coordinatrice réseau ; Dr DUFFE Bernard, ingénieur conseil-DRSM Bourgogne FC ; Dr ESCANO Gérard, directeur coordonnateur GDR ; Dr GABREAU Thierry, endocrino-

diabétologue hospitalier ; M. GARDIN Guillaume, directeur de la Mutualité de Bourgogne ; Mme GENEVOIS Josiane, Représentante de Patients ; M. LAFEUILLADE J-Loup,

URPS podologues ; M. MARTIN Pascal, URPS pharmaciens ; Mme PAILLARD Hélène , sous directrice CPAM de Saône et Loire; Mme RIGOTHIER Cécile, responsable

« coordination gérontologique du Tonnerrois » ; Dr ROGER Denis, MG Montsauche (71) ; Dr ROMAGNA Christine, Parodontologiste - Maître Conférence des Universités ; Mme

ROY Camille, diététicienne « coordination gérontologique du Tonnerrois » ; Dr TAUPENOT David, MG Clamecy (58) ; Dr THIBAULT Christophe, MG Charmoy (89) ; Pr VERGES,

PU-PH, CHU de Dijon ; Dr VEROT Marie-Anne, Appui parcours Diabète ARS ; M. YVRAY Robert, Représentant associations de Patients ;


Pré

ve

ntio

n

Alcool, tabac, Information sur la santé

Dé

pis

tag

e

Famille - Entourage

Médecin scolaire Médecin du travail

Médecin traitant

Associations de patient

Infirmier

endocrinologue

Pharmacie

Dia

gn

ostic

Tra

ite

me

nt e

t su

ivi

1ER LIGNE DE SOINS : domicile et vie quotidienne 2ND LIGNE DE SOINS : PEC spécialisée

Patient – Médecin traitant – Centre de santé

Endocrinologue Cardiologue Ophtalmologue

1

2

3

7

5

Domicile

Exercice Alimentation

Hygiène bucco-dentaire

Antécédents Familiaux

Podologue

Chirurgien dentiste

Centre de santé

Prise en charge médicale orientation vers spécialistes et paramédicaux orientation vers éducation thérapeutique orientation vers association

Chirurgien dentiste

IDE Podologue

Pharmacien

Diététicienne

Assoc. Patients

Réseau

ALD - AM

SOPHIA

Milieu du travail et Médecine du travail

Ecoles – Etudes – Méd. Scolaire – Enseignants _ Orientation prof.

Permis de conduire

Obtention de crédit assurances

Voyages

Cs pied diabétique

Hospitalisation •Complète (Réa, médecine, chirurgie) • de jour •Programme d’éducation thér.

SSR : rééducation nutritionnelle, à l’effort

1ère LIGNE DE SOINS : Pec en urgence

Services d’urgences

13 13

8 9

10

5

11

6

15

16

12

13

10

14

17

Antécédents diabète

gestationnel (personnel ou

de la mère), Surpoids

5 4

1:difficultés à informer

et à sensibiliser pop générale

3:insuffisance d’accès au dépistage

4:modalités d’annonce

du dg

6:difficultés enfants écoles

7:ETP couverture inégale, incomplète

formation des acteurs

8:multiplicité des acteurs de suivi

complexité pour patient

5:démographie médicale

paramédicale

17: contraintes du ttt

15, 16: assurances,

permis de conduire

14: méconnaissance de la maladie

par professionnels

12: communication

entre acteurs de soins

13: prise en charge

du coût des soins

11: travail

discrimination

Compliance,

adhésion au traitement

Image du diabète

10: efficience médico-économique

des prises en charge

2:diversité des habitudes

9: suivi au long court insuffisant

à court terme… à moyen, long terme…

maladie chronique

Gouvernance du parcours DIABETE en Bourgogne

COPIL plénier : tous les 4 mois

• Validation de l’analyse des points de rupture dans le parcours

• Validation des pistes d’actions proposées par les sous-groupes

• Validation de la territorialisation des actions : « prototypes d’actions »

4 sous-groupes, pilotés chacun par un membre du COPIL,

avec l’appui d’un praticien de l’ARS

Equipe projet : ARS, délégations territoriales et directions

métiers, Assurance Maladie


Parcours DIABETE en Bourgogne, sous-groupe 1 « dépistage pérenne»

17

Objectifs : détection de glycémies élevées et HTA en officine

ORS ??

Le patient envoie le recueil de données tamponné par

le médecin

Retours des données à l’URPS et l’ARS

Ciblage des patients via un quizz en

pharmacie

Dépistage glycémique + HTA du patient par

le pharmacien

Patient invité à consulter son médecin

traitant

Recueil des données envoyé par le pharmacien à l’organisme de suivi

Saisie et évaluation des données

Pas de dépistage

Si négatif

Si positif


Parcours DIABETE, sous-groupe 2 « Formation, information des professionnels de santé, éducation thérapeutique » (1/2)

Education thérapeutique :

• Démarche URPS de décembre 2013 à juin 2014, à destination de

l’ensemble des professionnels de santé (soirées d’information, journées

de sensibilisation au diagnostic éducatif, formations)

• Bilan ARS / ORS en cours sur le détail de l’offre en région

Propositions d’actions au COPIL :

Appui sur les MSP et les pôles de santé pour développer l’éducation thérapeutique, à

partir du soutien des structures d’éducation thérapeutique existantes (hôpitaux, réseaux,

autres…)

En privilégiant les zones les plus déficitaires en offre d’éducation thérapeutique

18

Objectifs : renforcer l’éducation thérapeutique en proximité et

améliorer certaines conditions de soins


Parcours DIABETE, sous-groupe 2 « Formation, information des professionnels de santé, éducation thérapeutique » (2/2)

Prise en charge médicale des patients


Rencontre avec le réseau « Urgences » : possibilité de formation des urgentistes ?

Possibilité de nouvelles modalités de communication entre urgentistes et référents

« diabète » des centres hospitaliers ?

Formation minimale interprofessionnelle à destination des médecins généralistes, IDE,

chirurgiens dentistes, podologues, masseurs kinésithérapeutes, médecins spécialistes…

(réunions communes)


Parcours DIABETE, sous-groupe 3 « Accompagnement du patient en zones dépourvues de professionnels de santé » (1/4)

20

Objectifs : définir les ressources d’aide ou de coordination de

chacun afin d’optimiser les actions et éventuellement élargir le

rayonnement.






rayonnement.


22

IDE

SOPHIA

Structures

d’éducation

thérapeutique

Centres

hospitaliers

et CH de

proximité

Autres

libéraux…

MSP et pôles

RESEAUX IDE ASALEE




rayonnement.



Optimisation de ce qui existe

Les infirmières cliniciennes réalisation de consultations avancées par infirmière avec

compétences ciblées :

- soutien, renforcement, évaluation de la faisabilité du traitement

- évaluation du bien être du patient

- évaluation des objectifs attendus


Parcours DIABETE, sous-groupe 4 « Activité physique »

24

Objectifs : incitation et motivation des patients à la marche


• patients accompagnants

repérage et définition de leur rôle

• implication des professionnels de santé (MSP, autres libéraux, réseau…)

recrutement et incitation

• coordination, communication à préciser

• dispositif dans zones où absence d’offre d’activité physique


Les intervenants











François Baudier

Christiane Laurent

Médecin, Directeur de la stratégie et

du pilotage, ARS de Franche-Comté

Présidente, Coordination

de Gérontologie du Pays de

Montbéliard



Quatre expérimentations

participatives en cours

28

Source SG-ARS - Etat de l’art Parcours de santé

Son but : Améliorer la qualité de vie de la personne âgée

Son objet : Intervenir sur les points de fragilité Son action : Faciliter l’inter-action entre les différents champs


Les caractéristiques du projet franc-comtois

Il s’inscrit comme une des priorités du Projet régional de santé

Un séminaire fin 2012


Les différentes étapes de mise en oeuvre

Un appel d’offre régional

publié le 15 mars 2013

30

Critères d’évaluation : - Couverture du processus et du

territoire

- Champ de l’expérimentation

proposée

- Caractéristiques du dispositif

proposé

- Fonctionnement du dispositif

proposé

- Indicateurs de mesures du résultat

- Evaluation financière

- Respect des exigences de

présentation

Composition du Comité

Stratégique : les Présidents des Conseils Généraux

des 4 départements ou leur

représentant, le Directeur de la gestion

du risque de l’Assurance Maladie,

4 personnels de direction de l’ARS


La sélection des projets

15 dossiers réceptionnés à la

date de clôture du 15 mai 2013

4 projets retenus par les

membres du Comité Stratégique

31

Le volet évaluation

L’évaluation globale de

l’expérimentation a été confiée

au RéQua

Le Réseau Qualité des Etablissements de

Santé a élargi son action au champ Médico

Social. Il devient le RéQuaMS.

Au-delà de son investissement sur les

évaluations internes et externes, le

RéQuaMS travaille également sur les

Parcours de Santé.

Le volet innovation

Le Pôle des Micro-Techniques

intervient en appui

Spécialisée dans le management de

projets innovants, cette organisme, qui

exerce une mission de service public, met

en relation les besoins des utilisateurs et

des entreprises pouvant réaliser les outils

répondant à ces besoins.


L’appui technique aux sites expérimentateurs

32

Les projets

retenus

Le suivi

opérationnel est

effectué par deux

animateurs

territoriaux de

santé


Coordination de Gérontologie

du Pays de Montbéliard

Projet Montbéliard – Belfort : le public cible

Prioritairement des personnes âgées de 75 ans et plus

• Polypathologiques avec retentissement sur les actes de la vie

quotidienne

ou

• Polypathologiques avec retentissement sur les actes de la vie

quotidienne + perte d’autonomie et vulnérabilité sociale

Critères d’inclusion : association de plusieurs éléments

de fragilité

Le public cible peut accéder directement au dispositif,

sans passer nécessairement par un professionnel


Identification des niveaux d’intervention selon les besoins des personnes


Projet Montbéliard – Belfort : les objectifs et les actions (1)

Amont/aval : fluidifier le parcours, mettre du lien entre

les acteurs

• Mise en place d’une Plateforme de Liaison et d’Appui Gérontologique

Expérimentale (PLAGE) avec 2 IDE de liaison chargés de venir en appui

aux intervenants sanitaires, sociaux, médico-sociaux en assurant

la coordination de la prise en soins après avoir réalisé un bilan global

de la situation

• Organisation de concertations au domicile autour des situations difficiles

avec les médecins de ville, qui peuvent prendre la forme d’échanges

téléphoniques ou de réunions en fonction des disponibilités de chacun.


Projet Montbéliard – Belfort : les objectifs et les actions (2)

Phase aigüe

• Essai de limiter les hospitalisations en urgence et de favoriser les entrées

directes en court séjour ou en SSR par une réflexion concernant les

critères d’inclusion dans les dispositifs existants, la promotion des

consultations gériatriques, la promotion des alternatives à

l’hospitalisation, l’information/formation des personnels soignants en

EHPAD

• Anticipation des sorties pour réduire les DMS et éviter les

réhospitalisations, en lien avec le service social du CHBM, les médecins

et cadres de santé et les partenaires intervenant pour le maintien au

domicile des personnes âgées

• Renforcement des systèmes de veille et d’alerte (appui sur

le Territoire de Soins numériques)


Projet Montbéliard – Belfort : l’activité

Du 4 novembre au 31 décembre 2013

• 24 situations orientées:

19 sorties du CHBM/site de Montbéliard : 13 de gériatrie,

3 de neurologie, 1 d’urologie, 1 de pneumologie, 1 du SSR,

o 5 situations du domicile :

3 orientations du CLIC

1 orientation du PHD

1 sollicitation directe d’une famille

• 2 sorties du dispositif : 1 décès, 1 orientation en MAIA

Au 21 février : 42 situations orientées


Projet Montbéliard – Belfort : le partenariat

La Coordination de gérontologie du Pays de Montbéliard :

• une association qui porte 3 dispositifs d’accompagnement du public


Association - loi 1901

Actions pour

les divers organismes

adhérents

Pays de

Montbéliard

Expérimentation

Aire Urbaine Aire Urbaine/

Villersexel

Projet Montbéliard – Belfort : les partenariats

• Partenaires institutionnels

CG, communes, CCAS

• Partenaires du domicile et de la prévention

SAAD/SIAD, SAP

• Partenaires de l’ambulatoire

Maisons de santé, FEMASAC, URPS (ML, IDE, Pharmaciens), CORECSI

• Partenaires du sanitaire

CHBM, AHFC, SSIAD, centres de soins, HAD, ARESPA

• Partenaires du médico-social

EHPAD et ULSD, association médecins des coordonnateurs Nord Franche-Comté

• Partenaires de l’habitat

Néolia


Projet Montbéliard – Belfort : la communication

• Rencontres spécifiques de l’équipe avec les partenaires en vue de

clarifier les missions et d’élaborer des procédures de travail

Service neurologie du Centre Hospitalier

SAU du Centre Hospitalier

SSR

Service de géronto-psychiatrie

Cadres de santé des EHPAD

Service social du Centre Hospitalier

Conseil Général

Pôles APA et ANPRI du Centre Hospitalier

Membres de la coordination de gérontologie du Pays de Montbéliard

Association des médecins coordonnateurs


Projet Montbéliard – Belfort : les conventions

• 2 conventions signées avec le Centre Hospitalier

1 mise à disposition

1 précisant les modalités de fonctionnement opérationnel

• 1 convention en réflexion avec la psychiatrie sur les modalités de

fonctionnement opérationnel

41

Les systèmes d’information

Un logiciel métier utilisé en interne avec objectif d’interface dans le cadre

du projet Territoire de Soins Numérique

Promotion de l’ouverture de DMP auprès des patients


Projet Montbéliard – Belfort : Points forts et difficultés

Les points forts

• Implication du médecin chef du service de gériatrie du Centre Hospitalier

• Dynamique locale forte

• Bonne intégration par les partenaires des objectifs de l’expérimentation

• Intégration au Territoire de soins numérique

Les difficultés rencontrées

• Mobilisation des professionnels de santé libéraux

• Etendue du territoire à couvrir


En conclusion

Les plus

• Un séminaire initial : il a permis de tracer un cadre partagé

• Des dynamiques de territoire : elles sont une véritable force pour

décloisonner

• Le développement de formations communes

Les points de vigilance

• Eviter à tout prix les risques de « coordination de coordination » et de

redondance de l’offre

• La question du dossier partagé

• La mobilisation nécessaire mais parfois difficile du médecin traitant

• Des innovations organisationnelles relativement limitées actuellement et

une réelle appréhension par rapport aux réponses numériques

(notamment la domotique)


Les intervenants











Table ronde 1

Parcours de soins, un enjeu de

transformation pour la ville et l’hôpital


Modérateur

Michel Varroud-Vial, Chef du service

maladies chroniques et dispositifs

d’accompagnement des malades, HAS

Une organisation en équipe à développer

46

L’ETP n’est envisagée que

dans le cadre d’une

organisation en équipe qui

permette de répondre à des

besoins de travail en commun,

de concertation, de formation

et d’évaluation.


Des fonctions à assurer

Repérer / cibler / sélectionner

Evaluer

Se concerter / planifier

Exécuter, suivre (alertes)

Réévaluer, ajuster, arrêter, relayer

Communiquer à toutes ces étapes

• Avec les autres professionnels

• Avec les patients et leur entourage si besoin


Des changements à promouvoir


1 insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale sévère

Si vous avez répondu OUI à une de ces questions :

La personne vous parait-elle nécessiter l’élaboration d’un PPS 1 (suivi pluriprofessionnel

impliquant le médecin traitant et au moins 2 autres professionnels) ? : □ OUI □ NON

Si oui, accepte-t-il l’initiation d’un PPS ? □ OUI □ NON

Questionnaire d’aide à la décision d’initier une démarche de type PPS

chez des patients de plus de 75 ans

Oui Non Ne sait pas

Votre patient a-t-il été hospitalisé en urgence (au moins une fois depuis 6 mois) ?

Votre patient a-t-il une polypathologie (n ≥3 ), ou une insuffisance d’organe1,

ou une polymédication (n ≥ 10) ?

Votre patient a-t-il une restriction de ses déplacements ?

Votre patient a-t-il des troubles cognitifs, thymiques, comportementaux (dont

addictions) ne lui permettant pas de gérer son parcours, ou mettant en difficulté

l’aidant / l’entourage

Votre patient a-t-il des problèmes socio-économiques (isolement, habitat, faibles

ressources)?

Votre patient a-t-il des problèmes d’accès aux soins ou d’organisation

des soins ?



Repérer et prendre en charge les personnes âgées fragiles


Parcours des diabétiques de type 2

Du repérage au diagnostic et

à la prise en charge

Prescrire une activité physique

adaptée

Prescrire la diététique

Traitement par insuline

Découverte d’une complication

dans le cadre de la surveillance

du diabète

Diagnostic et prise en charge

du diabète gestationnel


Typologie des fonctions d’appui

Aides à la pratique

Accompagnement à la démarche qualité

Aides à la réalisation de procédures

cliniques

Aide à l’ETP

Transition hôpital ville

Coordination d’appui de type case

management ou « assistance au

parcours ».

App

uis

po

nct

uel

s

Su

ivi


Les intervenants












Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt avec

les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation

Retrouvez ces déclarations sur le site Internet

de la HAS, espace Rencontres régionales

www.has-sante.fr


La Haute Autorité de Santé vous remercie

d’avoir participé à cette séance

www.has-sante.fr

Documents

Contribuer à la régulation par la qualité et l’efficience · Datasets de bonne pratique Volet médical de synthèse Indicateurs de pratique clinique Nouveaux modes d’exercice